Теория и практика групповой психотерапии
| Вид материала | Документы |
СодержаниеПроблемы членства в группе Проблемы членства в группе |
- Р. Кочюнас психотерапевтические группы: теория и практика, 2726.71kb.
- Российская психотерапия в контексте развития мировой психотерапии Макаров В. В, Кириллов, 957.04kb.
- Текст взят с психологического сайта, 8245.97kb.
- Бондаренко А. Ф. Психологическая помощь: теория и практика. Киев, 1997. Буль, 214.61kb.
- Ленинградского Государственного Университета, факультет психологии, диплом, 44.17kb.
- Р. Кочюнас психотерапевтические группы, 2773.9kb.
- Теория и практика, 4721.52kb.
- Темы Название разделов и тем Объем учебных часов, 31.72kb.
- Программа дисциплины «Теория и практика финансовой устойчивости банков», 427.47kb.
- В попов Ведущий редактор а борин Научный редактор э эидеиилпер Редамор в попов Художник, 8286.23kb.
Влияние пациентов на развитие группы
Описанная мной последовательность развития группы, возможно, точно отра-
жает разворачивание событий в некой теоретической, абстрактной терапевтиче-
ской группе. Этим она сильно напоминает главную тему в какой-нибудь ультра-
модной симфонии, неразличимую для нетренированного уха. В группе аналогич-
ный <шум> создают богатство и непредсказуемость человеческого взаимодей-
ствия, они осложняют ход лечения и в то же время делают его более эмоционально
насыщенным и стимулирующим.
Исходя из личного опыта, могу сказать, что на развитие терапевтических групп
неизменно очень большое влияние оказывает случай - т. е. уникальная компози-
ция каждой группы. Часто направление группы задается одним-единственным
участником, как правило, с самой <громкой> межличностной патологией. Под сло-
вом громкая я подразумеваю не тяжесть патологии, а скорее ее явность. То есть
речь идет о патологии, которая быстрее всего проявляется в группе. Например, на
первом собрании группы для переживших инцест одна участница сделала целый
ряд комментариев, суть которых сводилась к тому, как она разочарована, что при-
сутствует так много участниц, находящихся на гораздо более раннем, чем она, эта-
пе процесса исцеления. Естественно, это рассердило остальных, и они атаковали
ее за снисходительные замечания. Через несколько месяцев эта группа сформиро-
валась в самую гневную и наиболее равнодушную из всех групп, которые я когда-
либо видел. Нельзя утверждать, что эта участница привнесла гнев в группу. Точ-
нее будет сказать, что она сыграла роль спички на пороховом складе, выпустив на
волю весь тот гнев, который уже присутствовал в каждой пациентке. Однако не
окажись она в группе и не исключено, что этот гнев проявился бы не так скоро,
возможно, в условиях большей безопасности, доверия и сплоченности.
К числу других пациентов, кто своим поведением искажает обычный ход разви-
тия группы, относятся пациенты с монополистскими наклонностями, эксгибицио-
нисты, те, которые самораскрываются беспорядочно, как попало и где попало, а
также необузданно властные натуры. Нередко такие пациенты получают неявное
поощрение своего поведения от терапевта или других участников группы. Терапев-
ты ценят их, поскольку они являются центром раздражения в группе, стимулируют
выражение аффекта и делают встречи более интересными и эмоционально насы-
щенными. Пациенты также зачастую поначалу приветствуют возможность спря-
таться за спиной протагониста, пока сами потихоньку прощупывают почву.
