Geum.ru

Подходы к лечению нарциссических расстройств

Вид материалаДокументы

Содержание


Psychology of the Self and the Treatment of Narcissism
Подобный материал:


Подходы к лечению нарциссических расстройств:

Кохут и Кернберг


Гари Н. Голдсмит


«Приучи себя быть внимательным к тому, что говорит

другой, и вникни сколько можешь в душу говорящего».

Марк Аврелий, Размышления


Термин «нарциссизм» весьма проблематичен в психоаналитической литературе и часто вызывает разногласия и дискуссии среди практикующих аналитиков. Это обусловлено тем, что его смысл меняется в зависимости от того, говорим ли мы о диагностике, чертах личности, специфической динамике или линии психологического развития. В своих комментариях сегодня я ограничусь в основном вопросами лечения пациентов страдающих нарциссическими расстройствами, понимая, что в этой области разногласий не меньше. Совместимы ли все эти разнообразные подходы к лечению (и соответствующие им теоретические модели)? Как мы выбираем среди них? Я попытаюсь сегодня описать две модели, которым в литературе последних 30 или 40 лет уделялось наибольшее внимание. Этим не будут охвачены все подходы и многие вопросы останутся нерешенными. Я не буду принимать ничью сторону в споре между моделями Хайнца Кохута и Отто Кернберга, но если мне удастся помочь вам расширить пределы своего понимания и таким образом увеличить возможности выбора аналитической техники, то я буду считать, что выполнил свою задачу.

Термин «нарциссическая патология» используется для описания аспектов неврозов, психозов, пограничных состояний и расстройств личности. Фрейд полагал, что присутствие чрезмерной нарциссической патологии предполагает плохой прогноз или даже невозможность лечения таких пациентов, в отличие от тех, кто страдал тем, что он называл «неврозом переноса», поскольку он верил, что у пациентов с нарциссической патологией загрузка объекта обращена внутрь, на Эго, а не на личность аналитика. По этой причине они недоступны для интерпретаций. Однако, прогресс который с тех пор достигнут в наших исследованиях, дал нам возможность рассмотреть эти явления под микроскопом и лучше понять их роль в развитии и психопатологии, а также предоставил нам новые возможности лечения.

В основном, когда мы говорим о лечении нарциссических расстройств личности, мы имеем в виду тех пациентов, чей характер отличается самонадеянностью,

грандиозностью, и, в то же время, утонченной чувствительностью к неодобрению и прочим нарциссическим ранениям. Они чувствуют себя привилегированными и часто страдают от чувства стыда и зависти. У них эксгибиционистская потребность во внимании и восхищении, и в то же время, недостаток сочувствия к другим, кого они используют для собственных нужд. Им трудно поддерживать реалистичное, здоровое самоуважение, часто жалуются на ощущение «пустоты» и страдают от хронических затруднений в социальном общении. Кохут изучал не только патологию нарциссизма, но и роль нарциссических явлений в нормальном развитии. Его главным вкладом является определение природы переноса, развивающегося в терапии пациентов с нарциссическими расстройствами. Сначала он называл этот перенос нарциссическим, но позже, развивая свою теорию, он выбрал термин «Я-объектный перенос». Замена термина произошла, когда он заметил, что такие пациенты относятся к объекту не как к отдельному лицу, а как к продолжению их собственной личности, существующему только для того, чтобы удовлетворять его (пациента) собственные потребности и ожидания, спроецированные на объект. Он описал три вида такого переноса: зеркальный перенос, в котором человек пытается добиться одобрения своих амбиций от Я-объекта («блеск в глазах матери» в ответ на достижения ребенка); идеализирующий перенос, в котором человек ищет такой Я-объект, который примет в себя его идеалы и идеализированные ценности (эти два вида переноса отражают два полюса «биполярного Я»), и близнецовый перенос, где поиск направлен на Я-объект, который обеспечит возможность переживания необходимого ощущения сходства с другими.

В теории Я-психологии Кохут рассматривает целостность личности в качестве активного источника действия, в котором влечения и защиты играют лишь второстепенную роль, являясь только продуктами распада Я под давлением регрессии, а не основными составляющими психологии конфликта.

Кохут провел различие между наблюдаемой им патологией и классического описания, создав концепцию «трагического человека», страдающего от недостатка и повреждений в процессе создания связного, интегрированного Я. Эта концепция противостоит той, которую он назвал «виноватым человеком», жертвой тревог и дисфорических аффектов, проистекающих из конфликта между различными интрапсихическими структурами, которые имеют отношение к более ранним задачам развития. Ключ к разрешению нарциссических проблем (неинтегрированное Я, уязвимо к фрагментирующим давлениям) находится во внимательном наблюдении за проявлениями форм Я-объектного переноса, вытекающих из более ранних и архаичных переживаний отсутствия родительской эмпатии, то есть, к переживанию эмоционального дефицита. Этим отличается от терапии невротических проблем, вытекающих из внутрипсихического конфликта у более структурированных и интегрированных личностей, где основное внимание уделяется роли влечений и защит (т.е. конфликта), и их проявлениям в неврозах переноса. (По меньшей мере один

существенный вопрос останется открытым на протяжении всей нашей дискуссии, а именно: необходимо ли иметь такую «или-или» картину развития или, возможно, будет лучше говорить о каком-нибудь «и-и» представлении, в котором возможны две или более параллельных линий развития?)

