Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   32   33   34   35   36   37   38   39   ...   54
Участник одной из вновь образованных групп, Дэн, постоянно опаздывал или отсут-
ствовал. Каждый раз, когда ко-терапевты поднимали вопрос о его посещаемости, у Дэна находились чрезвычайно веские оправдания: его жизнь и бизнес пребывали в таком кризисе, что то и дело возникали непредвиденные обстоятельства, которые делали посещение собраний невозможным. Группа как целое не слилась в единый организм; несмотря на усилия терапевтов, другие участники также зачастую опаздывали пли отсутствовали. Уход посреди сессии также было обычным явлением. На 12-м собрании терапевты пришли к выводу, что необходимы решительные действия. Они посоветовали Дэну покинуть группу, объяснив, что при таком его графике группа вряд ли и состоянии дать ему что-то ценное. Они предложили Дэну свою помощь в организации для него индивидуальной терапии, обеспечивающей более гибкое расписание. Несмотря на то что терапевты ни в коей мере не руководствовались желанием наказать Дэна (что они как можно более тщательно ему разъяснили), он обиделся до глубины души и в гневе вышел прямо посреди собрания. Остальные участники, чрезвычайно напуганные, поддержали Дэна и зашли в своей поддержке так далеко, что выразили сомнение в праве терапевта просить пациента покинуть группу.

Несмотря на первоначальную, со спором до хрипоты, реакцию группы, вскоре стало
ясно, что интервенция терапевтов была совершенно адекватной. Один из ко-терапевтов позвонил Дэну и провел с ним две индивидуальные сессии, после чего направил его к компетентному специалисту для прохождения индивидуальной терапии. Дэн вскоре осознал, что терапевты вовсе не хотели наказать его, а, напротив, действовали в его интересах: нерегулярные посещения терапевтической группы ничего ему не дали бы в смысле лечения.
На группе интервенция сказалась незамедлительно: посещаемость резко улучшилась и в течение нескольких месяцев оставалась на уровне почти идеальной. Пациенты, оправившись от первоначального страха стать объектом аналогичною изгнания, постепенно дали понять, что одобряют поступок терапевтов, а также выразили свое негодование в адрес Дэна и, в меньшей степени, некоторых других участников за столь бесцеремонное обращение с группой.

Другие терапевты пытаются улучшить посещаемость, используя в качестве
рычага групповое давление - например, отказываются проводить собрание до тех
пор, пока не будет присутствовать заранее определенное число пациентов (обыч-
но трое-четверо). Даже если давление, оказываемое группой, не носит такого фор-
мального характера, все же оно является наиболее эффективным рычагом воздей-
ствия на <прогульщиков>. Часто группа чувствует себя фрустрированной и рас-
серженной бесконечными повторениями и <фалып-стартами>, вызванными нере-
гулярной посещаемостью. Терапевту следует поощрять участников выражать свою
реакцию па поведение опаздывающих или отсутствующих. Однако имейте в виду,
что участники не всегда разделяют тревогу терапевта по поводу посещаемости:
молодая или незрелая группа часто приветствует немногочисленное собрание, рас-
сматривая именно эту его немногочисленность как возможность получения инди-
видуализированного внимания от ведущего.
Подобно любому событию, происходящему в группе, систематические опозда-
ния или пропуски представляют собой форму поведения, которое отражает харак-
терные для данного индивидуума способы общения с окружающими. Если Мэри
является позже, извиняется ли она? Входит ли Джой в помещение в этакой безза-
ботной, демонстративной манере? Просит ли Пег, чтобы ей кратко пересказали
события, которые произошли в ее отсутствие? Таковы ли ее отношения с другими
участниками, чтобы те выполнили просьбу? Если Стэн намерен пропустить сес-
сию, звонит ли он заранее, чтобы поставить группу в известность о предполагае-
мом пропуске? Приводит ли он сложные, исключительно подробные оправда-
ния-как будто убежден, что ему не поверят? Нередко корни отношения к посе-
щаемости следует искать именно в психопатологии пациента. Например, один
пациент, обратившийся за психотерапевтической помощью по причине парализу-
ющего страха перед авторитетными фигурами и пронизывающей все сферы жиз-
ни неспособности отстаивать свои права в межличностпых ситуациях, часто опаз-
дывал, поскольку никак не мог набраться мужества прервать разговор или деловое
собеседование с кем-то из сотрудников. Другой пациент, страдающий обсессивно-
компульсивным расстройством, опаздывал потому, что испытывал необходимость
раз за разом протирать стол, прежде чем покинуть офис.
Таким образом, опоздания и пропуски являются частью социального микро-
косма индивидуума и, при правильном поведении терапевта, могут быть обраще-
ны на службу самопониманию. Однако как ради группы, так и ради самого паци-
ента непунктуальность должна корректироваться до того, как ее проанализируют.
Отсутствующий пациент не услышит никакой интерпретации. Но даже когда па-
циент, нерегулярно посещающий встречи, присутствует, терапевт должен очень
аккуратно выбирать момент для любых комментариев, обращенных к нему. Часто
пациенты, которые отсутствовали в прошлый раз или опоздали, приходят на встре-
чу, испытывая определенное чувство вины и внутренне обороняясь. Поэтому они
не лучшим образом воспринимают комментарии по поводу своего поведения.
В этот момент они словно бы заново переживают страх, который испытывали в
детстве, когда поздно приходили домой или опаздывали в школу, с сопровождаю-
щим этот страх набором ожиданий - что их будут ругать или накажут. Часто муд-
рой тактикой для терапевта будет сначала уделить внимание поддержанию целос-
тности группы и установлению норм, и только потом, когда наступит подходящий
момент и напряженность оборонительной реакции снизится, попытаться помочь
пациенту в исследовании скрытого смысла его поведения.
Пациентам, которые по каким-то причинам намерены пропустить собрание или
прибыть на него позже, следует, как терапевт им советовал во время предгруппо-
вой подготовки, заранее сообщить об этом терапевту по телефону, чтобы группа
истратила зря время и не гадала, почему он отсутствует и не случилось ли с ним
чего-нибудь. Часто, в давно работающих зрелых группах, фантазии пациентов по
поводу причин отсутствия того или иного участника представляют собой матери-
ал, ценный для терапевтического процесса; но в молодых группах подобные до-
гадки обычно поверхностны и неплодотворны.
Важное свойство групповой терапии межличностного взаимодействия, как я
многократно подчеркивал на протяжении всей этой книги, заключается в том, что
любое событие в группе потенциально может стать предметом межличностного
взаимодействия. Даже отсутствие участника может способствовать выходу на по-
верхность важного, прежде неисследованного материала.

