Теория и практика групповой психотерапии

Вид материала

Содержание

Перенос и инсайт
Важность сплоченности группы

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 54

гими людьми. Вероятность этого изменения является производной от следующих
факторов:

А. Мотивированность пациента к изменению и степень личного дискомфорта и

неудовлетворенности, вызываемых нынешними моделями поведения.
Б. Степень вовлеченности пациента в группу, т. е. степень, в которой пациент до-
пускает, чтобы группа имела для него значение.
В. Ригидность структуры характера и межличностного стиля пациента.

IX. Когда изменение, даже самое скромное, происходит, пациент убеждается,
что страх некоего бедствия, который до сих пор мешал ему вести себя именно
таким образом, был страхом иррациональным: новое поведение не повлекло за со-
бой таких бедствий, как смерть, разрушение, покинутость, осмеяние или <по-
глощение> другой личностью.

X. Концепция социального микрокосма биполярна: не только внешнее пове-
дение становится явным в группе, но и поведение, усвоенное в группе, в конечном
итоге переносится пациентом на его социальное окружение, и изменения проис-
ходят также и в межличностном поведении пациента вне группы.

Перенос и инсайт 67

XI. Постепенно запускается в действие спираль адаптации, сначала это проис-
ходит внутри, а затем и вне группы. По мере уменьшения межличностных искаже-
ний пациента или пациентки, его/ее способность формировать удовлетворяющие
отношения укрепляется. Социальная тревога снижается; самооценка повышается;
потребность закрыться от окружающих ослабевает. Окружающие откликаются
на такое поведение положительно и выказывают признаки большего одобрения и
принятия пациента, что повышает его самооценку и способствует дальнейшим
изменениям. В конечном итоге спираль адаптации начинает функционировать в
настолько автономном режиме и с такой эффективностью, что профессиональная
терапия больше уже не нужна.
Каждая ступень этой последовательности требует от терапевта различных и
специфических действий по ее фасилитации. На разных этапах терапевт, напри-
мер, должен предложить специфическую обратную связь, поощрить самонаблю-
дение, разъяснить концепцию ответственности, побудить пациента пойти на риск,
развеять фантазии на тему бедственных последствий, поспособствовать переносу
усвоенного и т. д. Каждая из этих задач, а также соответствующие техники будут в
полном объеме рассмотрены в главах 5 и 6.

ПЕРЕНОС И ИНСАЙТ

Прежде чем завершить исследование межличностного научения как агента
изменения, я хочу привлечь внимание к двум концепциям, заслуживающим до-
полнительного рассмотрения. Понятия переноса и инсайта занимают в большин-
стве формулировок терапевтического процесса слишком важное место, а потому
их нельзя лишь походя коснуться. В своей терапевтической работе я в значи-
тельной мере опираюсь на эти концепции и ни в коем случае не намерен умалять
их. Что я делаю в этой главе - это встраиваю их в фактор межличностного на-
учения.
Перенос - это специфическая форма межличностного искажения восприятия.
В индивидуальной терапии момент распознавания и проработки этого искажения
играет колоссальную роль. В групповой терапии проработка межличностных ис-
кажений не менее, как мы могли убедиться, важна; однако здесь спектр искаже-
ний значительно шире, и они гораздо многообразнее. Проработка переноса - т. е.
искажений, возникающих в процессе отношений с терапевтом, - становится, та-
ким образом, проработкой лишь одного из целого ряда искажений, которые пред-
стоит исследовать в ходе терапевтического процесса.
Для многих пациентов, пожалуй, для большинства, отношения с терапевтом
являются самым важным объектом проработки, поскольку терапевт персонифи-
цирует образы родителей, учителей, вообще власти. Он воплощает в себе установ-
ленные традиции, принятые в обществе ценности. Но для большинства пациен-
тов, кроме того, ареной конфликтов являются и другие сферы межличностного
общения: например, власть, уверенность в себе, гнев, конкуренция с равными по
положению, близость, сексуальность, щедрость, жадность, зависть.
В заслуживающих уважения исследованиях подчеркивается большое значение,
которое многие члены групп придают проработке отношений не столько с веду-
щим группы, сколько с другими ее участниками81. В качестве примера: в рамках
исследования результатов работы группы краткосрочной кризисной терапии авто-
ры обратились к членам группы через 12 месяцев после ее окончания с просьбой
указать источник помощи, полученной каждым. По мнению 42% пациентов, им
помогли другие участники группы, а не терапевт, а 28% считали, что им помогли
как другие пациенты, так и ведущий. И лишь 5% утверждали, что терапевт был
единственным, кто внес существенный вклад в изменение82.
Эти данные имеют важное значение для выбора техники ведущего группы:
вместо того чтобы сосредоточиваться исключительно на отношениях пациент-
терапевт, терапевты должны облегчать развитие и проработку взаимодействий
между членами группы. В главах 6 и 7 я скажу по этому поводу гораздо больше.
Понятие инсайта бросает вызов точному описанию - эта концепция слишком
многогранна. Я предпочитаю использовать ее в общем смысле <смотрения
внутрь> - процесс, охватывающий прояснение, объяснение и снятие подавле-
ния. Инсайт возникает, когда человек открывает что-то в самом себе - узнает что-
то важное о своем поведении, системе мотивации или о своем бессознательном.
В процессе групповой терапии пациенты могут обрести инсайт по крайней мере
на четырех различных уровнях.