Что это значит в Кохутовом понимании терапии? По этому вопросу в его работах и в работах его последователей отмечаются некоторые неясности. С одной стороны, Кохут пишет, что излечение не приходит путем интерпретации или достижения инсайта, а путем «установления эмпатической «согласованности» (in-tuneness) между Я и Я-объектом на зрелом, взрослом уровне… [которая заменяет] связь, прежде существовавшую между архаическим Я и архаическим Я-объектом … Постепенное достижение эмпатического контакта со зрелым Я-объектом – это суть психоаналитического лечения». Далее он пишет: «Повышение способности вербализации, расширение инсайта, увеличение автономии функционирования Эго и повышение контроля над импульсами, все это может сопутствовать этим достижениям, но не является сутью лечения. Терапия будет успешной потому, что … анализанд, в Я-объектном переносе, мог возродить потребности, которые были прерваны в детстве. В аналитической ситуации эти воскресшие потребности продолжают жить и подвергаться … превратностям оптимальной фрустрации [эмпатических] ответов аналитика… до тех пор, пока пациент не приобретет надежную способность поддерживать собственное Я с помощью ресурсов Я-объекта, имеющихся в его взрослом окружении». Таким образом, суть лечения – это новая способность пациента к поиску подходящих Я-объектов. Кохут утверждает, что этот процесс структурного формирования происходит путем «преобразующей интернализации». (Это один из тех терминов Кохута, которые не поддаются четкому определению. К тому же, значение термина «структура» в его употреблении, кажется, тоже не всегда совпадает с его значением у Фрейда.) Теория Кохута – это теория заблокированного развития, а не теория динамичной, деформированной структуры Эго, с влечениями, защитами и психологическими конфликтами. По Кохуту, у нарциссически поврежденных пациентово Я дефектно и его нужно починить. Это несколько напоминает теорию Франца Алексанедра о «корригирующем эмоциональном переживании».

С другой стороны, Кохут и его последователи часто защищали Я-психологию от критики, утверждая, что она является интерпретивной терапией, как и любая другая. Отличие состоит лишь в содержании интерпретаций, направленных больше на различные формы Я-объектного переноса и поиски эмпатической отзывчивости предпринимаемые пациентом, нежели на материал относящийся к конфликту. Пропуски в понимании, вместе с последующей нарциссической регрессией или яростными реакциями, должны быть эмпатически исследованы, с целью более точной настройки аналитического слушания на внутренние аффективные переживания пациента. Разумеется, что в работах, написанных в течение продолжительной карьеры, можно найти много противоречий, но это скорее отражает прогрессивное развитие идей, нежели открытое несоответствие. Однако, часто встречается мнение, что в его работе интерпретации уделяется второстепенная роль и что основой его техники является «некритическое принятие» Я-объектного переноса потому, что интерпретации такого переноса могут быть восприняты в качестве критики и привести к потере восстановительной функции, которую, по Кохуту, должен иметь перенос.

Кохут полагал, что круг пациентов, которые могут получить пользу от анализа довольно широк. Основным критерием анализабельности он считал «способность пациента дать аналитику роль Я-объекта» и то, что «Я пациента или, точнее, остатки его Я (…), все еще в поисках адекватно отзывчивого Я-объекта (…) должен быть [пациент] в состоянии мобилизовать в психоаналитической ситуации потребности в структурировании, ориентированные на созревание, путем преобразующей интернализации ожившего детского Я-объекта».

Вы заметите, что Я-психология в описании аналитической техники настаивает на термине «эмпатия». Действительно, главная работа Кохута начального этапа его исследований носит название «Интроспекция, эмпатия и психоанализ». Кохут утверждает, что он построил свою психологию на данных, собранных посредством эмпатических наблюдений, которые позволяют сфокусироваться, «непосредственно переживая», на ощущении пациентом себя и своей внутренней жизни. Он также считает, что его метод расширил и углубил сферу эмпатического восприятия. Он критически относится к классическому анализу a la Фрейд, считая его слишком конфронтирующим и сфокусированным на моралистическом требовании «смотреть правде в глаза» и на моралистических суждениях о разнице между поведением, основанном на принципе удовольствия, и том, которое основано на принципе реальности. Для Кохута, инсайт занимает менее важное место в терапии, чем построение структуры посредством эмпатического контакта, и он утверждает, что это не относится только к нарциссическим расстройствам per se, а ко всем пациентам с нарциссической патологией и, возможно, ко всем пациентам вообще. Он минимизирует роль интерпретации, защит, сопротивления и конфликта, и таким образом, отменяет центральную роль Эдипова комплекса. Влечения и анализ конфликта становятся второстепенными вопросами: «Хотя Я-психология не игнорирует психический конфликт и анализирует его, когда он проявляется в переносе, но это делается только в качестве предварительного шага на пути к (…) существенной задаче анализа – и это исследование (…) пороков в структуре Я посредством анализа Я-объектного переноса». «Это психология дефицита и его репарации, а не психология конфликта и

его разрешения». Итак, патогенный конфликт в области объектных связей и сам Эдипов комплекс не являются главной причиной психопатологии, но результатом нарушений во взаимоотношениях Я-объекта в детстве.


Взгляд Кохута на Эдипову фазу освещает предлагаемую им измененную модель развития. Он различает «Эдипову стадию» от «Эдипова комплекса», который, по его мнению, является патологическим искажением нормальной стадии. Таким образом, «Только когда «Я» родителя не есть нормальное, здоровое, связное и гармоничное «Я», тогда он будет реагировать соперничеством (…), а не гордостью и любовью на достижения пятилетнего ребенка в проявлении настойчивости и возбуждений». Итак, Эдипов комплекс ребенка – это ответ на дефектное «Я» родителя, которое не откликается на его переживания. Только тогда «Я» ребенка терпит дезинтеграцию и регрессивные симптомы (враждебность, подавление, мазохистское подчинение, похотливость, и т.д.) возникают как побочные продукты дезинтеграции, создавая так называемый классический Эдипов комплекс. Это прямой вызов взглядам Фрейда на Эдипов комплекс как нормальный центральный источник конфликта в развитии и как сердцевину всех неврозов.

