Организационная структура стоматологической службы. Методы обследования челюстно-лицевой области. Аномалии формирования и деформации зубов и прикуса. Этиология, клиника, принципы лечения и профилактика
| Вид материала | Документы |
- Одонтогенные воспалительные процессы, травма органов полости рта и челюстно-лицевой, 438.1kb.
- Календарно-тематический план лекций по хирургической стоматологии для студентов 4-го, 22.87kb.
- План лекций 4 курс лечебного факультета, 25.8kb.
- Атеросклероз: эпидемиология, факторы риска, этиология, патогенез, клиника и диагностика, 225.03kb.
- Календарно-тематический план лекций по хирургической стоматологии для студентов 5-го, 28.19kb.
- Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль «детская челюстно-лицевая, 398.03kb.
- Планирование восстановительных операций в челюстно- лицевой области. Показания и противопоказания., 268.88kb.
- Календарно-тематический план лекций по детской стоматологии, 64.82kb.
- «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им акад. И. П. Павлова, 269.7kb.
- Методические рекомендации для практического занятия №10, 101.99kb.
Организация структуры стоматологической службы в Республике Беларусь.
- Кариес. Теория возникновения кариеса зубов. Патогенез. Лечение, профилактика.
- Ранний детский (рожковый) кариес. Этиология, клиника, профилактика.
- Пульпит. Этиология, клиника, принципы лечения, профилактика.
- Периодонтит. Этиология, клиника, принципы лечения, профилактика.
- Влияние кариеса и его осложнений на развитие общесоматических заболеваний.
^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
Организационная структура стоматологической службы
Стоматологическая помощь населению страны оказывается в лечебно-профилактических учреждениях системы МЗ РБ, в лечебно-профилактических учреждениях различных ведомств, частных поликлиниках и кабинетах. К этим учреждениям относятся: 1) стоматологические поликлиники; 2) стоматологические отделения в составе территориальных поликлиник, медико-санитарных частей предприятий и ведомств; 3) стоматологические кабинеты в больницах, диспансерах, школьных детских учреждениях; 4) отделения челюстно-лицевой хирургии в больницах; 5) частные поликлиники и кабинеты.
Все эти учреждения осуществляют прием больных по обращаемости, проводят профилактическую санацию полости рта, диспансеризацию населения, ведут санпросвет работу, внедряют общественную (популяционную), коллективную (групповую), индивидуальную профилактику стоматологических заболеваний.
Структурный и численный состав врачей-стоматологов в стоматологических поликлиниках и стоматологических отделениях при общесоматических учреждениях здравоохранения зависит от количества закрепленного за ним населения.
В целом действующие нормативы таковы (Приказ МЗ РБ от 08.02.2005с № 28): на 1 тыс. взрослого населения - 0,488 ставок врачей-стоматологов в г. Минске и 0,463 ставки врачей- стоматологов в области, на 1 тыс. детского населения в г. Минске - 0,388 ставки, в области - 0,363 ставки.
Стоматологическую службу планируют, организуют, направляют и контролируют Министерство здравоохранения РБ, комитет по здравоохранению городских и областных исполнительных комитетов, организации здравоохранения республиканского подчинения, городские отделы здравоохранения. На всех уровнях управления здравоохранением имеются главные специалисты по взрослой стоматологии и стоматологии детского возраста.
Методы обследования челюстно-лицевой области.
Обследование ребенка педиатром проводится клиническими методами: опрос (расспрос, сбор анамнеза), осмотр, пальпация. Во время расспроса выясняют ФИО, возраст, место рождения и проживания пациента. Тщательно собирают у родителей ребенка антенатальный и постнатальный анамнез жизни ребенка, особенности раннего развития, характер вскармливания. Расспрашивают о перенесенных заболеваниях, наличии хронических и системных заболеваний, вредных привычках. Обсуждают жалобы на состояние ЧЛО, характер ухода за полостью рта. Оценивают физическое развитие ребенка (соответствует фактическому возрасту, отставание, опережение), его психоэмоциональное состояние (спокойное, возбужденное), осанку (правильная, патологическая), походку (свободная, энергичная или затрудненная), тип телосложения (гармоническое, гиперстеническое, гипостеническое).
При осмотре ЧЛО в первую очередь исследуют симметричность лица и шеи. При наличии асимметрии необходимо выяснить приобретенное это или врожденное нарушение. Несимметричность может быть связана с наличием воспалительного процесса, опухолевого роста, быть результатом травмы в ЧЛО. Асимметрия лица может возникать при нарушении развития производных жаберных дуг во время эмбриогенеза. Симптомом врожденного порока является также деформация ушной раковины или ее отсутствие, наличие расщелин в области губы, носа, рта, лба и других анатомических областей.
Кожа в норме чистая. При осмотре кожи обращают внимание на наличие изменений (сухость, шелушение, покраснение, элементы поражения). Оценивают состояние красной каймы губ (умеренно влажная или сухая с трещинами, чешуйками, корочками). Сухость и шелушение красной каймы губ могут свидетельствовать о привычке облизывать губы, о патологии прикуса, о наличии соматической патологии.
Важной является информация о характере дыхания ребенка (носовое или ротовое) и глотания (соматическое или инфантильное) (см. ниже функции).
Методом пальпации определяется состояние лимфоузлов. Исследуют все группы лимфоузлов, в которые оттекает лимфа от тканей полости рта (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные). При этом оценивают размеры лимфоузлов (если они пальпируются), их подвижность, наличие болезненности, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, поверхность (гладкая, бугристая).
