Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Психотерапевт и прозрачность
Подобный материал:
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   54
ничем не отличается от процесса межличностного научения, имеющего место меж-
ду самими участниками. В конце концов, у вас нет монополии на авторитет, доми-
нирование, прозорливость или отстраненность, и многие участники прорабатыва-
Терапевт может поощрить пациента к тому, чтобы тот оценил свои впечатления
о терапевте, сравнив их с впечатлениями других участников. Если в своем мнении
о терапевте пациент сходится с мнением многих или всех участников, если и чув-
ства, испытываемые участниками к терапевту, также общие, то ясно, что причины
реакции участников следует искать в глобальных групповых силах, связанных с
ролью терапевта в группе, или что данная реакция вовсе не нереалистична и паци-
енты воспринимают терапевта правильно. С другой стороны, если консенсус от-
сутствует, если только данный участник придерживается данного конкретного
мнения о терапевте, то ему надо помочь рассмотреть возможность того, что, мо-
жет быть, он видит терапевта - а не исключено, что и других людей, - через
внутреннюю искажающую призму.
ют свои конфликты в этой области не с терапевтом (или не только с терапевтом), а|
с другими участниками, в чьем поведении обнаруживают эти черты. |
Такое изменение степени прозрачности терапевта ни в коей мере не ограниче-j
но рамками только групповой терапии. Кто-то однажды заметил, что когда анали-j
тик рассказывает анализируемому анекдот, можно быть твердо уверенным, 41
курс психоанализа приближается к своему завершению. Однако темп, в которо
терапевт раскрывается перед пациентами, степень и характер прозрачности тера-1
певта, а также взаимосвязь между этой и другими задачами терапевта в группе -J
вопросы проблематичные и заслуживающие тщательного рассмотрения. Более чепу
какая-либо другая отдельная характеристика, природа и степень самораскрыт
терапевта служит признаком отличия одной школы групповой психотерапии
другой.

ПСИХОТЕРАПЕВТ И ПРОЗРАЧНОСТЬ

Крупные солидные психотерапевтические инновации появляются и исчезают
повергающей в растерянность быстротой. Лишь поистине бестрепетный наблю-
датель решится провести различие между эфемерными и потенциально важными,
длительными тенденциями на диффузной, неортодоксальной сцене американской
психотерапии. Тем не менее можно сказать, что есть поступающие из самых раз-
ных источников данные о том, что наметился явный сдвиг в основаниях самопре-
зентации терапевтов. Обратите внимание на следующие отрывки. ;.

О Терапевты - ведущие психотерапевтических групп, за которыми ведется наблюдение
через одностороннее зеркало, в конце встречи меняются ролями с пациентами - теперь
уже пациентам разрешается наблюдать, в то время как терапевт и студенты обсуждают или разбирают встречу. Или, в стационарных группах, - наблюдатели входят в комнату за 20 минут до окончания сессии, чтобы обсудить свои наблюдения. Последние 10 минут отдаются участникам, чтобы они могли отреагировать на комментарии наблюдателей124.

Q В учебном центре одного университета применялась техника обучающего консульти-
рования, при которой четверо проживающих при психиатрической клинике врачей регуляр-
но встречались с опытным клиницистом, который проводил беседы с пациентами перед односторонним зеркалом. По окончании собеседования пациента часто приглашали понаблюдать за ходом обсуждения.

d Я сам в течение многих лет использовал в практической работе со студентами формат
терапии множественного воздействия, при котором одного пациента лечат несколько тера-
певтов одновременно (обычно четыре интерна и два опытных клинициста)325. Одно из ос-
новных правил этого формата: никаких постсессионных обсуждений: все, что говорится,
должно говориться в присутствии пациента, включая расхождения в диагнозе, план соответствующей терапии и критику в адрес друг друга.

Q Один групповой психотерапевт открыл встречу вопросом пациенту, который на про-
шлом собрании был чрезвычайно расстроен. Терапевт поинтересовался, как пациент чув-
ствует себя сегодня и помогла ли ему предыдущая сессия. После этого ко-терапевт заметил;

<Том, по-моему, ты делаешь то же самое, что делал я пару недель назад - оказывал давление на пациента, добиваясь, чтобы он сказал, как чертовски эффективна моя терапия. Похоже, мы оба постоянно ищем уверений в своем профессионализме. Мне кажется, мы отражаем некоторое общее уныние в группе. Я думаю, не ощущают ли пациенты давления? Может быть, они чувствуют себя обязанными поправляться, чтобы помочь нам воспрянуть духом?>

