Geum.ru

Теория и практика групповой психотерапии

Вид материалаДокументы

Содержание


Терапевт: перенос и прозрачность
Перенос в терапевтической группе
Подобный материал:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   54
Глава 7

ТЕРАПЕВТ: ПЕРЕНОС И ПРОЗРАЧНОСТЬ

Рассмотрев механизмы терапевтического изменения в групповой терапии, задачи
терапевта и техники, обеспечивающие выполнение этих задач, в данной главе я
перевожу разговор от того, что терапевт должен делать в группе, к тому, каким
терапевту должно быть. Играете ли вы как терапевт некую роль? В какой мере
вы вольны быть самим собой? Насколько <честным> вы можете быть? Какую сте-
пень прозрачности можете себе позволить?
Любое обсуждение свободы терапевта должно начинаться с переноса, который
может стать как эффективным терапевтическим инструментом, так и цепью, стес-
няющей каждое ваше движение. В своем первом эссе по психотерапии, содержа-
щем потрясающие предвидения (в последней главе <Исследования истерии>
[1895]), Фрейд выделил несколько возможных препятствий для формирования
хороших рабочих отношений между терапевтом и пациентом306. Большинство из
них легко поддавалось устранению, однако одно уходило своими корнями глубже
и противилось усилиям изгнать его из терапевтической работы. Фрейд назвал его
переносом, поскольку оно состояло из установок по отношению к терапевту, кото-
рые, как считал Фрейд, пациент <переносил> на терапевта из более ранних отно-
шений со значимыми фигурами в своей жизни. Такие, направленные на терапевта,
чувства, представляют собой <ложные связи> - новые издания старых импуль-
сов.
Всего лишь несколько лет потребовалось Фрейду, чтобы осознать, что фено-
мен переноса для терапии далеко не препятствие, и умелое использование может
превратить его в самое эффективное орудие терапевта307. Есть ли лучший способ
помочь пациенту изловить прошлое, чем позволить ему вновь пережить и <проиг-
рать> давние чувства, которые он испытывал к родителям, в существующих сей-
час отношениях с терапевтом? Кроме того, напряженные и конфликтные отноше-
ния, часто возникающие между пациентом и терапевтом, отношения, которые
Фрейд назвал трансферентным неврозом, поддавались тестированию реальнос-
ти; терапевт мог лечить его и, таким образом, одновременно лечить инфантиль-
ный конфликт. За последние полвека техника психоанализа значительно продви-
нулась вперед. Однако до недавнего времени определенные базовые принципы,
касающиеся роли переноса в психоаналитической терапии, претерпели сравни-
тельно небольшие изменения. Речь идет о следующих принципах.

1. Анализ переноса - основная задача терапевта.

2. Поскольку развитие (и разрешение) переноса является ключевым моментом
терапии, важно, чтобы терапевт способствовал его развитию, оставаясь для па-
циента непрозрачным. При этом пациент облекает терапевта в перенесенные
чувства и установки - так, как одевают манекен, - по своей собственной фан-
тазии и вкусу. (Разумеется, именно в этом заключается теоретическое обосно-
вание роли психоаналитика как <пустого экрана>, роли, не пользующейся в
наше время особой популярностью даже среди аналитиков.)

3. Наиболее важной из всех интерпретаций терапевта будет такая интерпретация,
которая прояснит тот или иной аспект переноса. Джеймс Страчи, говоря об
интерпретации переноса, назвал ее <изменяющей интерпретацией>308.

Однако за последние десятилетия многие аналитики заметно изменили свою
позицию, признав важность для терапевтического процесса и других факторов.
Например, Джад Мармор, выдающийся аналитик, в своей редакторской статье в
American Journal of Psychiatry утверждал: <В целом, психоаналитики начали бо-
лее свободно вступать в активный коммуникационный обмен с пациентами, вмес-
то того чтобы ограничивать себя моделью безличного "нейтрального зеркала" -
относительно молчаливого и бесстрастного>. Далее он указывает, что терапия
представляет собой процесс научения, в ходе которого пациенты усваивают новые
модели мыслей, чувств и поведения.