Состояние функции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) исследуют путем наложения III и IV пальцев впереди и приблизительно на 1см ниже козелка уха. В норме движения в ВНЧС свободные, плавные, безболезненные. Рот открывается на 3-4см. При патологии движения в суставе могут быть скачкообразными, болезненными, с ограниченной амплитудой, сопровождаться хрустом или щелканьем.
При осмотре полости рта обращают внимание на состояние слизистой оболочки: розовая, чистая, влажная, имеются ли элементы поражения.
Для определения функции больших слюнных желез осматривают их выводные протоки, оценивают состояние слизистой оболочки вокруг него (отечна, гипермирована или нормальной окраски). Выделение слюны стимулируют путем массажа больших слюнных желез. По характеру секрета определяется наличие или отсутствие заболевания. В норме слюна чистая, жидкая, выделяется в достаточном количестве. Получение скудного количества мутной слюны свидетельствует о патологии слюнных желез. Симптомами заболевания являются также увеличение слюнных желез (в норме железы не пальпируются), появление болезненности и бугристости при пальпации.
При осмотре языка обращают внимание на его окраску, выраженность сосочков, сге5пень ороговения, наличие налета и его качество. В норме на спинке языка представлены все виды сосочков, ороговение умеренное, налета нет. При различных заболеваниях окраска языка, степень его ороговения, могут изменяться, накапливается налет.
При исследовании уздечки верхней губы, верхнюю губу отводят до горизонтального положения и осматривают длину и ширину уздечки, место вплетения ее в десну. В норме уздечка верхней губы вплетается в ткани, покрывающие альвеолярный отросток вне межзубного сосочка, она длинная и гонкая. При отведении губы положение и окраска десны не изменяется Мощная уздечка верхней губы, вплетающаяся в межзубной сосочек, может быть причиной диастемы и заболеваний периодонта. Исследование уздечки нижней губы и преддверия полости рта. Начинают с определения глубины преддверия полости рта. Для этого отводят нижнюю губу до горизонтального положения и измеряют высоту прикрепленной десны в области резцов. Это расстояние от основания десневого сосочка до линии перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую оболочку. Оно должно быть не менее 0,5мм. Часто мелкое преддверие полости рта сочетается с короткой уздечкой нижней губы. При такой анатомии возникает фактор риска заболевания периодонта и деформации прикуса.
При исследовании уздечки языка ребенка просят поднять язык вверх или высунуть его изо рта. Нормальной является тонкая, достаточной длины уздечка, вплетающаяся в среднюю треть языка и ниже пародонта нижних резцов. Если уздечка языка короткая и мощная, то язык малоподвижен, при выдвижении его вперед копчик языка раздваивается или загибается «ласточкин хвост». При таком строении уздечки возможно нарушение функции сосания у ребенка, имеется риск формирования заболевания периодонта и нарушения речи.
При осмотре оценивают состояние десны. В норме десневые сосочки хорошо выражены, имеют треугольную форму, плотно прилегают к зубам, имеют розовую окраску. Здоровая десна не кровоточит.
Прикус характеризуется по трем позициям: соотношение челюстей; форма зубных дуг; положение отдельных зубов.
Соотношение челюстей определяют, зафиксировав челюсти пациента в положении центральной окклюзии во время глотания. Оценивают соотношение челюстей в трех плоскостях:
а) сагиттальной;
б) вертикальной;
в) горизонтальной.
Для ортогнатического прикуса характерно:
В сагиттальной плоскости: мезиальный бугорок первого моляра верхней челюсти находиться в межбугорковой фиссуре одноименного зуба нижней челюсти; клык верхней челюсти дистальнее клыка нижней челюсти; резцы верхней и нижней челюсти находятся в плотном контакте.
В вертикальной плоскости: плотный фиссурно-бугорковый контакт между онтагонистами; резцовое перекрытие не более чем на половину высоты коронки.
В горизонтальной плоскости: щечные бугры нижних моляров находятся в фиссурах верхних моляров-антогонистов, центральная линия между первыми резцами верхней челюсти совпадает с линией между первыми резцами нижней челюсти.
Зубные ряды оценивают при разомкнутых челюстях. Идеальной формой зубных рядов во временном прикусе считают полуокружность. После прорезывания первых постоянных моляров зубные дуги удлиняются и приближаются к параболе на нижней челюсти, а на верхней - к полуэллипсу.
Зубы должны занимать место и зубном ряду, соответственно групповой принадлежности. Перемещение зубов по зубной дуге, вытеснение их в вестибюлярно-оральном или вертикальном направлении считают патологией положения отдельных зубов.
Состояние зубов оценивают, осматривая каждый зуб. Осмотр начинают с правого верхнего последнего зуба в ряду, осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и последовательно продвигаются к последнему правому нижнему зубу. Осматривают все поверхности зуба.
Состояние зубов с точки зрения поражения кариесом принято отмечать в виде зубных формул. Каждый зуб получает свое цифровое обозначение. Счет идет от центральной линии. В стоматологии изображают схему-имитацию полости рта пациента, обращенного лицом к врачу. «Рот» делят на квадранты.