Группа, состоящая из четырех женщин и трех мужчин, проводила свое восьмое собрание в отсутствии двух мужчин. Альберт, единственный присутствующий мужчина, был углубленным в себя и покорным. Но на этом собрании произошла разительная перемена. Он ударился в бурную деятельность, говорил о себе, задавал вопросы участницам, высказывался громко и с силой, а пару раз даже оспорил высказывания терапевта. Его немкой бальное поведение было насыщено полуфлиртовыми жестами, объектом которых былим участницы группы: например, он то и дело поправлял узел галстука и приглаживал волосы на висках. Позже в ходе собрания группа сфокусировала внимание на перемене в поведению Альберта. Он осознал и выразил страх и зависть, которые испытывал к двум отсутствующим мужчинам (оба отличались агрессивностью и напористостью). Он уже в течение длительного времени испытывал пронизывающее чувство социальной и сексуальной импотенции, которое подкреплялось ощущением, что в его жизни не было ни одной группы, в особенности ни одной группы женщин, на которую ему удалось бы оказать существенное возденете! В последующие недели Альберт хорошо поработал над этими вопросами - к которым, м каже1 жет статься, так никто и не получил бы доступа, не пропусти двое других участников I ндча случайному совпадению собрание.

В своей клинической практике я предпочитаю поощрять посещаемость, однг д,
ко никогда, какой бы небольшой ни оказалась группа, не отменяю сессию. Дл ддгр
пациента значительной терапевтической ценностью обладает знание, что групп нял i
всегда на месте, стабильная и надежная; ее постоянство со временем породит по вать
стоянство в посещаемости. Я провел много сессий маленьких групп, на которьц хиат
присутствовало не больше двух участников и которые в итоге оказались для эти; при1
пациентов решающими. Техническая трудность подобных собраний, особенно ( за ,
тремя или менее участниками, заключается в отсутствии видимого активного вза- ".".
имодействия. В такой ситуации терапевт иногда фокусируется на интрапсихиче- отв1
ских процессах в манере, характерной для индивидуальной терапии, и воздержи- щи?
вается от обсуждения групповых и межличностных тем. Гораздо последователь- ляк
нее терапевтически и проще технически даже на самых малолюдных сессиях фоку- ""Р
сироваться на групповых и межличностных процессах. Возьмем следующий кли- ств
нический пример из жизни группы, возраст которой составлял 10 месяцев.

По различным причинам - отпуска, заболевания, сопротивление - на собрание пришли только двое участников: Ванда, 38 лет, пациентка с пограничным расстройством, погруженная в депрессию (прежде было два случая, когда требовалась госпитализация), и Мартин, 23 лет, шизоидный пациент, психосексуально незрелый и страдающий язвенным колитом умеренной тяжести.

В начале встречи Ванда подробно описала глубину своего отчаяния, которое за прошед-
шую неделю достигло таких масштабов, что она беспрерывно думала о самоубийстве и, поскольку терапевт был в отъезде, обратилась в кабинет неотложной помощи при клинике.
Находясь там, она тайком прочла свою историю болезни и увидела в ней отметку, сделанную год назад групповым терапевтом, который консультировал ее и характеризовал ее состояние как <пограничное расстройство>. Она сказала, что предвидела такой диагноз и теперь хочет, чтобы терапевт ее госпитализировал.
Затем Мартин припомнил отрывок сна, который видел уже несколько недель назад, но не
выносил на обсуждение группы: терапевт сидит за большим столом, проводя собеседование с Мартином, а тот встает и смотрит на лист бумаги, на котором терапевт пишет. Там он видит слово, написанное огромными буквами на всю страницу: ИМПОТЕНТ. Как Ванде, так и Мартину терапевт помог обсудить свойственные им чувства благоговения, беспомощной зависимости и негодования, направленные на терапевта, а также их склонность ответственность и проецировать на терапевта собственные негативные чувства, истинными объектами которых были они сами.
Ванда принялась всячески подчеркивать свою беспомощность, описывая, например,
свою неспособность приготовить себе еду или уклонение от уплаты счетов, дошедшее до
такой крайности, что она уже начала опасаться ответных действий полиции. Как терапевт,
так и Мартин завели разговор о ее упорном нежелании высказываться по поводу своих до-
стижений - например, того, что она прекрасный учитель и добилась в своей профессии
стойкого успеха. Терапевт поднял вопрос, не имеет ли это подчеркивание собственной беспомощности целью вызвать у других участников и терапевта реакцию заботы и интереса - реакцию, которую, как ей кажется, никаким иным способом не получить.
Далее Мартин упомянул, что накануне заглянул в медицинскую библиотеку, чтобы по-
читать статьи, предназначенные для профессиональных психотерапевтов. В ответ на во-
прос терапевта, что, собственно, он хотел там обнаружить, Мартин ответил, что, как ему
кажется, он очень хотел знать, как терапевт к нему относится. Далее он (впервые с самого
начала курса) начал описывать, как жаждет персонального внимания и любви со стороны
терапевта.
Терапевт выразил огорчение, которое он испытал, узнав, что Ванда прочла его пометку в
истории болезни. Поскольку тревога пациентки, узнавшей, что врач поставил ей диагноз
пограничного расстройства, не лишена реалистического компонента, терапевт открыто поднял вопрос как своего собственного дискомфорта, вызванного необходимостью использовать для историй болезни диагностические <этикетки>, так и путаницы, окружающей психиатрическую нозологическую терминологию; он постарался как можно лучше припомнить причины, по которым использовал данную конкретную <этикетку>, а также объяснить, что за этим стояло.
После этого Ванда завела речь об отсутствующих. Она задалась вопросом, не она ли
оттолкнула их (типичная реакция). Она продолжала развивать тему своей малоценности и, в ответ на предложение терапевта, составила список всех своих пагубных свойств, включающий неряшливость, эгоизм, жадность, завистливость и враждебные чувства ко всем, составляющим ее социальное окружение. Мартин одновременно и поддержал Ванду, и идентифицировался с ней, поскольку во многих из описанных ею черт и чувств он узнал свои собственные черты и переживания. Он сообщил, что ему очень трудно раскрываться в группе (до сих пор он рассказывал о себе очень немного). Он поделился страхом напиться пьяным или каким-то другим способом утратить контроль: например, проболтаться о своей интимной жизни. Затем он, впервые за все время, завел речь о своем страхе секса, своей импотенции, неспособности поддерживать эрекцию и многочисленных случаях, когда он в последнюю минуту отказывался использовать возможность вступить в сексуальные отношения.
Ванда глубоко посочувствовала Мартину и, хотя она в течение некоторого времени относи-
лась к сексу как к чему-то отвратительному, выразила сильное желание (желание, не намерение) помочь ему, предложив себя в качестве сексуального партнера. После этого Мартин описал сильное сексуальное влечение, которое испытывает к ней, а затем они обсудили свои сексуальные чувства к остальным участникам группы. Терапевт сделал наблюдение (которое, как показала практика, оказалось терапевтически ценным), что интерес Ванды к Мартину и желание предложить себя ему сексуально опровергают справедливость многих пунктов в ее списке: эгоизм, жадность и огульную враждебность к окружающим.
Хотя на этом собрании присутствовали лишь двое участников, это была встре-
ча группы, а не двух отдельных пациентов, с которыми проводится индивидуаль-
ная терапия. Отсутствующих обсуждали заочно. Кроме того, были выражены и
проанализированы прежде скрытые чувства, которые эти два участника испыты-
вали друг к другу и к терапевту. Это была ценная сессия, наполненная для обоих
пациентов глубоким смыслом.