В известной работе «Два анализа господина З.» (1979), Кохут иллюстрирует свое изменение техники от классической модели к своей новой модели Я-психологии. Стоит посмотреть более внимательно на его сообщение об этой терапии.

Г-н З. впервые явился на консультацию будучи аспирантом, во возрасте двадцати с небольшим лет. Кохут описал его как симпатичного и мускулистого человека, с бледным, чувствительным лицом, «лицом мечтателя и мыслителя». Он был единственным ребенком и жил со своей матерью, вдовой. Отец г-на З. умер за четыре года до того.

Его изначальные жалобы были расплывчатыми. У него были легкие соматические симптомы такие, как чрезмерная потливость, аритмия, ощущение полноты желудка, желудочно-кишечные недомогания. Он чувствовал себя социально изолированным и не мог устанавливать отношения с женщинами. В институте у него были хорошие отметки, но он чувствовал, что он функционирует ниже своего истинного потенциала. Он был одинок и у него был только один друг. За несколько месяцев до первого обращения, его друг встретил женщину, с которой стал близок, и у него пропал интерес к г-ну З.

У него были мазохистские мастурбационные фантазии, в которых он выполнял раболепную работу для доминирующей женщины. Хотя он говорил, что его отношения с матерью были хорошими. Когда г-ну З. было три с половиной года, его отец заболел и был госпитализирован в течение нескольких месяцев. В больнице он влюбился в медсестру, которая за ним ухаживала и, вместо того чтобы вернуться домой, он ушел жить к ней. Он редко посещал сына. Однако, полтора года спустя, когда пациенту было пять лет, он вернулся домой.

В первоначальном переносе, он пытался контролировать психоаналитическую ситуацию и требовал, чтобы аналитик восхищался им и угождал ему. Кохут понимал это как желание Эдиповой победы. На интерпретации такого содержания, пациент отвечал вспышками ярости. В одном месте, в течение первого анализа г-на З., до того как предложить интерпретацию, Кохут сказал, что «конечно, больно, когда человек не получает то, что, по его мнению, принадлежит ему». В то время Кохут недооценил значение такого комментария для этого пациента. Он считал, что терапия движется в направлении основного Эдипова конфликта и кастрационной тревоги.

Кохут интерпретировал нарциссизм пациента как защиту от болезненного признания факта, что отец вернулся и стал мощным соперником, который обладает матерью. Он также в нарциссизме видел защиту от переживания кастрационной тревоги, которую пациент чувствовал бы если бы осознал свои импульсы соперничества и вражды к отцу. Мазохизм он объяснял как сексуализацию вины из-за доэдипова обладания матерью и бессознательного эдипова соперничества.

Пациент раскрыл, что в возрасте одиннадцати лет, он был вовлечен в гомосексуальные отношения с тридцатилетним учителем, который работал в лагере. Эти отношения состояли во взаимных ласках и продолжались около двух лет. Пациент описывал эти отношения как счастливые и идеализировал своего друга. Обстоятельства изменились с появлением пубертатных изменений в теле г-на З., когда отношения стали откровенно сексуальными. В подростковом возрасте усилилось его ощущение социальной изолированности и привязало его крепче к матери. У него не было гетеросексуального опыта.

Были некоторые хорошие результаты первого анализа: мазохистские фантазии постепенно исчезли и пациент ушел из дома матери, чтобы жить один. Он начал встречаться с женщинами и вступать в сексуально активные отношения с ними. В

течение последнего года анализа он начал серьезные отношения с одной женщиной и стал думать о браке. Эти события происходили в то время, когда Кохут отказывал выполнить нарциссические ожидания г-на З., интерпретируя их как сопротивление переживанию страхов, связанных с мужской уверенностью и соперничеством с другими мужчинами.

До окончания анализа пациенту приснился сон: «Он был в доме, с внутренней стороны приоткрытой двери. Отец находился снаружи, держа в руках подарочный пакет, и хотел войти. Пациент был сильно напуган и пытался закрыть дверь, чтобы отец остался снаружи». Кохут думал, что сон подтвердил амбивалентное отношение (пациента) к отцу, так же как и его интерпретацию психопатологии пациента в том смысле, что он враждебно относился к возвращению отца, чувствовал страх кастрации перед сильным взрослым мужчиной и искал убежище от соперничества и мужской уверенности «либо в доэдиповой привязанности к матери, либо в подчиненной, пассивной гомосексуальной позиции по отношению к отцу».

Однако, оглядываясь назад, Кохут несколько обеспокоился в связи с окончательной фазой. Она казалась ему эмоционально поверхностной по сравнению с предыдущей частью анализа, когда пациент пылко говорил об идеализированной доэдиповой матери и своем восхищении учителем. Четыре года спустя пациент снова обратился к Кохуту, сказав, что у него опять появились проблемы.

На первом приеме второго анализа г-н З. сказал, что, хотя он жил один и достаточно хорошо справлялся со своей работой, он от нее не получал удовольствия. Кохут отметил, что господин З. несколько поспешно, как будто оборонительно, добавил, что его мазохистские черты не вернулись. Но Кохут чувствовал, что мазохистские склонности пациента просто сместились на работу и на его жизнь в целом, вместо того, чтобы оставаться в пределах сексуальности и фантазии. И в самом деле, пациенту было нужно призывать свои мазохистские фантазии во время полового акта в качестве «средства от преждевременной эякуляции». После разрыва с его последней подругой, его начало тревожить растущее чувство социальной изолированности и внутреннее принуждение мастурбировать с мазохистскими фантазиями.

