Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Как помочь пациентам принять комментарии
Комментирование процесса
Подобный материал:
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   54
учились привлекать к активной работе тех пациентов, которые демонстрируют
необычную интуитивную способность распознавать процесс. Например, Ормонт
описывает одного маргинального пациента из своей группы, который обладал ред-
кой чуткостью к языку тела окружающих. Терапевт приложил все усилия, чтобы
направить этот его талант на службу терапии. Такой, например, вопрос: <Майкл,
что Пэм сказала Абнеру этим своим взмахом руки?> служил одновременно двум
целям: высветить процесс и помочь Майклу занять центральное положение и по-
чувствовать уважение окружающих276.

КАК ПОМОЧЬ ПАЦИЕНТАМ ПРИНЯТЬ КОММЕНТАРИИ,
ОСВЕЩАЮЩИЕ ПРОЦЕСС

Ф. Скотт Фицджеральд как-то написал: <Мне пришлось поломать голову. Бог
мой, до чего же это было трудно! Перетаскивать все эти огромные сундуки с сек-
ретами!> На протяжении всего курса психотерапии пациентов просят думать, сме-
щать внутренние установки, анализировать последствия своего поведения. Работа
нелегкая, а зачастую еще и неприятная, пугающая. Недостаточно просто обеспе-
чить пациентов информацией или объяснениями, вы должны также способство-
вать ассимиляции этой новой информации. Чтобы помочь пациентам в этой рабо-
те, существуют специальные стратегии.
Необходимо позаботиться о том, как подать интерпретирующее замечание. Ни
один комментарий, даже самый блестящий, может ничего не стоить, если посла-
ние не будет принято, если пациент отвергнет пакет, не успев его развернуть и
проверить содержимое. Взаимоотношения, стиль подачи замечания и своевремен-
ность, таким образом, не менее существенны, чем содержание сообщения.
Пациенты всегда восприимчивее к высказываниям, которые преподносятся в
теплой, поддерживающей манере. Редкий пациент отвергнет замечание о том, что
он держит окружающих на расстоянии или отгораживается от них, или слишком
бескорыстен и никогда не просит ни о чем для себя, или скуп на проявления чувств,
или прячет львиную долю того, что может предложить. Все эти наблюдения со-
держат в себе поддерживающее послание: ведь они подразумевают, что у пациен-
та есть чем поделиться с окружающими и что человек, сделавший замечание, хо-
чет стать к нему ближе, желает помочь, желает лучше его узнать.
Остерегайтесь категоричных и ограничивающих высказываний: они непродук-
тивны. От них исходит угроза, они заставляют пациентов защищаться. Пациенты
отвергают обвинения глобального характера - например, обвинения в зависимо-
сти, нарциссизме, привычке эксплуатировать других, высокомерии. И не без осно-
ваний, ведь личность всегда представляет собой нечто большее, чем любой ярлык
или любая их комбинация. Гораздо более приемлемо (и соответствует истине) го-
ворить о чертах характера или определенных аспектах личности индивидуума.
Например: <Я часто ощущаю, что вы очень хотите стать ближе к другим, предла-
гаете помощь, как вы это делали на прошлой неделе во время разговора с Джиной.
Но иногда, например сегодня, вы производите впечатление очень надменного,
даже презрительного человека. Что вам известно об этой стороне вашей личнос-
ти?>
Часто, в разгаре напряженного группового конфликта, участники высказывают
друг другу важные и правдивые вещи. В таких условиях человек не может при-
нять истину: поступить так значило бы лить воду на мельницу агрессора, предать
самого себя. Чтобы сделать эти исторгнутые конфликтом истины <пригодными к
употреблению>, терапевту необходимо оценить и нейтрализовать защиты против-
ников. Можно, например, воззвать к некоей высшей силе (стремление пациента к
самопознанию) или повысить его восприимчивость путем ограничения объема
обвинения. Например: <Фарелл, я вижу, что сейчас ты закрыт, испытываешь ощу-
щение угрозы и парируешь каждое слово Джеми. Ты проявил завидную находчи-
вость, отыскивая слабые места в ее доводах, но в результате тебе, так же как и
Джеми, разговор не приносит никакой пользы. Мое предложение - на какое-то
время отвлечься и задать себе такие вопросы (и, позже: Джеми, я хотел бы попро-
сить тебя сделать то же самое): Есть ли в словах Джеми что-нибудь, что в отноше-
нии тебя правда? Какие ее слова задевают в тебе сокровенные струны? Не мог бы
ты на минуту отбросить все, что неправильно, и побыть с тем, что правильно?>
Существуют определенные повторяющиеся паттерны, которые, если их четко
идентифицировать, помогают в распознавании и принятии комментариев по про-
цессу. Эрик Берн, в свойственной ему доступной и часто юмористической манере,
описал несколько таких повторяющихся паттернов, или игр277. Они часто полезны
для начала, однако, подобно любой технике <навешивания ярлыков>, начинают
сковывать общение, если ведущие полагаются на них до такой степени, что пыта-
ются вогнать все человеческое общение в несколько прокрустовых лож.
Иногда пациент, в порыве необычной откровенности, делает какое-то высказы-
вание, которое в будущем может послужить терапевту в качестве прекрасного ры-
чага воздействия. Запасливый терапевт во всеуслышание подчеркивает такие ком-
ментарии и затем <откладывает> их, чтобы воспользоваться в будущем. Напри-
мер, один пациент, который одновременно и гордился своей способностью, бла-
годаря личному обаянию, манипулировать группой, и тревожился из-за этой своей
способности, воззвал к остальным участникам: <Слушайте, когда вы видите на
моем лице такую улыбку, значит на самом деле у меня внутри все болит. Не позво-
ляйте мне без конца проделывать этот номер>. Другая пациентка, которая тирани-
ла группу своими слезами, в один прекрасный день объявила: <Когда я начинаю
так рыдать, то это значит, что я злюсь. Я не развалюсь от этого, так что хватит меня
утешать, не надо больше обращаться со мной, как с ребенком>. Такие моменты
истины временами оказываются чрезвычайно ценными, если о них напомнить в
конструктивной, поддерживающей манере, в ситуации, когда пациент закрыт и
защищается.
Часто полезно более активно привлекать пациента к заключению контракта.
Например, если пациент во время сессии усердно работал над какой-то важной
чертой своего характера, я говорю что-нибудь вроде: <Джейн, сегодня ты хорошо
поработала и была открыта для обратной связи по поводу того, каким образом ты
нянчишься с окружающими и как используешь эту "материнскую" позицию, что-
бы уйти от необходимости взглянуть в глаза собственным потребностям и соб-
ственной боли. Как ты себя при этом чувствовала? Мы не слишком давили?>
В подобной ситуации, если пациент соглашается, что проделанная работа принес-
ла пользу (а пациент соглашается почти всегда), то можно <застолбить> контракт
на будущее, спросив: <Значит, будет хорошо, если мы нажмем на тебя и дадим тебе
обратную связь всякий раз, когда заметим, что ты делаешь то же самое?>

КОММЕНТИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА:

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Дать систематическое описание того, как на практике происходит освещение |
процесса, нелегко. Каким образом предложить четкую базовую схему для проце-
дуры столь сложной и многогранной, со столь тонким распределением времени, с
такими многочисленными нюансами? Я испытываю искушение провозгласить, что |
в этом как раз и заключается искусство психотерапии: умение придет с опытом, |
систематическое рассуждение здесь не поможет. До некоторой степени я убежден, |
что это так. В то же время я считаю, что возможно предложить грубый чертеж,
снабдить клинициста основными принципами, применение которых ускорит про-
цесс обучения без какого бы то ни было ограничения артистичности.
Подход, которого я придерживаюсь в данном разделе, близко перекликается с
подходом, которым я руководствовался в начале книги, чтобы рассказать о базо-
вых терапевтических факторах в групповой терапии. Тогда я задавался вопроса-
ми: Каким образом групповая терапия помогает пациентам? Что в терапевтиче-
ском процессе группы является сутью, а что - фасадом? Этот подход ведет к вы-
делению нескольких базовых терапевтических факторов и, я уверен, никак не
ограничивает терапевта в выборе методов их активизации.
В этом разделе я действую аналогично. Только здесь вопрос стоит иначе: не
каким образом групповая терапия помогает пациентам, а каким образом освеще-
ние процесса ведет к изменению? Вопрос этот комплексный и требует значитель-
ного внимания, однако большой объем раздела совсем не означает, что функция
интерпретирования занимает в ряду приоритетов более важное место, чем другие
задачи терапевта.
Начнем с непредвзятого рассмотрения всего спектра интерпретационных ком-
ментариев. Относительно каждого я задаю простейший, но фундаментальный во-
прос: каким образом эта интерпретация, этот освещающий процесс комментарий
помогает пациенту измениться? Такой подход, если его последовательно придер-
живаться, помогает выявить набор основных операциональных схем.

