Теория и практика групповой психотерапии

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 54

Глава 2

МЕЖЛИЧНОСТНОЕ
НАУЧЕНИЕ

Межличностное научение, как я определяю его, представляет собой широкоохват-
ный и сложный терапевтический фактор. Это присущий групповой терапии ана-
лог таких важных терапевтических (факторов индивидуальной терапии, как ип-
сайт, проработка переноса и корригирующий эмоциональный опыт. Но, кроме
того, оно включает в себя процессы, характерные исключительно для группового
формата. Чтобы сформулировать концепцию межличностного научения и описать
механизм, посредством которого оно способствует терапевтическому изменению,
прежде мне необходимо рассмотреть три другие концепции:

1. Важность межличностных отношении.

2. Корригирующий эмоциональный опыт.

3. Группа как социальный микрокосы.

ВАЖНОСТЬ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИИ

Под каким бы углом зрения мы ни рассматривали человеческое общество -
изучая ли эволюционное развитие всего человечества, или подробно исследуя раз-
витие отдельной личности - во всех случаях мы обязаны рассматривать челове-
ческое существо в матрице его межличностных отношений. Данные, полученные
в результате изучения примитивных человеческих культур и приматов, убедитель-
но подтверждают, что люди всегда жили группами, характеризующимися интен-
сивными и постоянными взаимоотношениями между их членами. Межличност-
ное поведение с точки зрения эволюции было поведением отчетливо адаптацион-
ным: без глубинных, позитивных и обоюдных мсжличностных уз выживание ни
отдельного индивидуума, ни вида в целом было бы невозможным.
Джон Боулби, изучая ранние взаимоотношения матери и ребенка, пришел к
выводу, что реализация привязанности не только необходима для выживания, но
что такое поведение является глубинным свойством, присуще нам изначально, ге-
нетически <встроено> в нас. Если мать и младенца разлучают, то оба испытыва-
ют острую тревогу, сопровождающуюся поисками утраченного объекта. Более
длительное разлучение чревато для ребенка серьезными, глубокими последствия-
ми. Голдшмидт, па основании исчерпывающего изучения этнографических дан-
ных, утверждает:
Человек но самой своей природе предан социальному существованию, а потому неиз-
менно оказывается перед дилеммой: служить своим собственным интересам или учитывать интересы группы, к которой он принадлежит. В той мере, в какой эта дилемма вообще может быть разрешена, она находит свое разрешение в факте, что собственные интересы человека лучше всего удовлетворяются через служение ближним... Потребность в позитивном аффекте означает, что каждый человек жаждет отклика со стороны своего человеческою окружения, Это можно рассматривать как голод, но сути не отличающийся от физического голода, однако более генерализованный. В зависимости от различных условий это выражается как желание контакта, признания и принятия, желание одобрения, похвалы или господства...
Исследуя человеческое поведение, мы обнаруживаем, что человеческие существа не только неизменно и повсеместно живут в социальных системах, г. с. собраны вместе, но что они не менее неизменно и повсеместно действуют таким образом, чтобы получить одобрение окружающих.
Так же еще сто лет назад великий американский психолог и философ Уильям
Джеме сказал:
Мы не только общественные животные, любящие находиться на виду у окружающих,
мы еще от природы предрасположены добиваться, чтобы на нас обращали внимание, и внимание благосклонное, представители нашего вида. Невозможно придумать более дьявольское наказание, чем (будь такая вещь физически возможна) освободить человека от общества. так чтобы в результате прочие члены общества абсолютно перестали его замечать.
И действительно, выводы Джемса снова и снова находят свое подтверждение в
данных современных исследований, содержащих документальные свидетельства
о боли, причиняемой одиночеством, и о его негативных последствиях. Существу-
ют, например, убедительные доказательства того факта, что показатели смертнос-
ти по практически любой из главных причин смерти существенно выше именно