Q Как я уже упоминал ранее, в нескольких группах одной амбулаторной клиники тера-
певты после каждого собрания писали подробное резюме (детали в главе 14) и перед следующей сессией рассылали их пациентам. Содержание резюме не ограничивается изложением хода собрания, текущими комментариями по процессу и описанием лепты, внесенной в беседу каждым пациентом. Значительную его долю составляет самораскрытие терапевта: его соображения по поводу того, что происходило на собрании с каждым участником группы; соответствующее объяснение теории групповой терапии; точное изложение того, что терапевт пытался сделать на этом собрании; рассказ о чувстве озадаченности или ощущении собственного невежества, вызванных в терапевте событиями в группе; описание личных переживаний терапевта - как высказанных во время сессии, так и невысказанных. По сути, эти резюме для пациентов ничем не отличаются от прежних, которые терапевты составляли лично для себя.
Не вдаваясь в обсуждение преимуществ или недостатков подходов, проиллюс-
трированных приведенными выше примерами, на данный момент можно утверж-
дать, что свидетельств разлагающего влияния данных методов на терапевтические
отношения или ситуации не имеется. Будь то в психиатрической палате, учебной
аудитории или терапевтической группе - пациенты не утрачивают веру в своих
чересчур человечных терапевтов. Напротив, они начинают больше верить в про-
цесс, в который терапевты готовы погрузиться сами. Пациенты, недовольно на-
блюдавшие за терапевтом, узнают, что хотя и нет такого пути, который можно
назвать безоговорочно верным, терапевты, однако, преданы своему делу и делают
все возможное, чтобы найти способ оказать пациентам помощь.
В каждом из приведенных примеров терапевты отказываются от своей традици-
онной роли и делятся с пациентами некоторыми из многих вопросов, вызывающих
у них неуверенность. Постепенно терапевт лишается священной ауры, терапевти-
ческий процесс демистифицируется. За последние три десятилетия мы стали сви-
детелями отхода в лучший мир концепции, согласно которой психотерапия отно-
сится к эксклюзивным владениям психиатрии. Когда-то психотерапия действитель-
но <делалась за закрытыми дверями>: психологи находились под строгим надзором
психиатров, дабы не впасть в соблазн и не начать практиковать психотерапию вме-
сто консультирования, а социальным работникам дозволялось заниматься изучени-
ем жизни неблагополучных семей и помощью им, но никак не психотерапией.
В итоге представители всех трех сфер - психиатрии, психологии и социальной
работы - объединили усилия, сопротивляясь появлению новых психотерапевти-
ческих профессий: психологов-психотерапевтов, консультантов по вопросам семьи
и брака, медицинских сестер психиатрических отделений и клиник, христианских
консультантов, специалистов по телесной терапии, по терапии движением и танцем,
специалистов по арт-терапии. Начальная эра терапии - когда пациента считали
таким хрупким, а тайны техники такими глубокими, что только человек с самыми
высшими дипломами мог осмелиться лечить - ушла навсегда326.
Не является этот пересмотр отношения к роли и авторитету терапевта и при-
метой исключительно нашего времени. Всплески подобного экспериментаторства
имели место уже среди самых первых специалистов по динамической психотера-
пии. Например, Шандор Ференци, близкий соратник Фрейда, которого не удов-
летворяли терапевтические результаты психоанализа, постоянно критиковал от-
страненность и претензию на всезнание, характерные для роли классического
психоаналитика. В последние годы жизни он открыто признавался пациентам
в собственной небезупречности. В ответ на справедливую критику он, не колеб-
лясь, говорил: <Пожалуй, вы коснулись области, в которой я действительно не
чувствую себя достаточно свободно. Может быть, вы поможете мне увидеть мою
ошибку>"327. Фаулкс, один из пионеров групповой терапии, еще 50 лет назад
утверждал, что зрелый групповой психотерапевт воистину скромен, он может
искренне сказать группе: <Мы вместе смотрим в лицо реальности и базовым про-
блемам человеческого существования. Я - один из вас, не больше и не мень-
Более полно вопрос прозрачности терапевта я рассматриваю в двух недавно
опубликованных книгах: <Лечение от любви> (сборник рассказов, материалом для
которых послужили десять случаев из моей практики)330 и <Когда Ницше запла-
кал> (роман, в котором пациент и терапевт меняются ролями)331. После опублико-
вания каждой книги на меня обрушивался поток писем, как от пациентов, так и от
терапевтов, доказывающий огромный интерес и стремление к более человечным
отношениям в психотерапии.
Все вышеописанные подходы основаны на допущении, что терапия - рацио-
нальный, объяснимый процесс. Практикующие их терапевты стоят за гуманисти-
ческое отношение к терапии, рассматривая пациента как полноправного сотруд-
ника в терапевтической работе. Нет никакой нужды окутывать тайной терапевта
или терапевтическую процедуру: не считая положительных эффектов ожидания
помощи от наделенного магической силой существа, благодаря демистификации
терапии мы мало что теряем и, пожалуй, многое приобретаем. В терапии, осно-
ванной на истинном союзе между терапевтом и просвещенным пациентом, нахо-
дят свое отражение возросшее уважение к способностям и возможностям пациен-
та и вместе с тем - усиление опоры на самоосознание, а не на легкий, но сомни-
тельный комфорт самообмана.
В какой-то мере большая прозрачность терапевта является реакцией на автори-
тарность издревле знакомой фигуры медика-целителя, который веками отвечал
желанию страдающего человека получить помощь от высшего существа. Целите-
ли использовали и, несомненно, культивировали эту потребность, делая ее мощ-
ным орудием исцеления. Всеми возможными способами они поощряли и укрепля-
ли веру в свое всеведение: написанные на латыни рецепты, специальный язык,

Ї В течение недолгого времени Ференци проводил очень острый эксперимент по прозрачности терапевта: речь идет об эксперименте по взаимному анализу. Он и пациент периодически менялись ролями: один час он анализировал пациента, в следующий час пациент анализировал его. В конце концов Ференци отказался от этого практически нецелесообразного формата, однако не пришел к выводу, что прозрачность препятствует терапии328.
закрытые учебные заведения с длительным и суровым периодом ученичества,
импозантные офисы и пирамиды дипломов - все это способствовало созданию
образа целителя как могущественной, таинственной и всеведущей фигуры.
Размыкая цепи этой роли, перешедшей к нам по наследству, терапевт нашего
времени порой ради самораскрытия жертвует эффективностью. Однако опаснос-
ти, связанные с ничем не ограниченной прозрачностью (которые я вкратце рас-
смотрю), не должны удерживать нас от исследования разумного использования
самораскрытия терапевта.

Воздействие прозрачности терапевта на терапевтическую группу

Основное и наиболее фундаментальное возражение против прозрачности тера-
певта основывается, как уже говорилось, на традиционном убеждении психоана-
литиков, что терапевтическим фактором наивысшей важности является разреше-
ние переноса в отношениях пациент-терапевт. С этой точки зрения необходимо,
чтобы терапевт сохранял относительную анонимность или непрозрачность - тем
самым способствуя возникновению у пациента нереалистических чувств к себе
(к терапевту). Я, однако, придерживаюсь убеждения, что другие терапевтические
факторы не менее, а то и более, важны, и что терапевт, разумно использующий
свою личность, повышает терапевтическую силу группы - поскольку создает ус-
ловия для активизации этих факторов. Вы обретаете значительную ролевую гиб-
кость и маневренность и можете, не затрудняя себя беспокойством по поводу не-
правильного исполнения своей роли, прямо переходить к таким вопросам, как
поддержание целостности группы, формирование групповых норм (имеется зна-
чительный объем исследовательских данных, подтверждающих, что самораскры-
тие терапевта вызывает большую открытость и между участниками группы332 -
так же как и между членами семьи в семейной терапии333), а также к активизации
здесь-и-теперь и освещению процесса. Децентрализуя свою позицию в группе, вы
способствуете развитию автономии и сплоченности группы.
Одно возражение против самораскрытия, по моему мнению беспочвенное,
заключается в боязни возможной эскалации - в страхе, что если вы как тера-
певт раскроетесь, то ненасытная группа будет требовать еще и еще. Вспомните,
что в группе действуют могущественные силы, противостоящие этой тенденции.
Участники чрезвычайно любопытны, когда дело касается терапевта, это прав-
да, - однако одновременно с тем хотят, чтобы он оставался непознанным и мо-
гущественным. Некоторые из этих тенденций ярко проявились на одном собра-
нии несколько лет назад. Я только что вернулся после недельного отсутствия, во
время которого вел группу человеческих взаимоотношений, участники которой
все это время находились вместе (интенсивную Т-группу; см. главу 14). Посколь-
ку интенсивное самораскрытие ведущего берется в таких группах за правило, к
своей терапевтической группе я вернулся, весь нацеленный на большее саморас-
крытие.

