Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Отбор пациентов
Критерии исключения из группы
Подобный материал:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   54
Глава 8

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

Правильная групповая терапия начинается с правильного отбора пациентов. Вряд
ли пациенты, направленные в не соответствующую им терапевтическую группу,
извлекут из терапии какую-то пользу. Кроме того, неправильно составленная груп-
па может оказаться мертворожденной, так и не развившись в жизнеспособное ору-
дие терапии ни для кого из своих участников.
В этой главе я рассмотрю клинические и исследовательские данные по вопросу
отбора пациентов, а также поговорю о том, каким образом клиницист определяет,
является ли данный пациент подходящим кандидатом для групповой терапии.
В следующей главе речь пойдет о составе группы: как только решено, что тот или
иной пациент является подходящим кандидатом для групповой терапии, то в ка-
кую конкретно группу его или ее следует направить?
В этих двух главах особый акцент делается на отборе пациентов и композиции
группы в строго определенном формате групповой терапии: речь идет о гетероген-
ной, составленной из амбулаторных пациентов группе, ставящей перед собой сме-
лые задачи достижения облегчения симптомов и характерологических изменений.
Однако, как я вкратце покажу позже, многие из этих общих принципов примени-
мы и к группам других типов, включая краткосрочные группы, ориентированные
на решение проблем. (Здесь, так же как и повсюду в этой книге, я действую в
соответствии с определенной педагогической стратегией, а именно - излагаю
читателю фундаментальные принципы групповой терапии плюс принципы адап-
тации общих стратегий к широкому диапазону клинических ситуаций. Другой обо-
снованной образовательной стратегии нет. В настоящее время существует такое
огромное количество групп, ориентированных на решение специфических про-
блем, что говорить о стратегии отбора отдельно по каждому типу групп не пред-
ставляется возможным - как бы сильно преподаватель не желал обратного. По-
добный подход привел бы к слишком узкому и ригидному образованию. Человек,
которого обучают подобным образом, неспособен адаптироваться к формам, кото-
рые групповая терапия может принять в будущем.)
Давайте начнем с самого фундаментального принципа отбора пациентов: сле-
дует ли данного пациента - а по сути, любого пациента - направлять на груп-
повую терапию? Другими словами, насколько эффективна групповая терапия?
Прежде чем переходить к более тонким аспектам проблемы отбора пациентов,
необходимо ответить на этот, часто задаваемый индивидуальными терапевтами и
всегда - третьей оплачивающей стороной, вопрос.
К счастью, вопрос определения сравнительной эффективности групповой и
индивидуальной терапий широко изучался, и ответ очень четок: имеется значи-
тельный объем данных в пользу того, что групповая терапия по крайней мере столь
же эффективна, сколь и индивидуальная терапия. Например, в отличном исследо-
вании, проведенном Тоузлэндом и Сипорином, делается обзор 32 существующих
на данный момент контролируемых экспериментальных исследований, в которых
сравниваются индивидуальная и групповая терапии". Результаты показывают, что J
в 25% случаев групповая терапия оказалась эффективнее индивидуальной. В ос-Щ
тальных 75% случаев значимых различий между групповой и индивидуальной
терапией выявлено не было352. Индивидуальная терапия не показала себя как бо-
лее эффективная ни в одном исследовании. Авторы других обзоров - некоторые
из них охватывают большее число исследований (хоть и менее строго контролиро-
вавшихся) - пришли к аналогичным выводам353.
Пока все отлично! Можно быть уверенным (и эту уверенность следует переда-
вать потенциальным источникам направления пациентов и третьей, оплачиваю-
щей стороне), что групповая терапия является эффективной формой лечения. Те-
перь давайте предпримем следующий шаг и, обратившись к эмпирическим иссле-
дованиям, выясним, что они говорят нам о том, каким пациентам групповая тера-
пия приносит наибольшую пользу, а каким лучше рекомендовать другую форму
терапии.
Вполне логично ожидать, что эмпирические исследования в какой-то мере по-
могут ответить на этот вопрос. В конце концов, задача исследователей поставлена
достаточно четко: описать и измерить более или менее полный набор характерис-
тик пациента, затем, действуя методом случайного отбора, направить пациентов
на групповую терапию и на другие формы терапии, после чего провести корреля-
ционный анализ первичных характеристик и соответствующих зависимых пере-
менных, таких как исход терапии, или, возможно, некоторых промежуточных, на-
пример посещаемость, характер взаимодействия или сплоченность.
Тем не менее на практике все выглядит гораздо сложнее! Методологические
проблемы очень серьезны: степень успешности терапии ускользает от четкого из-
мерения; требуется масса пациентов, чтобы сформировать число терапевтических
групп, достаточное, чтобы результаты исследования были значимыми; хотя для
гарантии того, что каждая форма лечения обеспечивает пациентов соответствую-
щей терапией, терапию требуется стандартизировать, все равно каждая личность
и каждая группа исключительно сложны и отказываются делать себя проще, дабы
стать подходящим объектом для точного измерения. Так что относительно вопро-
са отбора пациентов эмпирическое исследование не принесло желаемых результа-
тов354. Бонд и Либерман, проделавшие особенно строгий анализ эмпирических
исследований, посвященных отбору пациентов, предваряют свой доклад указани-
ем (напоминающим дантовское у врат ада"): <Лучший совет читателям, обратив-
шимся к этой работе с надеждой получить руководство по более правильному от-
бору пациентов, - дальше не читать>355.