Уход пациентов из группы

Нет проблемы, которая вызывала бы более серьезную тревогу у начинающего
группового терапевта (так же, впрочем, как и у многих опытных терапевтов), чем
проблема ухода пациентов из психотерапевтических групп. Это вопрос серьезно
беспокоил меня еще на самой заре моей практики в качестве ведущего групп и
первое исследование я посвятил именно этой теме. Тогда я обследовал всех паци-
ентов, которые бросили терапевтические группы в одной большой психиатриче-
ской клинике641. Эта проблема не маленькая. Как я упоминал ранее, демографи-
ческие исследования терапевтических групп подтверждают, что существенное
число пациентов прервут терапию досрочно независимо от того, что делает тера-
певт. (Некоторые клиницисты даже утверждают, что уход из группы является не
только неминуемой, но даже и необходимой частью процесса просеивания, сопро-
вождающего формирование сплоченной группы.) Пожалуй, возможность уйти
важна для группового процесса и в том смысле, что ее наличие позволяет некото-
рым пациентам взять на себя первые пробные обязательства по отношению к груп-
пе. В группе должен функционировать некий механизм декомпрессии: ошибки в
процессе отбора неминуемы; в жизни новичков происходят неожиданные собы-
тия; в группе развивается непредвиденная несовместимость. Некоторым интен-
сивным тренингам по человеческим взаимоотношениям или группам встреч, ра-
бота которых длится неделю без перерыва и которые собираются в географически
изолированных местах, недостает именно этой возможности уйти. В ряде случаев
я наблюдал психотические реакции, возникшие, когда пациент был вынужден
оставаться в группе, с которой он несовместим.
В других местах этой книги я уже обсуждал причины преждевременного ухода
из группы. В общем и целом, они вызываются проблемами, связанными с девиант-
ностью, образованием подгрупп, конфликтностыо в сферах близких отношений и
самораскрытия, ролью <провокатора начальных стадий>, внешним стрессом, ос-
ложнениями, сопряженными с одновременным прохождением индивидуальной и
групповой терапий, неспособностью <делить> ведущего с другими, неадекватной
подготовкой и эмоциональным заражением. Ко всем этим причинам добавляется
также значительный стресс, сопровождающий ранние этапы пребывания пациен-
та в группе. Пациенты с неадаптивными паттернами межличностного поведения
внезапно оказываются в ситуации, требующей от них открытости и готовности
сближаться с другими людьми; зачастую они пребывают в недоумении по поводу
процедуры; они подозревают, что деятельность группы не имеет особого отноше-
ния к их проблеме; и наконец, на первых встречах они почти не ощущают поддер-
жки, которая помогла бы им сохранить надежду.

Предотвращение уходи

Давайте сначала поговорим о предотвращения ухода, после чего перейдем к
вопросу управления процессом, когда он уже является fait accompli. Как уже упо-
миналось ранее, двумя наиболее важными методами уменьшения числа пациен-
тов, покинувших группу, являются тщательный отбор и предтерапевтическая под-
готовка. Во время последней особенно важно дать ясно понять пациенту, что в
ходе терапевтического процесса неизбежны периоды уныния и упадка духа. Паци-
енты с меньшей вероятностью утратят веру в терапевта, если тот, судя по всему,
способен делать прогнозы на основании своего опыта.
В некоторых группах есть опытные участники, и они, как иллюстрирует следу-
ющий случай, частично берут на себя эту функцию предсказания.