Q Четверо участников - Дон, Рассел, Дженис и Марта - присутствовали на 29-м со-
брании группы. Один участник и ко-терапевт отсутствовали; еще один участник, Питер, на
предыдущем собрании бросил терапию. Первой в разговоре прозвучала тема реакции группы на уход Питера. Участники касалась вопроса очень осторожно, тщательно сохраняя дистанцию, и я прокомментировал это, сказав, что, по моему мнению, мы ни разу не говорили открыто о наших чувствах к Питеру, когда он был здесь, и даже сейчас, после его ухода, стараемся уйти от обсуждения. Среди прочих реакций прозвучало замечание Марты, которая заявила, что рада его уходу, что ей всегда казалось, что до него им не достучаться и что, по ее мнению, игра во всех случаях не стоила свеч. Затем она развила тему, припомнив его необразованность и подчеркнув свое удивление тем фактом, что его вообще включили в группу - завуалированный выпад в сторону терапевтов.
Я ощущал, что группа не только избегает разговора о Питере, но отказывается также
вступить в конфронтацию с Мартой, открыто выразив свое недовольство ее привычкой
огульно осуждать и беспрерывно критиковать окружающих. Я решил, что помогу Марте и
всей группе разобраться в этом вопросе, если предложу ей обойти всех участников по кругу и описать те аспекты личности каждого, которые она находит невозможным для себя принять. Задача оказалась не из легких, и, в общем, она ушла от ее выполнения, формулируя свои возражения в прошедшем времени, например: <Раньше мне кое-что в тебе не нравилось, но теперь все иначе>. Когда она закончила со всеми, я заметил, что она пропустила меня; и в самом деле, ни сейчас, ни прежде она ни разу, если не считать косвенных нападок, не говорила о чувствах, которые вызываю в ней я. Она принялась сравнивать меня с котерапевтом. Сравнение оказалось не в мою пользу. Она утверждала, что находит меня неэффективным и слишком склонным отступать, затем тут же попыталась <замазать> эти оценки заметив, что <тихие воды глубоки>, и припомнив случаи моей чуткости к ней.
Прочие участники внезапно ухватились за идею и принялись выполнять ту же задачу,
причем в процессе выяснилось много старых групповых секретов: женоподобно Дона, не-
опрятность и бесполый внешний вид Дженис, свойственный Расселу недостаток эмпатии к
женщинам в группе. Марту сравнили с мячом для гольфа: <тугая как пружина и покрыта
лаком>. Я был атакован Доном за уклончивость и недостаток интереса к нему. Затем участники попросили меня обойти группу по кругу - так же, как это делали они. Еще не остыв после семидневной Т-группы и не разделяя восторгов поклонников герцога Плайя Торо, который вел свою армию, отсиживаясь в тылу, я согласился, Я сказал Марте, что она так скора на осуждение и обвинение, что я не горю желанием раскрываться перед ней - не
ровен час, она и меня начнет судить и придет к выводу, что я оставляю желать лучшего.
Я согласился с метафорой <мяча для гольфа> и прибавил, что роль судьи, которую она на
себя берет, затрудняет для меня общение с ней, безопасной остается только позиция технического эксперта. Я сказал Дону, что постоянно ощущаю на себе его взгляд; знаю, что он отчаянно хочет от меня чего-то и что острота его потребности и моя неспособность ее удовлетворить часто заставляют меня очень неловко себя чувствовать. Я сказал Дженис, что мне недостает в ней духа оппозиции; она имеет тенденцию принимать и превозносить каждое произнесенное мной слово столь некритично, что временами трудно бывает воспринимать ее как автономного взрослого.
Собрание продолжалось в том же духе напряженности и личной заинтересо-
ванности, а в конце наблюдатели выразили серьезную озабоченность моим пове-
дением. Им казалось, что я бесповоротно отказался от роли ведущего и стал од-
ним из участников группы и что группа уже никогда не будет прежней. Более
того - я, по их мнению, поставил в неловкое положение моего ко-терапевта, ко-
торому предстояло вернуться на следующей неделе.
Ни одно из этих предсказаний на практике не реализовалось. На следующих
собраниях группа с головой окунулась в работу, чтобы ассимилировать материал,

который дало нам одно-единственное описанное выше собрание, потребовалось
несколько недель. Более того, участники группы, следуя предложенной терапев-
том модели, стали общаться друг с другом гораздо более прямо и откровенно, чем
прежде, при этом не требуя ни от меня, ни от моего ко-терапевта эскалации само-
раскрытия.
Прозрачность терапевта может принимать много различных форм, в зависимо-
сти от личного стиля терапевта и целей, стоящих перед группой в данный конкрет-
ный момент. Пытается ли терапевт способствовать разрешению переноса? Или с
целью внедрения и закрепления терапевтических норм демонстрирует модель по-
ведения? Или пытается способствовать межличностному научению участников,
работая над их отношениями с ведущим группы? Или пытается поддержать и про-
демонстрировать участникам свое принятие, говоря по сути: <Я вас ценю и ува-
жаю и демонстрирую это, отдавая вам себя>?

