Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Композиция терапевтических групп
Группового поведения
Подобный материал:
1   ...   26   27   28   29   30   31   32   33   ...   54
Глава 9

КОМПОЗИЦИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП

Представим себе следующую ситуацию: психиатрическая амбулаторная клиника
с 10 групповыми психотерапевтами, каждый из которых готов сформировать груп-
пу, и 70 пациентами, которые, если исходить из обрисованных до сих пор критери-
ев отбора, признаны подходящими кандидатами для участия в группе. Существует
ли идеальный или, по крайней мере, превосходящий остальные способ скомпоно-
вать эти 10 групп?
Или представим себе другую, более распространенную клиническую ситуа-
цию: в ходе предварительного отбора выявляют, что такой-то пациент является
подходящей кандидатурой для динамической групповой терапии, и в данной кли-
нике функционирует несколько динамических терапевтических групп, каждая с
одним вакантным местом. В какую группу включить пациента? Какая группа ока-
жется для него наиболее подходящей? Чтобы ответить на оба этих вопроса, мы
должны сначала ответить на третий: Существует ли метод композиции группы -
превосходящий по эффективности другие? Если можно установить общие, эф-
фективные на практике, принципы композиции группы, то на их основе можно
выработать единую методику замещения участников, покинувших группу. Мы сле-
по тычемся во мраке, если пытаемся заменить недостающую единицу, не имея ни
малейшего понятия об устройстве системы в целом.
В этой главе я рассмотрю экспериментальные данные и результаты клиниче-
ских наблюдений, актуальные для вопроса композиции группы. Соответствует ли
в действительности предположение, что правильное сочетание индивидуумов га-
рантирует создание идеальной группы? Что неправильное сочетание так и оста-
нется коктейлем из негармонирующих друг с другом разнородных частиц, не объ-
единяющихся в одно целое - рабочую группу? Здесь опять, как и в предыдущих
главах, я делаю акцент на группах такого типа, терапевтическое воздействие кото-
рых в большой мере основано на взаимодействии участник-участник. Вопросы
композиции группы гораздо менее актуальны для гомогенных когнитивно-бихе-
виоральных (или тренинговых) групп, назначение которых сводится к разреше-
нию какой-то одной специфической проблемы.

Для начала необходимо внести ясность в вопрос, что мы имеем в виду, говоря о
правильных и неправильных сочетаниях, или <смесях>. Смесях чего? Каковы ин-
гредиенты нашей смеси? Какие именно характеристики, из безграничного числа
человеческих характеристик, являются определяющими при решении задачи ком-
позиции интеракционной группы? Очевидно, что сутью такой группы является
взаимодействие: каждый участник должен постоянно общаться и взаимодейство-
вать с другими участниками группы. Независимо от всех остальных факторов,
судьба группы определяется тем, как себя ведут ее участники. Следовательно, если
мы хотим мудро подходить к вопросу композиции группы, то должны стремиться
создать такую <смесь> индивидуальностей, которая позволит участникам взаимо-
действовать в некоем желаемом стиле.
Следовательно, в ходе процедур отбора пациентов для участия в группе и ком-
позиции группы мы исходим из допущения, что на основании информации, со-
бранной в ходе предварительного отборочного ознакомительного собеседования,
можно с некоторой степенью точности прогнозировать последующее поведение
индивидуума в группе. На основе данного допущения вырабатываются как прин-
ципы отбора пациентов, описанные в предыдущей главе, так и принципы компо-
зиции группы, о которых пойдет речь ниже.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ
ГРУППОВОГО ПОВЕДЕНИЯ