В истории болезни каждый зуб отмечают, используя свой квадрант, каждый квадрант имеет цифровое обозначение:
| 1 | 2 | | 5 | 6 |
| 4 | 3 | | 8 | 7 |
| постоянный прикус | | временный прикус |
^ Постоянный прикус
| верхняя челюсть справа | | нижняя челюсть слева | ||||||||||||||
| 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | |
| | | | ||||||||||||||
| 48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 |
| нижняя челюсть справа | | нижняя челюсть слева |
^ Временный прикус
| верхняя челюсть справа | | нижняя челюсть слева | ||||||||
| 55 | 54 | 53 | 52 | 51 | | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
| | | | ||||||||
| 85 | 84 | 83 | 82 | 81 | | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 |
| нижняя челюсть справа | | нижняя челюсть слева |
В тексте зуб обозначают двумя цифрами без графических символов. Символы, обозначающие состояние зуба, ставят над обозначением соответствующего зуба, например:
| 1 | В | Д | А | О | О | О | О | А | Д | В | О |
| 16 | 55 | 54 | 53 | 12 | 11 | 21 | 22 | 63 | 64 | 65 | 26 |
| | |||||||||||
| 46 | 85 | 84 | 83 | 42 | 41 | 31 | 32 | 73 | 74 | 75 | 36 |
| О | Д | А | А | О | О | О | О | А | В | А | 3 |
| ^ Условные обозначения | Постоянные зубы | Временные зубы |
| Здоровый зуб | 0 | А |
| Кариес | 1 | В |
| Пломба | 3 | D |
| Удален | 4 | Е |
| Искусственная коронка | 7 | G |
| Непрорезавшейся зуб | 8 | |
^ Физиологическое развитие зубов и челюстей в различные возрастные периоды
Для того чтобы педиатр и детский стоматолог выполнили общую задачу, они должны руководствоваться едиными показателями развития зубов, челюстей и органов полости рта в каждом возрастном периоде.
Наблюдая за развитием ребенка в период новорожденности и па первом году жизни, педиатр осуществляет ежемесячную оценку состояния его здоровья. С точки зрения стоматолога, педиатру необходимо при каждом таком осмотре, наряду с общим осмотром ребенка, отмечать и динамику физиологических изменений в полости рта ребенка с фиксированием в амбулаторной карте. Современные директивные документы по стоматологии рекомендуют проводить осмотр ребенка стоматологом на первом году жизни с целью профилактики стоматологических заболеваний. Амбулаторная карта ребенка, содержащая полную информацию о состоянии его здоровья, характере вскармливания, состоянии его ЧЛО с обязательным указанием сроков, парности прорезывания зубов, будет являться достоверным документом для врача-стоматолога и будет способствовать рациональному планированию каждому ребенку индивидуальных стоматологических профилактических мероприятий.
Разработана схема показателей физиологического развития ЧЛО у детей.
Первое полугодие жизни (1-6 месяцев): у новорожденного зубов нет, выражены деспевые валики, которые имеют полукруглую форму. Нижняя челюсть находится дистальнее (сзади) верхней в пределах до 1,4см. Язык в покое свободно располагается за десневыми валиками, имеется небольшая вертикальная щель до 2,5мм. Сформирован рефлекс сосания, сосание активное, глотание свободное, дыхание не затруднено (в покое тубы свободно сомкнуты).
К 6 месяцам: прорезываются два нижних центральных резца, нижняя челюсть перемещается вперед, кончик языка располагается за передними зубами, сохраняется активность функции сосания.
Признаки отклонений от физиологического развития: зубные валики на альвеолярных отростках не выражены; определяются пороки развития лица и челюстей (расщелина губы, неба, альвеолярного отростка, аномалии прикрепления уздечки языка); ребенок не берет грудь, плохо «присасывается», медленно и мало сосет, проглатывание молока не совпадает с его поступлением в рот, в результате чего ребенок «захлебывается»; дыхание через рот, спит с открытым ртом, появляются вредные привычки (сосание языка, губы, пальцев, пустышки).
Причины отклонений - результат пороков внутриутробного развития или неправильного искусственного вскармливания ребенка: использование длинной соски-пустышки с большим отверстием, когда молоко свободно поступает в рот; давление бутылочки во время кормления на нижнюю челюсть. Отсутствие безусловного сосательного рефлекса может следствием нарушений центрального происхождения. Кроме того, неполное удовлетворение сосательной функции может наступать при быстром кормлении и быстром поступлении пищи в желудок.
При выявленных отклонениях в физиологическом развитии органов полости рта ребенка нужно показать детскому стоматологу. Если ребенок плохо захватывает сосок и не «присасывает» его, «щелкает» языком» и не сосет, причиной тому может быть укорочение или аномалийное прикрепление уздечки языка, из-за чего кончик языка подворачивается. В этих случаях показано оперативное лечение - пластика уздечки языка.
Если ребенок «захлебывается» при сосании, стоматолог может диагностировать скрытую расщелину твердого неба, расщелину или укорочение мягкого неба. У таких детей следует перейти на введение пищи из ложечки, а во время кормления держать ребенка в вертикальном положении. Следует рекомендовать консультацию детского врача-стоматолога.
Если у матери много молока и ребенок не успевает его проглотить, целесообразно перед началом кормления частично сцедить, а в дальнейшем регулировать его поступление. При искусственном вскармливании важно следить, чтобы ребенок во время кормления «работал» языком, губами, выдвигал нижнюю челюсть. Надо заставить ребенка «потрудиться», чтобы добыть пищу. Для этого соска должна быть маленькой, упругой, а отверстие в ней - небольшим.