Второй анализ начался когда Кохут уже писал о своем новом понимании

Я-психологии. Поэтому, когда господин З., вскоре после начала второго анализа, почувствовал себя лучше, Кохут понял, что это значило начало идеализированного переноса, подобно тому, как отвернувшись от матери, г-н З. повернулся к лагерному учителю. Этот идеализированный перенос вскоре был заменен определенным переносом слияния, похожим на тот, что был в начале первого анализа. Однако, в этот раз Кохут не интерпретировал его как защитную реакцию, но как оживление детской ситуации. Кохут не «занял противостоящую позицию» с целью «избавить анализ от обременяющего ятрогенного артефакта – его непродуктивных, яростных реакций против меня и наших последующих стычек». Кохут описывает, как он отказался от терапевтической амбиции добиться зрелости пациента, а вместо этого пытался исследовать его ранние переживания, включая его спутанность с патологической личностью матери. (Когда г-н З. в курсе первого анализа покинул ее, у матери был психический срыв, у нее начался параноидный бред.)

Во втором анализе были представлены многочисленные примеры странного использования г-на З. в качестве Я-объекта со стороны матери; обрисовалась более ясная картина ее психопатологии. Она не была заинтересована в своем сыне, а только в определенных аспектах его тела, таких, как его фекалии и функционирование кишечника, а затем и его кожи. Она подвергала его садистским вторжениям, которым он был вынужден подчиняться. Стало ясно, что ее психоз был временно скрыт за счет поддерживания жесткого контроля над сыном, а когда он покинул дом, мать сломалась. Уход отца тоже стал более понятным.

Кохут полагает, что этот материал не появлялся в первом анализе потому, что его внимание было направлено на интерпретирование регрессии от Эдипова комплекса, а не на личность матери. Итак, улучшение в первом анализе произошло благодаря лечению посредством переноса, в котором пациент подчинился убеждениям Кохута о традиционных Эдиповых проблемах в качестве основы анализа переноса. Таким образом, вне аналитического кабинета, г-н З. оправдывал ожидания своего аналитика. Он подавил в себе симптомы и изменил свое поведение, чтобы соответствовать представлениям аналитика о нормальности, подразумевающим переход от нарциссизма к объектной любви.

Во втором же анализе, процесс осознания патологии матери и ее патогенного влияния на г-на З. был очень эмоциональным и драматичным. Это резко контрастировало с эмоционально бледным завершением первого анализа. По мере того, как пациент прорабатывал депрессивные аспекты своего Я (глубоко вовлеченного в архаическую спутанность с психической организацией его матери), стали появляться новые интересы, независимые и настойчивые, совсем отличные от прежнего повиновения, которое г-н З. проявлял в отношениях с авторитетными фигурами, такими как его мать и его аналитик.

Кохут тогда предложил иную интерпретацию гомосексуального увлечения: оно не связано с регрессией к фаллической матери, но с тоской по сильной отцовской фигуре, возможно, почитаемого старшего брата, которого у него никогда не было. В ключевой момент терапии стало ясно, что некое яркое, позитивное и непризнанное отношение создало его Я-объектного отца. Это вызывало страх, поскольку оно требовало отделения от связанного с Я-объектной матерью архаического Я, который

г-н З. всегда считал своим единственным. Итак, в анализе было возможно

реактивировать прежде «незнакомое, независимое ядерное Я (кристаллизованное вокруг отношения, до тех пор непризнанного, к своему Я-объектному отцу»).

Их взаимоотношения развивались следующим образом: г-н З. жаловался на слабость своего отца и на друга который покинул его, и в то же время начал проявлять любопытство к личности Кохута. «Каково ваше детство?», спрашивал он. «Какие у вас интересы? Где вы получили образование? Любите ли вы свою жену? Какова ваша сексуальная жизнь? Есть ли у вас дети?» Кохут интерпретировал: «Ваше любопытство ко мне – это репродукция вашего любопытства к вашим родителям в первичной сцене». «Вы меня не понимаете», ответил г-н З. Со временем Кохут согласился с тем, что он в самом деле неправильно понимал мотивации господина З. Это не было проявление возродившегося сексуального вуайеризма, а попытка пациента узнать является ли Кохут сильным человеком, в здоровых отношениях с женой, и может ли он быть сильной отцовской фигурой для своих детей. Такую интерпретацию г-н З. воспринял с облегчением, и перестал задавать вопросы.

Таким образом, анализ изменил направление по отношению к первому анализу; ушел от безнадежного соперничества с отцом к чувству гордости за него. Эдиповы материал и конфликты не лежат в основе этих проблем, заявляет Кохут. Аналитик-отец воспринимается пациентом как образ мужской силы, временное слияние с которым является средством, укрепляющим структуру его собственного Я. Результатом такого понимания было спонтанное возвращение сна с конца первого анализа, который сейчас был интерпретирован иначе. Вместо того, чтобы видеть в нем выражение детской амбивалентности по отношению к эдиповому сопернику, сон теперь понимался как ответ на внезапное возвращение отца, заключающее в себе потенциальное удовлетворение основной психологической потребности. Это подвергает опасности пациента травматического склада, поскольку ему внезапно предлагаются все психологические подарки (подарочные пакеты), тайно желаемые им. Кохут пишет: «Этот сон по своей сути имеет отношение к огромному психоэкономическому дисбалансу, которому подвергалась психика мальчика при возникновении желания чтобы отец вернулся. Это желание не гомосексуальное, особенно не в смысле реактивной пассивной гомосексуальности, основанной на эдипальном материале». Для Кохута главным достижением этого анализа был «разрыв глубоких связей слияния с матерью». После этого пациент женился, создал семью, и зажил жизнью полной смысла.