Q Как пример самораскрытия терапевта, которое оказалось чрезвычайно полезным для
группы, можно привести инцидент, происшедший на встрече, когда все три участницы груп-
пы обсуждали свой сильный сексуальный интерес ко мне. Мы проделали большую работу,
обсуждая аспекты ситуации, связанные с переносом, - что женщин привлекает мужчина по
своему профессиональному положению очевидно для них недоступный, старше их, занимающий властную позицию и т. д. Затем я указал, что имеется и другая сторона. Ни одна из женщин не выражала аналогичные чувства по отношению к моему ко-терапевту (также мужчине); кроме того, у других женщин, бывших участницами группы прежде, возникали те же самые чувства. Я не мог отрицать, что мне приятно выслушивать их признания, и попросил их помочь мне увидеть свои <слепые пятна>: что я, сам того не осознавая, делаю, что вызывает у них положительную реакцию?
Мой вопрос положил начало долгой и плодотворной дискуссии по поводу чувств, вызы-
ваемых у пациентов обоими терапевтами. Все сходились во мнении, что мы очень разные: я тщеславнее и гораздо больше забочусь о своей внешности, а мои высказывания отличает отточенность формулировок, создающая вокруг меня привлекательную ауру обходительного совершенства. Другой терапевт более небрежен во внешности и поведении: он чаще говорит, не зная точно, что именно намеревается сказать; чаще идет на риск, с готовностью признает ошибки и благодаря этому чаще помогает пациентам. Такая обратная связь показалось мне правильной. Я получал аналогичные отзывы и прежде и сказал об этом группе. В течение недели я обдумывал их замечания, а на следующем собрании поблагодарил участников группы и сказал, что они мне очень помогли.

Q Другой иллюстративный клинический пример относится к упомянутой уже ранее в
этой главе группе для женщин, переживших инцест. Испепеляющий гнев женщин, направ-
ленный на меня (и, в несколько меньшей степени, на мою коллегу, ко-терапевта) довел нас
до крайности и, ближе к концу собрания, она и я открыто обсуждали природу нашего пере-
живания в группе. Я откровенно признался, что чувствую себя деморализованным и утра-
тившим профессиональные навыки, что все, что бы я ни пытался сделать в группе, оказывается совершенно бесполезным и что, кроме того, находясь в группе, я испытываю смятение и тревогу. Моя коллега поделилась аналогичными чувствами: дискомфортом, вызываемым в ней соперническим стилем общения с ней женщин, и ощущением постоянного давления, которое на нее оказывают, чтобы заставить рассказать о каком-нибудь насилии, которое, может быть, ей пришлось пережить. Мы сказали им, что их неумолимые гнев и недоверие к нам целиком и полностью понятны в свете пережитого ими в прошлом насилия, но что тем не менее нам обоим хочется закричать: <С вами случились ужасные вещи, но мы здесь не при чем>
Как выяснилось позже, этот эпизод стал для группы поворотным пунктом. Оставалась
еще одна женщина (ставшая в детстве жертвой зверского ритуального сексуального наси-
лия), продолжавшая в том же духе (<Ах, им неловко! Они испытывают смятение! Какой
стыд! Какой стыд! Но, по крайней мере, теперь вы знаете, каково это>). Но остальных наше
признание глубоко затронуло. Они были поражены до глубины души, когда узнали, как нам
неловко и какую власть они над нами имеют. Они были благодарны за нашу готовность
отбросить авторитет и общаться с ними открыто, как с равными. Начиная с этого момента
группа вступила в гораздо более продуктивную фазу работы.
Приведенные случаи из практики иллюстрируют некоторые основные принци-
пы, которыми терапевту полезно руководствоваться при получении обратной свя-
зи, в особенности негативной обратной связи:

1. Относитесь к ней серьезно. Прислушивайтесь к тому, что вам говорят, прини-
майте во внимание, реагируйте. Уважайте своих пациентов, пусть обратная
связь, которую они вам предоставляют, имеет для вас значение - если вы это-
го не сделаете, то просто обострите в них чувство бессилия.

2. Выясните согласованную оценку: узнайте, что чувствуют другие участники.
Является ли данная обратная связь прежде всего реакцией переноса или она
вполне соответствует реальному положению дел? Если это реальность, вы дол-
жны подтвердить это, в противном случае вы не столько способствуете тести-
рованию реальности пациентами, сколько препятствуете этому тестированию.

3. Сверьтесь со своим внутренним опытом: задевает ли обратная связь некую
струну в вас? Перекликается ли она с вашим внутренним опытом?

Руководствуясь этими принципами, терапевт реагирует, например, так: <Вы
правы. Бывают моменты, когда вы вызываете у меня раздражение, однако ни в
какой ситуации я не желаю затормозить ваш рост, соблазнить вас, испытать вуайе-
ристское удовольствие от выслушивания рассказа о насилии, которое вы пережи-
ли, или замедлить вашу терапию с целью заработать на вас больше денег. Все это
просто не входит в мой внутренний связанный с вами опыт>. Или: <Вы правы, я
действительно уклоняюсь от некоторых из ваших вопросов. Но часто я нахожу,
что на них ответить невозможно. Вы наделяете меня слишком большой мудрос-
тью. Ваша почтительность заставляет меня испытывать неловкость. Я все время
ощущаю, что вы ставите себя очень низко, а на меня смотрите снизу вверх>. Или:
<До сих пор я ни разу ни слышал, чтобы вы так прямо бросили мне вызов. Хоть
это и немного пугает, однако в то же время вносит свежую струю>. Или: <Я чув-
ствую себя с вами стесненно, очень несвободно, потому что вы даете мне такую
власть над собой. У меня ощущение, что я должен следить за каждым своим сло-
вом, потому что вы придаете каждому моему замечанию такой вес>.
Заметьте, что все эти искренние высказывания терапевта являются частью
здесь-и-теперь группы. Я защищаю позицию, согласно которой терапевты долж-
ны аутентично общаться с пациентами в здесь-и-теперь данного терапевтического
часа, а не делиться подробными рассказами о своем прошлом и настоящем - хотя
я никогда не видел, чтобы ответы терапевта на вопросы общего характера (о се-
мейном положении, детях, планах на отпуск, о том, где прошло мое детство и т. д.)
приносили вред. Некоторые терапевты заходят в этом гораздо дальше, считая, что
помогут пациенту, если расскажут об аналогичных трудностях, с которыми столк-
нулись в жизни, и о том, как они их преодолели. Я лично никогда не находил это
полезным или необходимым.
Аллан в течение семи месяцев изучал эффекты самораскрытия терапевта в од-
ной из терапевтических групп. В результате исследования он пришел к заключе-
нию, что многие из этих эффектов полезны334. Во-первых, самораскрытие тера-
певта чаще имело место в ситуациях отсутствия терапевтического общения между
участниками группы. Во-вторых, самораскрытие терапевта приводило к тому, что
групповое взаимодействие становилось более конструктивным и сензитивным.
И наконец, самораскрытие терапевта имело своим результатом немедленный рост
сплоченности. И все же многие терапевты шарахаются от самораскрытия, толком
даже не понимая, почему они это делают. Слишком часто, пожалуй, они рациона-
лизируют такую реакцию, облекая свои личные склонности в профессиональные
одеяния. По моему убеждению, вряд ли можно сомневаться, что личные качества
терапевта влияют как на его профессиональный стиль, так и на выбор им идеоло-
гической школы.
Инцидент, имевший место на одном семинаре по групповой терапии, проиллю-
стрирует некоторые из этих соображений. Опытный, компетентный групповой пси-
хотерапевт предложил на рассмотрение присутствующих следующую дилемму.