Q В группе несколько участников завершили лечение. После этого к трем оставшимся
ветеранам добавили пятерых новичков. На первых двух собраниях старые участники вкратце ввели новичков в курс дела - в частности, предупредили, что к шестому-седьмому собранию кто-то из них решит бросить терапию и тогда группе придется оставить все прочие темы и пару собраний заниматься тем, чтобы уговаривать его остаться. Затем <ветераны> развили тему: они стали предсказывать, кто именно станет первым, решившим бросить курс. Такая форма предсказания - самый верный способ добиться, чтобы оно не исполнилось.
Несмотря на такую подготовку, многие пациенты все равно будут задумывать-
ся о том, чтобы бросить терапию. Когда пациент сообщает терапевту, что хочет
покинуть группу, традиционная тактика заключается в том, чтобы постараться уго-
ворить пациента посетить следующее собрание и обсудить свое намерение с дру-
гими участниками группы. За этим стоит допущение, что группа поможет пациен-
ту проработать сопротивление и тем самым убедит его не бросать терапию. При-
ем, однако, редко срабатывает. Обследовав 35 участников, выбывших из девяти
терапевтических групп (общая численность которых изначально составляла 97 па-
циентов) я обнаружил, что каждого из бросивших уговаривали посетить еще одну
встречу, однако ни разу эта последняя сессия не предотвратила досрочное пре-
рывание терапии. (Кроме того, не было ни одного оставшегося участника с ре-
альной угрозой ухода из группы, который передумал бы благодаря применению
этой техники.)
В общем и целом, терапевту весьма рекомендуется провести с пациентом, на-
меревающимся бросить терапию, несколько индивидуальных собеседований и по-
стараться выяснить источники стресса в группе. В некоторых случаях точная, глу-
боко проникающая в суть проблемы интерпретация может удержать пациента.

Q Шизоидный отчужденный пациент на восьмом собрании объявил, что не замечает
никакого прогресса, а потому намерен бросить терапию. На индивидуальной сессии этот пациент сообщил терапевту нечто, о чем был не в состоянии говорить в группе: а именно, что есть двое участников, которые вызывают в нем сильные положительные эмоции. Тем не менее он продолжал твердить, что терапия неэффективна и что он желает более ускоренного и <прицельного> лечения. Терапевт верно истолковал интеллектуальный критицизм пациента по отношению к групповому терапевтическому формату как рационализацию: по сути, он бежал от близости, которую ощутил в группе. Терапевт еще раз разъяснил феномен социального микрокосма и показал пациенту, что в группе он строит свои отношения с людьми, следуя тому же образцу, что и в жизни. Он всегда не допускал близости или бежал от нее - и, без сомнения, в будущем будет поступать так же, если только не прекратит убегать и не даст себе возможность разобраться в своих мсжличностных проблемах in vivo. Пациент вернулся в группу и в конечном итоге получил от терапии большую пользу.

Неопытные терапевты особенно пугаются, когда пациенты выражают желание
бросить терапию. Они начинают бояться, что пациенты один за одним покинут
группу и настанет день, когда они придут в кабинет для встреч и обнаружат, что в
ней, кроме них (и, может быть, ко-терапевта), никого пет. (И что тогда они скажут
супервизору группы?)
Если эта фантазия по-настоящему завладевает ведущим, он перестает быть те-
рапевтом для своих пациентов. Баланс сил нарушается. У терапевта возникает чув-
ство, что его шантажируют. Он начинает соблазнять, умасливать - короче, идет
на все, лишь бы заманить пациентов на будущие собрания. Разумеется, как только
это начинает происходить, рычаг терапевтического воздействия утрачивается пол-
ностью.
Много лет промучившись с проблемой ухода из терапии, я в итоге пришел к
некоему решению проблемы. Изменив свои собственные личностные установки,
я добился того, что у меня больше пациенты не отказываются ходить в группу.
Зато теперь я отказываюсь от того, чтобы пациент ходил в группу!
Я не имею в виду, что я часто выгоняю пациентов из терапевтических групп.
Однако я вполне готов это сделать, если пациент в группе не работает. Я целиком
и полностью убежден (исходя из результатов как собственных клинических на-
блюдений, так и эмпирических исследований), что групповая терапия является
высоко эффективной формой терапии. Если выясняется, что пациент, по всей ви-
димости, не сможет извлечь из нее пользу, то я предпочитаю вывести такого паци-
ента из группы, предложив ему другую, более подходящую для него форму тера-
пии, и заменить его кем-то другим, кто сумеет воспользоваться преимуществами,
предлагаемыми группой.
Этот метод уменьшения числа пациентов, бросающих группу, является чем-то
большим, чем просто специфическая форма бухгалтерии (т. е. превращение бро-
сивших группу пациентов в пациентов, исключенных из группы), по аналогии с
процедурой, популярной в некоторых больницах (когда показатели выживания
после хирургических вмешательств повышаются за счет перевода умирающих в
соответствующие заведения). Это позиция терапевта, которая увеличивает его обя-
зательства. Как только вы достигнете именно такого душевного настроя, вы буде-
те - прямо и косвенно - передавать его всем своим пациентам. Вы внушаете
свою веру в этот конкретный вид терапии, а также надежду, что пациент использу-
ет пребывание в группе для эффективной работы. На вас, а не на пациента, ложит-
ся ответственность за поступление пациентов в группу и уход из нее.