Существует много комментариев по этому случаю. Здесь я могу передать вам только их общую атмосферу, надеясь, что вы будете читать дальше. Чаще всего критика направлена на технику Кохута в первом анализе. Неужели он упустил противоречие между идеализированными высказываниями пациента о его матери и степени его враждебности, выраженной в переносе и в мастурбационных фантазиях? Возможно Кохут, будучи жестким и негибким в своих интерпретациях, нечаянно усилил уступчивость и мазохистское отношение пациента к авторитетам, как это имело место в отношениях пациента с матерью? Это, между прочим, могло блокировать выражение положительных чувств пациента к отцу, а также поощрять формирование «ложного Я», ведь у него не было смелости для того, чтобы стать настоящим и независимым. Другие комментаторы утверждают, что в первом анализе у Кохута не было эмпатии, и что он с самого начала не пользовался возможностью слушать с позиции пациента, что сделал бы любой опытный аналитик. Значит, проблема первого анализа не состоялась в неадекватности классического подхода. Скорее, неадекватным был способ его применения Кохутом. («Это не был классический анализ, это был плохой анализ») Кроме того, и другие интерпретации сна пациента были возможны, но Кохут считал интерпретацию Я-психологии единственно правомерной. Кохут в свою защиту утверждает, что позиция эмпатического слушания привела к важным изменениям в аналитической атмосфере и позволила проявиться большому количеству материала такого рода, что в нем определился особый вид переноса, неизвестный традиционному анализу.

Приведу здесь еще одну виньетку, иллюстрирующую подход Кохута. Это случилось когда одна клейнианская коллега рассказала ему о том, как она ответила на молчаливый уход в себя одного пациента после того, как она ему сообщила об отмене одной из последующих сессий. Интерпретация, предложенная ею, гласила, что восприятие аналитика пациентом неожиданно изменилось после сообщения об отмене; что в тот момент аналитик перестала быть доброй, теплой, кормящей грудью и стала плохой, холодной и отказывающей грудью, на что пациент ответил садистским гневом, от которого он защитился обширным торможением, особенно своей оральной активности, «кусающихся слов». Кохут был удивлен тем, что эта «натянутая интерпретация», даже если она была высказана теплым и понимающим тоном, вызвала такой благоприятный ответ со стороны пациента. Он сказал, что аналитик мог ровно так же дать интерпретацию в рамках классической Эго-психологии, в терминах конфликт-влечение-защита (отмена переживается как заброшенность со стороны Эдиповой матери, которая заперла дверь родительской спальни, оставив снаружи ребенка-пациента одного) или даже в терминах Я-психологии (потеря успокаивающего Я-объекта, без которого пациент чувствует себя пустым и не совсем живым). Все три примера он считал примерами дикого анализа. Он сказал, что вопреки тому, что он чувствовал, что содержание клейнианской интерпретации могло быть неверным, она (так же как и любая другая из этих трех интерпретаций) все равно была терапевтически эффективной, поскольку аналитик продемонстрировал свое понимание того, что пациент был возмущен отменой и, конечно, страдал. Однако, в своей книге он делает упор на том, что Я-психология обеспечивает лучшую из всех основ (для данного примера так же как и для всей клинической работы) для понимания природы таких клинических моментов, даже в тех случаях, когда подобные вторичные явления тревоги или видимого конфликта или производных регрессивных влечений, кажутся основным клиническим материалом. В любом случае, в этой виньетке ясно показано, что сама теория имеет второстепенную роль по отношению к эмпатической обстановке в аналитической ситуации.

Оценка классического анализа со стороны Кохута так, как и положения Я-психологии часто подвергались критике. Я рассмотрю ее вкратце и оставлю остальное для дискуссии:

1. Я-психология игнорирует или даже не воспринимает конфликт, поощряя техники поддерживающие Эго. В этом смысле она ближе к поддерживающей психотерапии, чем к психоанализу.

2. Она поощряет ложные убеждения из фантазий пациентов о недостаточности или слабости, принимая за чистую монету их ощущение недостаточности и страх потери контроля, вместо того, чтобы воспринимать их ощущение недостаточности как субъективное описание торможения влечений. Таким образом, она минимизирует усилия в поисках скрытых смыслов явных сообщений и аффектов пациента, и отказывается от фокусирования на искажениях бессознательного материала, в пользу неисследованного принятия сознательного и предсознательного материала, т.е. того, что пациент «чувствует».

3. Вместо того, чтобы анализировать потребности в отзеркаливании и идеализированном переносе, она их удовлетворяет.

4. Она игнорирует значимость агрессивных импульсов, полагая, что они являются лишь реактивными продуктами распада в регрессии, а не основной составляющей поведения, аффектов и психопатологии.

5. Я-психология полагает, что прояснение переживания себя - то же самое, что и анализ этого переживания. Она использует понятие «Я» как неясную вышестоящую единицу, не принимя во внимание участие различных частей психического аппарата в понимании конфликта и бессознательых истоков симптома.

7. Она минимизирует роль свободных ассоциаций пациента (заодно с комплементарым, свободно парящим вниманием аналитика), которые Фрейд описал как способ обходить ограничения в интроспективном самонаблюдении (со стороны пациента) и эмпатии (со стороны аналитика). Другими словами, классический аналитик, в поисках всех необходимых ключей, не может полагаться на поверхностное содержание (ведь, поверхностные явления есть замаскированные репрезентации бессознательных значений), и поэтому эмпатия с чувствами, предъявляемыми пациентом, в качестве метода является недостаточной.

8. Она размывает различие между идеализацией и реалистичным уважительным отношением, так же как и между отзеркаливанием грандиозности и реалистичной заботой.

Тем не менее, многие комментаторы, включая тех, кто находится вне круга Я-психологии, также хвалили его вклад в клиническую работу. Особенно важным является признание формы переноса, неизвестной до тех пор, который открыл дорогу к новому пониманию трудностей в развитии, какой бы техникой потом ни пользовались в работе с этим переносом. У любого аналитика, какой бы ориентации он ни был, есть за что ценит понимания достигнутые Кохутом относительно развития Я. Возможно, впрочем, что некоторым аналитикам Кохут помог стать более толерантными к потребности пациента в любви к аналитику, или к его склонности регрессировать и отыгрывать, чем это было принято в клинической практике в то время, когда он писал. Он позволил более «одобрительное» отношение к пациенту, вместо молчаливо критической или слегка авторитарной позиции. Таким образом, он расширил нашу способность быть нейтральными в отношении поведения пациента, и показал преимущества слушания с эмпатической позиции.

