«Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный руководитель Ведущая организация Общая характеристика работы Основные положения, выносимые на защиту Личный вклад автора в выполнение данной работы Практическая значимость Апробация и внедрение работы Структура и объем диссертации Содержание работы Материалы и методы исследования Дизайн исследования Результаты исследования В четвертой главе В пятой главе Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Применение модифицированного метода папиллосфинктеротомии в комплексе лечения больных, 265.54kb.
• Научное обоснование оценки эффективности управленческих решений в сельском здравоохранении, 408.55kb.
• Аритмический синдром у детей и подростков с малыми аномалиями сердца 14. 00. 09 педиатрия, 376.12kb.
• Ситаева наталия Владимировна развитие, заболеваемость и качество жизни детей, рожденных, 399.41kb.
• «Пермская государственная медицинская академия имени академии Е. А. Вагнера Федерального, 315.55kb.
• Апноэ-гипопноэ сна на примере больных, 332.27kb.
• Оптимизация лечебно-диагностической и профилактической деятельности на основе системного, 894.38kb.
• Рационализация лечебно-профилактических мероприятий у больных доброкачественной гиперплазией, 464.47kb.
• Основные направления совершенствования и оптимизации оказания лечебно-диагностической, 251.89kb.
• Факторы риска, гомеостаз, распространенность и интенсивность кариеса у детей раннего, 234.91kb.

На правах рукописи

УДК 618.173+616.895]:.330.12


МИЩУК Юлия Евгеньевна


Особенности клиники и подходов к лечению тревожно-депрессивных расстройств у женщин, больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию


14.00.18 – «Психиатрия»


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва- 2008


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель:


Доктор медицинских наук, профессор ШИРЯЕВ Олег Юрьевич


Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович, ГОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет» Росздрава


Доктор медицинских наук, профессор Харитонова Наталья Константиновна, ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского» Росздрава


Ведущая организация:

Московский научно- исследовательский институт психиатрии МЗ РФ

Защита состоится __ ________________2008 года в ____ часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д.43, корп.5


Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, 20\1


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).


Автореферат разослан __ ________________2008 года


Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ


В настоящее время в мире ежегодно от злокачественных опухолей умирает 7 млн. человек (Верткин А.Л. и соавт., 2003). В том числе, рак молочной железы (РМЖ) с 1996 г занимает в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России первое место по распространенности и второе по смертности. Отмечается неуклонный рост заболеваемости данной опухолью (ежегодный прирост 4-7%). Среди больных РМЖ почти 60% составляют женщины трудоспособного возраста, что задает повышенный уровень требований к их реабилитации (Евтягин В.В. и соавт., 2006). Галиуллина С.Д. (2000), Касимова Л.Н.и соавт. (2007) подчеркивают, что у больных РМЖ наиболее частыми психическими расстройствами являются тревожно- депрессивные состояния, а у 25% женщин, перенесших мастэктомию по поводу РМЖ, отмечаются клинические признаки большого депрессивного эпизода.

Имеющиеся в литературе описания тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, и их диагностическая квалификация неоднозначны. Менделевич В.Д. (2001) говорит об изменениях личности в связи с хроническим заболеванием, Гиндикин В.Я. (2000)- о депрессиях в рамках расстройств адаптации и ятрогенных депрессиях, Бартош Л.К и соавт. (2006)- о расстройстве адаптации с тревожно- депрессивными симптомами, Евтягин В.В. и соавт. (2006)- о соматогенных депрессиях в рамках «постмастэктомического синдрома». Оригинальную авторскую концепцию психических расстройств у женщин, перенесших радикальную мастэктомию, развивает в своей работе Н.П.Луцик (2005) Представляется перспективным разработать клиническую типологию тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, выделить их варианты, различные по этиологии, динамике и требующие дифференцированных подходов к терапии.