В ходе исследования, посвященного причинам преждевременного ухода паци-
ентов в девяти амбулаторных группах, я обнаружил, что в пяти из них нашлись
пациенты, которые, продемонстрировав характерный набор поведенческих черт,
покинули группу в течение первых 12 собраний631. Все эти пациенты (<провокато-
ры начальных стадий>) отличались друг от друга по динамике, но играли, каждый
в своей группе, одну и ту же роль: они врывались, яростно активизировали группу,
после чего исчезали. Терапевты, описывая их роль в группе, прибегали к таким
определениям, как <катализаторы>, <мишени>, <враждебно настроенные толкова-
тели> или <единственно честные>. Некоторые из этих <провокаторов начальных
стадий> были активными контрзависимыми и бросали вызов терапевту уже па
первых сессиях. Один, например, на третьей сессии двинулся в атаку на терапевта
сразу в нескольких направлениях: он предложил, чтобы участники, во-первых,
проводили более длительные собрания, а во-вторых, собирались для регулярных
встреч без ведущего. Кроме того, он - лишь наполовину в шутку - попытался
положить начало исследованию личных проблем терапевта. Другие <провокато-
ры> гордились своей честностью и прямолинейностью и не выбирали слов, пре-
доставляя остальным участникам честную обратную связь. Третьи, серьезно кон-
фликтные в сфере близости, одновременно и ищущие, и боящиеся ее, занимались
обширным самораскрытием и призывали группу к ответным действиям. Хотя
<провокаторы начальных стадий> обычно заявляют о своей непроницаемости для
внешних мнений и оценок, на самом деле они очень озабочены отношением дру-
гих к себе. В каждом из описанных случаев они глубоко сожалели о нежизнеспо-
собной роли, которую создали для себя в группе.
Терапевты должны распознавать этот феномен еще при появлении самых пер-
вых его признаков и, посредством разъяснения и интерпретации роли этих паци-
ентов, удерживать их от добровольного социального самоубийства. Пожалуй, еще
более важно, чтобы терапевты выявляли и пресекали свое собственное неявное
поощрение поведения <провокаторов начальных стадий>. Нередки случаи, когда
терапевт чувствует себя ошеломленным, узнав, что один из таких пациентов вне-
запно бросил терапию. Терапевты иногда настолько поддерживают поведение этих
пациентов, что упускают из виду их плохое состояние и то, что сами они впадают
в зависимость от <провокаторов> - поскольку те активизируют группу. Терапев-
ту полезно отмечать свои реакции на отсутствие каждого из участников группы.
(Возможно, какие-то пациенты присутствуют всегда, но вы можете вообразить их
отсутствие и свою реакцию на это.) Если мысль об отсутствии некоторых пациен-
тов вызывает у вас ужас, если вам кажется, что в этот день из группы уйдет всякая
жизнь, то, вероятно, бремя этих пациентов настолько тяжело, а получаемое ими
вторичное удовлетворение настолько велико, что они не смогут заниматься реше-
нием своей первичной терапевтической задачи.
Я считаю, что значительная доля путаницы по вопросу развития группы объяс-
няется тем, что каждая группа одновременно и похожа на все, и похожа на неко-
торые, и непохожа ни на какую другую! Конечно, все терапевтические группы по
мере своего прогресса претерпевают какие-то изменения. Конечно, всегда бывает
какая-то изначальная неловкость, пока группа решает вопросы raison detre и гра-
ниц. Конечно, за этим следует период напряжения и раз за разом повторяемых
попыток установить близость. И конечно, все группы должны прийти к оконча-
нию терапии - ее завершающей фазе.
И время от времени, но только время от времени, встречаешь группу, работаю-
щую <по расписанию>. Некоторое время назад, в ходе работы двухнедельного
в своей группе, одну и ту же роль: они врывались, яростно активизировали группу,
после чего исчезали. Терапевты, описывая их роль в группе, прибегали к таким
определениям, как <катализаторы>, <мишени>, <враждебно настроенные толкова-
тели> или <единственно честные>. Некоторые из этих <провокаторов начальных
стадий> были активными контрзависимыми и бросали вызов терапевту уже на
первых сессиях. Один, например, на третьей сессии двинулся в атаку на терапевта
сразу в нескольких направлениях: он предложил, чтобы участники, во-первых,
проводили более длительные собрания, а во-вторых, собирались для регулярных
встреч без ведущего. Кроме того, он - лишь наполовину в шутку - попытался
положить начало исследованию личных проблем терапевта. Другие <провокато-
ры> гордились своей честностью и прямолинейностью и не выбирали слов, пре-
доставляя остальным участникам честную обратную связь. Третьи, серьезно кон-
фликтные в сфере близости, одновременно и ищущие, и боящиеся ее, занимались
обширным самораскрытием и призывали группу к ответным действиям. Хотя
<провокаторы начальных стадий> обычно заявляют о своей непроницаемости для
внешних мнений и оценок, на самом деле они очень озабочены отношением дру-
гих к себе. В каждом из описанных случаев они глубоко сожалели о нежизнеспо-
собной роли, которую создали для себя в группе632.