среди одиноких, неженатых, разведенных и овдовевших.
Все современные американские школы динамической психотерапии строят
свою работу на межличностпом факторе и много, хотя и не явно, черпают из работ
американских теоретиков неофрейдизма Карен Хорни, Эриха Фромма и, особен-
но и наиболее систематично, Гарри Стэка Салливана и его межличностной теории
психиатрии v>.
Несмотря на ценность идей Салливапа как родоначальника, психотерапевты со-
временного поколения редко его читают. Во-первых, его язык зачастую темен (хотя
существуют отличные переложения его трудов на простой английский во-вто-
рых, идеи Салливапа настолько пропитали собой современную психотерапевти-
ческую мысль, что его оригинальные работы кажутся чересчур знакомыми или -
самоочевидными. Однако как следствие недавнего слияния когнитивного и меж-
личностного подходов в психотерапии, интерес к его произведениям возродился61.
Сформулированные Салливаном понятия чрезвычайно полезны для понима-
ния психотерапевтического процесса в группе. Хотя исчерпывающее рассмотре-
ние его межличностной теории выходит за рамки вопросов, обсуждаемых в этой
книге, все же нескольких ключевых концепций я коснусь. Салливан утверждает,
что личность почти целиком является продуктом взаимодействия человека с дру-
гими значимыми человеческими существами. Потребность быть тесно связанным
с окружающими является такой же базовой потребностью, как любая биологиче-
ская потребность, а принимая во внимание особенно длительный период младен-
чества, удовлетворение ее столь же необходимо для выживания. Развивающийся
ребенок, в поисках безопасности, склонен культивировать и подчеркивать те
черты и стороны своей личности, которые встречают одобрение окружающих,
одновременно искореняя или отрицая те, которые встречают неодобрение.
В итоге индивидуум вырабатывает концепцию себя, основанную на этих воспри-
нятых оценках значимых других.
Можно сказать, что <Я> состоит из отраженных оценок. Если эти оценки носят главным
образом умаляющий или унизительный характер, как в случае с нежеланным ребенком, ко-
торого никогда не любили, или с ребенком, попавшим в руки приемных родителей, которые
никогда не испытывали истинного интереса к нему; как было сказано выше, если динамика
<Я> сформирована опытом, в основном унижающим, то она будет способствовать враждебной, пренебрежительной оценке со стороны окружающих и будет взращивать пренебрежительные и враждебные оценки самого себя62.
Этот процесс конструирования самооценки на базе отраженных оценок, кото-
рые мы читаем в мыслях значимых для нас окружающих, продолжается, разумеет-
ся, на всем протяжении цикла развития. В своем исследовании подростков Грюн-
баум и Соломон подчеркивают, что удовлетворительные отношение со сверстни-
ками и самооценка-понятия неразделимые".
Говоря о склонности людей воспринимать окружающих искаженно, Салливан
использовал термин <паратаксические искажения>. Феномен паратаксического
искажения возникает в межличностной ситуации, когда один человек взаимодей-
ствует с другим, руководствуясь не реально существующими свойствами друго-
го, а персонификацией, существующей главным образом в его (взаимодействую-
щего) собственной фантазии. Хотя паратаксическое искажение во многом сходно
с концепцией переноса, однако есть два важных аспекта, в которых эти понятия
различаются. Во-первых, явление паратаксического искажения шире: оно отно-
сится не только к искаженному восприятию человеком терапевта, но ко всем меж-
личностным взаимоотношениям (включая, разумеется, искаженные взаимоотно-
шения с членами группы). Во-вторых, теория происхождения феномена тоже
шире: паратаксическое искажение возникает не только из простого переноса на
нынешние взаимоотношения установок по отношению к реальным фигурам про-
шлого, но также из искажения межличностной реальности в ответ на внутрилич-
ностные потребности. Я по большей части буду использовать эти два термина как
взаимозаменяющие; несмотря на приписываемое этим двум феноменам различие
в происхождении, термины <перенос> и <паратаксическое искажение> могут счи-