В существующей литературе нет единого мнения о наиболее оптимальных методах терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ. Основными подходами выступают психофармакотерапия и психотерапия. Рациональная психотерапия показана больным РМЖ на всех этапах лечения (Карвасарский Б.Д., 2000). Психофармакотерапия тревожно- депрессивных расстройств в клинике РМЖ изучена значительно меньше. Наиболее обоснованным представляется использование антидепрессантов, однако, их эффективность у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, оценивается неоднозначно- одни авторы (Савин А.А. и соавт., 2006) считают ее достаточной, другие же (Мишин Ю.Б., 1988, 1989; Biglia N. et al., 2007) не обнаруживают влияния терапии тимоаналептиками на качество жизни больных и отмечают частые отказы больных от данного вида терапии. Возможно, что неоднозначная оценка эффективности антидепрессантов при тревожно- депрессивных расстройствах у больных РМЖ связана с клинической гетерогенностью данных расстройств.

Одним из современных антидепрессантов для лечения тревожно-депрессивных проявлений, сопутствующих хроническим соматическим заболеваниям, является азафен (МНН: пипофезин). Работ по применению азафена в терапии тревожно- депрессивных расстройств в онкологии в доступной литературе мы не обнаружили.

Таким образом, можно выделить ряд аспектов клиники и терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, требующих дальнейшего изучения.

Исходя из вышесказанного, целью диссертационного исследования была разработка клинической типологии тревожно- депрессивных расстройств у больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию, которая позволила бы обосновать дифференцированный подход к их терапии.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи.

1. Исследовать особенности клинических проявлений тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэткомию, и выделить их основные варианты.
   
2. Проанализировать взаимосвязи показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии, структуры внутренней картины болезни, личностно- обусловленных форм реагирования и уровня качества жизни при различных клинических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.
   
3. Изучить динамику показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии, структуры внутренней картины болезни, личностно- обусловленных форм реагирования и уровня качества жизни при различных клинических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, на фоне различных методов лечения (рациональная психотерапия, сочетание рациональной психотерапии с психофармакотерапией).
   

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных РМЖ, перенесших мастэктомию, наблюдаются тревожно- депрессивные расстройства различной нозологической принадлежности, различающиеся между собой по клинической динамике и степени выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии.
   
2. При различных нозологических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, выявляются взаимосвязи показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии, структуры внутренней картины болезни, личностно- обусловленных форм реагирования и уровня качества жизни, имеющие различную силу и направленность.
   
3. Различные по нозологической принадлежности тревожно- депрессивные расстройства у больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию, по- разному отвечают на различные варианты лечения (рациональная психотерапия, рациональная психотерапия + психофармакотерапия), что требует учета клинической гетерогенности тревожно- депрессивных расстройств при разработке реабилитационных программ для данной категории больных.
   

Личный вклад автора в выполнение данной работы

Автор лично провела клинико- психопатологическое обследование 94 пациенток. В ходе исследования самостоятельно провела 351 оценку по стандартизированной рейтинговой шкале депрессии Гамильтона, 351 оценку по стандартизированной рейтинговой шкале тревоги Гамильтона, провела и обработала результаты 178 психологических исследований с использованием опросников ТОБОЛ и FPI, обработала результаты 351 опросника качества жизни SF- 36. Проводила с 94 пациентками сеансы рациональной психотерапии в индивидуальном формате (всего проведено 470 сеансов).

Научная новизна

1. Впервые описаны различные по этиологии и клинической картине варианты тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.
   
2. Впервые продемонстрировано, что выраженность тревожно- депрессивной симптоматики при различных клинических вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, по- разному влияет на личностно- обусловленные формы реагирования, структуру внутренней картины болезни и уровень качества жизни.
   
3. Впервые продемонстрировано, что различные клинические варианты тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, отличаются по выраженности ответа на терапию антидепрессантами и психотерапевтическое вмешательство.
   

Практическая значимость

1. Продемонстрировано, что тревожно- депрессивные расстройства существенно снижают качество жизни больных РМЖ на отдаленных этапах лечения.
   
2. Показана необходимость дифференцированного подхода к реабилитации больных РМЖ, в зависимости от клинических особенностей наблюдающихся у них тревожно- депрессивных расстройств.
   
3. Выработаны практические рекомендации по применению эффективного, безопасного, экономически доступного антидепрессивного средства в комплексной реабилитации больных РМЖ.
   