Терапевты должны распознавать этот феномен еще при появлении самых пер-
вых его признаков и, посредством разъяснения и интерпретации роли этих паци-
ентов, удерживать их от добровольного социального самоубийства. Пожалуй, еще
более важно, чтобы терапевты выявляли и пресекали свое собственное неявное
поощрение поведения <провокаторов начальных стадий>. Нередки случаи, когда
терапевт чувствует себя ошеломленным, узнав, что один из таких пациентов вне-
запно бросил терапию. Терапевты иногда настолько поддерживают поведение этих
пациентов, что упускают из виду их плохое состояние и то, что сами они впадают
в зависимость от <провокаторов> - поскольку те активизируют группу. Терапев-
ту полезно отмечать свои реакции на отсутствие каждого из участников группы.
(Возможно, какие-то пациенты присутствуют всегда, но вы можете вообразить их
отсутствие и свою реакцию на это.) Если мысль об отсутствии некоторых пациен-
тов вызывает у вас ужас, если вам кажется, что в этот день из группы уйдет всякая
жизнь, то, вероятно, бремя этих пациентов настолько тяжело, а получаемое ими
вторичное удовлетворение настолько велико, что они не смогут заниматься реше-
нием своей первичной терапевтической задачи.
Я считаю, что значительная доля путаницы по вопросу развития группы объяс-
няется тем, что каждая группа одновременно и похожа на все, и похожа на неко-
торые, и непохожа ни на какую другую! Конечно, все терапевтические группы по
мере своего прогресса претерпевают какие-то изменения. Конечно, всегда бывает
какая-то изначальная неловкость, пока группа решает вопросы raison d etre и гра-
ниц. Конечно, за этим следует период напряжения и раз за разом повторяемых
попыток установить близость. И конечно, все группы должны прийти к оконча-
нию терапии - ее завершающей фазе.
И время от времени, но только время от времени, встречаешь группу, работаю-
щую <по расписанию>. Некоторое время назад, в ходе работы двухнедельного
ется фиксированными, предвзятыми идеями и процедурными протоколами. Имен-
но по этой причине тенденции, насильственно внедренные в сферу нашей дея-
тельности адептами managed саге, столь вредоносны. В середине 1970-х гг. я па-
чал вести первую группу для онкологических больных. Моей сорагницей была
Кэти Вире, выдающаяся женщина, страдающая далеко зашедшей формой рака мо-
лочной железы. Она часто сетовала по поводу того, какой вред причинила психо-
терапии концепция <стадий> умирания, разработанная Элизабет Кюблер-Росс, и
мечтала написать книгу, опровергающую эту концепцию. Когда пациентов вос-
принимают не непосредственно, а прикладывают к ним шаблон (<он проходит
через такую-то стадию>), то терапия лишается элемента, которого так отчаянно и
страстно желают умирающие больные: <терапевтического присутствия>. Мы с
Кэти оба подозревали, что терапевты использовали мифологию <стадий>, чтобы
заглушить свою собственную смертельную тревогу.
ПРОБЛЕМЫ ЧЛЕНСТВА В ГРУППЕ
На начальных этапах развитие группы сильно подвержено влиянию организа-
ционных проблем. Изменения в составе группы, опоздания и пропуски являются
фактом жизни развивающейся группы и часто ставят под угрозу ее стабильность и
целостность. Многочисленные пропуски чреваты переключением внимания и
энергии группы с задач, соответствующих данному этапу развития, на проблему
поддержания постоянства состава. Задача терапевта - создать условия, способ-
ствующие регулярной посещаемости, а при необходимости заменять выбывших
участников новыми.
Смена состава
При нормальном развитии событий из долгосрочных иптеракционных групп
за первые 12-20 собраний уходит значительное число пациентов (см. табл. 8.1).
Если уходят двое или более участников, то в группу, как правило, включают но-
вых-однако обычно за первые для этих вновь включенных 12 или около того
сессий из группы выбывает примерно такая же доля участников. Только после
этого группа крепнет и начинает заниматься вопросами, не относящимися к ста-
бильности группы. Обычно к тому времени, когда пациенты посетят группу при-
близительно 20 раз, они уже внутренне берут на себя необходимое долгосрочное
обязательство. В ходе исследования посещаемости в пяти амбулаторных группах
была выявлена значительная смена состава участников в течение первых 12 меся-
цев, некоторая стабилизация между 12-м и 20-м собраниями и почти идеальная
посещаемость, плюс отсутствие опозданий и уходов из группы, между 20-м и
45-м собраниями (когда обследование было закончено)34.