При выпадении языка изо рта, если стоматолог исключает аномалию уздечки языка и макроглоссию, а оториноларинголог - увеличение миндалин, давящих на язык и выдвигающих его вперед, ребенка следует показать эндокринологу, невропатологу и другим специалистам. В период прорезывания зубов из-за раздражения нервных рецепторов надкостницы и слизистой оболочки полости рта в местах прорезывания появляется зуд. Поэтому дети становятся беспокойными, капризничают, плохо спят и едят. В это время детям необходимо рекомендовать смазывание слизистой оболочки полости рта специальным гелем для прорезывания зубов типа «Dentinox» для уменьшения зуда и болезненности и дать «погрызть» специальное резиновое колечко, перед засыпанием дать пустышку, но обязательно вынуть ее изо рта при наступлении глубокого сна. Мы подчеркиваем - при наступлении глубокого сна, ибо, если поспешить и вынуть пустышку раньше, ребенок проснется и все придется повторить сначала.
Второе полугодие жизни. В 7-9 месяцев: прорезываются верхние и нижние центральные резцы, уменьшается активность функции сосания, увеличивается прикорм. Дополнительное кормление осуществляется с помощью ложки, ребенок пьет из чашки; начинает формироваться функция жевания.
К 12 месяцам прорезываются центральные и боковые резцы (всего 8 зубов). Заканчивается активный рост нижней челюсти во фронтальном участке в ширину, происходит окостенение волокнистого хряща в месте соединения двух частей нижней челюсти. В боковых участках дссневых валиков образуется утолщение, в связи с подготовкой к прорезыванию временных боковых зубов. Нижняя челюсть переместилась вперед до контакта нижних резцов с верхними. Верхние зубы несколько перекрывают нижние, кончик языка находится за зубами, его боковые участки спокойно располагаются между десневыми валиками. Активизируется функция жевания. При глотании кончик языка упирается в верхние передние зубы. Отмечается напряжение щечных мышц. Дыхание носовое (рот во время сна закрыт, губы сомкнуты).
Признаки отклонений в физиологическом развитии зубов и челюстей во втором полугодии жизни: отсутствие или недостаточное количество прорезавшихся зубов; нарушена парность прорезывания: два нижних центральных, два верхних центральных, два нижних боковых, два верхних боковых; нарушена указанная последовательность прорезывания; прорезавшиеся зубы имеют измененный цвет - от желтого до темно-коричневого, поверхность их шероховатая.
Отклонения от физиологического развития челюстей проявляются в несоответствии верхней и нижней челюсти по форме и размеру.
Плохо, когда к указанному возрасту ребенка продолжают кормить с помощью соски, формирование функции жевания при этом задерживается, есть из ложки и пить из чашки ребенок не умеет.
Причины отклонений разнообразны. В частности, отсутствие или недостаточное количество прорезавшихся зубов, также как и нарушение парности и последовательности их прорезывания, может быть следствием полной или частичной адентии, которая рассматривается как порок формирования зубов в период их закладки.
Аномалии формы зубов и гипоплазия тканей зуба являются результатом порочного развития временных зубов в период эмбрионального одонтогенеза. На процесс эмбрионального одонтогенеза оказывают влияние состояние здоровья матери в период беременности: наличие соматической патологии, перенесенные в период беременности острые респираторные заболевания, токсикоз беременных.
Изменение цвета зубов чаще наступает под влиянием приема антибиотиков, которые назначают ребенку по поводу различных заболеваний. Зубы приобретают желто-синий, землистый цвет. Желтый цвет зубов до темно-коричневого обнаруживается у детей, перенесших гемолитическую болезнь новорожденного.
Наиболее часто пороки развития временных зубов обнаруживаются у детей, родившихся преждевременно, у детей с врожденной гипотрофией, а также рожденных от матерей, находившихся на сохранении беременности по поводу угрожающих преждевременных родов; у детей, часто болевших в период новорожденности и грудном возрасте.
Для предупреждения недоразвития и дистального (заднего) положения нижней челюсти необходимо рассказать матери о благоприятном влиянии на развитие зубов и челюстей своевременного перехода к приему пищи из ложки и чашки, перехода на прием более густой, а затем твердой пищи, требующей откусывания и пережевывания. Начиная с 4-5 месяцев, перед чем как дать ребенку кефир или другое питание из бутылочки через соску, следует 1-2-3 порции этой пищи дать из ложки. Пока ребенок голоден, он выдвигает нижнюю челюсть к ложке и пытается снимать пищу губами. Лакомую пищу (соки, фруктовые и овощные пюре, кисели) нужно также давать из ложки и из чашки. При кормлении из ложки ее следует подносить к губам, а не вводить прямо в рот. Малыш должен тянуться к ней; это напряжение - своеобразная тренировка челюстей и мышц. Ложка для ребенка в конце первого года жизни должна быть основным «столовым» прибором. В тоже время для последнего вечернего кормления можно сделать исключение. Если малыш к этому времени устал, стал беспокойным, то его можно покормить из бутылочки через соску. Он съедает свою порцию, а сосательные движения успокаивают его, глубокий сон наступает быстро.
В конце первого года жизни ребенка осматривает стоматолог. Изучив анамнез, осмотрев ребенка, стоматолог должен определить к какой группе диспансерного наблюдения относится ребенок и как часто (один, два или три раза в году) его следует осматривать.
