Теория и практика групповой психотерапии

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 18 19 20 21 22 23 24 25 ... 54

смысла надеяться на перемену, если он сам не изменится. Окружающие не прине-
сут ему изменение, и оно не произойдет само по себе. Человек ответственен за
свою прошлую и нынешнюю жизнь в группе (так же, как и во внешнем мире) и,
аналогично, полностью ответственен за свое будущее.
Таким образом, терапевт помогает пациенту осознать, что межличностный мир
устроен в целом предсказуемо и упорядочение, что дело не в том, что пациент не
может измениться, дело в том, что он не желает меняться, что пациент несет
ответственность за сотворение своего мира и, следовательно, - за его трансфор-
мацию.

<Изменение не несет в себе опасности>

Одних этих усилий не всегда достаточно. Порой терапевт, потянув за соответ-
ствующую психотерапевтическую струну, обнаруживает, что пациент, невзирая на
свое новое <просветленное> состояние, все еще не достиг значительных терапев-
тических изменений. В таком случае терапевты прибегают к использованию до-
полнительного терапевтического рычага, помогая пациентам взглянуть в лицо па-
радоксальной ситуации: они по-прежнему действуют вразрез со своими базовыми
интересами. Разными способами терапевт должен ставить пациента перед вопро-
сом: <Почему так получается? Почему ты по-прежнему ставишь себя в ситуацию,
когда терпишь поражение?>
Типичный ответ на вопрос: <Почему так получается?> заключается в допуще-
нии, что на пути свободного выбора пациентов стоят некие препятствия, которые
мешают им серьезно рассматривать перспективу изменения собственного поведе-
ния. Наличие препятствия обычно подразумевается, терапевт делает допущение
<как если бы>: <Ты ведешь себя так, как если бы ты чувствовал, что существует
значительная опасность, которая обрушится на тебя, если ты изменишься. Ты опа-
саешься поступать иначе из страха, что тебя постигнет какое-то бедствие>. Тера-
певт помогает пациенту разобраться в природе воображаемой опасности и затем
переходит к <дезинтоксикации>, т. е. к развенчанию убеждения в реальности этой
опасности, и делает это целым рядом способов.
В качестве союзника можно привлечь способность пациента к логическому
рассуждению. Порой достаточно идентифицировать и назвать по имени порож-
денную фантазией опасность - этот процесс сам по себе помогает понять, на-
сколько далеки страхи человека от реальности. При другом подходе пациента по-
ощряют совершать в группе акт, вызывающий у него такой ужас, делая это в
очень осторожно отмеренных дозах. Воображенного бедствия, разумеется, не про-
исходит, и ужас постепенно угасает.
Предположим, например, что пациент избегает любого проявления агрессии,
так как в глубине души боится самого себя: он подозревает, что представляет со-
бой наглухо запертый резервуар со смертоубийственной яростью, и должен быть
постоянно начеку, чтобы не выплеснуть ее и не стать в результате объектом воз-
мездия со стороны окружающих. В данном случае уместная терапевтическая стра-
тегия - помочь пациенту выражать агрессию в группе, делая это в очень малень-
ких дозах, показать, например, что ему обидно, когда его прерывают, что его раз-
дражает, когда кто-нибудь постоянно опаздывает, что его сердит то, что терапевт
берет с него деньги и т. д. Постепенно пациенту помогают открыто обращаться к
другим участникам, и его миф о самом себе как об убийственном создании рассе-
ивается. Несмотря на различия в терминологии и взглядах на человеческую при-
роду, точно такой же подход используется в систематической десенсибилизации -
основной технике бихевиоральной терапии.
<Чтобы достичь того, чего я действительно хочу,
я должен измениться>
Многие терапевты, имея дело с пациентами, упорно поступающими вразрез со
своими собственными интересами, используют другой, и также основанный на
объяснении, подход. Он заключается в рассмотрении выгод нынешнего поведения
пациента. Хотя это поведение саботирует удовлетворение многих потребностей и
достижение многих целей, свойственных зрелой личности, в то же время оно обес-
печивает удовлетворение иных потребностей и достижение иных целей. Друга-
ми словами, у пациента есть конфликтующие мотивы, которые не могут быть удов-
летворены одновременно. К примеру, пациент желает построить зрелые гетеро-
сексуальные отношения, однако на другом, и скорее всего, бессознательном, уров-
не, хочет, чтобы с ним нянчились, без конца <укачивали> и успокаивали, хочет
уменьшить кастрационную тревогу, идентифицируясь с матерью, или - прибе-
гая к экзистенциальной терминологии - хочет укрыться от ужасающей свободы
взрослости.
Очевидно, что оба эти комплекса желаний пациент удовлетворить не может:
нельзя построить <взрослые> гетеросексуальные взаимоотношения с женщиной,
вместе с этим говоря (и гораздо более громко): <Заботься обо мне, защищай меня,
нянчись со мной, позволь мне стать частью тебя>.
Важно разъяснить пациенту этот парадокс. <Твое поведение имело бы смысл,
если бы мы допустили, что на самом деле ты хочешь удовлетворить более глубин-
ную, раннюю и примитивную потребность>. Терапевт старается помочь пациенту
разобраться в природе его противоречивых желаний, выбрать между ними, отка-
заться от тех из них, которые не могут быть удовлетворены, разве что колоссаль-
ной ценой отказа от целостности и автономии. После того как пациент осознает,
чего он действительно хочет (как взрослый) и что его нынешнее поведение пред-
назначено для удовлетворения противоположных, задерживающих рост потреб-
ностей, он постепенно приходит к выводу: чтобы достичь того, чего я действи-
тельно хочу, я должен измениться.