Я хотел бы добавить здесь, что Кохута обвиняли в том, что он сам чрезмерно нарциссичен, и что Я-психология произросла из его собственного нарциссизма, в качестве продукта его грандиозного Я. Говорилось тоже, что г-н З. – это сам Кохут, и что он писал сначала о собственном анализе у Августа Айхорна, а потом о собственном самоанализе. Факты из жизни Кохута и г-на З. во многом сходятся. Оба они были единственными детьми, у обоих отец умер когда им было чуть больше двадцати; оба жили со своими матерями; оба были физически большими, и оба застенчивы в молодости; в мальчишеском возрасте у обоих были дружеские отношения со старшими мужчинами; оба поздно женились и у каждого был один ребенок. Затем, г-н З., в конце своего второго анализа, начал проект, который укрепил его профессиональное положение, и то же самое произошло в жизни Кохута, когда он опубликовал свою первую книгу. Кохут смутно описывал детали этого случая и никогда не указывал дату сессии. А также он никогда не отвечал на вопросы об этих сходствах заслуживающих внимания.

Обращаясь к работе Отто Кернберга, мы находим совершенно иной подход нарциссической проблематике. Кернберг посвятил себя разъяснению пограничных личностных расстройств, с особым вниманием к тому, что он называет «патологическим нарциссизмом». Он попытался построить свою теорию на трехчастной модели Фрейда, встроив в нее идеи теории объектных отношений и Эго-психологии, считая, что таким способом сможет лучше обращаться с патологией, наблюдаемой у пограничных пациентов. Исследуя интернализованные объектные отношения, он почувствовал, что элементы Я- и объект-репрезентаций (а также их аффективная окрашенность и ролевые отношения, связывающие их) могут восприниматься как строительные блоки в психической структуре. Затем он попытался показать какие последствия это может иметь в клинической работе с пограничными и нарциссическими пациентами. В переформулировании классической теории он много позаимствовал у клейнианской теории, в особенности относительно идей о врожденной агрессии, оральной жадности и зависти. В отличие от Кохута, Кернберг полагает, что его теоретические взгляды остаются полностью в пределах традиционного психоанализа. Поэтому, его работа воспринимается в аналитическом обществе как менее спорная.

Кернберг считает, что основным защитным действием этих пациентов является механизм «расщепления», т.е. процесс поддерживания отдельно друг от друга интроектов и объектов идентификации, противоположенных аффективных качеств («все хорошо» / «все плохо»). Важным следствием такой внутренней психологической активности является заметное расщепление внешних объектов на «все хорошо» (идеализировано) или «все плохо» (обесценено), так же как и резкие перемены отношения к внешним объектам от положительного к отрицательному (и наоборот), что напоминает описания внезапных вспышек ярости у пациентов с нарциссическими личностными расстройствами, в моменты когда Я-объект разочаровывает их. Кернберг считает, что пограничное состояние, «хотя (оно) часто представляется как хаотичная, дико колеблющаяся, импульсивная картина, при более внимательном рассмотрении, оказывается, специфичной, стабильной, патологической организацией личности», уникальной и хорошо дифференцированной как от неврозов, так и от психозов.

Тогда как Кохут заявляет, что неотзывчивость ранних Я-объектов является основной проблемой развития, Кернберг в этих пациентах наблюдает чрезмерное количество агрессивных импульсов, как следствие сочетания врожденной силы инстинктов, слабого Эго, неспособного выдерживать тревогу, и серьезной внешней травмы со стороны заботящихся лиц. В результате, они не могут интегрировать Я- и объект-репрезентации, объединенные позитивным эмоциональным отношением к ним, с теми эмоциями, которые связаны с негативными репрезентациями. Чрезмерная агрессия приводит к устойчивому раздвоению на «все хорошие» и «все плохие» Я- и объект-репрезентации. (Если бы интеграция осуществилась, то это привело бы пациента в разряд невротических расстройств.) Эффект расщепления в том, что таким способом хорошие объекты защищаются от разрушения мощной оральной агрессией (жадность и зависть) «всех плохих» «Я» и объектов. Эту проблему усиливают еще и другие защиты такие, как проекция, проективная идентификация, всемогущество и грандиозность, примитивная идеализация, отрицание и обесценивание. Эти защиты низкого уровня отличаются от защит более высокого порядка таких как вытеснение, изоляция, реактивное формирование, сублимация и др., которые наблюдаются у невротических пациентов. Неспособность интегрировать агрессивные и либидинальные объектные связи, взаимодействует с развитием Эго и Супер-Эго, и в результате дает устойчивость интроектов примитивного Супер-Эго с садистскими и чрезмерно идеализированными свойствами.

В терапии, в особенности в контрпереносе, аналитик может почувствовать себя в роли объекта пациента (возможно садистского родительского образа), или в роли пациента, как маленького и беспомощного ребенка («согласующийся» и «дополняющий» переносы Ракера). Если он почувствует себя в первой роли, он может испытывать злость, презрение, желание навязать свою волю пациенту. Если почувствует себя как пациент, он может чувствовать себя маленьким, напуганным, бессильным и никчемным. В этом отношении, Кернберг, значительно отличаясь от Кохута, полагает, что эти проекции являются искаженными частями Я и объекта, т.е. ранними фантазийными искажениями качеств объекта, а не его истинными качествами. Их искажает детская фантазия в силу примитивного восприятия реальности на ранних стадиях развития либидо.