" Данный обзор охватывал только те исследования, в ходе которых использовался случайный метод назначения на тот или иной вид лечения (а не планомерный подбор или подбор <подходящих> пациентов), независимые переменные были четко определены, а зависимые переменные измерялись с помощью одного или более стандартизированных инструментов.

В этой главе, следовательно, я намерен делать основной акцент на клиниче-
ском опыте - своем и чужом. Везде, где только возможно, я по-прежнему буду
приводить соответствующие исследовательские данные - либо чтобы основы-
ваться на наиболее достоверных из имеющихся данных, либо чтобы обозначить
области, где дальнейшие исследования кажутся возможными и необходимыми.

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ГРУППЫ

Вопрос: каким образом клиницисты отбирают пациентов для групповой пси-
хотерапии? Ответ: подавляющее большинство клиницистов не отбирают пациен-
тов для групповой терапии. Скорее, исключают.
Опытные групповые психотерапевты, имея дело с некоторым числом пациен-
тов, определяют, что кто-то из них вряд ли сможет работать в терапевтической
группе и должен быть исключен. А затем они начинают принимать всех осталь-
ных пациентов.
Такая практика может показаться грубой. Мы все предпочли бы, чтобы про-
цесс отбора был более элегантным, более <тонко настроенным>. Однако на прак-
тике гораздо легче определить критерии для исключения из группы, чем для
включения в нее (чтобы исключить пациента, хватит одной его черты, в то время
как для обоснования включения в группу необходимо нарисовать сложный про-
филь характеристик). Соответственно, я начну с рассмотрения критериев исклю-
чения.
Имейте в виду, что - как я постоянно подчеркиваю - существует много ви-
дов групповой терапии, и критерии исключения применимы только для данного
рассматриваемого типа групповой терапии. Почти все пациенты (есть исключе-
ния) подойдут к какой-то группе. Скрытная, не склонная к психологическим изыс-
кам пациентка с анорексией, например, как правило, не является подходящим кан-
дидатом для работы в долгосрочной интеракционной группе, однако может иде-
ально подходить для гомогенной, когнитивно-бихевиоральной группы, предназна-
ченной для пациентов с расстройствами питания.

