Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Эмоциональный опыт
Группа как социальный микрокосм
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   54
в этот вечер вести машину, не могут потом заснуть. Многие в течение всей после-
дующей недели ведут воображаемые разговоры с группой. Более того, эта связь с
другими участниками часто сохраняется надолго; я знаю многих пациентов, кото-
рые думают о членах группы и видят их во сне в течение месяцев, а то и лет после
завершения курса.
Коротко говоря, люди не сохраняют своего безразличия к остальным членам
группы надолго. И пациенты не прекращают курса от скуки. Поверьте в осмеяние,
презрение, страх, разочарование, стыд, панику, ненависть! Поверьте в любую из
этих причин! Но никогда не верьте в равнодушие!
Итак, подводя итог сказанному: я дал обзор некоторых аспектов развития лич-
ности, зрелого ее функционирования, психопатологии, а также психиатрического
лечения с позиций теории межличностного взаимодействия. Многие из поднятых
мной вопросов имеют жизненное значение для терапевтического процесса в груп-
повой терапии: концепция, согласно которой душевное заболевание проистекает
из нарушенных межличностных отношений, роль согласования оценок в модифи-
кации межличностных искажений, определение терапевтического процесса как
адаптивной модификации межличностных отношений, а также стойкая природа и
мощь социальных потребностей человеческого существа. Теперь давайте обра-
тимся к концепции корригирующего эмоционального опыта, второй из трех кон-
цепций, необходимых для понимания терапевтического фактора межличностного
научения.

КОРРИГИРУЮЩИЙ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ

В 1946 г. Франц Александер, описывая механизм психоаналитического лече-
ния, ввел концепцию <корригирующего эмоционального опыта>. Согласно его
утверждению, базовый принцип лечения заключается в <проведении пациента,
при более благоприятных обстоятельствах, через те эмоциональные ситуации, с
которыми он не смог справиться в прошлом. Пациент, чтобы получить помощь,
должен испытать корригирующий эмоциональный опыт, способный компенсиро-
вать травматическое воздействие предшествующего опыта>71. Александер наста-
ивал на том, что одного интеллектуального инсайта недостаточно: должен присут-
ствовать эмоциональный компонент, так же как и систематическое тестирование
пациентом реальности. Пациенты, которые аффективно взаимодействуют с тера-
певтом искаженным из-за переноса образом, постепенно должны приходить к
осознанию того факта, что <их реакции не соответствуют реакциям психоанали-
тика не только потому, что он (аналитик) объективен, но еще и потому, что он есть
то, что он есть, человек в своем праве. Эти реакции не подходят для ситуации,
сложившейся между терапевтом и пациентом, и они в равной степени не подходят
для нынешних межличностных отношений пациента в его обыденной жизни>712.
В общем, эта позиция получила широкое распространение в современной психо-
терапии. Даже среди психоаналитиков - которые исторически склонны в основ-
ном полагаться на изменяющую силу чистого интерпретирования - лишь немно-
гие, начиная с Гринсона в 1960-х гг., отрицают, что человеческие, личные качества
терапевта не менее важны, чем содержание инсайта, который он обеспечивает73.