Апробация и внедрение работы

Основные положения и результаты были представлены в виде докладов на 20м конгрессе Европейского колледжа нейропсихофармакологии (Вена, 2007), I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией имени Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007), межрегиональных научно- практических конференциях молодых ученых «Современные направления теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005, 2006), межрегиональной научно-практической конференции “Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии” (Воронеж, 2007).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры фармакологии ВГМА имени Н.Н.Бурденко, в лечебный процесс профильных подразделений ГУЗ «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер».

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 1- в рекомендованном ведущем рецензируемом научном журнале ВАК, 1- в международном издании.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, характеристики обследованных больных и применявшихся методов исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. В диссертации содержится 11 таблиц и 25 рисунков. Библиография включает 125 источников отечественной литературы и 51- зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

В исследование было включено 94 пациентки с диагнозом «рак молочной железы» (МКБ- 10: С50.х) в возрасте от 35 до 62 лет, перенесшие мастэктомию и поступившие в химиотерапевтическое отделение ГУЗ «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» для прохождения планового курса химиотерапии.

Для изучения различных подходов к терапии тревожно- депрессивных расстройств больные с использованием таблицы случайных чисел были рандомизированы в 2 однородные группы:

1. Пациенткам первой группы (n=43, средний возраст 45,62±3,86 лет) проводились только сеансы рациональной психотерапии с частотой 2 раза в неделю на протяжении 60 дней
   
2. Пациенткам второй группы (n=51, средний возраст 48,46±3,27 лет) проводились сеансы рациональной психотерапии с частотой 2 раза в неделю в сочетании с психофармакотерапией азафеном. Азафен назначался в дозе 50 мг/сут в 2 приема (время приема определялось индивидуально) в течение 60 дней.
   

При рандомизации больных учитывалась нозологическая принадлежность наблюдавшихся у них тревожно- депрессивных расстройств, так что группы были сопоставимы по возрасту больных, нозологической структуре, выраженности симптомов тревоги и депрессии, базальному уровню показателей экспериментально- психологических методик и показателей качества жизни.

Учитывая современные принципы противорецидивной терапии депрессий (Смулевич А.Б., 2003), больным второй группы в случае удовлетворительного ответа на терапию после окончания исследования было рекомендовано продолжить терапию азафеном в дозе 25 мг\сут в 1 прием на протяжении еще 4 месяцев, так чтобы общий срок терапии составлял не менее 6 месяцев. В последующем у больных со смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, препарат мог быть одномоментно отменен, а у больных с другими клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств вопрос об отмене препарата решался индивидуально с учетом всей совокупности имеющихся данных.

Материалы и методы исследования

Выбор методов исследования соответствовал поставленным задачам и позволял оценить исходное психическое состояние пациенток с РМЖ, перенесших мастэктомию, их индивидуально- психологические особенности, уровень качества жизни, выделить клинические варианты тревожно- депрессивных расстройств, оценить динамику психического состояния, индивидуально- психологических особенностей, показателей уровня качества жизни на фоне различных методов лечения тревожно- депрессивных расстройств (рациональная психотерапия, сочетание рациональной психотерапии и терапии азафеном).

Программа исследования включала клинико- психопатологический метод, экспериментально- психологические методики, методику оценки уровня качества жизни.

Клинико- психопатологическое исследование было ведущим методом оценки психического состояния больных и его динамики, исходя из которого трактовались результаты экспериментально- психологических методик и методики оценки уровня качества жизни. У больных выявлялись жалобы на психическое состояние с использованием как свободного интервью, так и целенаправленного расспроса, оценивался психический статус, а также подробно изучался анамнез жизни; особое внимание уделялось преморбидным характерологическим особенностям, отношениям в семье, особенностям реагирования на ранее перенесенные стрессовые ситуации. Данные субъективного анамнеза сопоставлялись со сведениями со слов близких родственников. Оценка выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии проводилась с использованием стандартизированных рейтинговых шкал тревоги (HARS) и депрессии (HDRS) Гамильтона. Личностно- обусловленные формы регагирования пациенток изучались с использованием опросника FPI (Freiburg Personal Inventory). Структура внутренней картины болезни изучалась с помощью опросника типов отношения к болезни ТОБОЛ (синоним- ЛОБИ). Оценка показателей уровня качества жизни проводилась с использованием опросника SF- 36 (Short Form 36 Health Quality Survey) в адаптации Межнационального Центра исследования качества жизни (г. Санкт- Петербург).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета статистических программ STATISTICS 6.0. Определялись параметры вариационного ряда; достоверность различий между показателями оценивалась с применением параметрического критерия Стьюдента или непараметрического критерия Вилкоксона, в зависимости от характера показателей. Для изучения взаимосвязей между показателями использовался непараметрический коэффициент корреляции Кендалла.