" <Оставь надежду, всяк сюда входящий>
Многие клиницисты сходятся во мнении, что пациенты являются крайне не-
удачными кандидатами для гетерогенной амбулаторной терапевтической группы,
если они страдают органическими повреждениями головного мозга356, параной-
ей357, ипохондрией358, наркоманией или алкоголизмом359, находятся в состоянии
острого психоза360 или социопатичны361.
Однако подобные сухие списки не обладают особой ценностью. Гораздо полез-
нее задаться вопросом, почему пациенты, и в особенности эти пациенты, плохие
кандидаты для групповой терапии. Основное соображение тут то, что пациенты не
добьются успеха в группе, если они не способны участвовать в выполнении основ-
ной задачи группы: в своем общении с группой они быстро конструируют роль,
которая вредит как им самим, так и группе. Вот, например, пациент-социопат-
чрезвычайно рискованный кандидат для участия в амбулаторной интеракционной
группе. По самому складу своего характера такие пациенты в группе действуют
деструктивно. Хотя на ранних этапах терапии они могут стать очень важными и
активными участниками группы, однако рано или поздно демонстрируют свою ба-
зовую неспособность строить отношения - зачастую очень драматически и раз-
рушительно, как иллюстрирует следующий пример из клинической практики.

Q Феликса, 35-летнего, очень развитого в умственном отношении пациента с историей
алкоголизма и мимолетных, эмоционально бедных межличностных отношений, вместе с
двумя другими пациентами включили в уже работающую группу, число участников которой
уменьшилось до трех из-за недавнего окончания несколькими пациентами курса. Группа
уменьшилась до такой степени, что казалось, вот-вот - и развалится, так что терапевты
горели желанием восстановить ее прежний размер. Они понимали, что Феликс - не иде-
альный кандидат, однако на данный момент за помощью обращалось не много пациентов,
так что они решили рискнуть. Кроме того, они были несколько заинтригованы его пылко
высказанной решимостью изменить стиль жизни. (Многие социопаты постоянно пребыва-
ют на грани <поворотного пункта в жизни>.)
К третьему собранию Феликс стал социальным и эмоциональным лидером группы, на
первый взгляд способным чувствовать острее и страдать глубже, чем другие участники.
Он изложил группе, так же как и терапевтам, по большей части сфабрикованную историю
своего развития и теперешней жизненной ситуации. К четвертому собранию он, как позже
выяснилось, соблазнил одну из участниц, а на пятом возглавил дискуссию по поводу неудовлетворенности группы краткостью встреч. Он предложил, чтобы группа, с разрешения терапевта или без оного, встречалась чаще, возможно, в доме кого-то из участников, без терапевта. К шестому собранию Феликс исчез, не известив группу. Позже терапевты узнали, что он принял внезапное решение совершить путешествие на велосипеде, преодолев расстояние в две тысячи миль, чтобы затем написать об этом статью и продать ее какому-нибудь журналу.