<Я могу измениться, я обладаю необходимой для этого силой>

Пожалуй, самой главной особенностью терапевтического подхода к вопросу:
<Почему так получается?> (<Почему так получается, что ты действуешь вразрез со
своими собственными интересами?>) является то, что терапевт находит объясне-
ние создавшейся ситуации, вкладывает в поведение пациента определенный
смысл. Терапевт, по сути, говорит: <Ты ведешь себя определенным образом пото-
му, что...>, и за этим <потому что> обычно следуют мотивационные факторы, на-
ходящиеся вне осознания пациента. Правда, те два выбора, которые я описал
выше, также предполагают объяснения, но - и я вкратце разъясню это - по цели
объяснения (природе рычага воздействия на волю пациента) все эти подходы су-
щественно различаются.
Объяснение какого типа терапевт предлагает пациенту? И какие объяснения
правильны, а какие нет? Какие можно считать <глубокими>? Какие <поверхност-
ными>? Не на этом ли перекрестке разражаются самые бурные метапсихологиче-
ские споры? Ведь природа предлагаемых терапевтами объяснений является функ-
цией от принадлежности их к той или иной идеологической школе. Я думаю, мож-
но обойти идеологическую борьбу, если постоянно держать в поле зрения
функцию интепретирования, связь между объяснением и <окончательным продук-
том> - изменением. В конце концов, наша цель - изменение. Самопознание,
дерепрессия, анализ переноса и самоактуализация - все это стоящие, просвещен-
ные цели, связанные с изменением, являющиеся прелюдией к нему, его сородичи
и компаньоны; однако они не синонимичны изменению.
Объяснение дает систему, посредством которой мы упорядочиваем события
нашей жизни, придаем им связность и предсказуемость. Дать чему-то имя, вы-
строить элементы опыта в логический (или паралогический) причинно-следствен-
ный ряд означает чувствовать, что мы контролируем это что-то. Наши поведение и
внутренний опыт больше не являют собой нечто пугающее, неоформившееся, не
подлежащее нашему контролю, напротив, мы ведем себя (или имеем некий конк-
ретный внутренний опыт) потому, что... Благодаря этому <потому, что> мы овла-
дели ситуацией, стали господами положения (или приобрели чувство господства,
что феноменологически равносильно господству). Оно наделяет нас свободой и
желанием власти и силы. По мере того как мы переходим от позиции, в которой
мы были мотивированы неведомыми силами, к позиции, в которой мы идентифи-
цируем и контролируем эти силы, мы переходим от пассивной и реактивной пози-
ции к активной, действующей, изменяющей.
Если мы принимаем эту фундаментальную предпосылку - что основная фун-
кция объяснения в психотерапии заключается в создании у пациента чувства лич-
ной власти - критерием ценности любого объяснения будет именно это. В той
мере, в какой оно наделяет человека ощущением личного могущества, любое при-
чинное объяснение может считаться валидным, точным или <истинным>. Подоб-
ное определение истины является целиком и полностью релятивистским и праг-
матическим. Согласно этому определению, ни одна система объяснений не обла-
дает гегемонией или <эксклюзивными правами>, ни одна не является правильной,
фундаментальной или <более глубокой> (и, следовательно, лучшей), чем другие.
Ничто не мешает терапевтам предложить пациенту любую из нескольких воз-
можных интерпретаций одного и того же вопроса: каждая есть результат взгляда
на ситуацию с определенной позиции и каждая может быть <истинной>. Объясне-
ния, сделанные с позиций фрейдизма, теории интерперсональных объектных от-
ношений, психологии <Я>, экзистенциальной психологии, трансактного анализа,
аналитической психологии Юнга, гештальт-терапии, трансперсональной психо-
логии, когнитивной и бихевиоральной психологии, - все они могут быть истин-
ными одновременно. Ни одно, невзирая на пылкие заявления в пользу обратного,
не обладает единоличным правом на истину. В конце концов, все они основаны на
воображаемых структурах, структурах если бы. Все они утверждают: <Вы ведете
себя (или чувствуете) так, как если бы то-то и то-то было правдой>. Суперэго, ид,
эго; архетипы; маскулинный протест; интернализированные объекты; селф-
объект; грандиозное <Я> и всемогущий объект; родительское, детское и взрослое
эго-состояния - ни одно из этих понятий реально не существует. Все они фик-
ции, психологические конструкты, созданные для семантического удобства. Един-
ственное, что оправдывает их существование, - это объяснительная способ-
ность.
Означает ли это, что мы должны оставить всякие попытки делать точные, вдум-
чивые интерпретации? Вовсе нет. Мы только отдаем себе отчет в цели и функции
интерпретаций. Некоторые превосходят другие, но не потому, что они глубже, а
потому, что обладают большим <объяснительным потенциалом>, более достовер-
ны, наделяют более сильным чувством господства и, следовательно, полезнее.
Очевидно, интерпретации должны быть <скроены> по тому, кому они предназна-