В возрасте от 1 до 3 лет (преддошкольный возраст) в состоянии зубов и челюстей ребенка происходят существенные изменения, обусловленные созреванием тканей и становлением основной функции - жевания. Если к концу первого года жизни у ребенка 8 зубов, то к 2,5-3 годам их уже 20. Последовательность прорезывания имеет некоторые особенности: вслед за резцами, в возрасте 12-16 месяцев прорезываются первые молочные моляры, затем, в возрасте 16-20 месяцев - клыки и к 2,5 годам - вторые молочные моляры.
К моменту завершения прорезывания всех временных зубов формируется временный прикус.
Правильное строение временного прикуса характеризуется следующими клиническими признаками:
- 10 зубов на верхней челюсти и 10 зубов на нижней челюсти образуют зубные ряды, имеющие форму полуокружности;
- верхние передние зубы немного перекрывают нижние и плотно с ними контактируют;
- в области боковых зубов в состоянии окклюзии отмечается плотное - фиссурно- бугорковое смыкание первых и вторых моляров;
- фронтальные зубы располагаются с тремами или без них.
У ребенка старше одного года есть возможность откусывать и пережевывать правильно приготовленную (по возрасту) пищу. Ребенка кормят с ложки, поят с чашки. Использование пустышки в этом возрасте создает условия для нарушения физиологического развития ребенка. Ребенок бодрствует и спит с закрытым ртом, свободно дышит носом.
Признаки отклонений. В преддошкольном возрасте очень хорошо видны пороки воспитания и развития ребенка на первом году жизни, проявляющиеся преимущественно аномалиями развития челюстей и их соотношением. Если их не устранить, то риск развития аномалий значительно возрастет в последующие годы.
Причины отклонений: неправильное вскармливание ребенка на первом году жизни; болезни JIOP-органов, вызывающие нарушение носового дыхания; вредные привычки. Большую роль в прогрессировании аномалий прикуса играют слабое физическое развитие детей, а также низкий тонус мышц, неправильная поза во время сна и неправильная осанка во время бодрствования.
Стоматолог осматривает всех детей от 1 года до 3 лет каждый год в месяц рождения. Дети с отклонениями в развитии челюстей, а также с пороками развития тканей зубов или кариесом в дальнейшем осматриваются и лечатся в соответствии с индивидуальными рекомендациями стоматолога.
Дошкольный возраст (4-7лет). Ко времени, предшествующему смене временных зубов постоянными, к показателям нормы относят значительную (физиологическую) стираемость режущих краев временных резцов и бугров клыков и моляров.
Начиная с 5-6 лет, позади молочных моляров прорезываются первые постоянные моляры. По виду они отличаются от молочных величиной коронки, количеством бугров и массивностью; вначале прорезываются нижние, затем -верхние зубы. Одновременно, с первыми постоянными молярами или вскоре после них, на смену нижним центральным резцам (которые расшатываются и выпадают) прорезываются постоянные резцы. Они шире, желтее и имеют зубчатый режущий край.
Признаки отклонений. Если к 5 годам временные зубы располагаются также плотно друг к другу, как при прорезывании, то есть основания предполагать недостаточное развитие челюсти. В этих случаях можно прогнозировать тесное (аномалийное) положение постоянных зубов, вначале резцов, а затем и других групп.
Причины отклонений: несвоевременное введение прикорма, вялое жевание, невозможность пережевывания твердой пищи. При недостатке места в челюсти постоянные резцы верхней и нижней челюстей нередко прорезаются за временными зубами, и в течение какого-то периода времени в челюсти имеется двойной ряд зубов. Создавшаяся ситуация объясняется особенностями закладки постоянных зубов, при которой корни временного зуба и фолликул постоянного не имели контакта. Временные зубы в этих случаях подлежат удалению.
Школьный возраст. После первых нижних резцов прорезываются боковые нижние резцы (7-8 лет) и резцы верхней челюсти - центральные (7-8 лет), боковые (8-9 лет). Прорезыванием первых постоянных моляров, центральных и боковых резцов заканчивается ранний или первый период смешанного прикуса. В норме первые постоянные моляры находятся в нейтральном соотношении, верхние резцы перекрывают нижние на 1/2 высоты их коронки.
Норма второго периода смешанного прикуса характеризуется последовательностью и симметричностью прорезывания первых и вторых премоляров, затем, постоянных клыков и вторых моляров, что происходит в сроки от 10 до 13 лет.
Педиатр должен знать, что при недостаточном развитии челюсти, причиной которого мог быть неправильный режим питания ребенка, возникает несоответствие между величиной зубов и челюсти. В подобных случаях иногда приходиться удалять постоянные зубы (чаще первые премоляры). Лечением таких детей занимается врач-ортодонт.
После 17-18 лет прорезываются третьи постоянные моляры (зубы мудрости). При нормальном развитии зубочелюстной системы зубной ряд на верхней челюсти имеет полуэллиптическую форму, на нижней - параболическую. Передние верхние зубы до 1/3 перекрывают передние нижние. Наблюдаются множественные бугорково-фиссурные контакты между зубами.
Аномалии отдельных зубов
К аномалиям отдельных зубов относятся: аномалии величины (гигантские, макродентия, микродентия), формы (шиловидные, бочковидные, розовидные, уродливые зубы), числа (адентия, сверхкомплектные зубы), положения (вестибулярное или оральное, высокое или низкое, поворот зуба вокруг продольной оси, скученное положение зубов), тремы (промежутки между зубами), диастемы. (промежуток между центральными резцами) и аномалии прорезывания (задержка, отсутствие прорезывания зуба или преждевременное прорезывание).