В предыдущей главе я предостерегаю групповых терапевтов против включе-
ния в группу пациентов, чье поведение сделает терапию непродуктивной для них
самих, а со временем затормозит прогресс и всей остальной группы. Точность
подобного рода прогнозов в отношении индивидуумов с грубыми нарушениями в
сфере межличностного взаимодействия (например, социопатов или буйных мань-
яков) вполне объяснима: чем тяжелее патология, тем точнее прогноз. Можно точ-
но предсказать, как поведет себя в группе параноидный шизофреник с манией пре-
следования, характеризующейся активной и расширяющейся бредовой системой.
Очень скоро он начнет испытывать недоверие к остальным участникам. Он станет
скрытным, подозрительным, возможно, будет открыто обвинять окружающих. По
мере генерализации бредовой системы он будет все больше и больше видеть в
других участниках группы врагов.
Однако по большей части в клинической практике сталкиваешься с гораздо
более тонкими случаями. Большинство обращающихся за лечением пациентов
обладают широким репертуаром моделей поведения, и то, как они в итоге поведут
себя в группе, предсказать значительно сложнее.
Для прогнозирования будущего поведения в групповой терапии применяется
несколько скрининговых клинических и исследовательских процедур. Давайте
рассмотрим самые распространенные из них.

Стандартное диагностическое интервью

Наиболее распространенный метод отбора пациентов - индивидуальное со-
беседование. Часто это стандартный элемент первичного приема любого пациен-
та, обратившегося за помощью в клинику или к практикующему частному психо-
терапевту. Получая информацию по таким вопросам, как мотивы обращения за
помощью, сила эго, внешнее давление и личная история, специалист одновремен-
но пытается прогнозировать будущее поведение пациента в группе. Эти прогнозы
часто являются достаточно надуманными и основываются только на наблюдениях
за поведением пациента в парном взаимодействии.

Один из традиционных продуктов, получаемых <на выходе> собеседования,
которое проводится в лечебных учреждениях психиатрического и психотерапев-
тического профиля, - диагноз. В нем, как в капсуле, содержится сжатое резюме
состояния данного больного, оно призвано передать полезную информацию дру-
гому клиницисту. Ценность психиатрических диагнозов, базирующихся на стан-
дартных системах классификации, например DSM-III-R (Справочник-классифи-
катор по диагностике и статистике душевных заболеваний-Ш, пересмотренная
версия) или DSM-IV, для прогнозирования межличностного поведения, как под-
твердит большинство психотерапевтов, весьма ограничена. Диагностическая клас-
сификация никогда не предназначалась для использования в таком качестве, ее
корни уходят в отрасль медицины, ориентированную на заболевание, и она изна-
чально и главным образом базируется на синдромах.
Подобно пересмотренной (от 1987 г.) версии <Справочника-классификатора по
диагностике и статистике душевных заболеваний> (DSM-III-R), DSM-IV представ-
ляет собой прогресс по сравнению с более ранними психиатрическими диагнос-
тическими системами. Он содержит в себе более объективные и взаимоисключа-
ющие формулировки психиатрических диагнозов. Кроме того, в нем значительно
больше внимания уделяется личности больного; предпринимаются попытки коди-
рования личностных расстройств и признается, что индивидуум, кроме психиат-
рических расстройств (или в дополнение к ним) может иметь патологические осо-
бенности личности в более чем одной области. Авторы <Справочника-классифи-
катора по диагностике и статистике душевных заболеваний> проводят более рез-
кую демаркационную линию между тяжелыми и нетяжелыми расстройствами лич-
ности. В целом, эмпирический фундамент предложенной в этом издании системы
прочнее, чем у предшествующих систем диагностики и статистики душевных за-
болеваний, а сама система более мягкая, осторожная. Изменения вносились на
основе результатов трехфазного процесса, состоящего из обширного обзора лите-
ратуры, дополнительного анализа и переосмысления данных и полевых испыта-
ний. (При пересмотре прежних изданий авторы, в основном, руководствовались
достижением консенсуса в мнениях экспертов429.)
Тем не менее DSM-IV, наряду с новейшей <Международной классификацией
болезней> (МКБ-10) и всеми прочими, ориентированными на заболевание систе-
мами, имеет заметные ограничения в использовании при работе с пациентами,
страдающими от менее тяжелых расстройств. Когда дело доходит до таких паци-
ентов, соответствующие описательные категории не четки; они базируются толь-
ко на наблюдаемом поведении, при этом внутренняя жизнь индивидуума игнори-
руется. Проблема дополнительно осложняется разнообразием стилей проведения
собеседований. Показатели достоверности диагнозов личностных расстройств
(даже у очень опытных клиницистов), поставленных на базе предшествующих
систем диагностики и статистики душевных заболеваний, были и по сей день ос-
таются весьма неудовлетворительными430.
Как правило, частные психотерапевты находят, что их пациенты в своем боль-
шинстве страдают от того или иного характерологического нарушения, которое не
укладывается в рамки принятой классификации. Кроме того - и это очень важно
для группового психотерапевта - лишь немногие из диагностических категорий
полезны в смысле прогнозирования межличностного поведения. Поведение ин-
дивидуумов с диагнозом <шизоидное расстройство личности> грубо предсказать
можно: вероятно, они сохранят свою отстраненность, возможно, будут интеллек-
туализировать, продемонстрируют свойственную им неспособность налаживать
контакты и делиться переживаниями с окружающими, на которых произведут впе-
чатление холодных, безразличных и отстраненных людей. Однако два индивидуу-
ма, которым на основании DSM-IV выставлен диагноз пограничного расстройства
личности или нарциссизма, в терапевтической группе могут демонстрировать со-
вершенно разные межличностные стили. Даже когда дело касается пациентов,
страдающих тяжкими расстройствами, диагностические этикетки зачастую игра-
ют незначительную роль при разработке тактики лечения в групповой терапии.
Один выдающийся клиницист - специалист по групповой терапии - утвержда-
ет, что <при выборе методов помощи категоризация пациентов по функции и дли-
тельности заболевания более целесообразна... пациенты, функционально схожие,
могут идентифицироваться друг с другом. В этом - основа групповой сплоченно-
сти. Не в формальном диагнозе>43.
В общем и целом практика показала, что стандартное первичное интервью не
обладает особой ценностью в смысле прогнозирования последующего группово-
го поведения432. Например, результаты проведенного Пайпером и Марраче433 об-
следования 30 амбулаторных пациентов, направленных на групповую терапию,
продемонстрировали полное отсутствие взаимосвязи между выявленными на ос-
нове данных первичного собеседования показателями по пяти важным факто-
рам - мотивации для групповой терапии, вербальным навыкам, степени хрониза-
ции проблем, историей построения объективных отношений и способности к ин-
сайту - и фактическим функционированием пациента в группе434 (функциониро-