D Один пациент, Оскар, несколько месяцев спустя после завершения им курса группо-
вой терапии, пригласил этого терапевта поужинать у себя дома. Оскар хотел познакомить
его со своей новой женой - во время своего пребывания в группе он часто упоминал о
девушке, а вскоре после завершения терапии женился. У терапевта сложилось впечатление, что для Оскара терапия увенчалась успехом. Он работал чрезвычайно продуктивно и нашел решение многих своих проблем (включая проблему искажений, связанных с переносом). Фактически, на памяти терапевта не было ни одного пациента, курс терапии для которого прошел бы более успешно. Кроме того, он симпатизировал Оскару и с удовольствием встретился бы с ним, да и с женой ему было любопытно познакомиться.
И все же терапевт отклонил приглашение. По его слова

, он посчитал, что принять его
будет глупо и непрофессионально. Однако сказать что-нибудь более конкретное в пользу
такого своего решения он не смог. В ходе дискуссии прозвучало несколько тем. Не мог ли
этот визит полностью подорвать терапевтические отношения? А что, если пациенту опять
понадобится терапевт? Ведь не следовало же терапевту вращаться по профессиональной
орбите вокруг Оскара, чтобы по первому зову являться тому на помощь? (Однако у терапевта сложилось впечатление, что терапия увенчалась для Оскара полным успехом, и не было никаких причин подозревать, что понадобится дальнейшее лечение.) А может быть, неким трудно определяемым образом, визит ретроспективно <отменил> бы часть терапевтической работы? Не вывело ли бы пациента из равновесия, если бы он увидел терапевта в ином свете? (Однако Оскар работал над проблемами, связанными с переносом, и разрешил их: это было не зыбкое излечение на базе предположений, не лечение-перенос или, выражаясь словами Фрейда, <увечное лечение>.335) Не повредил ли бы терапевт процессу завершения лече