Эти базовые принципы - важности эмоционального опыта и открытия для
себя пациентом, посредством тестирования реальности, неуместности своих меж-
личностных реакций - играют столь же решающую роль в групповой терапии,
сколь и в индивидуальной. Может быть, для групповой терапии эти принципы еще
важнее, поскольку групповой формат предлагает гораздо больше возможностей
для генерирования корригирующего эмоционального опыта. В условиях индиви-
дуальной терапии корригирующий эмоциональный опыт, ценный сам по себе, при-
обретается с трудом по причине ограниченности и нереальности отношений па-
циент-терапевт. (Я считаю, что Александер отдавал себе в этом отчет, поскольку
в одном месте он выдвигает идею, согласно которой аналитик порой должен быть
актером, должен уметь сыграть роль, чтобы создать желаемую эмоциональную
атмосферу74.)
Необходимость в подобном симулировании не возникает в терапевтической
группе. Ведь в нее изначально включено множество напряжений - напряжений,
глубоко уходящих своими корнями в первобытные уровни: соперничество сиб-
лингов, конкуренция за внимание ведущих/родителей, борьба за доминирование и
статус, сексуальные напряжения, паратаксические искажения, а также различия в
социальном положении, образовании и системах ценностей участников группы.
Однако одного пробуждения и выражения сырого аффекта недостаточно - его
необходимо трансформировать в корригирующий эмоциональный опыт. Чтобы это
произошло, требуется соблюдение двух условий: 1) участники должны ощущать
группу как достаточно безопасное место, где им оказывают поддержку, необходи-
мую для открытого выражения напряжения; 2) должна быть достаточная ответ-
ственность и честная обратная связь, чтобы обеспечить эффективное тестирова-
ние реальности.
В течение многих лет клинической работы я неуклонно следовал правилу про-
водить собеседование с пациентами после завершения ими курса групповой тера-
пии. Я всегда спрашиваю о критическом случае, поворотном пункте или каком-то
единичном событии в ходе терапии, которое принесло данному пациенту макси-
мальную пользу. Хотя <критический инцидент> и <терапевтический фактор> по-
нятия не синонимичные, все же очевидно, что наличие связи между ними отри-
цать нельзя. Из изучения какого-то единичного важного события можно узнать
очень много. В своем выборе мои пациенты почти неизменно останавливаются на
инциденте, несущем в себе высокий эмоциональный заряд и затрагивающем дру-
гого участника группы, редко терапевта.
Наиболее часто встречающийся тип инцидента, о котором рассказывают мои
пациенты (так же, как и пациенты, описанные Франком и Ашером75), связан с вне-
запным выражением сильного неприятия или гнева по отношению к другому уча-
стнику группы. В каждом случае отношения сохранялись, буря утихала, а па-
циент испытывал чувство освобождения от внутренних ограничителей и ощуще-
ние возросшей способности более глубоко исследовать свои межличностные
отношения. Подобные критические инциденты имеют следующие важные харак-
теристики.

1. Пациент выразил негативный аффект.

2. Это выражение аффекта стало для пациента уникальным или новым опытом.

3. Пациента всегда ужасала перспектива выражения гнева. Однако никакой ката-
строфы не последовало: никто не ушел и не умер; крыша не обрушилась.

4. За выражением негативного аффекта последовало тестирование реальности.
Пациент осознал, что либо выраженный гнев был неадекватным по своей ин-
тенсивности или направленности, либо прежний уход от выражения аффекта
был иррационален. В результате пациент или пациентка порой достигали, а
порой и не достигали инсайта, т. е. понимания причин, стоящих либо за не-
адекватностью аффекта, либо за прежним уходом от переживания аффекта или
его выражения.

5. Пациент становился способен к более свободному взаимодействию с окружа-
ющими и к более глубокому исследованию межличностных отношений.

Второй наиболее часто встречающийся тип критического инцидента, описыва-
емого моими пациентами, также сопряжен с сильным аффектом - однако на этот
раз аффектом позитивным. Например, один шизоидный пациент кинулся вслед за
другим участником группы, который, расстроившись, выбежал из помещения, и
утешил его; позже он рассказывал, как глубоко взволновало его открытие, что он
может заботиться о ком-то и кому-то помочь. Другие высказывались аналогично,
говоря о внезапно открывшемся осознании, что они живы и находятся в контакте
с самими собой. Общими для всех этих случаев являются следующие характерис-
тики.

1. Пациент выразил сильный позитивный аффект - необычное явление.

2. Катастрофы, которой он так страшился, не последовало - ни насмешек, ни
отвержения, ни <поглощения> другими, ни разрушения для других.

3. Пациент открыл доселе неведомую часть себя самого, и это наделило его спо-
собностью по-новому общаться с другими людьми.

Третья наиболее распространенная категория критических инцидентов похожа
на вторую. Пациенты вспоминали какой-то случай, обычно включавший саморас-
крытие, который подтолкнул их к значительно большей вовлеченности в группу.
Например, до того отстраненный, сдержанный пациент, который пропустил пару
встреч, открылся перед группой, сообщив, как отчаянно ему хотелось услышать
от участников, что они скучали по нему во время его отсутствия. Другие также,
каждый по-своему, открыто обращались к группе с просьбой о помощи.