Начнем с рассмотрения ряда комментариев по процессу, с которыми терапевт
обращался к пациенту на протяжении нескольких месяцев групповой терапии:

1. Ты перебиваешь меня.

2. У тебя напряженный голос, а кулаки сжаты.

3. Всякий раз, разговаривая со мной, ты затеваешь спор.

4. Когда ты это делаешь, я ощущаю угрозу, а иногда страх.

5. По-моему, ты чувствуешь во мне соперника и стараешься меня обесценить.

6. Я заметил, что то же самое ты делаешь, общаясь со всеми мужчинами в группе.
Даже когда они пытаются предложить тебе помощь, ты в ответ нападаешь на
них. Как следствие, они видят в тебе враждебность и угрозу.

7. Во время тех трех собраний, когда женщины отсутствовали, к тебе было легче
подступиться.

8. Мне кажется, ты настолько озабочен своей сексуальной привлекательностью
для женщин, что смотришь на всех мужчин только как на соперников. Ты ли-
шаешь себя всякой возможности завязать близкие отношения с мужчиной.

9. Даже несмотря на то что ты, как кажется, всегда со мной препираешься, похо-
же, тут есть и другая сторона. Ты часто задерживаешься после завершения
встречи, чтобы перемолвиться со мной словечком, часто во время сессии на
меня смотришь. И еще этот сон, который ты рассказал три недели назад, в кото-
ром мы с тобой боремся, а потом падаем на землю в объятиях. Я думаю, ты
очень хочешь стать ко мне ближе, однако каким-то образом близость и гомо-
сексуальность в твоем сознании переплелись, и из-за этого ты упорно меня
отталкиваешь.

194 ifnaas 6. Терапевт: работа в здесь-и-теперь

10. Ты здесь одинок, чувствуешь себя нежеланным и никому не нужным. В ре-
зультате ты чувствуешь себя обесцененным, ничего не стоящим.

11. Сейчас получилось так, что ты дистанцировался от всех мужчин в группе,
сделал себя чужим для них. Тебя удовлетворяет такая ситуация? (Вспомни -
одной из твоих основных целей при обращении к групповой терапии было
выяснить, почему у тебя нет близких друзей-мужчин, и что-то с этим сделать.)
Прежде всего, заметьте - комментарии развиваются по нарастающей: начи-
наются с простых наблюдений по поводу единичных актов, затем идут описания
чувств, вызванных тем или иным поступком, наблюдения по поводу нескольких
поступков, совершенных за определенный период времени, сопоставление не-
скольких поступков, размышления над намерениями и мотивациями пациента,
комментарии по поводу того, как нехорошо откликается пациенту его поведение,
включаются данные, полученные путем анализа (сны, тонкое невербальное пове-
дение). Заканчиваются комментарии привлечением внимания пациента к сходству
между его паттернами поведения в здесь-и-теперь и во внешнем социальном мире.
По мере развертывания этой последовательности комментарии становятся бо-
лее дедуктивными. Сначала это информация, поставляемая непосредственно орга-
нами чувств, затем постепенно происходит сдвиг в сторону комплексных обобще-
ний, основанных на последовательностях поведения, межличностных паттернах,
фантазиях и сновидениях. По мере усложнения комментариев и приобретения ими
все более умозрительного характера, их автор все дальше отстраняется от другого
человека - другими словами, приближается <терапевту, комментирующему про-
цесс>. Участники часто делают друг другу замечания, которые можно отнести к
началу этого ряда, однако по причинам, которые я уже изложил, редко делают та-
кие, которые можно отнести к концу последовательности.
Заметьте, между комментариями 4 и 5 пролегает исключительно резкая демар-
кационная линия. Первые четыре высказывания имеют своим источником опыт
комментирующего. Это его наблюдения и чувства - пациент может не придать
им никакого значения или проигнорировать, однако отрицать их, не согласиться с
ними или отнять их у комментатора он не в силах. Пятое высказывание (<По-мое-
му, ты чувствуешь во мне соперника и стараешься меня обесценить>) с гораздо
большей степенью вероятности заставит пациента занять оборонительную пози-
цию и перекроет поток конструктивной коммуникации. Такие комментарии отно-
сятся к жанру вторжений: они представляют собой догадку по поводу намерений
или мотиваций другого человека и часто отвергаются, если предварительно не
были установлены значимые отношения, основанные на доверии и поддержке.
Если участники недавно сформированной группы высказывают друг другу много
комментариев такого типа, то вряд ли в группе возникнет конструктивный тера-
певтический микроклимат".