Он не считает, как Кохут, что в спроецированных садистских частичных объектах представлены реально существовавшие неэмпатичные объекты или переживания детства. Суть аналитической техники Кернберга с пограничными пациентами – это постоянное внимание к таким примитивным формам переноса, их прояснение и интерпретация. Это требует сосредоточенности на переносе «здесь и теперь», тогда как генетической реконструкцией нужно заняться на более позднем этапе, когда пациент подойдет к невротическому уровню функционирования, особенно в отношении целостности объектов. Это происходит, когда агрессия снижается достаточно для того, чтобы позволить более высокий уровень интеграции хороших и плохих объект-репрезентаций, с последующим уменьшением потребности опираться на расщепление в качестве защиты.

Для таких пациентов Кернберг рекомендует модифицированную аналитическую технику, а не поддерживающую экспрессивную терапию, и не стандартный подход, практикуемый британскими теоретиками объектных отношений. Он утверждает, что «так как примитивные формы переноса проявляются сразу и постоянно, определяя таким образом степень тяжести интрапсихических и интерперсональных нарушений, мы можем и мы должны сразу сосредоточиться на них, начиная с интерпретаций «здесь и теперь», чтобы до генетической реконструкции дойти только на поздних этапах терапии (когда примитивный перенос, на уровне частичных объектов, уже трансформируется в перенос более высокого порядка, в направлении формирования целых объектов). Он считает, что примитивный перенос невозможно интерпретировать без жесткого, последовательного и стабильного соблюдения границ реальности в терапии. Для этого нужно осторожно соблюдать техническую нейтральность, использовать прояснения и интерпретации и строго избегать внушительные и манипулятивные техники. В этом смысле подход Кернберга контрастирует с психоанализом в собственном смысле слова, поскольку анализ переноса не систематичен, а модифицирован потребностью фокусироваться на серьезной опасности отыгрывания и нарушения внешней реальности пациента (что может стать угрозой и для самой терапии). Поскольку терапия вызывает отыгрывание примитивного переноса и тестирование реальности со стороны пациента может быть слабым, интерпретации должны быть сфокусированы на конфликтах преобладающих в непосредственной реальности и на глобальных целях терапии, с использованием того материала, который непосредственно доступен в переносе. Аналитик должен быть уверен в том, что его конфронтирование пациента проистекает из хорошей техники, а не из конрпереносного гнева, часто вызываемого пограничными и нарциссическими пациентами, которые манипулируют и порочат мотивацию и способности аналитика.

Критика работы Кернберга сосредоточена на следующих моментах:

1. У него чрезмерно жесткая теоретическая схема и с ней связаны четкие рекомендации для действия в определенных ситуациях (хотя, есть и те, которым ясность его теоретических и клинических классификаций принесли облегчение в работе с пациентами с хаотичной клинической картиной). Примером этого является мнение Кернберга о том, что ответ пациента на пробную интерпретацию работы примитивного переноса дает возможность четко различать пограничное функционирование от психотического. У пограничных пациентов, по Кернбергу, такие интерпретации имеют положительный, интегрирующий эффект, помогая им укрепить функционирование Эго и тестирование реальности, тогда как тот же самый прием влияет негативно и регрессивно на психотичных пациентов, ухудшая их клиническую картину. В некоторой степени это может быть верно, однако, не стоит воспринимать это в качестве строгого диагностического правила. Ведь, пациенты намного более сложны и непредсказуемы.

2. Хотя он говорит, что следует избегать поддерживающей техники, кажется, он сам щедро пользуется ей в своей работе. И в самом деле, его понимание того, что, под давлением переноса, возможны краткие регрессии в психоз, действительно требует проверки тестирования реальности и большого внимания к склонности пациента к самоповреждению.

3. Кернберг предлагает слишком оптимистичную картину излечимости примитивных пограничных и нарциссических пациентов. Это противоречит его описанию пациентов с весьма устойчивой негативной терапевтической реакцией, проистекающей из завистливого желания уничтожать, т.е. тех пациентов, чья бессознательная идентификация с садистским объектом требует такого деструктивного поведения в качестве расплаты за хоть какую-нибудь объектную привязанность вообще, пациентов с глубоко антисоциальным характером и тех, для кого суицид – «образ жизни». Описывая всех этих агрессивных, деструктивных и манипулирующих пациентов, Кернберг как бы предупреждает, что «нельзя недооценивать многообразные формы человеческой агрессии и склонности к самоуничтожению». Однако, он чаще всего ничего не говорит о том, кому из этих пациентов может помочь его модифицированный аналитически подход.

4. Его техника не эмпатична. В самом деле, его готовность работать в конфронтационном стиле может провоцировать ятрогенный негативный перенос и отыгрывание, может переживаться пациентом как повторение первичной травматической ситуации, с первичными репрезентациями, и тогда уместно ожидать негативных последствий для терапии.

5. Он отступает от основных аналитических принципов таких, как свободные ассоциации и свободно парящее внимание. Вместо этого, он имеет систему предвзятых идей, основанных на диагностических ярлыках, в последствие чего он не замечает индивидуальность своих пациентов и лечит их по механистическому принципу «один размер подходит всем». Он может сосредоточиться на одном единственном защитном механизме, расщеплении, чтобы описать огромное разнообразие свойств пограничных пациентов, которые пользуются и многими другими защитами в различной степени. То есть, кажется, что он лечит динамику, а не пациента.

6. Пациент может мазохистски подчинятся настойчивым конфронтациям Кернберга, теряя возможность укрепить свою слабую позитивную Я-репрезентацию. Шансы для развития терапевтического альянса могут быть потеряны из-за потребности пациента во внешнем поддерживающем (holding) объекте. Возможно было бы лучше фокусироваться не на конфронтации, а на том, как пациент чувствует ненависть аналитика (т.е. на проекции), не покидая при том исследовательскую позицию. Другие авторы защищают Кернберга, обращая внимание на то, что для многих пациентов конфронтация является более поддерживающей и эмпатичной, чем так называемое «эмпатичное слушание». Они утверждают, что альянс не может начать развиваться до удачно проведенной конфронтации. Именно агрессия стоит на пути формирования альянса и поэтому именно ею и нужно заняться прежде всего другого.