Подводя итог, можно сказать, что корригирующий эмоциональный опыт в груп-
пе имеет несколько компонентов:

1. Мощное выражение чувства, которое межличностно направлено и при котором
пациент берет на себя риск.

2. В группе достаточно поддержки, чтобы допустить такой риск.

3. Тестирование реальности, дающее пациенту возможность разобраться в инци-
денте с помощью согласования собственной оценки с оценкой других участни-
ков группы.

4. Осознание неуместности определенных межличностных чувств и поведения
или же неуместности избегания определенного межличностного поведения.

5. Как конечный результат - укрепление способности индивидуума взаимодей-
ствовать с другими на более глубоком уровне и более честно.

Терапия есть эмоциональный и корригирующий опыт. Эта двойственная при-
рода терапевтического процесса имеет основополагающее значение, и в этой ра-
боте я буду снова и снова возвращаться к ней. Мы должны переживать что-то силь-
но; однако мы должны также, используя свою способность рассуждать и делать
выводы, понимать подоплеку своего эмоционального опыта.
Эта формулировка непосредственно связана с концепцией здесь-и-теперь, клю-
чевой концепцией в групповой терапии. Более подробно я рассматриваю ее в гла-
ве 6, а здесь сформулирую лишь базовую предпосылку: степень, до которой те-
рапевтическая группа фокусируется на здесь-и-теперь, определяет ее силу и эф-
фективность.
Но если мы хотим, чтобы этот фокус на здесь-и-теперь (концентрация на про-
исходящем непосредственно в этой комнате и в данный конкретный момент)
имел терапевтическое значение, должны присутствовать два компонента: члены
группы должны <переживать> друг друга настолько спонтанно и честно, насколь-
ко это возможно, и они должны также отражать себе и друг другу эти пережива-
ния. Это отражение, эта петля саморефлексии, является краеугольным камнем
трансформации эмоционального опыта в терапевтический. Как мы увидим в гла-
ве 5, где речь идет о задачах терапевта, в большинстве групп не возникает про-
блем с вхождением в эмоциональный поток здесь-и-теперь; работа терапевта-
постоянно направлять группу на самоотражение в этом процессе.
Ошибочное допущение, что интенсивное эмоциональное переживание само по
себе обладает достаточной силой, чтобы вызвать терапевтическое изменение,
столь же соблазнительно, сколь и освящено временем. Современная психотерапия
была зачата в этой ошибке: в первом описании динамической психотерапии (при-
веденном в выпущенной в 1895 г. книге Фрейда и Брейера по истерии76) описыва-
ется метод лечения катарсисом, основанный на убеждении, что истерия вызывает-
ся травматическим событием, на которое индивидуум так никогда в полной мере
эмоционально не отреагировал. Поскольку предполагалось, что болезнь вызыва-
ется подавленным аффектом, лечение, следовательно, заключалось в том, чтобы
дать мертворожденной эмоции выход. Фрейду не потребовалось много времени,
чтобы осознать ошибку: эмоциональное выражение, при всей своей необходимос-
ти, не является достаточным условием изменения. Отброшенные Фрейдом идеи
отказывались умирать: как беззаботно брошенные семена, они породили целый
шлейф терапевтических идеологий. Венское fin-de-siecle лечение катарсисом,
живет и поныне в таких подходах, как метод <первого крика> и биоэнергетиче-
ских методиках, и до сих пор многие ведущие групп делают чрезмерный упор на
эмоциональном катарсисе.
Мои коллеги и я провели обстоятельное исследование процесса и результатов
применения многих техник, которые были характерны для групп встреч и пользо-
вались популярностью в 1970-е гг. (описание исследования приводится в главе 16).
Полученные данные в значительной степени подтверждают идею двойственной,
включающей эмоциональный и интеллектуальный компоненты, природы психо-
терапевтического процесса77.
Самыми разными методами мы изучили взаимосвязь между опытом, приобре-
тенным в ходе терапевтического процесса каждым отдельным участником груп-
пы, и тем, каковы для него конечные результаты терапии. Например, мы просили
пациентов поразмышлять в ретроспективе над теми аспектами группового опы-
та, которые, как они полагают, в наибольшей степени способствовали позитив-
ной перемене. Мы также регулярно обращались к пациентам с просьбой, еще во
время прохождения ими курса, описывать (по окончании каждой встречи) собы-
тия, которые больше всего затронули лично их. Когда мы соотнесли тип событий
с конечным результатом, то получили удивительные данные, развенчивающие
многие из современных стереотипных представлений об основных составляю-
щих успешного опыта групп встреч. Хотя эмоциональный опыт (выражение и
переживание сильного аффекта, самораскрытие, предоставление и получение об-
ратной связи) считался чрезвычайно важным, однако не его наличие разделяло
успешных и неуспешных участников группы. Другими словами, вероятность вы-
сокой оценки эмоционально-насыщенных инцидентов пациентами, чье психоло-
гическое состояние не изменилось или которые приобрели даже деструктивный
опыт, была такой же, как и для тех участников группы, чье состояние в итоге
улучшилось.
Так какой же тип опыта отличал преуспевших от не добившихся успеха? Дан-
ные ясно свидетельствовали о существенности познавательного компонента: нуж-
на была какая-то когнитивная схема, некая интеллектуальная система, которая об-
рамляла бы опыт, помогала упорядочить его и придавала бы смысл эмоциям, про-
бужденным в группе. (Полностью результаты этого исследования рассматривают-
ся в главе 16.) Тот факт, что эти данные были получены в результате обследования
групп, ведущие которых не придавали большого значения интеллектуальному ком-
поненту, служит сильным доводом в пользу существенности последнего - зна-
чит, он принадлежит к сфере сути, а не фасада терапевтического процесса78.