Ї Веским подтверждением этому служат данные, исследований. Флауэрс и Бурэм продемонстрировали, что здесь-и-теперь комментарии (по поводу паттернов поведения или воздействия того или иного поведения) положительно коррелируют с исходом курса групповой терапии, в то время как мотивационные интерпретации коррелируют с негативным исходом278.

Но каким образом этот (или любой другой) ряд комментариев по процессу по-
могает пациенту измениться? Делая такие комментарии по процессу, групповой
терапевт инициирует перемену, проводя пациента сквозь следующий ряд шагов:

1. Вот то, на что похоже твое поведение. Получая обратную связь, а позже -
посредством самонаблюдений, пациенты учатся видеть себя так, как их видят
окружающие.

2. Вот какие чувства вызывает твое поведение в других людях. Участники груп-
пы узнают, какое воздействие их поведение оказывает на чувства других чле-
нов группы.

3. Вот как твое поведение сказывается на мнении, которое складывается о тебе
у других людей. Участники узнают, что в результате их поведения окружающие
ценят их, испытывают к ним антипатию, находят их неприятными, уважают,
избегают и т д.

4. Вот как твое поведение влияет на твое собственное мнение о себе. Исходя из
информации, полученной во время совершения им первых трех шагов, каждый
из пациентов формулирует свою самооценку, вынося суждения относительно
того, чего он стоит как личность и в какой мере заслуживает любви. (Вспомни-
те афоризм Салливана, согласно которому Я-концепция главным образом скла-
дывается из отраженных самооценок.)