1. Пациенты могут составить себе более объективное представление о своей меж-
личностной презентации. Порой пациент впервые в жизни узнает, как он вы-
глядит в глазах окружающих: напряженным, теплым, отчужденным, соблазня-
ющим, ожесточенным, высокомерным, напыщенным, подобострастным и т. д.

2. Пациенты могут обрести некоторое понимание своих более сложных паттер-
нов межличностного поведения. Любой из огромного числа паттернов может
стать для них ясным: например, что он использует других людей, ищет посто-
янного восхищения, соблазняет, а потом отвергает или отстраняется, ожесто-
ченно соперничает, молит о любви или общается только с терапевтом или толь-
ко с мужчинами или только с женщинами.

3. Третий уровень можно определить как мотивационный инсайт (motivational
insight). Пациент может узнать, почему он поступает так, как поступает по от-
ношению к другим людям и с ними. Типичная форма, которую принимает этот
вид инсайта - открытие человеком того факта, что он поступает определен-
ным образом из-за убеждения, что иное поведение повлечет за собой какую-то
катастрофу: его унизят, подвергнут осмеянию, уничтожат или покинут. Отчуж-
денный, держащийся особняком пациент, например, может понять, что он чуж-
дается близости из-за страха быть поглощенным и утратить себя; соревнующи-
еся, мстительные, контролирующие пациенты могут понять, что боятся своей
глубокой, ненасытной жажды заботы; а робкие, подобострастные индивидуумы
могут ужаснуться извержению своей подавленной разрушительной ярости.

4. Четвертый уровень инсайта, генетический инсайт (genetic insight), представ-
ляет собой попытку помочь пациентам понять, как они пришли к своему ны-
нешнему состоянию. Исследуя собственную историю развития пациент прихо-
дит к пониманию генезиса его теперешних поведенческих паттернов. Теорети-
ческие схемы и язык, используемый для формулирования объяснений генезиса,
зависят, разумеется, главным образом от принадлежности терапевта к той или
иной школе.

Английское слово insight - <озарение>, <проникновение в суть явлений> буквально может переводиться как <взгляд внутрь>, автор использует <грамматическую> аргументацию. (Примеч. перев.)