Международная классификация болезней. - СПб.: АДИС, 1994. (Примеч. науч. ред.)
вание в группе оценивалось по таким, например, показателям, как вербальная ак-
тивность, участие в работе и отзывчивость при общении с другими участниками
группы и ведущим).

Тот факт, что диагностическая этикетка - не слишком большое подспорье в
прогнозировании человеческого поведения, не должен ни удивлять, ни вызывать
досаду. Никакая этикетка или фраза не в состоянии вместить в себя суть личности
индивидуума или весь диапазон его поведенческих проявлений435. Любая ограни-
чивающая категоризация не только ошибочна - она оскорбительна, поскольку
идет вразрез с гуманистической основой терапевтических отношений. По моему
мнению, чем меньше мы думаем (в процессе психотерапии) категориями диагнос-
тических этикеток, тем лучше. (Альбер Камю однажды описал ад как место, где
<Я> каждого человека навеки закреплено и отражено на персональных ярлыках:
Гуманист-Прелюбодей, Христианин-Стяжатель, Возбужденный Философ, Обая-
тельный Янус и т. д.436 Согласно Камю, ад - это когда у человека нет возможно-
сти объяснить, кто он таков, когда он закреплен, классифицирован - раз и на-
всегда.)

Стандартное психологическое тестирование

Несколько исследователей предпринимали попытки использовать стандартные
психологические диагностические тесты для прогнозирования группового пове-
дения. По большей части использовались такие тесты, как тест Роршаха, MMPI,
тест тематической апперцепции (ТАТ), методики завершения предложения и тест
<Нарисуй человека>437. Применение всех этих тестов не принесло плодов в виде
достоверных прогнозов - с единственным и банальным исключением, что инди-
видуумы, которым в значительной мере свойственно отрицание (по результатам
теста Роршаха и ТАТ), в процессе прохождения терапии чаще высказывались по-
зитивно и чаще соглашались.