Вывод пациента из группы

Вывод пациента из терапевтической группы является актом колоссальной зна-
чимости как для пациента, так и для группы. Поэтому и подходить к его осуществ-
лению надо очень тщательно. Как только терапевты приходят к выводу, что тот
или иной пациент работает неэффективно, следующий шаг - выявление и устра-
нение всех возможных препятствий на пути продуктивного взаимодействия паци-
ента в группе. Если терапевты сделали все от них зависящее, а ситуация не изме-
нилась, то есть все основания ожидать развития событий по одному из трех путей:
1) пациент в конечном итоге покинет группу, не получив никакой пользы (или пре-
кратив получать пользу); 2) дальнейшее взаимодействие в группе причинит паци-
енту вред (из-за негативного взаимодействия и/или вредных последствий, сопря-
женных с ролью девианта - см. главу 8); 3) пациент существенно затормозит ра-
боту в группе остальных участников. Поэтому было бы неразумно придерживаться
политики laissez faire. настало время вывести пациента из группы.
Как? Есть только один способ вывести пациента из терапевтической группы -
немилосердно! Терапия зашла в тупик, и мягкого, щадящего способа сделать то,
что должно быть сделано, не существует. Чаще всего эту проблему лучше решать
вовремя индивидуального собеседования, а не на встрече группы. По сути, имен-
но неспособность данного пациента продуктивно и без защит работать в группе
является причиной, по которой его приходится просить ее покинуть. Кроме того,
ситуация до такой степени провоцирует тревогу в остальных участниках, что ожи-
дать конструктивной групповой дискуссии в таких случаях, как правило, не при-
ходится. Не помогает, насколько показывает мой опыт, и приглашение пациента
еще на одно, последнее, собрание, чтобы проработать проблему в группе: если бы
такие пациенты могли работать открыто и без использования защитного поведе-
ния, то не возникало бы необходимости просить их оставить группу. Мой опыт
показывает, что такие <последние> собрания неизменно оказываются неискрен-
ними, непродуктивными и фрустрирующими.
Выводя пациента из группы, следует во всех случаях ожидать мощной реак-
ции со стороны остальных участников. Это событие расшевеливает глубинные,
архаичные слои тревоги, связанной со страхом быть отвергнутыми или покину-
тыми первичной группой. Вы не получите от группы серьезной поддержки, даже
если все единодушно считают, что данного участника следует попросить поки-
нуть группу. Даже если у пациента, например, развилась маниакальная реакция
и он выводил из равновесия всю группу, ваше решение все равно напугает участ-
ников.
Участники могут интерпретировать акт вывода пациента из группы двумя спо-
собами. Первая интерпретация основывается на идее отвержепия: если вам не
нравится пациент, вы негодуете на него, сердитесь и хотите, чтобы он ушел из
группы и вообще с глаз долой. Во втором случае пациенты исходят из предпосыл-
ки (будем надеяться, справедливой), что вы ответственный профессионал сферы
психического здоровья и действуете в интересах данного пациента, а также всех
остающихся. Лечебный режим для каждого пациента свой, и вы принимаете от-
ветственное решение, исходя из факта, что данная 4юрма терапии данному конк-
ретному пациенту не показана. Кроме того, вы действовали профессионально от-
ветственно, поскольку удостоверились, что пациент получит другую форму тера-
пии, предположительно, более эффективную.

Невмешательства (фр.) - название теории, согласно которой правительство должно как можно меньше вмешиваться в экономику.

Как правило, остающиеся участники придерживаются первой интерпретации,
т. е. интерпретации отвержения. В итоге перед вами встает задача помочь им прий-
ти ко второй интерпретации. Чтобы способствовать процессу, стоит разъяснить
причины своих действий, а также поделиться терапевтическими планами, напри-
мер сообщить, что вы намерены провести с пациентом курс индивидуальной тера-
пии или направить его к специалисту, в котором он нуждается.

Участник, покидающий группу: терапевтические соображения

Когда пациента просят покинуть группу или он сам решает уйти, терапевт дол-
жен приложить все усилия, чтобы сделать этот опыт максимально конструктив-
ным для него. В большинстве случаев пациенты серьезно деморализованы и
склонны воспринимать групповой опыт как очередной провал. Даже если пациент
вслух отрицает наличие подобного чувства, терапевту все равно следует предпо-
ложить, что оно есть, и во время индивидуального собеседования выдвинуть аль-
тернативные способы восприятия пережитого. Можно, например, поднять вопрос
готовности к терапии или совместимости пациента и группы. Некоторые пациен-
ты обретают способность извлекать пользу из участия в терапевтической группе
только после индивидуальной терапии; другие, по причинам неясным для нас, во-
обще не способны эффективно работать в группе. Вполне возможно также, что в
другой группе терапевтический курс окажется для данного пациента успешным, и
эту возможность надо исследовать. В любом случае, пациенту следует помочь по-
нять, что дело не в том, что он потерпел неудачу, а в том, что, по некоторым причи-
нам, эта форма терапии для него неэффективна.
Иногда имеет смысл использовать последнее собеседование для обзора и ана-
лиза деталей группового опыта пациента. В некоторых случаях терапевт не уверен
в целесообразности или разумности конфронтации с пациентом, который все рав-
но прерывает лечение. Следует ли, к примеру, конфроптировать с человеком, кото-
рый в своем отрицании приписывает необходимость уйти из группы проблемам
со слухом, в то время как на самом деле он был экстремальным девиантом, явно
отвергаемым группой? Общий принцип - подходить к каждому пациенту с пози-
ций его долгосрочных перспектив в психотерапии. Если пациент с большой веро-
ятностью вновь обратится за психотерапевтической помощью, то конструктивная
конфронтация в конечном итоге усилит эффективность любой формы последую-
щей терапии. Если же, напротив, вероятность того, что пациент в будущем обра-
тится к динамически-ориентированной терапии, очень невысока, то не имеет осо-
бого смысла излагать окончательную интерпретацию, которую пациент никогда
не сможет ни использовать, ни развить. Оцените степень отрицания: если оно ухо-
дит своими корнями глубоко, то не трогайте его. Ни к чему подрывать защиты,
даже основанные на самообмане, если вы не можете предложить удовлетвори-
тельную замену.

Включение в группу новичков

Всякий раз, когда численность группы падает до нежелательного уровня (обыч-
но пять или меньше участников), терапевту следует вводить в группу новых паци-
ентов. Такая ситуация может сложиться па любом этапе курса. Однако в жизни
типичной долгосрочной группы можно выделить основные моменты, когда возни-
кает необходимость во включении новых участников: первые 12 недель терапии
(когда новичков вводят в группу, чтобы заменить выбывших на этом раннем эта-
пе) и затем после приблизительно 12-18 месяцев (для замены участников, кото-
рые завершили терапию, добившись улучшения).