таться, с практической точки зрения, синонимами. Кроме того, многие современ-
ные терапевты используют термин <перенос>, говоря о всех межличностных иска-
жениях, а не ограничивают его использование лишь сферой взаимоотношений
пациент-терапевт (см. главу 7).
Межличностные (паратаксические) искажения имеют тенденцию к самозакреп-
лению. К примеру, бывает так, что индивидуум с умаляющим приниженным обра-
зом <Я> из-за избирательного невнимания или проекции может неправильно вос-
принимать другого человека как грубого и отвергающего. Более того, процесс
осложняется сам по себе тем, что у этого индивидуума могут постепенно вырабо-
таться манеры и черты поведения - к примеру, подобострастие, оборонительный
антагонизм или снисходительность, - которые в итоге заставят окружающих
стать и в самом деле грубыми и отвергающими. Эта замкнутая цепь причиннос-
ти64, которую обычно называют самоисполняющимся пророчеством, важна и час-
то играет значительную роль в групповой психотерапии.
Паратаксические искажения, по Салливану, поддаются модификации в первую
очередь через согласованную оценку - т. е. посредством сравнения межличност-
ных оценок индивидуума с такими же оценками окружающих. Согласование оцен-
ки, кроме того, является важной концепцией в групповой терапии. Нередко участ-
ник группы изменяет свойственные ему искажения, примерив мнения других
участников группы по поводу какого-то важного инцидента.
Это подводит нас к воззрениям Салливана на терапевтический процесс. Он
полагает, что исследования в области душевного здоровья должны быть главным
образом направлены на изучение процессов, которые затрагивают не одного чело-
века, а людей, или происходят между ними65. Душевные расстройства или психи-
атрическую симптоматику во всех ее разнообразных проявлениях следует переве-
сти в термины межличностных отношений и лечить соответственно. <Душевные
расстройства> относятся к межличностным процессам, которые или не адекватны
социальной ситуации, или чрезмерно осложнены из-за включения иллюзорных
персонажей в ситуации66. Соответственно психиатрическое лечение должно быть
направлено на коррекцию межличностных искажений, чтобы дать человеку воз-
можность жить более полной жизнью, сотрудничать с другими и получать меж-
личностное удовлетворение в контексте реалистичных, взаимно удовлетворяющих
межличностных отношений. <Человек достигает душевного здоровья в той степе-
ни, в какой он осознает свои межличностные взаимоотношения67. Психиатриче-
ское лечение заключается в "расширении Я" пациента до такой степени, что он,
каким он известен себе, и он, определенным образом ведущий себя по отношению
к окружающим, становится в значительной мере одной и той же личностью>68.
Идея о том, что терапия в широком смысле интерперсональна как по своим
целям, так и по средствам их достижения, - очень подходит для групповой тера-
пии. Это не означает, что все, или даже большинство пациентов, приступающие к
курсу групповой терапии, просят помочь им конкретно в их межличностных взаи-
моотношениях. Тем не менее, по моим наблюдениям, где-то между третьим и ше-
стым месяцами групповой терапии терапевтические цели пациентов часто пре-
терпевают смещение. Их изначальная цель, облегчение страдания, модифициру-
ется и в итоге замещается новыми целями, обычно межличностными по своей
природе. Цели могут измениться от желания облегчить тревогу или депрессию до
желания научиться общаться с окружающими, быть с ними более честным и боль-
ше им доверять, желания научиться любить.
Это смещение целей - от облегчения страданий к переменам в межличност-
ном функционировании - является необходимым первым шагом в динамическом
терапевтическом процессе. С позиций терапевта этот этап также важен. Терапев-
ты не могут, например, лечить депрессию per se. депрессия не предполагает ника-
кого эффективного терапевтического рычага, ничего рационального для исследо-
вания межличностных взаимоотношений, что, как я надеюсь продемонстрировать,
является ключом к терапевтической силе групповой терапии. Необходимо, во-пер-
вых, перевести депрессию в термины межличностного отношения, а уже затем