Я перечислил эти четыре уровня в порядке степени выводимости. Несчастли-
вое и давнишнее концептуальное заблуждение имело своим происхождением, ча-
стично, тенденцию ставить знак равенства между последовательностью <от по-
верхностного к глубокому> и этой <степенью выводимости>. Кроме того, глубокое
стало равно <значительному> или <хорошему>, а поверхностное - <банальному>,
<очевидному> или <не имеющему последствий>. Психоаналитики рассеяли семе-
на убеждения, что чем значительнее терапевт, тем глубже интерпретация (с точки
зрения генезиса) и тем полнее лечение. Однако не существует даже тени свиде-
тельств в поддержку этого утверждения.
В практике любого терапевта встречаются пациенты, которые достигли значи-
тельного генетического инсайта, опираясь на какую-либо усвоенную ими теорию
детского развития - принадлежи она Фрейду, Кляйн, Винникотту, Кернбергу, Ко-
хуту или кому-то другому - и тем не менее в терапевтическом смысле у них не
было прогресса. С другой стороны, совершенно обычными считаются случаи, ког-
да значительное клиническое изменение происходит в отсутствии генетического
инсайта. Не существует и видимой связи между обретением генетического ин-
сайта и стойкостью изменения. Фактически, имеется масса причин сомневаться
в валидности наших самых почитаемых предположений по поводу взаимосвязи
между типом раннего опыта и поведением и структурой характера взрослого че-
ловека83.
Дальнейшее обсуждение причинности может увести нас слишком далеко в сто-
рону от межличностного научения, но я вернусь к этому вопросу и рассмотрю его
более глубоко в главах 5 и 6. На данном этапе достаточно будет подчеркнуть, что
вряд ли подлежит сомнению тот факт, что интеллектуальное понимание является
<смазкой> для механизмов изменения. Важно, чтобы инсайт - <взгляд внутрь> -
произошел, но в своем генерализованном, а не в генетическом смысле. А психоте-
рапевтам надлежит освободить концепции <глубинного> или <значительного> ин-
теллектуального понимания от сиюминутных соображений. Нечто, глубоко ощу-
щаемое или имеющее глубокое значение для пациента может иметь, а - как это
обычно бывает - может и не иметь отношения к разгадыванию раннего генезиса
поведения.

СПЛОЧЕННОСТЬ
ГРУППЫ

Согласно исходной гипотезе этой главы, сплоченность в групповой терапии явля-
ется аналогом отношений пациент-терапевт в терапии индивидуальной. Далее я
приведу имеющиеся свидетельства в пользу того, что сплоченность группы явля-
ется терапевтическим фактором. Кроме того, я рассмотрю разнообразные спосо-
бы, посредством которых сплоченность группы оказывает свое терапевтическое
воздействие.
В течение последних 30 лет было проведено огромное количество контрольных
исследований результатов психотерапии. Тщательно и компетентно проведенные
обзоры всего массива данных убедительно демонстрируют, что в целом психоте-
рапия является стоящим предприятием: в состоянии приблизительно двух третей
пациентов, проходивших психотерапию, отмечалось улучшение от <умеренного>
до <значительного>84. В одном особенно строго проведенном обзоре 475 контро-
лируемых исследований делается вывод, что средний индивидуум, проходивший
психотерапию, в итоге оказывается в лучшем состоянии, чем 80% людей, ее не
проходивших, и что показатели результативности групповой терапии практически
идентичны аналогичным показателям в индивидуальной терапии85. Другие обзо-
ры строгих обследований подтверждают эффективность групповой терапии - как
по абсолютным показателям, так и по сравнению с другими видами психотера-
пии86.
Исследовательские данные, свидетельствующие в пользу общей эффективнос-
ти групповой психотерапии, настолько неоспоримы, что пора направить наши уси-
лия на более полное понимание условий, необходимых для ее эффективности.
В конце концов, не всякая терапия успешна. Практика показывает, что лечение
может пойти как на пользу, так и во вред - хотя большинство терапевтов помога-
ют своим пациентам, у некоторых терапевтов состояние кого-то из пациентов ухуд-
шается87. Почему? Какие условия необходимы для успешной терапии? Хотя влия-
ние оказывают много факторов, однако sine qua поп эффективной терапии являют-
ся соответствующие терапевтические взаимоотношения88. Лучшие исследователь-
ские данные неопровержимо свидетельствуют в пользу заключения, что провод-
ником и инструментом успешной терапии становятся такие отношения между
терапевтом и пациентом, которые характеризуются доверием, теплом, эмпатиче-
ским пониманием и принятием89.
Кроме того, уже давно установлено, что качество этих отношений не зависит
от принадлежности конкретного терапевта к той или иной школе. Опытные и ква-
лифицированные клиницисты, принадлежащие к различным школам (привержен-
цы фрейдизма, недирективной терапии, гештальт-терапии, трансактного анализа,
групп встреч, психодрамы), напоминают один другого (и отличаются от неквали-
фицированных специалистов своей собственной школы) концепцией идеальных
терапевтических взаимоотношений, которой они придерживаются, а также при-
родой отношений, которые они сами устанавливают со своими пациентами90.
Исследования подтверждают также, что теплота в отношениях и сплоченность не
менее важны и в более безличных, бихевиоральных или системно-ориентирован-
ных формах психотерапии91. Поскольку доказано, что характер взаимоотношений
играет ключевую роль в индивидуальной психотерапии, поневоле приходится за-
даваться вопросом, играют ли взаимоотношения в равной степени ключевую роль
и в групповой психотерапии. Однако очевидно, что присущий групповой терапии
аналог отношений пациент-терапевт в индивидуальной терапии должен быть
более широким понятием: он должен охватывать не только отношения пациен-
та с терапевтом - ведущим группы, но также и его отношения с другими учас-
тниками группы и с группой в целом. Рискуя создать семантическую путаницу, я
объединяю все эти факторы общим термином сплоченность группы.
Сплоченность - это широко и многосторонне изученное базовое свойство
групп. На тему сплоченности написано несколько сот научных статей, в которых
определения этого свойства часто существенно различаются. Однако в общем ав-
торы статей сходятся в одном убеждении: группы отличаются одна от другой ко-
личеством присутствующей в каждой из них <группности>. Там, где присутствует
более сильное чувство солидарности - или <чувство "мы"> - участники ценят
группу выше и защищают ее от внутренних и внешних опасностей. Такие группы
характеризуются более высоким уровнем посещаемости, активности и взаимной
поддержки и защищают групповые стандарты гораздо больше, чем группы с ме-
нее выраженным esprit de corps.
Сплоченность - это сложная, трудная для понимания переменная, которая
бросает вызов исследователям и противится точному определению. Авторы одно- |
го недавно опубликованного, углубленного и охватывающего многие исследова-
ния обзора в итоге приходят к выводу, что сплоченность <подобна благородству: 1
всякий узнает это качество, однако никто, по всей видимости, не в состоянии опи-
сать его и еще менее способен измерить>92. Проблема заключается в том, что ха-
рактеристика сплоченности относится одновременно к нескольким взаимно пере-
крывающимся измерениям. С одной стороны, имеет место феномен группы - все-
общий esprit de corps, с другой стороны, это тенденция к сплоченности со стороны
отдельного участника группы (или, более строго, привязанность индивидуума к
группе)93.