Как только последовательность развернута полностью и до конца понята паци-
ентом, как только пациент пришел к глубокому пониманию того, что его поведе-
ние отнюдь не служит его собственным интересам, что его отношения с окружаю-
щими и с самим собой являются результатом его собственных действий, наступа-
ет самый решительный момент всего курса - он вступает в преддверие перемены.
Теперь настало время терапевту поставить вопрос, призванный инициировать дей-
ствительный прорыв в терапии. Смысл вопроса, который терапевт формулирует
по-разному, но редко задает прямо, сводится к следующему: Ты удовлетворен ми-
ром, который создал? Вот что ты делаешь другим людям, вот какое мнение о себе
формируешь у них и у себя самого - ты доволен своими действиями?
После неизменно отрицательного ответа на этот вопрос, терапевт переходит к
многотрудному предприятию по трансформации чувства личной неудовлетворен-
ности в решение измениться, а затем в акт изменения. Так или иначе, интерпрета-
ционные замечания терапевта создаются, чтобы поощрить акт изменения. Лишь
немногие теоретики психотерапии (например, Отто Ранк, Ролло Мэй, Сильвано
Ариети, Лесли Фарбер, Аллен Уилис и я)279 включают в свои построения концеп-
цию воли. Тем не менее она, как я считаю, негласно присутствует в большинстве
интерпретационных систем. Роль воли в психотерапии я рассматриваю весьма
подробно в другой своей работе и отсылаю заинтересованных читателей к этой
публикации280. Пока достаточно будет нанести широкими мазками основные кон-
туры.
Интрапсихическим посредником, который инициирует действие, трансформи-
рует намерение и решение в действие, является воля. Воля - двигатель внутри
индивидуума, несущий изначальную ответственность. Хотя современная анали-
тическая метапсихология предпочитает подчеркивать безответственные движите-
ли нашего поведения (т. е. бессознательные мотивации и влечения281), в нашем
понимании изменения без идеи воли обойтись трудно. Мы не можем просто игно-
рировать ее, исходя из допущения, что она слишком расплывчата и ускользает от
понимания, и на этом основании заключить ее в <черный ящик> ментального ап-
парата, к которому терапевт не имеет доступа.
Отдавая себе в этом отчет или нет, любой терапевт допускает, что каждый па-
циент обладает способностью измениться, совершив волевой выбор. Терапевт,
используя широкий арсенал стратегий и тактик, старается подвести пациентов к
перекрестку, на котором они могут выбирать, выбирать по своей воле и в высших
интересах своей целостности. Задача терапевта - не создать в пациенте волю и
не вдохнуть свою. Это, разумеется, не в ваших силах. Но что вы можете сде-
лать - это помочь освободить связанную или подавленную волю пациента от ско-
вывающих ее пут.
Концепция воли является конструктом, полезным для понимания процедуры
освещения процесса. Любое интерпретационное замечание психотерапевта мо-
жет рассматриваться в свете его воздействия на волю пациента. Наиболее распро-
страненный и упрощенный терапевтический подход - призыв: <Ваше поведение,
как вы сами уже прекрасно знаете, противоречит вашим же высшим интересам.
Вы не удовлетворены. Не этого вы для себя хотите. Так изменитесь же, черт побе-
ри!>
Ожидание, что пациент изменится, есть просто продолжение того принципа
моральной философии, что если знаешь добро (т. е. понимаешь, что послужит к
твоему наивысшему благу в самом глубоком смысле этого слова), то будешь дей-
ствовать соответственно. Словами Фомы Аквинского: <Человек, пока он действу-
ет намеренно, действует в соответствии с неким представляемым благом>282.
И действительно, для некоторых индивидуумов этого знания и этого призыва ока-
зывается достаточно, чтобы породить терапевтическое изменение.
Однако для пациентов со значительной и глубоко укоренившейся психопатоло-
гией одного призыва, как правило, недостаточно. Им требуется гораздо больше.
Тогда терапевт старается, посредством интепретационных комментариев, испытать
одну из нескольких возможностей помочь пациенту в высвобождении его воли.
При этом основным орудием воздействия становятся замечания интерпретацион-
ного характера. Задача терапевта заключается в подведении пациентов к точке, ког-
да те будут готовы принять одну, несколько или все из следующих предпосылок:

1. Только я могу изменить мир, который сам для себя создал.

2. Изменение не несет в себе опасности.

3. Чтобы достичь того, что я действительно хочу, я должен измениться.

4. Я могу измениться, я обладаю необходимой для этого силой.

Каждая из этих предпосылок, будучи полностью принятой пациентом, может
стать мощным побудительным мотивом для волевого действия. Каждая оказывает

Комментирование процесса: теоретический обзор

влияние по-своему. Хотя я буду обсуждать их по очереди, однако я не хотел бы
превращать это в жесткую схему. Каждая, в зависимости от потребности пациента
и стиля терапевта, может быть эффективной независимо от остальных.

<Только я могу изменить мир, который сам для себя создал>

За простой последовательностью этапов групповой терапии, которую я описал
(увидеть свое поведение и оценить его влияние на окружающих и на себя самого),
стоит сильнейшая концепция, охватывающая все компоненты терапевтического
процесса. Речь идет о концепции ответственности. Несмотря на то что она ред-
ко становится непосредственным объектом обсуждения, она вплетена в ткань
большинства психотерапевтических систем. Слово <ответственность> можно рас-
смотреть с разных позиций - юридической, религиозной, этической. Я исполь-
зую его в том смысле, что личность <ответственна>, когда является <основой>,
<причиной>, <автором> чего-то.
Один из самых привлекательных аспектов групповой терапии заключается в
том, что каждый рождается заново, рождается вместе со всей остальной груп-
пой. Все берут старт в равных условиях. На виду у всех остальных (и, если тера-
певт хорошо выполняет свою работу, на виду у самого себя) каждый постепенно
находит и формирует свое жизненное пространство в группе. Каждый, в глубочай-
шем смысле этого понятия, ответственен за это пространство и за последова-
тельность событий, которые произойдут с ним в группе. Пациент, который дей-
ствительно ценит эту ответственность, должен затем также принять и то, что нет