Дизайн исследования

Всем больным до начала исследования были в доступной форме разъяснены его цели, задачи и содержание, потенциальные риски и выгоды участия, после чего пациентки давали информированное согласие. На первом этапе проводились клинико- психопатологическое исследование, оценка выраженности симптомов тревоги и депрессии, определение показателей личностно- обусловленных форм реагирования, определение показателей структуры внутренней картины болезни, определение показателей уровня качества жизни. На втором этапе проводилась рандомизация, после чего клинико- психопатологическое исследование, оценка выраженности симптомов тревоги и депрессии, определение показателей уровня качества жизни повторно проводились на 15й (Д15), 30й (Д30) и 60й (Д60) дни исследования, а определение показателей личностно- обусловленных форм реагирования и определение показателей структуры внутренней картины болезни - на 60й (Д60) день исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В третьей главе представлены результаты исследования клинической картины тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, и результаты оценки выраженности симптомов тревоги и депрессии с использованием стандартизированных шкал HARS и HDRS до начала терапии.

Установлено, что у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, наблюдаются тревожно- депрессивные расстройства различной нозологической принадлежности- психогенные (смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации), соматогенные (непсихотическое смешанное тревожное и депрессивное расстройство органической этиологии) и состояния смешанного генеза (смешанное тревожное и депрессивное расстройство). Распространенность данных расстройств у обследованных больных РМЖ отражена на рис. 1.



Рис. 1. Распространенность отдельных клинических вариантов тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.

Установлено, что у 81% больных РМЖ, перенесших мастэктомию, наблюдается умеренная и выраженная симптоматика депрессии, а у 93%- умеренная и выраженная симптоматика тревоги. Результаты соответствующих оценок по шкалам HDRS и HARS отражены на рис.2 и рис. 3.



Рис. 2. Распределение обследованных больных по выраженности симптомов депрессии.



Рис. 3 Распределение обследованных больных по выраженности симптомов тревоги.

Установлено, что между отдельными клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, существуют различия в выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии. На рис. 4 отражены различия в выраженности симптомов депрессии между различными клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств.

Рис. 4. Выраженность симптомов депрессии при различных вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.

Из представленных на рис. 4 данных видно, что наиболее выраженная симптоматика депрессии отмечалась при смешанной тревожной и депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации, а наименее выраженная- при смешанном тревожном и депрессивном расстройстве. Непсихотическое смешанное тревожное и депрессивное расстройство органической этиологии занимало промежуточное положение между этими группами.

На рис. 5 отражены различия в выраженности симптомов тревоги между различными клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств.



Рис. 5. Выраженность симптомов тревоги при различных вариантах тревожно- депрессивных расстройств у больных РМЖ, перенесших мастэктомию.

Из представленных на рис.5 данных видно, что наиболее выраженная симптоматика тревоги отмечалась при смешанной тревожной и депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации, а наименее выраженная- при непсихотическом смешанном тревожном и депрессивном расстройстве органической этиологии. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство занимало промежуточное положение между этими группами.

В четвертой главе представлены результаты исследования структуры личностно- обусловленных форм реагирования, структуры внутренней картины болезни и показателей уровня качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию, до начала терапии.

Установлено, что структура личностно- обусловленных форм реагирования больных РМЖ, перенесших мастэктомию, имела ряд неадаптивных особенностей- фаталистическую позицию в отношении заболевания, пессимистическое видение перспектив, поведение избегания в условиях социальных контактов, неспособность отстаивать собственные интересы и добиваться личностно- значимых целей, отказ от социальной и эмоциональной поддержки. Такой дезадаптивный паттерн реагирования на окружающее, возможно, обусловлен преморбидом больных, однако, на наш взгляд, основной вклад в его формирование вносит длительно существующая, хронизированная тревожно- депрессивная симптоматика. Усредненный «профиль» личностно- обусловленных форм реагирования больных, по данным методики FPI, представлен на рис. 6.