О Более того, эти новые модели не всегда усваиваются путем познания или сознательно;
нередко они усваиваются исподволь, в результате явного или скрытого внушения, бессознательной идентификации с терапевтом, корригирующего эмоционального опыта, приобретенного во взаимодействии с ним, и своеобразного оперантного обусловливания - через открытое или скрытое выражение терапевтом своего одобрения или неодобрения. При этом природа и качество взаимодействия пациент-терапевт, реальные личности как пациента, так и врача, а также степень веры, надежды, доверия и мотивации, привносимые пациентом в терапевтическую ситуацию, обладают колоссальной важностью для успеха процесса на-
учения 309.


Немногие станут спорить с утверждением, что развитие, распознавание и раз-
решение переноса чрезвычайно важны для индивидуальной, динамически ориен-
тированной терапии". Немногие станут спорить с высказыванием Гринсона, оха-

Определения переноса, даваемые в психоаналитической литературе, разнятся степенью вольности3". Согласно более строгому определению, перенос есть состояние сознания пациента по отношению к терапевту, ставшее результатом смещения на терапевта чувств, идей и т. д., источником которых являются фигуры из прошлого пациента. Другие психоаналитики расширяют понятие переноса, растеризовавшего перенос как <неуместный, интенсивный, амбивалентный, капризный и неотвязный>312. И хотя последователи традиционного психоанализа расходятся во мнениях относительно степени позволительного для терапевта самораскрытия - которое варьируется от экстенсивного, практикуемого Каном313, до чрезвычайно <непрозрачного>, защищаемого Лангзом314,-по-видимому, аналитики согласились по поводу <центральности переноса и его интерпретации в психоаналитическом процессе и лечении, расходясь лишь в том, является ли перенос всем или почти всем>315. Проблема, следовательно, не в том, важна работа над переносом или нет; вопрос заключается в приоритетности этой работы по срав-
нению с другими терапевтическими факторами в процессе лечения. Задачи не яв-
ляются взаимодополняющими - скорее до некоторой степени взаимоисключаю-
щими: терапевт не может фокусироваться исключительно на переносе и в то же
самое время надеяться использовать многие другие потенциально терапевтиче-
ские факторы.
Описанные проблемы, нелегко разрешимые для терапевта в индивидуальной
психотерапии, в еще большей мере ставят в тупик группового терапевта, перед
которым, как мы уже видели, стоит целый ряд задач и который не может себе по-
зволить ограничиваться исследованием переноса.
Разница между групповыми терапевтами, считающими разрешение переноса
терапевт-пациент терапевтическим фактором колоссальной важности316, и их
коллегами, придающими такое же значение межличностному научению, которое
рождается в отношениях между участниками, а также является результатом воз-
действия многих других терапевтических факторов, более чем теоретическая: на
практике они используют заметно различающиеся техники. В качестве иллюстра-
ции следуют два примера из работы группы, ведомой британским традиционным
аналитиком, который интерпретировал только перенос.

D На 20-м собрании участники группы долго обсуждали тот факт, что они не знают друг
друга по именам. Затем перешли к общей проблеме близости, заговорив, например, о том,
насколько трудно в наше время с кем-то познакомиться или по-настоящему глубоко кого-то
узнать. Каким образом человеку завести близкого друга? При этом дважды во время разго-
вора кто-нибудь из участников ошибочно произносил или забывал фамилию другого участ-
ника. На основании этих данных ведущий сделал интерпретацию переноса: забывая имена
друг друга, участники выражают пожелание, чтобы все остальные участники группы исчез-
ли - тогда каждый получит безраздельное внимание терапевта.