Специализированные диагностические процедуры

Абсолютная невозможность предсказать групповое поведение на основании
этих стандартных диагностических процедур наводит на мысль, что назрела на-
стоятельная необходимость в разработке новых процедур, ориентированных глав-
ным образом на межличностное поведение. Недавние клинические наблюдения и
исследования подсказывают несколько многообещающих направлений. Для удоб-
ства рассмотрения я разбиваю их на две категории.

1. Разработка межличностной нозологической системы. Если показатель, играю-
щий ключевую роль в отборе пациентов для групповой терапии, по природе

своей носит межличностный характер, то почему бы не разработать схему ди-
агностирования на основе классификации межличностных стилей и типов по-
ведения?

2. Новые диагностические процедуры, помогающие непосредственно получить
образец, или срез, того или иного поведения, значимого для последующего пре-
бывания в группе.

Она описала особенности межличностного поведения, характерного для кая фировали, что такое к дого из этих типов и различных подтипов439. В соответствии с ее системой, инд1 У с помощью анкеты видуумы, совершающие движение главным образом к другим людям, прибегают зстаточно надежным способу решения проблемы, который можно охарактеризовать как самозатуш( раскрытия готовн
вывание В своих межличностных отношениях они платят валютой любви. Дв| упповых сессиях456
<…>

очень карикатурные и многогранные профили. Насколько мне известно, ни разу
не предпринималась попытка придать этому подходу к постановке диагноза сис-
тематический и количественный характер.
В большой мере то же самое можно сказать о попытках Эриха Фромма сформу-
лировать нозологические категории, исходя из базовой межличностной ориента-
ции индивидуума (<рыночный>, <рецептивный>, <накапливающий> и <эксплуати-
рующий> типы личности)440. Современные теоретики межличностной психоло-
гии, такие как Бенджамин441, Горвиц442 и Уиггинз и соавт.443, разработали исчер-
пывающие модели классификации разнообразных межличностных стилей и пове-
денческих паттернов, базирующихся на описательных или измеренных межлич-
ностных характеристиках и поведенческих паттернах. Эти модели поддаются ко-
личественной оценке и обладают некоторой ценностью в смысле прогнозирова-
ния вероятных межличностных стереотипов, повторяющихся <цепочек> , а также
в смысле выявления характерных комплементарных межличностных интеракций.
В исследованиях, посвященных вопросу композиции терапевтической группы,
данная разработка пока еще не применялись. Однако этот подход может оказаться
более многообещающим, чем предложенный в работах Плучика444, Келлермана445
и Лири446 вариант, слишком сложный и тяжеловесный, чтобы стимулировать ка-
кие-либо исследования по вопросу композиции группы.
Было предпринято несколько попыток выявить и изучить переменные, особен-
но показательные в смысле будущего группового взаимодействия индивидуума.
К таким характеристикам относятся: потенциал экстернализации и сопротивле-
ния447, воспринимаемый уровень контроля и силы, приобретенные в результате
обучения448, догматизм449, предпочтение высокой или низкой структурированнос-
ти450, социальное избегание451, локус контроля452, склонность к социальному рис-
ку453 и доверие в межличностных отношениях454.
Мелник и Роуз, в ходе тщательно разработанного эксперимента, охватывающе-
го пять экспериментальных групп для студентов выпускных курсов, продемон-
стрировали, что такое качество, как склонность к социальному риску (измеренно-
му с помощью анкеты, на вопросы которой отвечают самостоятельно455), служило
достаточно надежным прогностическим показателем терапевтически адекватного
самораскрытия, готовности идти на риск и высокой вербальной активности на
групповых сессиях456.
В 1970-1980-х гг. в качестве повсеместно применяемого инструмента количе-
ственной оценки межличностного поведения служила шкала FIRO - Фундамен-
тальная ориентация личности в межличностных взаимоотношениях (Fundamental
Interpersonal Relations Orientation), впервые описанная в 1958 г. Шутцем457. Осно-
вой для разработки FIRO стало допущение, что в своем межличностном поведе-
нии человек стремится к удовлетворению трех основополагающих потребностей:

потребности в контроле, потребности в присоединении и потребности в близости.