Выбор момента

Успех операции частично определяется удачным выбором времени: есть благо-
приятные и неблагоприятные моменты для введения в группу новых участников.
Как правило, группа, пребывающая в состоянии кризиса, вовлеченная в активный
междуусобный конфликт или внезапно вступившая в новую фазу развития, не бла-
говолит к новичкам и не создает для них желательной атмосферы; часто группа
или отвергает их, или использует их появление для ухода от конфронтации с ка-
кой-то неотложной проблемой, перенаправляя энергию на новых участников.
В качестве примера такой ситуации может послужить группа, которая впервые
занялась враждебными чувствами по отношению к контролирующему пациенту-
монополисту; или группа, которая недавно пришла к такому уровню сплоченнос-
ти и доверия, что один из пациентов впервые поделился чрезвычайно важным сек-
ретом. Некоторые терапевты откладывают включение новых участников в хорошо
работающую группу - даже если ее численность упала до четырех-пяти человек.
Я предпочитаю не откладывать и начинаю энергично отбирать подходящих кан-
дидатов. Малые группы, даже высоко сплоченные, в конечном итоге - по причи-
не пропусков сессий одними пациентами и завершения курса другими - станут
еще меньше. Пройдет немного времени, и объем взаимодействия упадет до уров-
ня, при котором эффективная работа невозможна.
Наиболее благоприятный период для включения в группу новичков представ-
ляет собой фаза стагнации. Многие группы, в особенности более зрелые, сами
ощущают потребность в стимуляции и активно побуждают терапевта к включе-
нию новых участников.

Реакция группы

В эпизоде мультипликационного (рильма, который приводит в качестве иллюс-
трации Фаулкс643, изображается измотанная женщина с ребенком, которая пытает-
ся пробиться в переполненное купе вагона. Ребенок смотрит на мать и говорит:
<Не беспокойся, мамочка, па следующей остановке будет наша очередь ненави-
деть!> Параллель с ситуацией, когда новые пациенты вступают в группу, разитель-
на. Враждебность к новичку очевидна даже тогда, когда группа уговаривала тера-
певта включить новых участников.
Я много раз наблюдал следующую ситуацию: когда терапевт объявляет, что в
группу намечены новые пациенты, на очередную сессию старые участники явля-
ются позже. Часто они несколько минут оживленно беседуют в комнате ожидания,
в то время как терапевты и новые пациенты ждут их в терапевтическом кабинете.
Анализ содержания дискуссии на сессии, во время которой представляют новых
участников, позволяет выявить несколько тем, вряд ли сочетающихся с такими
понятиями, как доброжелательность и гостеприимство. Внезапно группа затевает
длительные - гораздо длиннее, чем на прежних сессиях, - дискуссии на тему
<старых добрых времен>. Живо припоминаются участники группы, которые уже
давно ее покинули, или события давних сессий. Таким способом вновь прибыв-
шим простодушно напоминают (если они, паче чаяния, забудут) об их статусе но-
вичков.
Иногда участники делают замечания по поводу сходства между новым участ-
ником и кем-то из прежних, покинувших группу. Как-то я наблюдал собрание, на
котором в группу включили двух новичков. Группа обратила внимание на сход-
ство между одним из них и пациентом, который (как новичок вскоре узнал) за год
до этого совершил самоубийство; второго пациента сравнили с участником, кото-
рый бросил лечение, разочарованный и удрученный, после трех месяцев терапии.
Пациенты не отдавали себе отчета в оскорбительности своего поведения и на со-
знательном уровне искренне считали, что сердечно приветствуют вновь пришед-
ших.
Другой способ выражения группой двойственных чувств по отношению к но-
вичкам заключается в обсуждении - во время первого для новых участников со-
брания - тем, которые несут в себе заряд угрозы и подрывают уверенность. На-
пример, одна группа на 17-й сессии (когда в группе появился новый участник) в
первый раз завела разговор о компетентности терапевтов. Участники заметили,
что в больничном каталоге терапевты значатся как проходящие практику интерны
и поэтому не исключено, что сейчас они ведут свою первую группу. Данный во-
прос - важный и серьезный, обязательно подлежащий обсуждению, - тем не ме-
нее нес в себе заряд угрозы для новых участников. Любопытно, что эта информа-
ция некоторым из старых участников была уже известна, однако до этой сессии
тема никогда не поднималась.
Бывает, разумеется, и так, что новых участников приветствуют с особенным
теплом и оказывают им выраженную поддержку - если группа к этому времени
уже искала новых членов. Видя защитную позицию новичка или его страх в новой
ситуации, члены группы могут вести себя очень мягко и терпеливо. Практика по-
казывает, что они способны самыми разными способами объединять усилия, что-
бы повысить привлекательность группы в глазах вновь пришедшего. Часто паци-
енты с готовностью свидетельствуют, что дела у них пошли на лад, описывая раз-
нообразные аспекты улучшения своего состояния. В одной такой группе новичок
спросил у пребывающей в состоянии мрачного недовольства, склонной к сопро-
тивлению участницы группы о ее прогрессе. Не успела она ответить, как двое дру-
гих, опасаясь, что она своим ответом обесценит группу, вмешались в разговор и
описали свой собственный прогресс. Хотя бессознательно группа иногда хочет
слегка напугать новичка, добиваться этой цели предпочитают посредством угроз
или суровых обрядов инициации. К обесцениванию группы в глазах новичков -
дабы они сами не захотели вступать в группу - прежние участники, по-видимо-
му, прибегать не желают.
Для такой амбивалентной реакции на новичков имеется несколько причин.
Некоторые члены группы, высоко ценящие солидарность и сплоченность, воспри-
нимают как угрозу всякую возможную перемену, способную поколебать устано-
вившийся status quo. Другие смотрят на новых участников как на потенциальных
соперников в борьбе за внимание терапевта и группы. Им кажется, что в опаснос-
ти их собственная сфантазированная роль любимого ребенка. А некоторые, в осо-
бенности люди, конфликтные в области контроля и доминирования, смотрят на
нового участника как на источник угрозы для их позиции в иерархии власти.
В одной группе, когда в нее поступила новая участница, две участницы со стажем,
отчаянно защищая свою территорию, испробовали массу способов повышения
собственного престижа, включая чтение стихов. Когда как часть ритуала вступле-
ния в терапевтическую группу цитируют Джона Донна, вряд ли это делается из
эстетических соображений.
Типичное беспокойство, испытываемое группой, связано с мыслью, что хотя
новые участники и нужны, они тем не менее тормозят развитие группы. Возника-
ет опасение, что для новичков придется повторять уже знакомый материал и что
группа пойдет, так сказать, по второму кругу и будет заново переживать стадии
постепенного знакомства и социальных ритуалов, предписываемых этикетом. Обо-
снованность подобных страхов практикой не подтверждается: новички, включен-
ные в действующую группу, как правило, скорее достигают преобладающего уров-
ня групповой коммуникации и минуют ранние <пробные> фазы, характерные для
участников вновь сформированной группы. Еще один, реже встречающийся ис-
точник амбивалентности заключается в угрозе, которую новичок представляет
собой для пациентов группы, состояние которых улучшилось и которые боятся
увидеть в этом человеке самих себя, какими они были в начале терапии. Чтобы
избежать пробуждения воспоминаний о болезненных периодах прошлого, они ча-
сто сторонятся новичков, видя в них реинкарнацию ранних себя.