D На другой сессии группы отсутствовали двое участников-мужчин, и четверо женщин
жестоко критиковали единственного присутствующего мужчину, гомосексуалиста, за его от-
страненность и нарциссизм, исключающие всякую возможность интереса к жизни или про-
применяя его не только к отношениям аналитик-анализируемый, но и к другим межличностным ситуациям. Фенихел в своем классическом тексте утверждал, что <в обыденной жизни людей перенос является общей для всех чертой поведения>3". В этой главе, так же как и во всей книге, я использую термин <переноса> вольно, для обозначения иррациональных аспектов любых отношений между двумя людьми. В своих клинических проявлениях эта концепция синонимична паратакеическому искажению. Как я покажу позже, источники переноса гораздо более многообразны, чем просто перенос или смещение чувства с объекта в прошлом на объект в настоящем.
блемам окружающих. Терапевт выдвинул предположение, что женщины нападают на муж-
чину потому, что он не желает их сексуально. Кроме того, он - всего лишь косвенная ми-
шень, на самом деле женщины хотят атаковать терапевта за его отказ вступить с ними в
сексуальную связь.
В каждом из описанных примеров терапевт подходил к данным избирательно
и, исходя из концепции колоссальной важности одного терапевтического факто-
ра - а именно, разрешения переноса, - выдвинул интерпретацию, которая с прак-
тической точки зрения была правильна, поскольку фокусировала внимание участ-
ников на их отношениях с ведущим. Однако я считаю, что подобные, направлен-
ные исключительно на терапевта, интерпретации неполны, поскольку отрицают
существенные реалии отношений между участниками группы. В первом примере
участники, в дополнение к своему желанию получить безраздельное внимание те-
рапевта, действительно имели серьезные проблемы, связанные с вступлением в
близкие отношения и с их желанием и страхом вступить в такие отношения друг с
другом. Во второй из описанных ситуаций пациент-мужчина действительно был
поглощен собой и отстранен от прочих участников группы, и для него было чрез-
вычайно важно отдать себе в этом отчет и разобраться в своем поведении.
Любые директивные инструкции, ограничивающие гибкость групповых тера-
певтов, снижают эффективность их работы. Я встречал терапевтов, <стреножен-
ных> одни - убеждением, что они должны всегда оставаться совершенно ано-
нимными и нейтральными, другие - беспрерывной битвой за <честность> и про-
зрачность, третьи - императивной установкой, что следует делать интерпретации
только переноса или только обшегрупповых феноменов или, еще более жестко,
только группового переноса.

В этой главе я попытаюсь разъяснить следующие вопросы, касающиеся пере-
носа.

. Перенос имеет место в терапевтических группах; он поистине вездесущ и ра-
дикальным образом влияет на течение группового процесса.

2. Если терапевт не воздает должного переносу и его проявлениям, то он часто не
способен полностью понять процесс в группе.

3. Терапевты, игнорирующие перенос, могут допустить серьезные ошибки в по-
нимании некоторых трансакций и не столько направляют участников группы,
сколько запутывают их; терапевты, уделяющие внимание только тем аспектам
их отношений с участниками группы, которые относятся к сфере переноса,
могут быть не способны установить аутентичные отношения с пациентами.

4. Есть пациенты, для которых вся терапия держится .на разрешении искажения,
связанного с переносом; есть другие, чье состояние улучшается благодаря меж-
личностному научению, продукту отношений не с терапевтом, а с каким-то дру-
гим участником группы. В этих отношениях прорабатывается соперничество,
эксплуатация или конфликты в сфере секса и человеческой близости. И есть
множество пациентов, которые выбирают какие-то альтернативные пути изле-
чения в группе и извлекают основную пользу из совершенно иных терапевти-
ческих факторов.

5. Не все установки пациентов по отношению к терапевту порождаются перено-
сом: многие реалистичны, а некоторые также иррациональны, однако происте-
кают из других, свойственных групповой динамике, источников иррациональ-
ности. (Еще Фрейду было известно, что не все групповые феномены можно
объяснить с позиций индивидуальной психологии37.)

6. Сохраняя неизменную гибкость, вы можете с большой пользой для терапии
использовать эти иррациональные аспекты отношения к вам пациентов, в то
же самое время не пренебрегая множеством других своих функций в группе.