семинара А. К. Раиса, я принял участие в межгрупповом упражнении. Упражне-
ние заключалось в том, что к 60 участникам обратились с просьбой сформировать
четыре группы любым, каким только они пожелают, способом, а затем заняться
изучением взаимоотношений, и того, как они будут протекать в каждой группе.
Шестьдесят участников на грани паники бросились врассыпную из большой
комнаты в направлении четырех меньших помещений, предназначенных для че-
тырех малых групп. Паника, непременная часть этого упражнения633, проистека-
ла, вероятно, из примитивного страха исключения из группы. В группе, участни-
ком которой стал я, первыми словами, произнесенными после того, как приблизи-
тельно 16 участников вошли в комнату, были: <Закройте дверь. Не пускайте боль-
ше никого!> Первым актом группы стало назначение официального <привратни-
ка>. Как только границы группы были определены и была установлена ее иден-
тичность vis-a-vis внешнему миру, группа переключила внимание на регулирова-
ние распределения власти: срочно выбрала председателя-дабы предотвратить
иммобилизацию группы многочисленными претензиями на лидерство. И только
спустя некоторое время группа испытала и обсудила чувства доверия и близости, а
потом, значительно позже, и чувство печали - когда пришло время завершать
курс и расставаться.
В общем и целом, обладание неким общим представлением о цикле развития
группы все же дает терапевтам определенные скромные преимущества: это зна-
ние позволяет им сохранять объективность и прослеживать <ход путешествия>
группы, невзирая на значительные отклонения от курса, а также выявлять оста-
новку на определенной фазе или пропуск фазы. Временами терапевты требуют от
группы того, для чего она еще не созрела: взаимная заинтересованность и забота
развиваются на сравнительно поздних стадиях развития группы; поначалу это ско-
рее проформа, поскольку участники воспринимают друг друга как посторонних,
вмешивающихся в их дела, а также как соперников, претендующих на исцеляю-
щее прикосновение терапевта.
Однако клиническое применение идей развития группы имеет и оборотную
сторону! Усердные новички могут отнестись к ним слишком серьезно и исполь-
зовать как шаблон для клинической практики. Я встречал начинающих терапев-
тов, которые энергично и в прокрустовом стиле заставляли группу походным
маршем двигаться сквозь установленные стадии. Такая, основанная на форму-
лах, терапия - получающая все более и более широкое распространение в наше
время стандартизированного в пошаговых руководствах лечения - снижает воз-
можность реального и глубокого взаимодействия между терапевтом и пациента-
ми. Принесение в жертву реальности и аутентичности - немалая потеря в тера-
певтических отношениях. По сути, это потеря самой сущности психотерапии.
Психотерапия, групповая или индивидуальная, должна представлять собой со-
вместное путешествие, богатое открытиями. В каждой системе <стадий> кроется
опасность, поскольку такая система подразумевает, что терапевт - о каком бы
виде ориентированной на личностный рост терапии ни шла речь - руководству-
ется фиксированными, предвзятыми идеями и процедурными протоколами. Имен-
но по этой причине тенденции, насильственно внедренные в сферу нашей дея-
тельности адептами managed care, столь вредоносны. В середине 1970-х гг. я на-
чал вести первую группу для онкологических больных. Моей сора гни пей была
Кэти Вире, выдающаяся женщина, страдающая далеко зашедшей формой рака мо-
лочной железы. Она часто сетовала по поводу того, какой вред причинила психо-
терапии концепция <стадий> умирания, разработанная Элизабет Кюблер-Росс, и
мечтала написать книгу, опровергающую эту концепцию. Когда пациентов вос-
принимают не непосредственно, а прикладывают к ним шаблон (<он проходит
через такую-то стадию>), то терапия лишается элемента, которого так отчаянно и
страстно желают умирающие больные: <терапевтического присутствия>. Мы с
Кэти оба подозревали, что терапевты использовали мифологию <стадий>, чтобы
заглушить свою собственную смертельную тревогу.
ПРОБЛЕМЫ ЧЛЕНСТВА В ГРУППЕ
На начальных этапах развитие группы сильно подвержено влиянию организа-
ционных проблем. Изменения в составе группы, опоздания и пропуски являются
фактом жизни развивающейся группы и часто ставят под угрозу ее стабильность и
целостность. Многочисленные пропуски чреваты переключением внимания и
энергии группы с задач, соответствующих данному этапу развития, на проблему
поддержания постоянства состава. Задача терапевта -- создать условия, способ-
ствующие регулярной посещаемости, а при необходимости заменять выбывших
участников новыми.