<Цепочка> - стереотипная последовательность взаимно связанных действий или ситуаций,
неоднократно повторяющаяся в жизни человека и реализующаяся помимо его воли. (Примеч. науч.
ред.)

Исходя из того, какое сочетание этих трех потребностей свойственно данному
индивидууму, можно сконструировать его межличностный профиль. Цель профи-
ля - охарактеризовать валентность индивидуума по отношению к каждой из этих
потребностей. Желает ли человек контролировать других, или быть контролируе-
мым, или в этой области он относительно бесконфликтен? Желает ли он быть
включенным в социальную активность, или исключенным из нее? Желает ли бли-
зости, или желает избежать ее? Выводы делаются на основании заполненной че-
ловеком небольшой анкеты (на ее заполнение уходит от 15 до 20 минут).
Непосредственное моделирование поведения,
соответствующего поведению в группе
Наиболее ценную информацию для прогнозирования последующего группо-
вого поведения дает наблюдение за поведением индивидуума, занятого выполне-
нием задачи, аналогичной той, которую ему предстоит выполнять в ситуации груп-
повой терапии458. Другими словами, чем точнее, наблюдая за индивидуумами, мы
сымитируем условия групповой терапии, тем точнее сможем предсказать их
последующее поведение в группе. Множество исследований подтверждают этот
тезис. В рамках одной и той же межличностной ситуации поведение человека все-
гда сохраняет определенную последовательность независимо от того, с кем он вза-
имодействует - как это видно на примерах взаимодействий ребенок-взрослый,
терапевт-пациент или пациент-пациент и взаимодействия в малых группах459.
Например, Моос и Климз продемонстрировали, что пациент, сменивший несколь-
ких терапевтов, сохраняет свои стереотипы поведения, влияя на поведение каждо-
го терапевта, изменяя его!460
Практический вывод из результатов этих исследований таков: поскольку дан-
ные наблюдений за поведением человека на индивидуальном собеседовании не
позволяют с точностью предсказать его будущее поведение в группе, следует по-
думать о наблюдении за его поведением в условиях группы. Мир бизнеса, по сути,
уже нашел способы практического применения этого принципа. Например, для
отбора кандидатов на должности, требующие навыков работы в группе, разрабо-
тана процедура наблюдения за их поведением в групповых ситуациях, аналогич-
ных возникающим в данной компании. Так, тест на основе группового собеседо-
вания используется при отборе офицеров военно-воздушных сил, прорабов на вер-
фях, администраторов службы здравоохранения, а также бизнес-служащих и мене-
джеров разного профиля461. Оценка поведения в условиях группы эффективно ис-
пользовалась при отборе кандидатов для программы повышения квалификации
преподавателей. Использование метода оценки поведения в условиях группы дей-
ствительно помогло предсказать успех как в программе, так и в профессиональ-
ной деятельности462.
Общий принцип можно теперь сформулировать еще точнее: данные дополни-
тельных исследований по базовой групповой динамике демонстрируют, что пове-
дение индивидуума в одной группе особенно сходно с его поведением в предше-
ствующих, если группы схожи по композиции463, групповой задаче464, групповым
нормам465, ожидаемому ролевому поведению466 или по неким глобальным группо-
вым характеристикам (таким, как общая атмосфера или сплоченность)467. Други-
ми словами, хотя поведение индивидуума в общем и целом сохраняет свои основ-
ные особенности от группы к группе, все же в каждой новой группе на него оказы-
вают влияние задача и структурные свойства группы, а также стиль межличност-
ного взаимодействия остальных участников.
Следующий практический вывод заключается в том, что способом получения,
данных, наиболее показательных в смысле прогнозирования последующего роле-
вого поведения, будет наблюдение за поведением индивидуума в группе, макси-
мально приближенной к той, для которой мы его отбираем. Наиболее буквально
последовать этому принципу - это организовать для кандидата в определенную
группу встречу с этой группой, а затем понаблюдать за его поведением в создав-
шихся условиях. На практике некоторые клиницисты используют данный метод,