ПЕРЕНОС В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЕ

Каждый пациент, в большей или меньшей степени, воспринимает терапевта не-
правильно из-за искажений переноса. Немного найдется пациентов, полностью
свободных от конфликтов в своем отношении к таким вопросам, как родительский
авторитет, зависимость, Бог, автономия или бунт - зачастую персонифицирую-
щихся в образе терапевта. Под поверхностью групповой беседы постоянно бурлят
ключи этих искажений. И в самом деле, редкое собрание проходит без какого-ни-
будь явственного признака наличия мощных чувств по отношению к терапевту.
Обратите внимание, как меняется группа при появлении терапевта. Часто бы-
вает, что группа была увлечена оживленной беседой - только для того, чтобы при
виде терапевта погрузиться в тяжкое молчание. (Кто-то удачно заметил, что сес-
сия групповой терапии официально начинается, когда внезапно ничего не проис-
ходит!) Появление терапевта не только напоминает группе о ее задаче, но и про-
буждает в каждом участнике относящиеся к раннему периоду жизни комплексы
чувств, направленных на взрослого, на учителя, на того, кто дает оценку. В отсут-
ствие терапевта группа чувствует себя свободно и резвится; присутствие терапев-
та воспринимается как суровое напоминание об обязанностях взрослого.
То, как пациенты рассаживаются для сессии, часто выявляет некоторые слож-
ные и мощные, направленные на ведущего чувства. Зачастую участники старают-
ся усесться как можно дальше от вас. Один за другим приходя на встречу, пациен-
ты обычно занимают отдаленные места, оставляя сиденья по обе стороны от тера-
певта в качестве наказания для опоздавших. Параноидальный пациент зачастую
садится прямо напротив вас, возможно, чтобы наблюдать за вами более внима-
тельно, а зависимый пациент, как правило, располагается поближе к вам. Если ко-
терапевты сидят рядом друг с другом и их разделяет одно-единственное место, то
можно биться об заклад, что этот стул займут в последнюю очередь. Один паци-
ент, после 18 месяцев групповой терапии все еще не забыл и живо описывал ост-
рое чувство подавленности, которое он испытал, сидя между терапевтами.
В течение нескольких лет я с исследовательской целью после каждого собра-
ния обращался к участникам групп с просьбой заполнить опросный лист. Одним
из его пунктов было предложение составить рейтинг участников группы по пока-
зателю активности (в соответствии с общим количеством произнесенных каждым
из них слов). Выявилась замечательная согласованность, с которой участники оце-
нивали друг друга, и чрезвычайная несогласованность, с которой они оценивали
группового психотерапевта. После одного и того же собрания одни оценивали те-
рапевта как наиболее активного участника, а другие - как наименее активного.
Сильные и нереалистические чувства, которые участники группы испытывали по
отношению к терапевту, препятствовали точной оценке даже такого относительно
объективного показателя. Для обучения групповой динамике были разработаны
некоторые специальные техники, демонстрирующие этот феномен. Одна из про-
стых процедур заключается в том, что каждого участника просят оценить, какая
денежная сумма находится в кошельке у терапевта. Разброс в называемых цифрах
всегда огромный, однако в общем и целом между называемой суммой и формой
переноса, присущей данному пациенту, имеется явная взаимосвязь.
Один пациент в ответ на просьбу поделиться чувствами, которые я у него вызы-
ваю, заявил, что я ему чрезвычайно несимпатичен - из-за моей холодной манеры
поведения и отстраненности. На собственные откровенные слова он отреагировал
сразу же острым дискомфортом. Он представил себе возможные последствия: его
атака настолько выводит меня из равновесия, что я уже не могу сделать для груп-
пы ничего полезного; я мщу ему, вышвыривая из группы; я унижаю его, выставляя
на посмешище за некоторые яркие и шокирующие сексуальные фантазии, которы-
ми он поделился в группе; я использую свою психиатрическую магию, чтобы по-
вредить ему в будущем.
В другом случае, много лет назад, группа заметила, что я ношу медный брас-
лет. Узнав, что это из-за бурсита, пациенты отреагировали чрезвычайно остро. Они
сердились на меня и возмущались, как я могу быть таким суеверным или верить в
эффективность какого-то новомодного разрекламированного средства. (До этого
они месяцами бранили меня за чрезмерную <научность> и недостаточную чело-
вечность!) Некоторые выдвинули предположение, что, проводи я больше времени
с пациентами и меньше - на теннисном корте, то все бы от этого только выигра-