чены. В целом эффективность интерпретаций повышается, если они придают
смысл, если они логически увязаны со здравыми, поддерживающими доводами,
если они подкрепляются эмпирическими данными, если в принципе соответству-
ют убеждениям пациента, если есть <чувство, что они правильные>, если каким-
то образом перекликаются с внутренним опытом пациента, если их можно генера-
лизовать и применить ко многим аналогичным ситуациям в жизни пациента. Ин-
терпретации более высокого порядка, как правило, содержат в себе новое объяс-
нение некоего более крупномасштабного поведенческого паттерна (в противопо-
ложность отдельной черте или единичному действию). Новизна такого объясне-
ния терапевта проистекает из его необычной системы отсчета, позволяющей ори-
гинально синтезировать данные. Конечно, зачастую эти данные представляют со-
бой материал, который пациент либо <проглядел>, либо не осознавал.
Спрашивается, до какой степени я готов защищать эти релятивистские тезисы?
Когда я излагаю эту свою позицию студентам, они в ответ могут спросить: <Озна-
чает ли это, что в психотерапии астрологическое объяснение также считается ва-
лидным?> Такие вопросы заставляют меня испытывать неловкость, однако я вы-
нужден отвечать утвердительно. Если астрологическое, шаманистское или маги-
ческое объяснение усиливает ощущение собственной силы и ведет к внутреннему
личностному изменению, то такое объяснение валидно. В результате кросскуль-
турных психиатрических исследований получена масса свидетельств в поддерж-
ку этой позиции: объяснение должно гармонировать с ценностями и взглядами
человеческого сообщества, в котором обитает пациент. В большинстве примитив-
ных культур магическое или религиозное объяснение зачастую является един-
ственно приемлемым, а потому валидным и эффективным283. Ревизионисты ней-
хоанализа делают аналогичное утверждение и доказывают, что попытки рекон-
струировать и <поймать за хвост> историческую истину - напрасная трата вре-
мени, для процесса изменения значительно важнее составлять убедительные, на-
полненные смыслом, личностно-окрашенные повествования284.
Интерпретация, даже самая элегантная, не принесет никакой пользы, если па-
циент не услышит ее. Терапевты должны брать на себя труд пересматривать свои
доказательства вместе с пациентом и излагать объяснение ясным и понятным язы-
ком. (Если они не могут этого сделать, то, скорее всего, потому, что объяснение
зыбко или терапевты сами его не понимают. Утверждение, что терапевт якобы
обращается напрямую к бессознательному пациента, не основание для смутности
языка.)
Не ждите, что пациент всегда будет принимать интерпретацию. Иногда ему
бывает нужно услышать одну и ту же интерпретацию множество раз, пока однаж-
ды у него внутри не <щелкнет>. Почему <щелкает> именно в этот день? Возмож-
но, пациент столкнулся с некими подтверждающими интерпретацию данными, об-
наруженными им в новых событиях его социального окружения или извлеченны-
ми из всплывшего в фантазиях и снах, прежде неосознаваемого материала. Иног-
да пациент с готовностью принимает от другого участника интерпретацию, кото-
рую не принял бы от терапевта. (Совершенно ясно, что пациенты способны давать
интерпретации, столь же полезные, что и интерпретации терапевта, и участники с
готовностью откликаются на них, при условии, что предлагающий интерпрета-
цию остается в роли пациента и не претендует при этом на то, чтобы повы-
сить свой престиж, добиться власти или позиции <любимчика> у ведущего".)
Интерпретация не <щелкнет>, пока отношения пациента с терапевтом не ста-
нут именно такими, какими они должны быть. Например, если пациент восприни-
мает терапевта как угрожающую, соперничающую с ним фигуру, то какую бы ин-
терпретацию тот не предлагал, вряд ли она поможет пациенту (за исключением,
разве что, интерпретации, разъясняющей перенос). Даже самая глубокая интер-
претация не принесет плодов, потому что пациент почувствует себя униженным
или поверженным доказательством более развитой, чем у него, чуткости терапев-
та. Интерпретация становится максимально эффективной только тогда, когда она
рождается в атмосфере принятия и доверия.
Более подробное обсуждение типов эффективной интерпретации не представ-
ляется возможным, поскольку в таком случае мне пришлось бы описывать огром-
ное количество объяснительных систем. Однако три освященные временем кон-
цепции настолько тесно ассоциируются с интерпретацией, что заслуживают осо-
бого обсуждения. Речь идет об использовании прошлого, интерпретациях обще-
группового процесса и переносе. В данный момент я обращусь к интерпретации
прошлого и общегруппового процесса. Столь многие системы интерпретирования
используют понятие переноса (и в самом деле, традиционная теория психоанали-
за признает и считает эффективными только интерпретации, разъясняющие пере-
нос), что следующую главу я целиком и полностью посвящаю вопросу переноса и
прозрачности.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОШЛОГО

Объяснение слишком часто смешивают с <истоковедением>/<ог;;по/оу> (изу-
чением изначальных причин). Хотя, как уже было показано выше, та или иная
объяснительная система может продуктивно постулировать <причину> поведения
с любой из множества точек зрения, многие терапевты по-прежнему убеждены,
что <настоящие>, <глубинные> причины поведения можно найти только в прош-
лом. Фрейд, ревностный археолог от психологии, упорно защищал эту позицию.
До самого конца своей жизни он не отказался ни от поисков примордиальных (т. е.
Педагогам давно известно, что часто самым лучшим учителем является почти ровесник, индивидуум, который достаточно близок к ученику, чтобы быть им принятым, и который, идентифицируясь с мыслительным процессом ученика, способен излагать материал своевременно и в доступной форме.
самых ранних) причин поведения, ни от стойкого убеждения, что успешная тера-
пия вся держится на раскапывании самых ранних слоев воспоминаний.
Могущественные и неосознаваемые факторы, влияющие на человеческое по-
ведение, ни в коем случае не принадлежат только прошлому. Современная теория
психоанализа делает различие между прошлым бессознательным (ребенок внут-
ри взрослого) и сегодняшним бессознательным (существующие сейчас бессозна-
тельные мысли, фантазии и импульсы, влияющие на наши чувства и поступки)285.
Кроме того, как я покажу далее, будущее, так же как и прошлое и настоящее, явля-
ется существенной детерминантой поведения.
Пути, через которые прошлое влияет на наше поведение, полностью описы-
ваются теоретиками традиционного психоанализа, а также в теории научения
(странная парочка). Однако то, что <еще не случилось>, т. е. будущее, определяет
наше поведение ничуть не менее властно, и концепция детерминизма будущего
вполне оправданна. Во всякое время мы несем в себе чувство цели, идеализиро-
ванный образ <Я>, ряд задач, к достижению которых стремимся, смерть, к которой
мы все идем. Все эти факторы, как осознаваемые, так и неосознаваемые, строят
мост в будущее и оказывают глубокое влияние на наше поведение. Нет сомнений,
что наше знание о своей изолированности, о своем роке и неизбежной смерти
глубоко влияют на наше поведение и внутренний опыт. Хотя, как правило, мы не
допускаем это знание в область осознаваемого, доказательства ужасающей непред-
сказуемости существования подстерегают нас на каждом шагу. Мы пытаемся либо
рассеять эти мрачные облака, отвлекаясь бесчисленными ежедневными делами,
либо победить смерть верой в жизнь после смерти, стремясь к символическому
бессмертию в форме потомства, материальных памятников и творческого самовы-
ражения.
В дополнение к объяснительной силе прошлого и будущего существует еще
одна, третья временная концепция: Галилеева концепция причинности. Она фо-
кусируется на настоящем - на влиянии текущих полевых воздействий. Таким об-
разом объяснение становится плодом исследования концентрических кругов со-
знательных и бессознательных текущих мотивов, окутывающих личность наших
пациентов. Приведу всего лишь один пример: некоторые пациенты испытывают
потребность атаковать, которая прикрывает слой желаний, обусловленных жаж-
дой зависимости, а эти желания пациенты не выражают, опасаясь быть отвергну-
тыми. Заметьте, мы не спрашиваем, как случилось, что они стали такими зависи-
мыми. Чтобы объяснить потребность в нападении, совсем ни к чему подключать
прошлое. На самом деле ведущую роль, согласно данной интерпретации, играет
здесь будущее (предвидение человеком возможного отвержения). Образно можно
представить себе, что когда мы проносимся сквозь пространство, траектория на-
шего поведения подвергается тройному влиянию: прошлого - т. е. природы и
направления изначального толчка; будущего - в виде цели, которая нас манит; и
настоящего - текущих полевых воздействий. Далее следует клинический пример
использования интерпретации, в основе которой лежит модель текущих полевых
воздействий.