ГРУППА КАК СОЦИАЛЬНЫЙ МИКРОКОСМ

Группа свободного (лишь с некоторыми структурными ограничениями) взаи-
модействия разовьется, со временем, в социальный микрокосм участников. Если
дать пациентам достаточно времени, то они станут самими собой - они будут
взаимодействовать с остальными участниками точно так же, как взаимодействуют
с окружающими в своей социальной сфере. Каждый из них воссоздаст в группе ту
межличностную вселенную, в которой всегда обитал. Другими словами, со време-
нем, в процессе взаимодействия с другими участниками, пациенты неизбежно ав-
томатически продемонстрируют в терапевтической группе свои непродуктивные
модели межличностного поведения. Им нет никакой необходимости описывать
свою патологию или излагать в деталях ее историю: рано или поздно они разыгра-
ют ее на глазах у остальных участников группы.
Эта концепция имеет колоссальное значение и представляет собой краеуголь-
ный камень, на котором строится весь подход к групповой терапии. Она широко
принята среди клиницистов, хотя для каждого терапевта восприятие и интерпре-
тация событий в группе, а также описательный язык, которым он пользуется, бу-
дут своими, в зависимости от принадлежности к той или иной школе. Так, фрей-
дисты увидят во взаимоотношениях пациентов друг с другом проявление ими их
оральных, садистских или мазохистских потребностей; последователи теории
объективных отношений будут говорить о проявлении пациентами их защитных
механизмов, таких как расщепление, проективная идентификация, идеализация,
обесценивание; специалисты по коррекционной работе усмотрят неискреннее эк-
сплуатирующее поведение, социальные психологи увидят, как участники разно-
образными способами добиваются доминирования, любви или причастности; ад-
лерианцы скорее заострят внимание на чувстве неполноценности и компенсатор-
ном поведении, а также на маскулинности и фемининности, и придадут особое
значение порядку рождений (самая младшая сестра, самый старший брат и т. д.) и
взаимоотношениям детей в семье - как это было в реальности и как <проигрыва-
ется> сейчас, в группе79; последователи Хорни увидят, как отстраненный, ушед-
ший в себя индивидуум вкладывает энергию, добиваясь возможности действовать,
не беря на себя обязательств, оставаясь равнодушным, а высокомерно-мститель-
ная особа пытается доказать свою правоту посредством доказательства неправоты
окружающих80.