В этом экстремальном случае наглядно проявились многие причины, по кото-
рым включение в гетерогенную амбулаторную группу пациента с социопатиче-
скими чертами характера не рекомендуется: его социальный <фасад> обманчив;
он зачастую потребляет такое непомерное количество энергии группы, что после
его ухода она чувствует себя потерянной, озадаченной и впавшей в уныние; он
редко ассимилирует терапевтические нормы группы, вместо этого зачастую экс-
плуатирует участников и группу в целом ради незамедлительного удовлетворения
своих потребностей. Опять же, я хочу подчеркнуть, это не значит, что групповая
терапия per se противопоказана таким пациентам. Практика показывает, что спе-
циализированная форма групповой терапии, характеризующаяся более гомоген-
ным контингентом и мудрым использованием сильного группового и организаци-
онного давления может быть вполне подходящей терапией362. То же самое спра-
ведливо и в отношении других перечисленных мной противопоказаний.
Большинство клиницистов сходятся во мнении, что пациенты на пике некоего
острого ситуационного кризиса не являются хорошими кандидатами для группо-
вой терапии. Гораздо более эффективную помощь им окажет кризисная терапия
индивидуального или семейного формата, а также терапия, оказываемая в рамках
социальной работы363. Пребывающих в глубокой депрессии суицидальных паци-
ентов также лучше не направлять в гетерогенную, ориентированную на взаимо-
действие терапевтическую группу. Остальным участникам группы сложно оказать
им ту специализированную помощь, в которой они нуждаются (если только не
ценой огромных энергетических и временных затрат остальных участников). Кро-
ме того, угроза суицида слишком дорого стоит, слишком провоцирует тревогу у
других участников группы, чтобы они могли успешно справиться с этим364. Опять
же из этого не следует, что должна быть исключена групповая терапия per se. Дан-
ные о работе структурированной гомогенной группы для лечения хронической
суицидальности показывают, что такая группа способна эффективно помогать па-
циентам365.
Добавим, что стабильная посещаемость столь необходима для развития спло-
ченной группы, что было бы разумно исключить пациентов, которые, возможно,
не будут посещать группу регулярно. Я не принимаю пациентов, характер работы
которых связан с частыми командировками и которые поэтому будут пропускать
хотя бы одно из каждых четырех или пяти собраний. Я также с колебаниями при-
нимаю пациентов, которые зависят от других в смысле транспортировки на собра-
ния или у которых дорога занимает очень много времени (в общем, я допускаю,
чтобы время, которое пациент затрачивает на дорогу, не превышало 60, макси-
мум - 90 минут). Слишком часто бывает так, что пациент, особенно на самых
ранних этапах курса, после какого-нибудь собрания чувствует себя неудовлетво-
ренным или считает, что его игнорируют: другой участник получил основной
объем времени и внимания группы или группа занималась построением своей соб-
ственной инфраструктуры - работа, польза от которой не всегда сразу ощущает-
ся. И иногда сочетание чувства горького разочарования и долгой, требующей нерв-
ного напряжения дороги гасит мотивацию и приводит к тому, что пациент пере-
стает посещать встречи регулярно.
Очевидно, имеется множество исключений: некоторые терапевты рассказыва-
ют о пациентах, которые добросовестно, месяц за месяцем, приезжают на собра-
ния из отдаленных районов. Однако, как общее правило, терапевт поступит муд-
ро, если примет фактор расстояния во внимание. Если за помощью обращаются
пациенты, живущие на значительном расстоянии от клиники, а в их районе рабо-
тают аналогичные группы, то в интересах всех будет направить таких пациентов в
группу ближе к дому.
Описанные клинические критерии исключения отличаются широтой и прибли-
зительностью. Некоторые терапевты пытаются найти более тонкие критерии -по-
циализированная форма групповой терапии, характеризующаяся более гомоген-
ным контингентом и мудрым использованием сильного группового и организаци-
онного давления может быть вполне подходящей терапией362. То же самое спра-
ведливо и в отношении других перечисленных мной противопоказаний.
Большинство клиницистов сходятся во мнении, что пациенты на пике некоего
острого ситуационного кризиса не являются хорошими кандидатами для группо-
вой терапии. Гораздо более эффективную помощь им окажет кризисная терапия
индивидуального или семейного формата, а также терапия, оказываемая в рамках
социальной работы363. Пребывающих в глубокой депрессии суицидальных паци-
ентов также лучше не направлять в гетерогенную, ориентированную на взаимо-
действие терапевтическую группу. Остальным участникам группы сложно оказать
им ту специализированную помощь, в которой они нуждаются (если только не
ценой огромных энергетических и временных затрат остальных участников). Кро-
ме того, угроза суицида слишком дорого стоит, слишком провоцирует тревогу у
других участников группы, чтобы они могли успешно справиться с этим364. Опять
же из этого не следует, что должна быть исключена групповая терапия per se. Дан-
ные о работе структурированной гомогенной группы для лечения хронической
суицидальности показывают, что такая группа способна эффективно помогать па-
циентам365.
Добавим, что стабильная посещаемость столь необходима для развития спло-
ченной группы, что было бы разумно исключить пациентов, которые, возможно,
не будут посещать группу регулярно. Я не принимаю пациентов, характер работы
которых связан с частыми командировками и которые поэтому будут пропускать
хотя бы одно из каждых четырех или пяти собраний. Я также с колебаниями при-
нимаю пациентов, которые зависят от других в смысле транспортировки на собра-
ния или у которых дорога занимает очень много времени (в общем, я допускаю,
чтобы время, которое пациент затрачивает на дорогу, не превышало 60, макси-
мум - 90 минут). Слишком часто бывает так, что пациент, особенно на самых
ранних этапах курса, после какого-нибудь собрания чувствует себя неудовлетво-
ренным или считает, что его игнорируют: другой участник получил основной
объем времени и внимания группы или группа занималась построением своей соб-
ственной инфраструктуры - работа, польза от которой не всегда сразу ощущает-
ся. И иногда сочетание чувства горького разочарования и долгой, требующей нерв-
ного напряжения дороги гасит мотивацию и приводит к тому, что пациент пере-
стает посещать встречи регулярно.
Очевидно, имеется множество исключений: некоторые терапевты рассказыва-
ют о пациентах, которые добросовестно, месяц за месяцем, приезжают на собра-
ния из отдаленных районов. Однако, как общее правило, терапевт поступит муд-
ро, если примет фактор расстояния во внимание. Если за помощью обращаются
пациенты, живущие на значительном расстоянии от клиники, а в их районе рабо-
тают аналогичные группы, то в интересах всех будет направить таких пациентов в
группу ближе к дому.
Описанные клинические критерии исключения отличаются широтой и прибли-
зительностью. Некоторые терапевты пытаются найти более тонкие критерии - по-
средством систематического изучения пациентов, которые не смогли извлечь ника-
кой пользы из групповой терапии. Давайте рассмотрим исследования, посвящен-
ные одной категории не преуспевших в терапии пациентов: покинувшие группу.