Чувство общности, корпоративный дух, товарищество (фр.).

На практике для оценки сплоченности применяется множество методов94, и
точное определение этого понятия зависит от применяемого метода. В данной ра-
боте понятию сплоченность дается широкое определение: это равнодействующая
всех сил, направленных на участников группы и заставляющих их оставаться в
группе95, или, выражаясь более просто, это привлекательность группы для ее
участников96. Речь идет о таком состоянии участников группы, при котором в груп-
пе им тепло и комфортно, они ощущают свою к ней причастность, ценят группу и,
в свою очередь, ощущают, что другие участники группы их тоже ценят, безуслов-
но принимают и поддерживают97. .
Esprit de corps всей группы и индивидуальная тенденция к сплоченности -
понятия взаимозависимые, и потому сплоченность группы часто вычисляется пу-
тем простого суммирования показателей уровня привлекательности группы для
каждого ее участника в отдельности. Более современные методы оценки группо-
вой сплоченности, берущие за основу показатели климата в группе, обеспечивают
большую количественную точность, одновременно не отрицая того факта, что
esprit de corps группы является результатом сложения чувства принадлежности
группе отдельных участников98. Однако следует иметь в виду, что члены группы
по-разному к ней привязаны и что сплоченность не является фиксированным -
т. е. однажды достигнутым и навеки сохраняемым - состоянием. Ее уровень под-
вержен значительным флуктуациям на всем протяжении курса99. Данные недав-
них исследований показывают, что между чувством принадлежности индивидуу-
ма к группе и оценкой им общего функционирования группы - т. е. его представ-
лением о том, насколько хорошо работает вся группа, - есть различие. Нередко
человек ощущает, что <эта группа работает хорошо, но я не являюсь ее частью>100.
На протяжении этой главы з одних случаях я буду говорить о фасялитнрующих
терапию эффектах сплоченности группы в целом, а в других - об эффектах при-
вязанности к группе конкретного индивидуума в процессе терапии.
Прежде чем завершить обсуждение вопроса определения, я должен подчерк-
нуть, что сплоченность группы - это не только мощная терапевтическая сила сама
по себе. Пожалуй, более важно то, что она является необходимой предпосылкой
для оптимального действия прочих терапевтических факторов. Когда, ведя речь
об индивидуальной терапии, мы утверждаем, что лечат именно отношения, мы не
имеем в виду, что одной только любви или любящего принятия достаточно: мы
подразумеваем, что идеальные взаимоотношения терапевт-пациент создают ус-
ловия, при которых могут развернуться такие события, как необходимый риск со
стороны пациента, катарсис, а также внутриличностное и межличностное иссле-
дования. То же самое относится и к групповой терапии: сплоченность необходима
для того, чтобы могли действовать прочие терапевтические факторы.