Терапевтические принципы

Пациентам, вступающим в действующую группу, требуется не только стандарт-
ная подготовка к групповой терапии, о которой я вел речь в главе 10, но также и
особая подготовка, имеющая целью помочь им справиться со специфическими
стрессами, сопровождающими вступление в уже установившуюся группу. Вхож-
дение в любую установившуюся культуру - когда у человека складывается новая
жизненная ситуация, он поступает на работу или в школу, ложится в больницу
и т. д. - порождает тревогу и, как показывают обширные клинические исследо-
вания, требует направления и поддержки64".
Я предпочитаю заранее предупредить пациентов о неизбежности ощущения
невключенности в группу и растерянности, сопровождающей вступление в непри-
вычную культуру, и убедить их, что им будет предоставлена возможность входить
в группу и участвовать в ее работе в их собственном ритме. Иногда новых пациен-
тов, вступающих в уже установившиеся группы, обескураживает психологическая
изощренность, открытость и межличностная раскованность более опытных участ-
ников; некоторые испытывают страх <психологического заражения>, поскольку
внезапно оказываются в непосредственном контакте с пациентами, открывающи-
ми более болезненные стороны своей личности, чем это делается на первой встре-
че новой группы. Следовательно, все эти непредвиденные обстоятельства следует
обсудить с пациентом. В общем, полезно передать вступающему в группу пациен-
ту основное содержание нескольких последних собраний. Если в группе произош-
ли особенно напряженные и бурные события, то их описание должно быть осо-
бенно подробным. Если сессии группы записывают на видео или терапевты ис-
пользуют технику письменных резюме (см. главу 14), то новичку- разумеется, с
разрешения группы - можно предложить просмотреть видеозаписи или прочесть
резюме нескольких последних собраний.
Во время одного-двух первых для пациента собраний я предпринимаю особые
усилия, чтобы вовлечь его во взаимодействие. Зачастую достаточно просто осве-
домиться о его впечатлениях - спросить что-нибудь вроде: <Сара, сегодня твоя
первая сессия. Какое ощущение она у тебя вызывает? Кажется ли, что будет труд-
но войти в группу? Что тебя на данный момент беспокоит?> Часто бывает полезно
помочь пациенту начать в некоторой степени контролировать собственное учас-
тие во взаимодействии. Вы можете, к примеру, заметить: <Я обратил внимание,
что к тебе несколько раз обращались с вопросами. Как ты себя при этом чувство-
вала? Это было слишком сильное давление? Или напротив - ты хотела, чтобы
тебе задавали вопросы?> Или: <Сара, группа была глубоко увлечена обсуждением
вопроса, оставшегося с предыдущего собрания, па котором ты еще не присутство-
вала. Какие чувства это в тебе вызвало? Облегчение? Или ты приветствовала бы
вопросы, обращенные к тебе?>
Многие терапевты предпочитают вводить новых участников в группу по двое.
Не исключено, что подобная практика обладает некоторыми преимуществами -
как для группы, так и для новичков. Вероятно, такое <попарное> введение не при-
водит к снижению числа пациентов, бросивших терапию645. В некоторых случаях,
если один пациент интегрируется с группу значительно легче, чем другой, это со-
здает еще один дополнительный очаг напряжения и еще больший дискомфорт для
новичка. Тем не менее практика попарного включения новичков обладает многи-
ми преимуществами, за которые ее можно порекомендовать: группа сохраняет
энергию и время, ассимилируя сразу двоих; новые пациенты могут стать союзни-
ками и благодаря этому в меньшей степени чувствовать себя чужаками.
Темп ассимиляции новичков в группе зависит от их числа. Группа из шести-
семи человек в состоянии, как правило, ассимилировать нового участника, прак-
тически не тормозя взаимодействие; группа продолжает работать, делая лишь ми-
нимальные паузы, и быстро подхватывает новичка. С другой стороны, группа из
четырех человек, к которой внезапно присоединяются трое новичков, со скреже-
том тормозит - текущая работа прерывается и группа отдает всю энергию задаче
включения новых участников. Старые участники гадают, насколько можно дове-
рять новичкам. Не опасно ли раскрываться, как раньше, и в той же мере идти на
риск? Насколько большие необратимые изменения произойдут с их знакомой удоб-
ной группой? Новички же, со своей стороны, попытаются составить себе пред-
ставление об общих принципах поведения в группе. Что приемлемо в этой груп-
пе? Что запрещено? Если прежние члены группы встречают их не слишком лю-
безно, они порой начинают искать утешение в альянсе между собой. Терапевту,
замечающему частое использование <мы> и <они> или <старенькие> и <новень-
кие>, следует прислушаться к отим сигналам раскола. До тех пор пока ассимиля-
ция полностью не завершена, о продолжении серьезной терапевтической работы
говорить не приходится.
Похожая ситуация часто возникает, когда терапевт пытается слить ядра двух
групп, численность которых упала. Процедура нелегкая. Слишком часто столкнове-
ние культур и группировок, сформировавшихся в рамках прежних групп, вызывает
стойкое напряжение, и терапевту следует активно готовить пациентов к слиянию.
Интересный метод присоединения новых участников заключается в привлече-
нии к процессу отбора самой группы. В некоторых случаях терапевт дает группе
возможность побеседовать с потенциальным кандидатом. Затем тот уходит, а во-
прос о его принятии ставится на голосование. Хотя может показаться, что новичка
подобное тяжелое испытание определенно испугает, это вовсе не обязательно. Те-
рапевт, в ходе начальной отборочной сессии, готовит пациента к собеседованию с
группой, представляя это как способ взаимной <подгонки> пациента и группы.
Кроме того, процедура может носить и взаимный характер: кандидат оценивает
группу, а также оценивается ею. Разумеется, если группа решает не принимать
пациента (а это происходит редко), терапевт берет на себя полную ответственность
за помещение пациента в другую группу.
Описанная процедура отличается громоздкостью и требует много времени, по-
этому к ней следует прибегать только в долгосрочных группах, достигших зрелос-
ти и превратившихся в испытанные работающие группы. Теоретически, однако,
она обладает рядом преимуществ как для пациента, так и для группы. Пациент,
которому пришлось преодолевать барьеры на пути вступления в группу, выше ее
ценит. Разве не этот принцип стоит за обрядами инициации в студенческих брат-
ствах, системой, принятой в масонских ложах, испытаниями для новичков и дли-
тельным, дорогостоящим ученичеством в психоаналитических обществах? С дру-
гой стороны, участники группы, сыграв активную роль в процессе принятия реше-
ния, возьмут тем самым на себя ответственность и приложат определенные усилия,
чтобы помочь новым участникам прижиться в группе. Разве не эта идея стоит за
всеми принципами демократического группового процесса?
Присоединение новых участников может, если оно хорошо обдумано, способ-
ствовать успеху терапии старых участников, каждый из которых реагирует на по-
явление новичков в характерном для него стиле. В соответствии с уже рассматри-
вавшимся мной важным принципом групповой терапии, любой яркий стимул в
группе вызывает со стороны участников реакции, варьирующиеся в широким ди-
апазоне. Расследование причин этих разнообразных реакций обычно стоит того и
проясняет различные аспекты личности того или иного пациента. Наблюдать ре-
акцию, коренным образом отличную от твоей собственной, - это для пациентов
захватывающий опыт, способствующий инсайту и глубинному проникновению в
истоки собственного поведения. Подобная возможность отсутствует в индивиду-
альной терапии и составляет одну из сильных сторон группового терапевтическо-
го формата. Яркой иллюстрацией этому послужит следующий клинический при-
мер.