Теория объективных отношений или <объект-отношений> - психоаналитическая теория, связанная в основном с именем Мелани Кляйн. (Примеч. науч. ред.}

Важно здесь то, что независимо от концептуальных очков, которые носит тера-
певт-наблюдатель, межличностный стиль каждого пациента в конце концов про-
явится в его трансакциях в группе. Некоторые стили поведения приводят к меж-
личностным трениям, проявляющимся уже на ранних стадиях курса. Индивидуу-
мы, например, гневливые, мстительные, склонные сурово судить окружающих,
те, кто тушуется или непомерно кокетлив, значительно электризуют взаимодей-
ствие уже во время первых нескольких встреч. Их непродуктивные социальные
паттерны станут объектом тщательного анализа группы гораздо раньше, нежели
модели поведения индивидуумов, в равной, а то и в более тяжелой степени, стра-
дающих, но которые, например, тонко эксплуатируют других или достигают бли-
зости, а в какой-то момент, испугавшись, отказываются от обязательств.
Первая задача группы обычно состоит в том, чтобы обратиться к тем участни-
кам, чья патология больше всего бросается в глаза в межличностном плане. Меж-
личностный стиль некоторых участников становится кристально-ясным после од-
ной-единственной трансакции; стиль других - после одного-единственного со-
брания группы; а чтобы понять третьих, требуются месяцы наблюдения. Развитие
способности выявлять и обращать в терапевтическое преимущество неэффектив-
ное межличностное поведение, которое проявляется в социальном микрокосме
небольшой группы - один из главных пунктов программы обучения ведущих
групп. Некоторые примеры из практики помогут придать этим принципам боль-
шую наглядность".

<Гранд-дама>

Валери, 27-летняя женщина, по профессии музыкант, обратилась ко мне за те-
рапевтической помощью главным образом по причине серьезного семейного раз-
лада, продолжающегося уже семь лет. Она получила значительный объем индиви-
дуальной терапии и раскрывающей гипнотерапии, которая, однако, себя не оправ-
дала. Муж, со слов Валери, был алкоголиком и не желал общаться с ней ни
социально, ни интеллектуально, ни сексуально. И теперь группа имела возмож-
ность заняться, как это делают некоторые группы, бесконечным исследованием ее
семейной жизни. Члены группы получили бы полную и исчерпывающую инфор-
мацию об истории ухаживания, эволюции разлада, патологии ее мужа, причинах,
по которым она за него вышла, ее роли в конфликте; они могли бы дать ей совет по
поводу новых моделей поведения или пробного или постоянного расставания.
Но вся эта деятельность по исследованию истории вопроса и разрешению про-
блем была бы напрасна: весь стиль подобного исследования не только не исполь-
зует уникальный потенциал терапевтических групп, но и основан на весьма со-
мнительном допущении, что рассказ пациентки о ее браке хотя бы умеренно соот-
ветствует действительности. Группы, функционирующие таким образом, не спо-
собны помочь протагонисту конфликта и, кроме того, деморализуются из-за неэф-
фективности такого ориентированного только на решение проблемы историческо-
го подхода. Гораздо лучше было понаблюдать за поведением Валери, посмотреть
за тем, как оно развертывается в здесь-и-теперь группы.
Чтобы защитить право пациентов на конфиденциальность, я изменил определенные факты, такие как имена, профессии и возраст. Кроме того, приведенные в тексте ситуации взаимодействия записаны не слово в слово. Эти ситуации реконструированы на основе подробных клинических заметок, которые я делал после каждой терапевтической встречи.
В группе Валери вела себя в стиле <пламенеющей> готики. В первую оче-
редь - это ее величественное появление, всегда с пяти-десятиминутным опозда-
нием. Облаченная в модное, но кричащее одеяние, она мгновенно словно заполня-
ла собой помещение, иногда раздавая воздушные поцелуи, и немедленно начина-
ла говорить, не замечая того, что, может быть, другой участник группы как раз
находится посреди предложения. Вот он, нарциссизм в чистом виде! Ее миро-
восприятие было настолько солипсическим, что возможность какой-либо жизне-
деятельности в группе до ее появления им просто не рассматривалась.
Прошло всего несколько встреч, и Валери начала дарить подарки: женщине,
страдающей ожирением, она подарила книгу о новой диете; женщине со страбиз-