Рис. 6. Усредненный «профиль» FPI больных РМЖ, перенесших мастэктомию

Как видно из представленных на рис.6. данных, усредненный «профиль» личностно- обусловленных форм реагирования больных РМЖ, перенесших мастэктомию, имел следующие дезадаптивные особенности: 1) высокие баллы по шкалам I (невротичность), III (депрессивность), VIII (застенчивость); 2) низкие баллы по шкалам II (спонтанная агрессивность), V (общительность), VII (реактивная агрессивность).

Установлено, что существуют различия между разными вариантами тревожно- депрессивных расстройств в структуре личностно- обусловленных форм реагирования и ее взаимосвязях с выраженностью симптомов тревоги и депрессии. Так, «профиль» личностно- обусловленных форм реагирования больных со смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, формировался преимущественно под влиянием аффекта тоски, что подтверждается наличием статистически достоверных (p<0,05) сильных взаимосвязей между общим баллом шкалы HDRS и баллом по шкале «Депрессивность» опросника FPI, общим баллом шкалы HARS и баллом по шкале «Застенчивость» опросника FPI. «Профиль» личностно- обусловленных форм реагирования больных со смешанным тревожным и депрессивным расстройством формировался в основном под влиянием аффекта тревоги, что подтверждается наличием статистически значимых сильных взаимосвязей оценок по шкалам опросника FPI лишь с выраженностью симптомов тревоги. «Профиль» личностно- обусловленных форм реагирования больных с непсихотическим тревожным и депрессивным расстройством органической этиологии формировался под влиянием соматогенной астенической симптоматики, на что указывает небольшое число и сила взаимосвязей между оценками по шкалам опросника FPI и показателями выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии.



Рис. 7. Результаты частотно- структурного анализа внутренней картины болезни пациенток с РМЖ, перенесших мастэктомию (опросник ТОБОЛ).

Обозначения типов отношения к болезни: Д- депрессивный, Т- тревожный, С- сенситивный, ОФ- обсессивно- фобический, Н- неврастенический, АП- апатический, Г- гармоничный, АН- анозогнозический, ЭР- эргопатический, И- ипохондрический, П- паранойяльный.

Результаты исследования структуры внутренней картины болезни пациенток с РМЖ, перенесших мастэктомию, представлены на рис. 7. Из этих данных видно, что у обследованных больных РМЖ, перенесших мастэктомию, выявлялись признаки 11 из 13 возможных типов отношения к болезни. Наиболее часто выявлялись дезадаптивные типы отношения к болезни- депрессивный (18,7%), тревожный (14,7%) и сенситивный (13,5%). Наиболее редко выявлялись паранойяльный (0,3%), гармоничный (2,1%) и анозогнозический (3,7%) типы отношения к болезни. Ни у одной пациентки не были выявлены признаки эгоцентрического и эргопатического типов отношения к болезни. У 20% обследованных были обнаружены черты более чем 1 типа отношения к болезни, что свидетельствует о продолжающемся формировании отношения к заболеванию, активном поиске стратегий совладания в сложившейся ситуации.