ли. Одна пациентка, всегда идеализировавшая меня, сообщила, что видела рекла-
му медных браслетов в Sunset Magazine, однако предполагает, что мой браслет это
что-то особенное - возможно, я купил его где-нибудь в Швейцарии.
Характерной чертой поведения некоторых пациентов является манера обра-
щаться со всеми замечаниями только к терапевту или использовать разговор с дру-
гими участниками только для того, чтобы в конце высказывания украдкой посмот-
реть на терапевта. Как будто они разговаривают с другими в попытке привлечь
внимание терапевта, желая, чтобы тот на всякую их мысль и всякий поступок по-
ставил некую <печать одобрения>. Как будто они забывают, почему, собственно,
обратились к психотерапии: они беспрерывно норовят обменяться с терапевтом
заговорщицким взглядом; стараются покинуть собрание последними; всеми воз-
можными способами пытаются стать <любимым ребенком> терапевта.
Одна женщина среднего возраста увидела сон, в котором помещение для со-
браний терапевтической группы превратилось в мою гостиную, немеблированную
и с голыми стенами. И в ней находились не другие участники группы, а моя семья,
состоявшая из нескольких сыновей. Я представил им ее, и она почувствовала при-
лив теплого чувства, ей стало очень приятно. В связи с этим сновидением у нее
возникла следующая ассоциация: мысль, что в моем доме есть для нее место, пе-
реполняет ее радостью. Теперь она не только может обставить и украсить мое
жилье (женщина была профессиональным декоратором интерьеров), но, посколь-
ку у меня только сыновья (в ее сне), значит, найдется комната и для дочери.
В предыдущей главе я описал острую и болезненную реакцию участников на
любое проявление предпочтения ведущим одного участника перед другими. В од-
ной из экспериентальных тренинговых групп для интернов психиатрической служ-
бы, участник группы, Герб, был настолько потрясен после одного бурного собра-
ния, что, когда группа расходилась, я предложил ему позвонить мне, если он захо-
чет поговорить о случившемся (за этим собранием должен был последовать
двухнедельный рождественский перерыв). Герб действительно позвонил, состо-
ялся короткий разговор, о котором, после того как группа вновь собралась три
недели спустя, я забыл рассказать остальным участникам. Через несколько недель,
когда группа атаковала меня за недоступность, Герб выступил в мою защиту, ми-
моходом упомянув случай с телефонным звонком. Реакция группы была бешеной:
участники чувствовали себя преданными; они подняли на смех мое замечание, что
предложение позвонить было с моей стороны не более чем естественным челове-
ческим жестом, за которым не стояло ничего особенного, и что я просто-напросто
забыл упомянуть о нем. <Где твое бессознательное?> - язвили они. Невинные
поверхностные поступки, совершенные ведущим, часто наполняются для участ-
ников глубоким смыслом. Не требуется много времени, чтобы огромные, невиди-
мые нервные магистрали затрещали искрами аффекта.
Феномен переноса столь могущественен и вездесущ, что неуклонное следова-
ние императивному <у ведущего не должно быть любимчиков>, по-видимому, дей-
ствительно является сущностным для стабильности любой работающей группы.
Фрейд выдвинул идею о том, что групповая сплоченность, как ни забавно, есть
производное от универсального желания быть у ведущего фаворитом318. Задумай-
тесь над прототипической человеческой группой: дети в семье. Атмосфера бурлит
напряженными переживаниями соперничества: каждый ребенок желает быть са-
мым любимым и негодует на соперников за их претензии на родительскую лю-
бовь. Старший ребенок желает лишить младшего привилегий или устранить его
вовсе. Тем не менее каждый осознает, что все соперники в равной степени люби-
мы родителями, следовательно, невозможно уничтожить брата или сестру, не на-
влекая на себя этим родительский гнев и тем самым не разрушая себя.
Существует единственное решение: равенство. Если данный индивидуум не
может быть фаворитом, то фаворитов не должно быть вообще. Каждый получа-
ет долю внимания ведущего, равную доле любого другого, и из этого требования
равенства рождается то, что нам известно под именем <дух группы>. (Фрейд не
преминул напомнить, что требование равенства применимо только к другим участ-
никам группы, не к ведущему. Они не хотят стать равными ведущему. Совсем на-
оборот: они жаждут послушания - в них говорит <похоть подчинения>, выража-
ясь словами Эриха Фромма319. Я еще коротко вернусь к этому вопросу.)
Фрейд был очень чувствителен к тому, что участники группы воспринимают