Лечение, в результате которого улучшение наступает лишь благодаря переносу, а не действительным изменениям в личности клиента. (Прим. науч. ред. )
ния, один раз встретившись с пациентом в обычной ситуации? (Часто именно так и бывает.
Однако Оскар долго и плодотворно работал над вопросом завершения терапии.) Не плохо
ли это с точки зрения других участников группы? Не способствует ли фаворитизм расколу
группы? (В достаточной степени верно, однако прошло уже много месяцев, с тех пор как
Оскар завершил терапию, и, поскольку к этому моменту многие другие участники также
были готовы к завершению курса, вскоре после этого группа прекратила свое существова-
ние.) Не должен ли терапевт защищать свое личное время? Разве смешение социальной и
профессиональной ролей не осложняет неизмеримо жизнь? (Безусловно. Но ведь Оскар
больше не был пациентом. Кроме того, терапевт действительно хотел поужинать с ним.)
На поверку оказалось, что все <профессиональные> причины для поведения терапев-
та - не более, чем рационализация. По его словам, ближе всего к истине, как ему кажется,
предположение, что у него вызывала острое чувство неловкости перспектива оказаться <не на высоте>: пациент увидит, как он ест, или заметит, что в социальном взаимодействии ему не хватает светского лоска - может быть, он неумело представляется, не в самый подходящий момент уходит. Истина, разумеется, заключалась в желании терапевта защитить себя - а вовсе не пациента! Защитить себя от одиозного обвинения в том, что он человек: ест, совершает оплошности - короче, является чем-то меньшим, чем богоподобное существо.
Многие терапевты отказываются открываться группе, поскольку не знают, щ
чему это приведет, и боятся этого. Какую еще информацию потребуют пациенты
Ближе к концу терапии я часто ставлю перед пациентами этот вопрос. По мнении!
огромного большинства, было бы лучше, если бы терапевт был более открыт, боль-"
ше личностно вовлекался в деятельность группы. Лишь очень немногие выразили
пожелание, чтобы терапевт чаще рассказывал о своей частной жизни или делился
с ними своими личными проблемами. Терапевту, я думаю, не стоит опасаться, что
с него сорвут одежду и потребуют, чтобы он, дрожа, стоял голый перед группой.
Кроме того, практика показывает, что терапевты более прозрачны для пациентов,
чем отдают себе в этом отчет. Один исследовательский коллектив, например, про-
демонстрировал, что участники группы вполне в курсе, кому ведущие более всего
симпатизируют336. В моей практике был случай (в <Лечении от любви> описан в
рассказе <Толстая леди>), когда я лечил пациентку с болезненным ожирением. Я
прилагал все усилия, чтобы скрыть от нее отвращение, которое вызывала во мне
ее внешность. Тем не менее в конце курса я узнал, что ей мои чувства была пре-
красно известны, что она замечала, как я отвожу взгляд, не говорю ей теплых слов,
иногда даже отказываюсь пожать ей руку в начале или конце сессии337.
Настоящий страх находится в другом месте. Одной пациентке (той самой жен-
щине, которая уподобила терапевта <еврею - хозяину трущоб>) приснился сон:
<Мы, вся группа, сидели вокруг длинного стола с тобой, терапевтом, во главе.
В руке ты держал клочок бумаги, на котором было что-то написано. Я попыталась
выхватить у тебя листок, но ты был слишком далеко>. Несколько месяцев спустя,
когда пациентка приближалась к кризису и поворотному пункту терапии, она
вспомнила сон и прибавила, что знала с самого начала, что я написал на листке, но
не хотела объявлять это перед всей группой. На листке был мой ответ на вопрос:
<Ты меня любишь?> Я думаю, этот вопрос воспринимается терапевтами как ко-
лоссальная угроза.
Однако к терапевту обращен и другой вопрос, еще хуже: <Насколько ты лю-
бишь каждого из нас?> или <Кого ты любишь больше всех?> Такие вопросы пред-
ставляют собой угрозу самой сути психотерапевтического контракта. Они подни-
мают на поверхность темы, которые обе стороны договорились не замечать. От
таких вопросов всего лишь шаг до вариаций на тему <дружбы за деньги>: <Если
тебе действительно есть до нас дело, то стал бы ты лечить нас, если бы мы не
могли заплатить?> Они опасно близко подходят к глубочайшему и ужасному сек-
рету психотерапевта, который заключается в том, что напряженная драма, разыг-
рывающаяся в комнате для встреч группы, в его жизни играет очень незначитель-
ную, строго ограниченную роль. Как в пьесе Тома Стоппарда <Розенкранц и Гиль-
денстерн мертвы>, ключевые фигуры одной пьесы быстро превращаются в тени
за кулисами, когда терапевт в мгновение ока переносится в действие следующей.
Только однажды я осмелился совершить кощунство и обнажить перед группой
этот секрет. Группа психиатров-интернов обсуждала вопрос моего отъезда (на на-
копившиеся за несколько месяцев неиспользованные выходные). Мой личный
опыт во время этого <предотъездного> периода заключался в том, что я прощался
с целым рядом пациентов и с несколькими группами, причем работа с некоторыми
из них эмоционально затрагивала меня больше, чем работа с упомянутой группой
врачей. Работа по завершению курса была трудной, и участники группы приписы-
вали значительную часть сложностей тому факту, что общение с группой настоль-
ко эмоционально меня затрагивает, что мне даже трудно распрощаться. Я признал
свою заинтересованность работой группы, однако напомнил им об обстоятельстве,
которое они знали, но отказывались замечать: что я для них несравненно важнее,
чем они для меня. В конце концов, у меня много пациентов, у них - только один
терапевт; они прекрасно отдавали себя отчет в этом дисбалансе, когда речь шла об
их собственных пациентах, однако никогда не задумывались о нем применитель-
но к себе. У участников пресеклось дыхание, когда эта истина, этот отказ призна-
вать их особенными, эта присущая психотерапии жестокость дошла до их созна-
ния.
Вопрос прозрачности терапевта в огромной степени осложняется современной
эпидемией случаев сексуального злоупотребления ситуацией терапевт-пациент.
К несчастью, безответственные или чрезмерно импульсивные терапевты, ради
удовлетворения своих потребностей нарушающие профессиональные и мораль-
ные принципы, не только причиняют вред своим пациентам, но и создали дурную
славу, которая подорвала доверие к отношениям пациент-терапевт в целом. Как
следствие, профессиональные ассоциации заняли в вопросе профессиональных
отношений крайне реакционную позицию. Ощущая опасность юриди-
ческих последствий, они советуют терапевтам практиковать осторожно, с оборо-
нительных позиций - думая в той же мере о пациенте, в какой и о потенциальном
судебном преследовании. Юристы и судьи, говорят они, решат, что <нет дыма без
огня>, что поскольку каждая встреча терапевта и пациента начинает то беспрепят-
ственное скольжение, которое приводит к некоторому нарушению границ, то че-
ловеческие взаимодействия между пациентом и терапевтом сами по себе являются
свидетельством чего-то плохого. По этой причине профессионалы предостерега-
ют терапевтов, предписывая им бежать как от огня от той самой человечности,
которая есть ядро терапевтических отношений. Авторы статьи, опубликованной в
American Journal of Psychiatry за 1993 г. и выдержанной в ярко выраженной викто-
рианской манере, выступают в защиту удушающей формальности338. Они предуп-
реждают терапевтов, что им ни в коем случае не следует предлагать пациентам
чай или кофе, обращаться к ним по имени или по имени представляться, а также
разговаривать с пациентом дольше, чем официально предписанные 50 минут. Они
также не должны встречаться ни с одним пациентом в последний час рабочего дня
(поскольку именно в это время чаще всего происходят злоупотребления) и им ни
при каких обстоятельствах не следует прикасаться к пациенту - даже такой акт,
как легкое пожатие руки или похлопывание по спине больного СПИДом, который,
чувствуя себя всеми отвергнутым прокаженным, нуждается в терапевтическом
прикосновении, должен быть тщательно проанализирован и задокументирован.
Очевидно, эти инструкции, так же как и стоящие за ними чувства, оказывают глу-
боко разлагающее влияние на терапевтические отношения. Терапевты должны
востребовать обратно право на свое профессиональное поле деятельности и не
позволять никаким иным соображениям, кроме благополучия пациента, направ-
лять их практику.
Однако, разумеется, во всем нужна умеренность. Бывают ситуации, когда тера-
певту лучше закрыться, и самую эффективную помощь оказывает вовсе не тот j
терапевт, кто наиболее полно и последовательно самораскрывается". Теперь да-|
вайте обратимся к опасностям прозрачности терапевта.

Ловушки прозрачности терапевта

Некоторое время назад мне довелось наблюдать за работой группы, которую
вели двое молодых терапевтов, в описываемый период преданных идеалу про-
зрачности терапевта. Они сформировали амбулаторную группу и вели себя в ней в
непоколебимо-честной манере. Уже на первом собрании они открыто выразили
чувство неуверенности по поводу групповой терапии в целом, сообщили о своей
неопытности, рассказали, как они в себе сомневаются и как им тревожно. Можно
восхищаться их мужеством, но отнюдь не достигнутыми ими результатами. В сво-
ем сверхусердном реверансе прозрачности они пренебрегли выполнением функ-
ции поддержания существования группы, и не прошПо и шести собраний, как боль-
шинство участников бросили терапию.