Уход из группы

Согласно исследовательским данным, преждевременный выход из группы пло-
хо сказывается как на пациенте, так и на группе. Обследуя 35 пациентов, которые
вышли из гетерогенных интеракционных амбулаторных групп после 12 или менее
собраний, я обнаружил, что только трое их них отмечали улучшение в своем со-
стоянии366. Кроме того, даже у этих пациентов наступило лишь промежуточное
облегчение симптомов. Ни один из этих 35 не прервал терапию потому, что завер-
шил работу и результаты его удовлетворили - все они были не удовлетворены
своим опытом групповой терапии. Кроме того, люди, преждевременно покинув-
шие группу, оказали неблагоприятное воздействие на оставшихся - те были ис-
пуганы и деморализованы. Многие ведущие сообщают о <волновом эффекте>, ког-
да один пациент своим уходом провоцирует уход других. Для должного развития
группы требуется стабильный состав, и опрометчивое решение вышедших из груп-
пы может затормозить созревание группы на месяцы.

Таким образом, преждевременный выход из группы является неудачей для па-
циента и наносит ущерб остающимся. К сожалению, это частое явление. Обратите
внимание на показатели количества уходов, приведенные в табл. 8.1: терапевти-
ческая группа теряет от 17 до 57%. Хотя эти показатели не превышают показате-
лей ухода пациентов в индивидуальной терапии, однако в групповой терапии фе-
номен преждевременного выхода является более серьезным предметом беспокой-
ства - по причине негативного воздействия, оказываемого уходом пациентов на
всю остальную группу.

Изучение досрочно покинувших группу пациентов, возможно, позволит уста-
новить обоснованные критерии исключения и, более того, определить цель само-
го процесса отбора. Если мы научимся хотя бы выявлять в процессе отбора тех
пациентов, которые обречены на преждевременный выход из группы, то это само
по себе будет крупным достижением. Хотя те, кто преждевременно покидает груп-
пу, - не единственные, кто терпит неудачу в групповой терапии, однако данная
категория проигрывает безоговорочно. Можно, я думаю, отбросить как невероят-
ное предположение, что они приобрели нечто позитивное, что даст о себе знать
позже. Соответствующее исследование результатов терапии для участников групп
встреч выявило, что пациенты, приобретшие в ходе терапии негативный опыт, не
интегрировали, как показало проведенное через шесть месяцев обследование, при-
обретенный опыт и не получали от него отсроченную пользу383.
Следует иметь в виду, что изучение преждевременно покинувших группу ниче-
го не говорит нам об оставшихся; продолжение пребывания в группе - необходи-
мое, но недостаточное условие успеха групповой терапии. Однако данная иссле-
довательская стратегия обходит, не разрешая, некоторые серьезные проблемы ме-
тодологии, особенно ключевую проблему определения и измерения успеха в пси-
хотерапии.

Причины досрочного окончания терапии