О Две пациентки, Стефани и Луиза, выразили сильные сексуальные чувства, которые
обе испытывали по отношению к терапевту-мужчине. (Обе женщины, между прочим, имели
за плечами историю - по сути, основную жалобу - мазохистического сексуального удов-
летворения.) На одном из собраний они завели речь о содержании своих сексуальных фантазий, объектом которых стал психотерапевт. Стефани фантазировала, что ее мужа убивают, у нее на этой почве возникает нервный срыв и терапевт госпитализирует ее и лично ухаживает за ней, кормит, укачивает и заботится об удовлетворении всех ее физических потребностей.
У Луизы был иной набор фантазий. Она гадала, хорошо ли о терапевте заботятся дома. Часто воображала, как будто с его женой что-то происходит, и она, Луиза, заботится о нем,
убирая в доме и готовя еду.

Сексуальный интерес, которым они поделились (как видно из фантазий, не генитально-
сексуальный), объяснялся для обеих женщин очень по-разному. Терапевт указал Стефани,
что она на всем протяжении курса часто страдала физическими заболеваниями или тяжелыми психологическими спадами. Он поинтересовался, не может ли быть так, что в глубине души она убеждена, что может получить его любовь и любовь участников группы только делая из себя жертву. Однако это никогда не срабатывало. Чаще давало обратный эффект - она наводила на окружающих скуку и уныние. Еще более важным было то, что, продолжая вести себя способом, заставлявшим ее так сильно себя стыдиться, она не могла себя любить.
Терапевт подчеркнул, что для нее этот момент решающий, она должна изменить этот пат-
терн, поскольку он препятствует успеху терапии: она боится прогрессировать, поскольку
излечение неизбежно повлечет за собой потерю любви и заботы.
В своих комментариях Луизе терапевт сопоставил несколько аспектов ее пове-

Blog

Теория и практика групповой психотерапии

Содержание