^ Факторы риска формирования зубочелюсгных аномалий
Роль педиатра в профилактике формирования аиомалий прикуса
В возникновении зубочелюстно-лицевых аномалий большое значение имеет генетическая обусловленность, которая определяется на основе данных генеологического анализа по трем вариантам:
- прямое наследование признаков (диастема, адентия, сверхкомплектные зубы, ретенция, изменение формы и величины зубов);
- передача по наследству несоответствия размеров челюстных костей (мезиалытый или дистальный прикус):
- передача по наследству несоответствия размеров челюстей и величины зубов (тесное положение зубов, обусловленное недостаточностью размеров апикального базиса), расположение зубов с наличием трем.
В отличие от генетически обусловленных аномалий, врожденные аномалии связаны с глубокими нарушениями в эмбриональном периоде. К ним относятся: пороки развития зубов (шиловидные и др.), челюстей или системные аномалии в челюстно-лицевой области. Наряду с генетически обусловленными и врожденными аномалиями, существуют приобретенные зубочелюстные аномалии, которые составляют большой процент, ибо их возникновение зависит от вредных различных воздействий в периодах формирования временного, смешанного и постоянного прикуса. Такие факторы формирования зубочелюстных аномалий называют «управляемыми», т.к. на них можно эффективно воздействовать. Речь идет о несбалансированном механическом давлении на растущие челюсти, которое возможно при нарушении некоторых функций или при вредных привычках.
^ Сосательный рефлекс. Ребенок рождается с врожденным сосательным рефлексом. После рождения функция сосания развивается, достигая своего максимума к 3-6 месяцам, а с шестимесячного возраста начинает угасать и должна полностью исчезнуть к году. В процессе приема пищи (на первом году жизни) сосательный рефлекс должен быть удовлетворен. Насыщение ребенка при кормлении и удовлетворение его сосательного рефлекса наступает, как правило, через 10-15 мин. Отклонения от нормы часто возникают при неправильном грудном или искусственном вскармливании ребенка.
Необходимо кормить ребенка таким образом, чтобы при сосании он прилагал усилья. Но если пища (молоко) поступает быстро и обильно, то ребенок быстро насыщается, сосательный рефлекс у него не удовлетворяется. Таким детям предлагают на 5-10 мин. после кормления дать соску-пустышку. Разработаны «физиологические» соски-пустышки. Они различаются по размеру в соответствии с возрастом ребенка: «мини» - соски для новорожденных, средние - для детей от 4 месяцев до года. Рожок для кормления соответствует форме соска и похож па вишенку или скошенную капельку (последний хорош для детей, которые находятся на искусственном вскармливании и медленно выходят из состояния младенческой ретрогении). Соски-пустышки должны быть эластичны и упруг и (но не жесткие), их изготавливают из латекса или мягкой резины, а в основании делают клапан, выпускающий воздух. Пластмассовые части арматуры-крепления пустышки не должны выступать внутрь рожка, а щиток ее должен соответствовать контурам приротовой области ребенка, т.е. быть С-образно изогнутым вокруг рожка.
Однако удовлетворение сосательного рефлекса несет с собой успокоение, удовольствие и дети могут переносить этот рефлекс на предметы, не являющиеся источником пищи. Вредные привычки сосать язык, кулачок, палец формируются с раннего детства, уже в первые 3 месяца жизни. У старших детей формируется привычка сосать ручку, карандаши, кончик косички и т.д. При этом незначительные по силе, непродолжительные, но частые воздействия на межчелюстную кость (у маленьких детей) вызывает приток крови, что ведет к усилению обменных процессов в этой области и стимуляции роста межчелюстной кости в сторону давления и далее - к неправильному положению зубов. Верхние передние зубы выдвигаются вперед, нижний зубной ряд уплощается, определяется скученность нижних передних зубов. В вертикальной плоскости образуется щель или открытый прикус во фронтальном отделе.
Привычка сосания верхней губы способствует небному наклону резцов верхней челюсти.
Сосание языка и прокладывание его между зубами может вызвать нарушение в вертикальной плоскости или открытый прикус.
Для предотвращения этих привычек рекомендуется на время бодрствования маленького ребенка надевать ему распашонку с зашитыми рукавами или мягкую лонгету, захватывающую локтевой сустав. С целью профилактики вредных привычек, связанных с сосательным рефлексом, следует обеспечить удовлетворение сосательного рефлекса в процессе кормления. Отверстия в соске не должны быть большими. Размеры отверстий должны быть такими, чтобы при переворачивании бутылочки с питанием вниз рожком капля молока не стекала с соски. При обильной молокоотдаче следует дать пустышку сразу после кормления на 10-15 мин.
Для постепенного нормального угасания сосательного рефлекса необходимо своевременно вводить прикорм с ложечки, приучать пить из чашки.
Важно обеспечить нормальное психологическое состояние ребенка, не требующее «успокаивающего» сосания. Для этого необходимо организовать психическую и физическую деятельность ребенка во время бодрствования. Последнее кормление провести не менее, чем за час до сна. После кормления - «ритуальный» переход ко сну: спокойные игры или прогулка, укладывание любимых игрушек, вечерний туалет, колыбельная.
Одним из этиологических факторов формирования ряда зубочелюстных аномалий является неправильное глотание. В течение первого года жизни нормальным считается инфантильный тип глотания. Такое глотание осуществляется при разомкнутых челюстях и сжатых губах. Язык при этом отталкивается от внутренней поверхности губ и щек.