Ї Самораскрытие было доведено до предела в марафонских группах, популярных в 1970-х гг. (см. главу 10). Участники проводили вместе от 24 до 48 часов без перерыва. Колоссальный упор делался на тотальное самораскрытие группы, так же как и ее ведущего. Простое физическое истощение ослабляло защиты и способствовало максимальному самораскрытию. Есть еще, разумеется, и абсолютный победитель в области саморазоблачения: нудистская групповая терапия. В конце 1960-х-
начале 1970-х гг. средства массовой информации (например, журнал <Тайм>), широко освещали нудистские марафоны в Южной Калифорнии т. Многие из наиболее экстремистских инноваций в групповой терапии зародились в Южной Калифорнии. Вспоминается игриво-остроумное высказывание Сола Беллоу в <Ухвати денек> (Seize the Day), что если наклонить большую плоскую доску с картой Соединенных Штатов, то увидишь, как <все, плохо прибитое и с недокрученными гайками, сползает в Южную Калифорнию>340.

Не получившие должной подготовки терапевты, приступающие к ведению
групп с твердым, как скала, кредо <Будь самим собой> в качестве центрального
организующего принципа любой техники и стратегии, приходят, как правило, не к
свободе, а к тирании. Парадокс заключается в том, что результатом свободы и спон-
танности в их крайних проявлениях становится роль ведущего, такая же узкая и
ограничивающая, как и традиционная роль <пустого экрана>. Под стягом свобо-
ды, на котором начертано <Все годится, если это искренне> (в любое время, в
любой степени), ведущий жертвует гибкостью. Возьмем вопрос своевременности.
Неофиты, полностью открытые терапевты, о которых я только что рассказал, упу-
стили из виду то обстоятельство, что поведение ведущего, уместное на одной ста-
дии терапии, может быть вовсе не уместным на другой. Если в начале курса паци-
енты, чтобы оставаться в группе, нуждаются в поддержке и структуре, то задача
терапевта - обеспечить им эти поддержку и структуру. Бывают ситуации, когда,
выражаясь словами Маслоу: <Хороший терапевт должен держать свои чувства при
себе, предоставив им изжаривать его внутренности, и не искать облегчения в ка-
тарсисе, изливаемом на ведомых, которым в данный момент неуверенный лидер
помочь не может>341.
Исследователи, изучающие отношение участников групп к самораскрытию те-
рапевта, сообщают, что пациенты очень чувствительны к моменту и содержанию
самораскрытия342. Случаи самораскрытия терапевта, рассматриваемые как вред-
ные в ранних фазах курса, позже, когда группа становится более зрелой, оценива-
ются как полезные. Кроме того, для участников, уже имеющих большой опыт груп-
повой терапии, самораскрытие терапевта гораздо более желанно, чем для неопыт-
ных участников группы. Контент-анализ показывает, что пациенты с симпатией
относятся к терапевтам, которые делятся позитивными намерениями (например,
рассказывают о своих личных и профессиональных целях) или откровенно гово-
рят о своих личных переживаниях (чувствах одиночества, печали, гнева, обеспо-
коенности, тревоги); выражение же ведущими негативных чувств, связанных с
любым отдельным участником или групповым опытом в целом (например, скуки
или разочарования) встречает неодобрение пациентов343.
Ведущий, чья единственная забота - создать атмосферу мистического равен-
ства между пациентом и ведущим, в конечном итоге рискует не дать вообще ника-
кого руководства. Наивно и ошибочно считать, что эффективное ролевое поведе-
ние ведущего должно быть всегда неизменным; по мере того как группа развива-
ется и <взрослеет>, требуются различные формы руководства. Более того, иногда
прагматически верной реакцией будет честный комментарий со стороны предан-
ного своему делу ведущего, а не выражение всего того, что, может статься, являет-
ся продуктом искаженного восприятия или недопонимания терапевта. В конце кон-
цов, как говорит Парлофф: <Честный терапевт - это терапевт, пытающийся дать
пациенту-то, что тот в состоянии усвоить, проверить и использовать>344.
Ференци уже много лет назад подчеркивал необходимость выбора подходящего
момента. Психоаналитику, говорил он, не следует признаваться в своих недостат-
ках и неуверенности слишком рано. Сначала пациент должен в достаточной степе-
ни увериться в собственных способностях и возможностях, и только после этого
от него можно требовать, чтобы он смотрел в лицо недостаткам того, на кого
полагается0345.
В каком-то смысле движение групп встреч в 1960-1970-х гг. оказалось в ситуа-
ции, когда прозрачность ведущего так романтизировали, так ее <холили и лелея-
ли>, что она стала жить своей собственной, автономной жизнью; из средства по
достижению цели она превратилась в саму цель. Такие исследователи, как Джу-
рард, Маурер и Столлер, предпринимали попытки рационализировать эту транс-
формацию. Самораскрытие они представили в виде краеугольного камня сверх-
упрощенного подхода к психопатологии и психотерапии347. Джурард утверждает,
например, что психическое заболевание развивается у человека потому, что он в
своей жизни не раскрывается в некоей оптимальной степени перед другими людь-
ми348. На основании этого делается вывод: цель психотерапии-повернуть про-
цесс вспять. При этом терапевт личным примером прокладывает путь и ведет за
собой.
Таким образом доказывается, что своим полным самораскрытием терапевт пре-
доставляет пациентам бесценную модель. Но разве полное самораскрытие воз-
можно где бы то ни было: в терапевтической группе или во внешнем мире? Или
желательно? Совсем наоборот, утаивание личного и скрытность в межличност-
ных отношениях является всеобщей составляющей функционирования любого
социума. Юджин ОНил в драматической форме иллюстрирует это в своей <Коме-
те мороженщика> (The Iceman Cometh)349. В этой пьесе группа отверженных уже
20 лет как обитает в задней комнате бара. Группа необыкновенно стабильна, со
многими прочно закрепившимися групповыми нормами. Каждый поддерживает
себя с помощью набора иллюзий (0Нил называет их <мечтами из трубки>). Одна
из самых прочно укоренившихся групповых норм заключается в том, что участни-
ки группы никогда не оспаривают <мечты из трубки> друг друга. Затем появляется
Хики, мороженщик, странствующий торговец, абсолютно просвещенный психо-
терапевт, лжепророк, верящий, что даст каждому удовлетворение и прочный ду-
шевный мир, заставив его отбросить самообман и с немигающей честностью воз-
зриться на солнце своей жизни. Хики проводит операцию мастерски. Он заставля-
ет Джимми Туморроу (чья <мечта из трубки> заключается в том, чтобы выручить
обратно отданный в залог костюм, протрезветь и получить работу <завтра>) дей-
ствовать сейчас. Он возвращает ему одежду и посылает его, а затем и остальных,
из бара в большой мир, чтобы встретить сегодняшний день.