Как и в структуре личностно- обусловленных форм реагирования, в структуре внутренней картины болезни пациенток с различными вариантами тревожно- депрессивных расстройств и ее взаимосвязях с выраженностью симптомов тревоги и депрессии существуют различия, сводящиеся к следующему. У пациенток со смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, как и у обследованных больных РМЖ в целом, наиболее часто выявлялись дезадаптивные типы отношения к болезни- депрессивный (25,5%), обсессивно- фобический (24,3%), сенситивный (21,2%), тревожный (19,6%), что можно связать с выраженностью тревожно- депрессивных расстройств у больных с данным их вариантом. Все остальные типы отношения к болезни выявлялись в единичных случаях. Корреляционный анализ выявил статистически достоверные (p<0,05), сильные взаимосвязи между выраженностью симптомов тревоги, симптомов депрессии и частотой дезадаптивных типов отношения к болезни, что свидетельствует о формировании внутренней картины болезни данных пациенток под непосредственным влиянием тревожно- депрессивной психопатологической симптоматики. У пациенток со смешанным тревожным и депрессивным расстройством наиболее часто выявлялся тревожный (23,6%) тип отношения к болезни, за ним по выявляемости следовали сенситивный (22,3%) и обсессивно- фобический (21,8%). Нередко выявлялся сравнительно адаптивный в ситуации онкологического заболевания неврастенический тип отношения к болезни (14,1%), что можно связать с активацией механизмов психологической защиты при длительном существовании тревожно- депрессивных расстройств. Внутренняя картина болезни пациенток со смешанным тревожным и депрессивным расстройством формировалась под влиянием доминирующего аффекта тревоги, что подтверждается выявлением статистически достоверных (p<0,05), сильных взаимосвязей между выраженностью симптомов тревоги и частотой дезадаптивных типов отношения к болезни. У пациенток с непсихотическим смешанным тревожным и депрессивным расстройством органической этиологии наиболее часто выявлялся дезадаптивный депрессивный тип отношения к болезни (12,3%). Обращает на себя внимание высокая выявляемость неврастенического (10,8%) и апатического (9,4%) типов отношения к болезни, что применительно к данным пациенткам может быть связано прежде всего с выраженностью соматогенной астенической симптоматики. Внутренняя картина болезни пациенток с данным вариантом тревожно- депрессивных расстройств формировалась под влиянием как симптомов тревоги и депрессии, так и соматогенной астении, что подтверждается выявлением лишь небольшого числа статистически достоверных (p<0,05) средней силы взаимосвязей между выраженностью симптомов тревоги, симптомов депрессии и частотой дезадаптивных типов отношения к болезни.

Описанные в четвертой главе различия в индивидуально- психологических характеристиках больных РМЖ, перенесших мастэктомию и страдающих различными клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств следует учитывать при создании программ комплексной реабилитации для данных пациенток.

Установлено, что все показатели качества жизни у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, существенно снижены в сравнении с локальными нормами. В наибольшей степени снижены показатели, связанные с психологической составляющей качества жизни. Проведенный корреляционный анализ выявил ряд статистически значимых сильных и средней силы взаимосвязей между выраженностью отдельных симптомов тревоги, отдельных симптомов депрессии и значениями ряда показателей качества жизни, что говорит о существенном вкладе тревожно- депрессивных расстройств в формирование уровня качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию.

В пятой главе представлены результаты анализа динамики психического состояния, показателей выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии, личностно- обусловленных форм реагирования, структуры внутренней картины болезни и качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию, при применении различных методов лечения тревожно- депрессивных расстройств- рациональной психотерапии и комплексной терапии (сочетание рациональной психотерапии с терапией азафеном).

Установлено, что на фоне комплексной терапии у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, наблюдается снижение выраженности симптомов тревоги и депрессии, сопровождающееся улучшением психического состояния. На рис. 8 отражена динамика показателей выраженности симптомов тревоги и симптомов депрессии в общей выборке больных РМЖ, перенесших мастэктомию, при применении комплексной терапии тревожно- депрессивных расстройств.



Рис. 8. Динамика общих баллов шкал HDRS и HARS у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, на фоне рациональной психотерапии в сочетании с терапией азафеном 50 мг\сут.

Установлено, что больные с различными клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств по- разному отвечают на различные виды терапии. Так, у больных со смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации, наиболее значительная динамика показателей выраженности симптоматики тревоги и депрессии наблюдалась на фоне сочетания рациональной психотерапии с терапией азафеном, что позволяет рассматривать этот подход как метод выбора в лечении данного варианта тревожно- депрессивных расстройств. Больные со смешанным тревожным и депрессивным расстройством одинаково хорошо реагировали как на рациональную психотерапию, так и на ее сочетание с терапией азафеном, что позволяет рассматривать как метод выбора при данном варианте тревожно- депрессивных расстройств рациональную психотерапию, в силу ее большей безопасности. У больных с непсихотическим смешанным тревожным и депрессивным расстройством не выявлялось существенной динамики показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии ни при применении рациональной психотерапии, ни при применении комплексной терапии, что говорит о необходимости индивидуального выбора терапевтической тактики, с акцентом на устранение соматических факторов риска тревожно- депрессивных расстройств.