После прорезывания молочных резцов акт глотания постепенно перестраивается в соответствии с характером питания. После 5 лет нормой считается соматический тип глотания: губы спокойно сомкнуты, мимическая мускулатура пассивна, кончик языка напряжен и упирается в небо над верхними резцами.
Однако иногда можно видеть, что тип глотания не соответствует возрастной норме, «отстает». У детей, сохранивших инфантильный тип глотания, язык «прокладывается» между зубами верхней и нижней челюстей. Вследствие сокращения мышц в момент глотания на коже подбородка появляются точечные втяжения (симптом наперстка). Кроме того, наблюдается повышенная активность мимических мышц лица, что при глотании проявляется подергиванием углов рта, сморщиванием лба и опущением век.
Инфантильное глотание может быть вынужденным. Например, при гипертрофии миндалин глоточного кольца ребенок таким образом компенсирует трудности в проглатывании пищевого комка.
При инфантильном глотании язык оказывает вертикальное давление на участок зубных дуг в области передних зубов - формируется открытый прикус. Из-за дискоординации мышц, участвующих в акте глотания, зубные дуги не получают должного развития и остаются суженными.
Для нормализации функции глотания следует устранить все объективные предпосылки недоразвития этой функции: нормализовать дыхание, повысить тонус мышц языка, устранить имеющиеся зубочелюстные аномалии.
Роль педиатра сводится к диагностике патологии глотания, выяснению ее причин, организации консультации со стоматологом. В некоторых случаях врачом-ортодонтом могут быть изготовлены специальные внутриротовые аппараты, препятствующие выдвижению языка вперед.
В формировании альвеолярных дуг и зубных рядов большое значение имеет функция жевания. Функция жевания не является врожденной, она формируется постепенно, в тесной связи с характером вскармливания ребенка. Так с возраста 3-4-х мес. ребенок должен получать прикорм (как дополнительный источник минералов и витаминов), который имеет не жидкую, а кашицеобразную консистенцию. Плотная пища способствует правильному развитию функций глотания и речи, мышц мягкого неба и задней стенки глотки.
По мере прорезывания зубов в рацион ребенка вводят более грубую пищу, которую нужно откусывать, жевать. Нельзя предлагать ребенку запивать еду. Нужно следить за тем, чтобы он жевал пищу, сомкнув губы.
Если не соблюдать этих простых правил, ребенок будет требовать пищу из бутылочки до 3-5 лет, функция жевания будет у него нарушена. При низкой функциональной активности жевательной мускулатуры и замедлении естественного стирания молочных зубов формируется патология прикуса: дистальный, перекрестный или глубокий прикус.
Задача педиатра заключается в диагностике нарушенного жевания (вялое, поспешное, одностороннее). Диагностика основывается па данных анамнеза и осмотра полости рта. Одностороннее жевание или жевание передними зубами может быть связано с тем, что ребенок щадит кариозные зубы или уже не имеет жевательных зубов.
Для нормализации функции жевания необходима помощь педиатра и стоматолога. Стоматолог санирует полость рта, восстанавливает целостность зубных рядов, нормализует тонус жевательной мускулатуры. Педиатру следует убедить родителей постепенно приучать ребенка к энергичному, тщательному пережевыванию пищи.
Важное значение в формировании зубочелюстной системы имеет функция дыхания. При нормальном носовом дыхании в полости рта возникает отрицательное давление, что связано с прохождением воздушной струи через носовые ходы и носоглотку. При этом рот закрыт, язык «прилипает» к небу и равномерно воздействует на все точки свода неба. В таких условиях формируется пологий свод неба и правильные зубные дуги.
Если ребенок не может дышать через нос, спит с открытым ртом, необходимо показать его ЛОР-врачу. Часто ротовое дыхание обусловлено наличием аденоидов, гипертрофией миндалин, сужением носовых ходов и пр.
При ротовом дыхании поток воздуха создает положительное давление в полости рта (в частности на небо), язык же при этом лежит па дне полости рта. В отсутствие давления потока воздуха со стороны носовых ходов, формируется высокое, т.е. «готическое» небо. Альвеолярные дуги не получают должного стимула к развитию и остаются суженными. При этом часто формируется протрузия резцов верхней челюсти. Между резцами не образуется контакт - появляются признаки открытого прикуса.
При постоянно открытом рте изменяется тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Таким образом, создаются условия для формирования дистального прикуса.
Роль педиатра заключается в диагностике ротового дыхания, проведении разъяснительной работы с родителями, направлении на консультацию к стоматологу и ЛОР-врачу. Стоматолог для повышения тонуса мышц приротовой области и формирования стереотипа правильного носового дыхания пользуется методами миогимнастики.
Нередко причиной зубочелюстных аномалий является короткая уздечка языка. При мощной и короткой уздечке язык малоподвижен. Постоянное преодоление языком сдерживающего действия уздечки приводит к чрезмерному увеличению его массы. В результате язык оказывает давление на нижнюю челюсть и стимулирует ее развитие. Создаются условия для формирования мезиального прикуса.
В некоторых случаях короткая, мощная, веерообразная уздечка языка, вплетающаяся в десну в области нижних резцов, может стать причиной уплощения нижнечелюстной зубной дуги во фронтальном отделе. Вопрос о хирургической коррекции короткой уздечки языка решается хирургом и ортодонтом.