лечить скрывающуюся под ней межличностную патологию. Следовательно, тера-
певт переводит депрессию в проблемы межличностного взаимодействия - напри-
мер, пассивную зависимость, изолированность, подобострастие, неспособность
выражать гнев, сверхчувствительность к сепарации - и затем обращается имен-
но к этим межличностным проблемам в терапии.
Концепция целостного процесса и целей терапии по Салливану глубинно со-
гласуется с концепцией процесса и целей интерактивной групповой психотера-
пии. Однако в групповой терапии понимание пациентом его прошлого, генетики
развития конкретных непродуктивных межличностных установок являются ме-
нее критическими моментами, нежели в индивидуальной терапии, которой зани-
мался Салливан (см. главу 6).
Теория межличностных отношений настолько глубоко вплелась в ткань психи-
атрического мышления, что не нуждается в дальнейшем подчеркивании. Людям
нужны люди: чтобы выжить, родившись, чтобы выживать потом, для социализа-
ции, для получения удовлетворения. Ни один - ни умирающий, ни отверженный,
ни сильный мира сего - не может стать выше потребности в человеческих кон-
тактах.
В течение многих лет я вел группы пациентов, каждый из которых страдал тем
или иным онкологическим заболеванием в поздней его стадии69. И раз за разом
поражался, осознавая, что перед лицом смерти мы ужасаемся не столько небытия
или пустоты, сколько сопровождающего смерть абсолютного одиночества. Уми-
рающих пациентов часто преследуют тревоги, относящиеся к области межлич-
ностного - например, боязнь быть оставленными или даже боязнь того, что мир
живых будет избегать их. Одна пациентка, например, планировала устроить боль-
шой вечерний прием, и в утро этого самого дня узнала, что ее опухоль, до тех пор
считавшаяся локализованной, дала метастазы. Она сохранила эту информацию в
тайне и устроила вечеринку, в течение которой ее ни на минуту не покидала ужас-
ная мысль, что боль станет настолько невыносимой, что сделает ее менее человеч-
ной и в итоге неприемлемой для других. Другой пациент страдал тяжелым заболе-
ванием сердца, у него были установлены пейсмейкер и желудочковый дефибрил-
лятор. Он испытывал сильнейшую тревогу. Самый большой его ужас был по при-
роде социальным: он боялся, что у него начнется приступ желудочковой тахикар-
дии на людях и ему понадобится электростимуляция, что унизит его перед друзья-
ми и знакомыми. Из поля его зрения ушла реальная опасность - что попытки вос-
становить сердечную деятельность могут ни к чему не привести, и смерть
застигнет его, когда ей заблагорассудится, в любой момент.
Я разделяю мнение Элизабет Кюблер-Росс: вопрос не в том, говорить или не
говорить пациенту правду о его смертельном заболевании. Вопрос в том, как ему
сказать прямо и честно. Неявно пациенту всегда дают понять, что он умирает, -
ему об этом говорит манера поведения остающихся жить, которые избегают его70.
Изоляция умирающего часто носит обоюдоострый характер. Нередко пациен-
ты сами избегают самых дорогих для них людей - в страхе затянуть семью и дру-
зей в трясину своего отчаяния. Поэтому они уходят от болезненных разговоров и
создают видимость легкости и жизнерадостности, таят свои страхи в себе. Друзья
и члены семьи умирающих также способствуют изоляции - своим самоотстра-
нением, своим незнанием того, как разговаривать с умирающим, своим нежелани-
ем расстраивать его или расстраиваться самим.
Врачи часто помогают изоляции, держа пациентов с поздними стадиями рака
на значительной психологической дистанции - возможно, чтобы избежать ощу-
щения неудачи и тщетности своих усилий, а может быть также, чтобы избежать
ужаса перед своей собственной смертью. Они совершают ошибку, считая, что, в
конце концов, сделать-то они все равно уже ничего не могут. Однако с позиций
больного, это как раз то самое время, когда врач нужен больше всего, не столько
для технической помощи, сколько для простого человеческого присутствия. В чем
пациент нуждается - это в контактах, в возможности прикоснуться к окружаю-
щим, открыто выразить свои заботы, в напоминании, что он не только единичен,
но также и един со всеми.