Установлено, что как рациональная психотерапия, так и комплексная терапия тревожно- депрессивных расстройств (рациональная психотерапия + азафен) трансформируют личностно- обусловленные формы реагирования и структуру внутренней картины болезни пациенток с РМЖ, перенесших мастэктомию, в направлении большей адаптивности. Но эффект комплексной терапии более выражен и касается большего количества показателей.

Установлено, что на фоне рациональной психотерапии отмечается разнонаправленная, но, в целом, положительная динамика показателей уровня качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию, а на фоне сочетания рациональной психотерапии с терапией азафеном 50 мг\сут- повышение всех показателей уровня качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию, приближение их значений к локальной норме. Динамика показателей качества жизни у больных, получавших комплексное лечение тревожно- депрессивных расстройств, отражена на рис. 9.



Рис. 9. Динамика показателей качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию, на фоне комплексной терапии тревожно- депрессивных расстройств.

Благоприятное действие терапии азафеном на качество жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию, можно связать не только с антидепрессивным действием препарата, но и с его высокой безопасностью. Нежелательные лекарственные реакции отмечались редко и проходили самостоятельно, без снижения доз или отмены препарата.


ВЫВОДЫ

1. У всех больных РМЖ, перенесших мастэктомию, имеются тревожно- депрессивные расстройства различной нозологической принадлежности, относящиеся к психогенным, соматогенным и смешанным по генезу состояниям. Между данными состояниями имеются различия в выраженности структурных составляющих сложного тревожно- депрессивного синдрома, что предопределяет различия в ответе на применение различных методов лечения.
   
2. Имеющиеся у больных РМЖ, перенесших мастэктомию, тревожно- депрессивные расстройства вызывают повышение распространенности неадаптивных типов отношения к болезни, дезадаптивную направленность личностно- обусловленных форм реагирования, снижение всех показателей уровня качества жизни. Между различными клиническими вариантами тревожно- депрессивных расстройств существуют различия в структуре личностно- обусловленных форм реагирования, структуре внутренней картины болезни и их взаимосвязях с выраженностью психопатологических расстройств, что следует учитывать при разработке программ реабилитации для данного контингента больных.
   
3. Комплексная терапия (сочетание рациональной психотерапии с терапией азафеном) является методом выбора при психогенных тревожно- депрессивных расстройствах небольшой длительности, а психотерапевтический подход- при хронизированных тревожно- депрессивных расстройствах смешанного генеза у больных РМЖ, перенесших мастэктомию. Как комплексная терапия, так и рациональная психотерапия приводят к позитивной трансформации структуры внутренней картины болезни, структуры личностно- обусловленных форм реагирования и улучшению качества жизни больных РМЖ, перенесших мастэктомию. Однако, эффект комплексной терапии более выражен и касается большего числа показателей.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных РМЖ, перенесших мастэктомию, необходимо исследовать основные характеристики психического статуса.
   
2. При отсутствии симптоматики нарушенного сознания, грубых интеллектуально- мнестических расстройств, бредовых идей, расстройств восприятия, суицидальных мыслей пациенткам рекомендуется проводить скрининг тревожно- депрессивной симптоматики с использованием любого доступного опросника самооценки аффективных расстройств.
   
3. При положительных результатах психодиагностических методик, длительности существования тревожно- депрессивной симптоматики не более 2 лет, возрасте больных не старше 60 лет, отсутствии анамнестических сведений об органической стигматизации ЦНС следует начать терапию азафеном в дозе 50 мг\сут в 2 приема, которая должна проводиться на протяжении 2 месяцев в сочетании с рациональной психотерапией. В дальнейшем больные могут быть переведены на поддерживающую терапию азафеном в дозе 25 мг\сут на протяжении 4 месяцев, после чего препарат может быть одномоментно отменен.
   
4. При длительности тревожно- депрессивной симптоматики свыше 2 лет, возрасте больных моложе 60 лет, отсутствии анамнестических сведений об органической стигматизации ЦНС, больных целесообразно сразу же направлять на консультацию врача- психотерапевта для проведения данного вида лечения.
   