Неблагоприятным фактором в формировании прикуса является преждевременное удаление временных и постоянных зубов. Результатом раннего удаления разрушенных кариесом молочных зубов является недоразвитие соответствующих участков зубных дуг. Вследствие этого постоянные зубы, прорезывающиеся на месте удаленных молочных, не помещаются в зубной дуге и занимают неправильное положение. Для предупреждения этих осложнений необходима профилактика кариеса и его осложнений. В случаях раннего удаления молочных зубов - временное протезирование дефектов зубных рядов. Раннее удаление постоянных зубов является патологией прикуса уже само по себе и влечет последующие деформации прикуса как в сагиттальной, так и в вертикальной плоскостях. Прогрессированию аномалий прикуса у детей способствует слабое физическое развитие, низкий тонус мышц, неправильная поза во время сна и осанка во время бодрствования. Первый год жизни ребенка является очень важным для развития правильной осанки. Правильная осанка - залог правильного формирования положения головы и соотношения челюстей. Новорожденного рекомендуют класть в кроватку без подушки и на жесткий матрац. Однако, если у ребенка генетически обусловлено недоразвитие или чрезмерное развитие нижней челюсти, целесообразно укладывать его на подушку, что способствует выдвижению нижней челюсти. Следует следить за правильной позой ребенка во время сна. Привычка спать на одном боку с подкладыванием рук под щеку может приводить к деформации одной из челюстей и асимметрии лица. Неправильная поза за столом (слишком высокий или низкий стул), приводят к тому, что ребенок вынужден «подпирать» кулачком подбородок или щеку. Стол и стул следует подбирать по росту. Высота стола считается нормальной, если он на 2-Зсм выше локтя ребенка, стоящего рядом. При сидении его спина должна касаться спинки стула, предплечья - свободно лежать, а ноги, согнутые в коленных суставах под прямым или тупым углом, стоять на полу. Если стол низкий, ребенок сутулиться; высокий стол способствует возникновению искривление позвоночника
Замедленная резорбция корней молочных зубов может стать причиной прорезывания постоянных зубов вне дуги. Необходимо тщательное осматривать зубные ряды в периоде сменного прикуса и своевременно удалять «задержавшиеся» молочные зубы.
К аномалиям количества и прорезывания зубов относят гинер- и гинодентию. Сверхкомплектные зубы в детском возрасте локализуются преимущественно (~ 95%) в области центральных и боковых резцов. Клинически наличие сверхкомплектных зубов в толще альвеолярного отростка проявляется задержкой прорезывания комплектных постоянных зубов или аномалийным положением их (диастема, оральное или вестибюлярное смещение). Количество сверхкомплектных зубов может быть различным - от 1 до 4-х и более. Диагностика патологии основана на рентгенологическом исследовании. Лечение детей комплексное - хирургическое и ортодонтическое.
После удаления сверхкомплектных зубов все дети нуждаются в ортодонтической помощи. С помощью ортодонтических аппаратов ортодонт «вытягивает» комплектный постоянный зуб на свое место в зубном ряду.
В редких случаях сверхкомплектные зубы располагаются в зубном ряду и не вызывают эстетических и функциональных нарушений. В таких случаях хирургическое лечение не проводится.
Ретенция зуба - это задержка прорезывания его. Ретинированными называют зубы, находящиеся в толще альвеолярного отростка после оптимальных сроков их прорезывания. Причины ретенции отдельных комплектных постоянных зубов разнообразны. Это может быть травма зубов и челюстей, воспалительные процессы в челюсти, недостаток места в зубном ряду, гипердентия, неправильное положение зачатка зуба, опухоли. Клинически проявляется безболезненным утолщением альвеолярного отростка и отсутствием зуба в зубном ряду. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование. Наиболее часто встречаются ретенция центральных и боковых резцов на верхней челюсти (85,5 %), значительно реже (13,0 %) выявляется ретенция клыков. Лечение ретенции отдельных постоянных зубов чаще всего комплексное - хирургическое и ортодонтическое. План лечения больных составляется совместно с врачом-ортодонтом. Тактика в отношении ретинированных зубов различна. Иногда не предпринимается никакого лечения. Это бывает в тех случаях, когда ретинированный зуб имеет неправильную анатомическую форму или вокруг него образовалась фолликулярная киста.
^ Гигиена полости рта
Гигиена полости рта ─ один из краеугольных камней современных программ профилактики кариеса зубов и заболеваний периодонта.
Гигиена полости рта — наука и практика, обеспечивающая сокращение количества зубных отложении до уровня, безопасного для тканей зубов и тканей периодонта.
Для обеспечения хорошего уровня гигиены полости рта необходим целый арсенал различных методов, использующих различные предметы и средства гигиены.
^ Предметом гигиены называют простые предметы и сложные устройства (ручные, механические, электрические и т. д.), оказывающие механическое воздействие на зубные отложения - щетка, нить, зубочистка, ирригатор и т. д.
^ Средством гигиены называют, как правило, пастообразные (пасты, гели) или жидкие (эликсиры, ополаскиватели) препараты, которые воздействуют на зубные отложения и часто имеют выраженные профилактические добавки химической природы.
Обучение уходу за полостью рта преследует двоякую цель: очистку зубов от пищевых остатков и налета и привитие навыков регулярного выполнения основных гигиенических правил. Зубы рекомендуется чистить утром после завтрака и вечером перед сном.
Методы и средства индивидуальной гигиены полости рта