Отверженные - индивидуумы, о которых думают, что они настолько приуче-
ны к состоянию отверженности, что их межличностные потребности существен-
но притупились, - нуждаются в общении не меньше других. Как-то, работая в
тюрьме, я получил опыт, послуживший мощным напоминанием о вездесущей при-
роде этой человеческой потребности. Неопытный техник-психиатр обратился
ко мне за консультацией по поводу группы, которая состояла из 12 заключенных,
закоренелых рецидивистов, чей состав преступлений варьировался от сексуально-
го насилия, в лучшем случае, до убийства. Группа, жаловался техник, была медли-
тельной и упорно переводила разговор на посторонние, происходящие вне группы
события. Я согласился понаблюдать группу и предложил, чтобы прежде ведущий
собрал кое-какие социометрические данные, наедине попросив каждого из участ-
ников группы расположить всех остальных в порядке возрастания общей попу-
лярности. (Я рассчитывал, что обсуждение этого задания заставит группу пере-
ключиться на саму себя.) Мы планировали обсудить результаты опроса до следу-
ющей сессии группы, однако непредвиденные обстоятельства вынудили нас отме-
нить предшествующую сессии консультацию.

В оригинале практически непереводимая игра слов: to be apart from-быть отдельным от
чего-то; to be a part of- быть частью чего-то. (Примеч. ред.)
Служащий психиатрической лечебницы - имеется в виду средний обслуживающий персо-
нал, медбрат или медсестра. (Примеч. науч. ред.)

Во время следующей встречи группы терапевт, полный энтузиазма, но профес-
сионально неопытный и нечуткий к межличностным потребностям участников,
объявил, что решил просто зачитать вслух результаты этого списка популярности.
Услышав это, участники группы проявили признаки возбуждения и страха. Они
ясно дали понять, что не желают выслушивать результаты. Некоторые так горячо
говорили о том, сколь ужасна для них возможность оказаться в числе последних,
что терапевт быстро и навсегда оставил свое намерение.
Я выдвинул для следующей встречи альтернативный план: каждому участнику
группы предлагалось указать, чьим мнением он дорожит больше всего, и затем
обосновать свой выбор. Эта идея также была слишком угрожающей, и только треть
участников рискнули сделать такой выбор. Однако группа перешла на уровень
межличностного взаимодействия и создала степень напряжения, вовлеченности и
оживления, неизвестные ей раньше. Это были люди, которым общество с предель-
ной ясностью дало понять, что отвергает их: их заключили в тюрьму, отделили и
навесили на них ярлыки отверженных. На взгляд незаинтересованного наблюда-
теля они казались черствыми, равнодушными к нюансам одобрения или неодоб-
рения со стороны окружающих. Тем не менее они беспокоились об этом и беспо-
коились глубоко.
Эта потребность в принятии со стороны окружающих и взаимодействии с ними
так же актуальна и на противоположном полюсе людского счастья - среди лю-
дей, вращающихся в высших сферах власти, славы или богатства. Как-то я в тече-
ние трех лет работал с пациенткой - обладательницей колоссального состояния.
Основные проблемы крутились вокруг барьера, который ее деньги создали между
ней и другими людьми. Хоть кто-нибудь ценит ее ради нее самой, а не ради ее
денег? Действительно ли окружающие постоянно используют ее? Кому ей пожа-
ловаться на бремя удачи весом в 40 миллионов долларов? Тайна ее богатства изо-
лировала ее от окружающих. А подарки! Как она может дарить соответствующие
подарки и при этом не вызывать у других либо разочарования либо благоговейно-
го страха? Нет смысла продолжать развивать эту тему; одиночество очень приви-
легированных людей - общее место. (Одиночество, кстати сказать, не обходит
стороной и терапевтов; в главе 7 я буду говорить об одиночестве, присущем роли
ведущего группы.)
Любой ведущий группы сталкивался, я уверен, с пациентами, демонстрирую-
щими свое безразличие к группе или обособляющимися от нее. Они заявляют:

<Меня не волнует, что они говорят или думают или чувствуют относительно меня;
они для меня ничто; я не питаю к остальным участникам группы никакого уваже-
ния> и прочее в том же духе. Мой опыт показывает, что если я удерживаю такого
пациента в группе достаточно долго, то неминуемо вскроется другой аспект. Мне-
ние группы волнует таких людей на очень глубоком уровне. Одну пациентку, меся-
цами сохранявшую позу равнодушия, как-то попросили задать группе ее тайный
вопрос, тот единственный вопрос, который ей больше всего хотелось бы поста-
вить перед группой. Ко всеобщему изумлению эта внешне высокомерная, отстра-
ненная женщина спросила: <Как вы можете мириться со мной?>
Многие пациенты ждут встреч с большим нетерпением или тревогой; некото-
рые чувствуют себя по их окончании настолько потрясенными, что не в состоянии

Blog

Теория и практика групповой психотерапии

Содержание