Иными словами, конфронтация показывает, что аналитик понимает гневное, орально голодное Я пациента. Эта техника, при правильном использовании, поможет пациенту почувствовать, что его понимают и поддерживают, что его негодность и гнев принимаются аналитиком и не могут разрушить его; только тогда и поэтому они могут быть приняты и самым пациентом. Терапевтический альянс укрепляется благодаря сильному аналитику, которого невозможно обмануть, разрушить или манипулировать им.

Кернберг и Кохут отличаются друг от друга не только своими клиническими и теоретическими взглядами, но и разными философскими позициями. Подход Кернберга ориентирован на эмпирический научный метод, основывающийся на философии позитивизма, и в этом смысле он более близок к философским положениям характерным для значительной части работы Фрейда. Человеческое мышление и поведение рассматриваются, как и в классической физике, в качестве результатов противонаправленных векторов, доступных для эмпирического наблюдения аналитиком занимающим нейтральную позицию. Техника Кохута опирается больше на непосредственный опыт переживания пациентом его собственного Я, и использует холистические концепции, более близкие к феноменологии и герменевтике, нежели к гидродинамической модели Фрейда. Данные собираются с помощью метода, который Кохут называет методом эмпатии или интроспекции за другого.

Эти фундаментальные различия показывают в какой степени различны клинические подходы. Уместным был бы вопрос, говорят ли они об одних и тех же пациентах? Затруднения в попытке интегрировать эти две модели усложняются еще больше разнообразием использования аналитической терминологии, различными степенями совпадения значений в описании диагностических единиц, различными степенями тяжести нарциссической и пограничной патологии в каждом отдельном пациенте, («нарциссическое расстройство» в сопоставлении с «нарциссическими свойствами личности»), и различными описаниями изменений, которые пациент претерпевает в курсе терапии. Не являются ли нарциссические и пограничные свойства на самом деле аспектами более широкой и размытой клинической картины, что тоже влияет на выбор подхода? Не кажется ли возможным проявление данных проблем в любом пациенте, если не в начале терапии, то в процессе регрессии в переносе? Как личные особенности и навыки аналитика влияют на выбор технической позиции? Не склонны ли мы, как аналитики, видеть в пациентах то, с чем нам более удобно обращаться, и не воспринимать ту информацию, которая может ставить под сомнение наши теоретические и клинические положения? Неужели корректно использовать пренебрежительные ярлыки «психотерапевтический» или «поддерживающий», говоря о терапевтической работе, если она помогает пациенту? Не содержит ли каждый анализ между прочим и некоторые психотерапевтические элементы? И. наконец, какой из этих подходов является действительно более эмпатичным?

Я думал, что в конце этого доклада начну отвечать на некоторые из заданных мною вопросов, но кажется, что я просто продолжаю задавать их! Но, то что я определенно могу сказать, и что вы уже точно знаете, это то, что мы лечим пациентов, а не диагнозы. Мы не можем ограничивать терапию занимаясь одним только конфликтом или защитным механизмом. Структура характера – предмет сложный и индивидуальный. В личности взаимодействуют всевозможные виды защит, так же как и разнообразные реакции переноса, конфликты Супер-Эго, генетический материал и т.д. Я говорю это не для того, чтобы избежать выбора между Кохутом и Кернбергом, а скорее, чтобы напомнить вам, что внимательное, широкое и открытое слушание пациента является главной задачей аналитика. Таким образом мы остаемся открытыми к сюрпризам и работа всегда будет интересной.

Не Хайнц Кохут открыл эмпатию. Впрочем я сомневаюсь, что и Марк Аврелий сделал это. Но, конечно, эмпатия является атрибутом sine qua non. Это не вопрос. Вопрос скорее в том, как эмпатию использовать.

Оба автора подарили нам инсайты и технические рекомендации для работы с этими весьма сложными пациентами. Это расширило нашу способность слушать пациентов и работать с ними с помощью средств, которые были недоступны на ранних стадиях развития психоанализа. Мы поймем больше и научимся большему, если мы не будем полемизировать на тему различий этих двух теорий, а вместо этого поищем в них то, чему они могут научить нас о сложных вопросах терапии. Ни за кем из них не осталось последнее слово по этой теме. Но это мое последнее слово.


Перевод: Д. Морено


Bibliography

Calef, Victor and Weinshel, Edward, The new psychoanalysis and psychoanalytic revisionism, Psa Q., 48:470-491


Chessick, Richard, ^ Psychology of the Self and the Treatment of Narcissism (Aronson; New Jersey and London), 1985

Kernberg, Otto, Borderline personality organization, (J. Amer Psa Assn), 15:641-685, 1967


--------- Borderline Conditions and Pathological Narcissism, (New York; Aronson), 1975


Kohut, Heinz, The psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders. (Psychoanalytic St. of the Child), 23:86-113, 1968


--------- The two analyses of Mr. Z. (Intl J Psa), 60:3-27, 1979


---------- The Analysis of the Self, (New York; IUP), 1971


---------- The Restoration of the Self, (New York; IUP), 1977


Levine, F.J., On the clinical application of Kohut’s psychology of the self, (J. Phila Assn Psa), 6:1-19


Schoenewolf, Gerald, Turning Points in Analytic Therapy, (Aronson; New Jersey and London), 1990


Wallerstein, Robert, How does self-psychology differ in practice? (Intl Jl Psa), 66:391-404, 1985


---------- The narcissistic personality disorders and the borderline personality organizations, in The Talking Cures, (New Haven; Yale), pp. 380-405, 1995