ВАЖНОСТЬ
СПЛОЧЕННОСТИ ГРУППЫ

Хотя я уже рассматривал терапевтические факторы каждый в отдельности, они
в большой мере взаимозависимы. Катарсис и универсальность переживаний, на-
пример, не являются замкнутыми процессами. Важен не чистый процесс обсуж-
дения, важно не только само по себе открытие, что другие люди страдают от ана-
логичных проблем - с последующим развенчанием идеи уникальности собствен-
ного несчастья. Но когда пациент эмоционально делится содержанием своего внут-
реннего мира, а окружающие после этого его принимают - вот это, по-видимому,
имеет колоссальное значение. Принятие окружающими ставит под сомнение убеж-
денность пациента в собственной отвратительности, в том, что он в основе сво-
ей - отталкивающий, неприемлемый или не заслуживающий любви. Группа при-
мет индивидуума при условии соблюдения им групповых процедурных норм, не-
зависимо от его прошлого жизненного опыта, проступков или социальных пораже-
ний. Девиантный стиль жизни, проституция, сексуальные извращения, ужасные
преступления - все может быть принято в терапевтической группе - при усло-
вии, что еще на ранних этапах в ней устанавливаются нормы безоценочного при-
нятия и включенности.
По большей части получается так, что нарушение навыков межличностного
общения психиатрических пациентов ограничивает их возможность делиться с
другими своими чувствами и принимать других в близких взаимоотношениях.
Более того, убежденность пациентов в отвратительности собственных импульсов
и фантазий еще больше снижает их способность делиться с другими. Я знаю мно-
гих отгороженных пациентов, для которых группа представляла собой единствен-
ный глубокий человеческий контакт. По прошествии всего лишь нескольких сес-
сий они чувствуют себя в группе больше дома, чем в любом другом месте. Позже,
даже спустя годы, когда большая часть других воспоминаний о группе изглажива-
ется из памяти, они по-прежнему сохраняют это теплое чувство причастности и
принятия.
Один успешный пациент, оглядываясь назад после двух с половиной лет тера-
пии, выразил это такими словами: <Самое важное было то, что группа просто была
рядом, что это были люди, с которыми я всегда мог поговорить, которые не станут
от меня отделываться. Там, в группе, было так много заботы, любви и ненависти,
и я был частью этого. Теперь мне лучше, у меня есть своя собственная жизнь, и
все же грустно думать, что нашей группы больше нет>.
Некоторые пациенты интернализируют группу: <Это как будто группа всегда
стоит у меня за спиной и наблюдает за мной. Я постоянно задаюсь вопросом: что
скажет группа по поводу того или этого?> Зачастую терапевтические изменения
обязаны своей стойкостью и консолидацией тому факту, что даже по прошествии
нескольких лет пациенты не склонны разрывать связи с группой".
Членство в той или иной группе, принятие со стороны группы и ее одобрение
крайне важны в последовательности развития индивидуума. Важность принад-
лежности к детским группам сверстников, подростковым компаниям, женским или

Blog

Теория и практика групповой психотерапии

Содержание