Смена состава
При нормальном развитии событий из долгосрочных интеракциоцных групп
за первые 12-20 собраний уходит значительное число пациентов (см. табл. 8.1).
Если уходят двое или более участников, то в группу, как правило, включают но-
вых-однако обычно за первые для этих вновь включенных 12 или около того
сессий из группы выбывает примерно такая же доля участников. Только после
этого группа крепнет и начинает заниматься вопросами, не относящимися к ста-
бильности группы. Обычно к тому времени, когда пациенты посетят группу при-
близительно 20 раз, они уже внутренне берут на себя необходимое долгосрочное
обязательство. В ходе исследования посещаемости в пяти амбулаторных группах
была выявлена значительная смена состава участников в течение первых 12 меся-
цев, некоторая стабилизация между 12-м и 20-м собраниями и почти идеальная
посещаемость, плюс отсутствие опозданий и уходов из группы, между 20-м и
45-м собраниями (когда обследование было закончено)"4.
В другом обследовании 90 пациентов групповой терапии данная тенденция
подтвердилась. Исследователи обнаружили, что за первые 12 собраний ушли 29%
пациентов, а потом до конца первого года лечения ушел только один человек635.
Имеется единственное исследование, по результатам которого получается совер-
шенно другая картина636. Его авторы изучали пять групп, которые вели психиат-
ры-интерны. Эти врачи прошли обучение аналитическим групповым техникам,
ориентированным на динамику группы как целого. В первые шесть месяцев ушли
14% участников и 36% - между шестым и 12-м месяцами. Многие бросили тера-
пию по причине дискомфорта, возникающего из-за очень большой близости, воз-
никшей внутри группы. В некоторых группах наблюдались волны уходов; созда-
валось впечатление, что один покинувший группу тянет за собой других.
Пациенты, проходящие комбинированную терапию (групповая и индивиду-
альная терапия с одним и тем же терапевтом-см. главу 14), редко бросают
группу. Дело тут не только в хорошем знании терапевтом своих пациентов, что
гарантирует обоснованный отбор в группу. Способствует успеху и индивидуаль-
ная поддержка, которую терапевт оказывает участникам группы. Эта поддержка
помогает пациентам устоять во время конфликтов и кризисов веры. Предвари-
тельная индивидуальная терапия также снижает риск преждевременного ухода
из группы637.
В общем и целом результаты всех обследований показывают, что в краткосроч-
ных группах число пациентов, покинувших группу, меньше638. Однако по данным
одного обследования группы краткосрочной (12 сессий) терапии для пациентов,
потерявших близкого человека, доля участников, покинувших группу за первые
восемь собраний, составила 30,3 %639.
Посещаемость и пунктуальность
Несмотря па действия, которые терапевт предпринимает в самом начале курса,
чтобы поощрить посещаемость и пунктуальность, на ранних стадиях работы груп-
пы обычно возникают трудности. Временами терапевт, обескураженный потоком
оправданий - проблемами с детьми, которых не на кого оставить, отпусками,
транспортными проблемами, экстренными ситуациями на работе, внезапно нагря-
нувшими гостями и т. д. - примиряется с невозможностью синхронизировать рас-
писание восьми по горло занятых человек. Не поддавайтесь! Опоздания и нерегу-
лярная посещаемость обычно сигнализируют о сопротивлении. К ним следует от-
носиться так же, как вы относитесь к аналогичным феноменам в индивидуальной
терапии. Если несколько участников часто опаздывают или отсутствуют, ищите
источник сопротивления: что-то препятствует образованию сплоченной группы, и
она тихо разваливается. Сплоченная и интенсивно работающая группа способна в
течение многих месяцев демонстрировать образец идеальной посещаемости и
пунктуальности.
В других случаях сопротивление носит индивидуальный, а не групповой ха-
рактер. Я не перестаю поражаться метаморфозе, которая происходит с пекоторы-
(в период от шести до 12 месяцев) уходом из группы м(). Следовательно, в случае
нерегулярной посещаемости требуется решительное вмешательство, что и демон-
стрирует следующий пример.