Ї Яркий пример, подтверждающий этот принцип, содержится в романе Германа Гессе <Игра в бисер>, в котором описано событие в жизни двух прославленных индийских целителей346. Иосиф, один из целителей, снедаемый сомнениями и жестоко страдающий от ощущения собственной малозначимости и сомнений в своих силах, отправляется в долгое путешествие по Индии, чтобы обратиться за помощью к своему сопернику, Диону. На пути, в оазисе, он рассказывает о своей беде незнакомцу, который чудесным образом оказывается Дионом, после чего Иосиф принимает приглашение Диона отправиться вместе к нему домой в качестве слуги и пациента. По прошествии некоторого времени к Иосифу возвращаются его прежние безмятежность и живость, и в итоге он становится своему господину другом и соратником. И только спустя много лет, когда Дион лежит на своем смертном ложе, он открывает Иосифу, что к моменту их встречи в оазисе сам зашел в такой же тупик и направлялся к Иосифу, чтобы просить у него помощи.

Результаты бедственны для всей группы. Один человек совершает самоубий-
ство, другие впадают в тяжелую депрессию, <жизнь срывается с петель>, мужчи-
ны ссорятся, обрушиваются с нападками на мечты друг друга, групповые узы ос-
лабевают и группа движется к распаду. Уже на самом краю гибели, во внезапном,
совершенном в последнюю минуту, конвульсивном акте, группа объявляет Хики
психопатом и изгоняет его, после чего прежние нормы и сплоченность восстанав-
ливаются. Такие <мечты из трубки> - или <насущная ложь>, как называет их Ген-
рик Ибсен в <Дикой утке>350, - часто жизненно важны для поддержания целост-
ности личности или общества. Их не следует бездумно отнимать или импульсивно
отбрасывать во имя честности.
Размышляя над социальными проблемами в Соединенных Штатах, Виктор
Франкл однажды предложил, чтобы статую Свободы, возвышающуюся на восточ-
ном побережье, уравновесили статуей Ответственности на Западном351. В психо-
терапевтической группе свобода становится возможной и конструктивной только
тогда, когда она идет рука об руку с ответственностью. Ни один из нас не свободен
от импульсов и чувств, которые, если их выразить, могут быть деструктивными
для окружающих. Я предлагаю поощрять пациентов и терапевтов говорить сво-
бодно, без внутренних цензоров, отбрасывая все внутренние фильтры, за исклю-
чением одного - фильтра ответственности перед другими людьми.

Я не имею в виду, что вообще не следует выражать неприятные чувства - на
самом деле в отсутствие конфликта не будет роста. Однако я имею в виду, что в
качестве наивысшего принципа должна выступать ответственность, а не полное
самораскрытие. На терапевте лежит ответственность особого рода - ответствен-
ность перед пациентами и ответственность за выполнение задач психотерапии. На
пациентах лежит человеческая ответственность друг перед другом. По мере того
как терапевтический процесс продвигается вперед, солипсизм снижается, а эмпа-
тия повышается, пациенты начинают практиковать эту ответственность во взаи-
модействии друг с другом.
Таким образом, ваш главный raison detre как группового терапевта заключает-
ся не в том, чтобы быть честным или полностью раскрываться. В минуты смяте-
ния, когда вы не знаете, как поступить, бывает полезно на мгновение выйти из
ситуации, чтобы восстановить основные задачи вашего пребывания в группе. Рас-
крываясь, терапевт помогает работе группы, поскольку тем самым предоставляет
пациентам модель поведения и дает возможность некоторым из них проверить
реальность своих чувств по отношению к нему. Спросите себя, каково сейчас со-
стояние группы? Может быть, это скрытная, сверхосторожная группа, которой
поможет ведущий, моделирующий личное самораскрытие? Или в ней уже устано-
вились четкие нормы самораскрытия и ей нужна какая-то другая помощь? Вы дол-
жны, как я уже отметил, взвесить - не препятствует ли ваше поведение выполне-
нию вами функции укрепления группы. Вы должны знать, когда надо отойти на
задний план. В отличие от индивидуального психотерапевта, групповой психоте- |
рапевт не должен быть осью терапии. В каком-то смысле вы выступаете для груп-
пы в роли акушерки: вы запускаете терапевтический процесс и прилагаете все
усилия, чтобы не тормозить его, настаивая на своей центральности.
Если ведущий в своей работе руководствуется чрезмерно ограниченным опре-
делением роли группового психотерапевта, на чем бы ни основывалось это опре-
деление - на прозрачности или любом другом критерии - то существует опас-
ность, что он упустит из виду уникальный характер потребностей каждого паци-
ента. Несмотря на групповую ориентацию, вы должны в определенной мере
сохранять и видение отдельных личностей; не всем пациентам надо одно и то же.
Некоторые пациенты, пожалуй даже большинство, нуждаются в ослаблении внут-
реннего контроля; им надо научиться выражать аффект - гнев, любовь, нежность,
ненависть. Однако другим надо прямо противоположное: обрести контроль над
импульсами, поскольку их стиль жизни уже характеризуется тем, что они очень
лабильны и действуют непосредственно под влиянием аффекта.
Наконец, еще одно следствие более или менее неограниченной прозрачности
терапевта заключается в опасности полного пренебрежения когнитивным аспек-
том терапии. Как я уже отмечал раньше, просто катарсис сам по себе не является
корригирующим опытом. Чтобы пациент смог генерализовать групповой опыт,
распространив его на внешнюю жизнь, необходимо когнитивное научение или
переструктурирование (которое в основном обеспечивает терапевт). Без такого
переноса или разворота единственное, в чем мы преуспеем, - это в создании бо-
лее изощренных и умелых участников психотерапевтической группы. Если паци-
ент не получил некоторых знаний относительно общих паттернов межличност-
ных взаимоотношений, то он, вполне возможно, обречен изобретать велосипед в
каждой .последующей межличностной трансакции.