5. В случае, если возраст пациентки превышает 60 лет, а в анамнезе имеются указания на органическую стигматизацию ЦНС, врачу- онкологу целесообразно сосредоточить усилия на устранении соматогенных факторов риска аффективных расстройств. При отсутствии динамики тревожно- депрессивной симптоматики на фоне данных вмешательств, больную целесообразно направить на консультацию врача- психиатра для индивидуального подбора психофармакотерапии.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мищук Ю.Е. К вопросу о реабилитации женщин при раке молочной железы / Ю.Е.Мищук, Д.В.Токарева, Е.С.Березина // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии. Сборник научных трудов 6- й межрегиональной научно- практической конференции- Воронеж, 2004- С. 132- 134

2. Мищук Ю.Е. Пограничные психические расстройства у женщин, больных раком молочной железы / Ю.Е.Мищук // Современные направления теоретической и практической медицины. Материалы межрегиональной научно- практической конференции молодых ученых- Воронеж, 2005- С. 106- 109

3. Мищук Ю.Е. К вопросу о реабилитации женщин, больных раком молочной железы / Ю.Е.Мищук, О.Ю.Ширяев // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии. Сборник научных трудов 8- й межрегиональной научно- практической конференции- Воронеж, 2006- C. 93-95.

4. Мищук Ю.Е. Пограничные психические расстройства при раке молочной железы / Ю.Е.Мищук // Современные направления теоретической и практической медицины. Материалы межрегиональной научно- практической конференции молодых ученых- Воронеж, 2006- С. 107- 110

5. Мищук Ю.Е. Распространенность тревожно- депрессивных расстройств у женщин, больных раком молочной железы / Ю.Е.Мищук // Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией имени Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом- Воронеж, 2007- Т.1- С. 250- 252

6. Мищук Ю.Е. Анализ динамики проявлений депрессии у пациенток с раком молочной железы в постоперационном периоде при применении азафена / Ю.Е.Мищук, О.Ю.Ширяев // Материалы межрегиональной научно- практической конференции «Психическое здоровье личности в меняющемся обществе»- Калининград, 2007- С. 110

7. Мищук Ю.Е. Анализ связи между личностными особенностями и уровнем расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных раком молочной железы / Ю.Е.Мищук, О.Ю.Ширяев, И.С.Махортова // Сборник тезисов докладов участников Всероссийской школы молодых психиатров РОП- М.,2007- С. 86

8. Мищук Ю.Е. Анализ динамики проявлений тревоги у пациенток с раком молочной железы в постоперационном периоде при применении азафена / Ю.Е.Мищук, О.Ю.Ширяев, М.А.Железняков // Прикладные информационные аспекты медицины- 2007- Т.10, № 1- С.30-33

9. Мищук Ю.Е. Оценка динамики уровня социального функционирования у пациенток с раком молочной железы на фоне применения азафена / Ю.Е.Мищук, О.Ю.Ширяев, Ю.Н.Потапов, Ю.Б.Степанчук // Прикладные информационные аспекты медицины- 2007- Т.10, № 1- С. 26- 29

10.Мищук Ю.Е. К вопросу о реабилитации женщин, больных раком молочной железы / Ю.Е.Мищук, О.Ю.Ширяев // Материалы XIV сьезда психиатров России- М., 2005. –С.135

11.Мищук Ю.Е. Анализ типов психологической защиты у больных раком молочной железы / Ю.Е.Мищук, О.Ю.Ширяев, И.С.Махортова // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М., 2007.- С.501

12. Мищук Ю.Е. Анализ динамики выраженности тревожно- депрессивных расстройств при назначении азафена у пациенток с раком молочной железы в постоперационном периоде / Ю.Е.Мищук, О.Ю.Ширяев, И.С.Махортова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах- 2007- Т.6, № 2 – С.428- 432

13. Mishyk Y. The level of social functioning and depression in patients with breast cancer after mastectomy / Y. Mishyk // The Journal of The European College of Neuropsychopharmacology. Papers of the 20^th ECNP congress- 2007- Vol. 17, suppl.4,- P. 395 (Ю.Е.Мищук. Взаимосвязь уровня социального функционирования и выраженности депрессии у больных раком молочной железы, перенесших мастэктомию / Ю.Е.Мищук / Журнал Европейского колледжа нейропсихофармакологии. Материалы ХХ конгресса Европейского колледжа нейропсихофармакологии – 2007- Т.17, прил.4 - С.395)