D Новая участница, Элис - 40-летняя, привлекательная, разведенная женщина - при-
соединилась к группе на 18-й сессии. Трое мужчин в группе встретили ее на удивление поразному. Питер опоздал на 15 минут, а потому пропустил процедуру представления. В течение следующего часа он проявлял активность, поднимая вопросы, обсуждение которых не было завершено на предыдущем собрании, а также комментируя события своей жизни за прошедшую неделю. Он полностью игнорировал Элис, избегал даже смотреть на нее - непростой трюк, если его проделывать в группе из шести человек, находящихся в непосредственной физической близости друг от друга. Позже, пока другие пытались вовлечь Элис в дискуссию, он, по-прежнему не представляясь, обрушился на нее с градом прокурорских вопросов. Двадцативосьмилетний Питер, ревностный католик и отец четверых детей, обратился за психотерапевтической помощью потому, что он, говоря его собственными словами, <слишком сильно любил женщин> и имел множество внебрачных связей. Во время последующих собраний группа использовала события первого для Элис собрания, чтобы помочь Питеру разобраться в природе его <любви> к женщинам. Постепенно он пришел к осознанию того, что использовал женщин, в том числе свою собственную жену, в качестве сексуальных объектов, ценя в них только гениталии и оставаясь безразличным к их чувствами миру переживаний. В то же время двое других мужчин в группе, Артур и Брайан, во время первого для Элис собрания были озабочены только ею. Артур, 24-летний молодой человек, обратившийся к терапии из-за обширного подавления сексуальности, отреагировал на появление Элис очень сильно. Оказалась, что он не может посмотреть на нее, не испытывав острого чувства смущения. Его дискомфорт, то, как он заливался краской, - все это было очевидным для остальных участников, которые помогли ему разобраться гораздо глубже, чем он это делал прежде, в его взаимоотношениях с женщинами в группе. Артур десексуализировал двух других женщин, нарисовав в своем воображении картину братских отношений с ними. Элис, привлекательная, свободная (а потому, в принципе, доступная) и в то же время достаточно немолодая, чтобы пробудить в нем заряженные аффектом чувства, связанные с его матерью, стала для Артура - который до этого момента занимал в группе слишком комфортную нишу - особой проблемой.
Брайан, напротив, на протяжении всего собрания пронзал Элис взглядом и одарял ее
широкой победительной улыбкой. Чрезвычайно зависимый 23-летний Брайан обратился за психотерапевтической помощью из-за депрессии, последовавшей за разрывом романтических отношений. Потеряв в младенчестве мать, он воспитывался сменявшими друг друга гувернантками и лишь время от времени контактировал с отчужденным, властным отцом, который наводил на него ужас. Романтические отношения молодого человека неизменно с женщинами значительно старше него всегда заканчивались разрывом из-за ненасытных требований, которые он предъявлял к ним. За последние несколько собраний участницы группы аналогичным образом отстранились от него. С нарастающей откровенностью они дали ему понять, что не в восторге от его, как они сформулировали, манеры строить из себя этакого ласкового щеночка. Поэтому Брайан приветствовал появление Элис, надеясь обрести в ней новый источник утешения и поддержки. В ходе последующих собраний Элис помогла Брайану, когда поделилась впечатлениями от первой встречи - чувством острого дискомфорта из-за его умоляющей улыбки и стойкого ощущения, что он просит у нее чего-то важного. Она утверждала, что хотя не была уверена, чего именно он просит, однако знала, что просит он больше, чем она может дать.



Фрейд как-то сравнил психотерапию с шахматами в том смысле, что гораздо
больше известно и написано о начале и конце партии, чем о ее середине. Анало-
гичным образом, можно с некоторой степенью точности вести речь о начальных
стадиях терапевтического курса и его завершении, однако огромный <срединный>
пласт не поддается систематическому описанию. Поэтому в последующих главах
я не следую хронологическому порядку развития группы, а в общем и целом рас-
сматриваю главные вопросы и проблемы более поздних стадий терапии, а также
некоторые специализированные терапевтические методики.