Geum.ru

Регистрационный номер: от 20 г

Вид материалаДокументы

Содержание


Перечень запрашиваемых сведений*)
Адрес (адреса) по которым будет прекращена
Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается
Вид объекта(тов)
Подобный материал:
Регистрационный номер: __________________________ от «____»_________20____ г.

(заполняется лицензирующим органом)


В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ


От ____________________________________

(указать наименование юридического лица, ИП

________________________________________

Ф.И.О. лица, уполномоченного действовать

от имени указанного юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности


Прошу переоформить лицензию (и)* на осуществление фармацевтической

№ _____________________, выданную (ые) ______________________________________________________________

на срок с ______________ по _________________ или бессрочно

в связи с:

________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

________ <*> изменением наименования юридического лица;

________ <*> изменением места нахождения юридического лица;

________ <*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

________ <*> изменением адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта);

________ <*> прекращением лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления;

________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при смене номенклатуры работ без внесения дополнительных видов работ);

________ <*> прекращением выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности.


<*> Нужное отметить и подчеркнуть.


*) при желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется вышеуказанная деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению



№

^ Перечень запрашиваемых сведений*)


* (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)
Информация о

лицензиате на момент предоставления лицензии
Информация о

лицензиате (правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию

1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

Фамилия, имя отчество, гражданство, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя







2
Сокращенное наименование юридического лица

(в случае если имеется)

Фирменное наименование

(в случае если имеется)






3
Место нахождения юридического лица,

место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)







4
Почтовый адрес лицензиата

(с указанием почтового индекса) или






5
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя






6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

- о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

- об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан

______________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

______________

Бланк: серия

______________ N_____________
Выдан

________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

________________

Бланк: серия

_____________

N____________

7
Государственный регистрационный номер

(для юридического лица)






8
Наименование, код подразделения, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений юридического лица (с указанием почтового индекса)
Код подразделения

______________

Адрес налоговой инспекции____________________________

9
Идентификационный номер налогоплательщика



10
Данные документа, о постановке лицензиата на учет в налоговом органе


Выдан

________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

________________

Бланк: серия

________________ N______________
Выдан

________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

________________

Бланк: серия

________________ N_____________

11
Адрес (адреса) места осуществления вышеуказанной деятельности *

*(заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта);






12
^ Адрес (адреса) по которым будет прекращена вышеуказанная деятельность

(с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена).






13
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*


*(заполняется при смене номенклатуры работ без внесения дополнительных видов работ);






14
^ Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности)

(Приложение № 1)


Информацию представить по форме, указанной в приложении № 1 к настоящему заявлению

15
Контактный телефон/факс лицензиата

(руководителя юридического лица, номер телефона на заявляемом объекте)



16
Адрес электронной почты лицензиата

(при наличии)




17
Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении,

прошу выдать или направить

(отметить соответствующий раздел)
Выдать /(представить) лично (устно)

____ / _____
Направить

почтой

______
в форме электронного документа________


18
Лицензию на ___________________ деятельность оформить и предоставить:

(отметить соответствующий раздел)
Оформить

на бумажном носителе_____
в форме электронного документа____________

Предоставить

выдать лично

___________
заказным почтовым отправлением______________














Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица ________________________________________________________________________________ (указать Ф.И.О., должность руководителя)

или Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности ______________________________________________________________________________, (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)

"___" ____________ 20___ г. ____________________________________

(Ф.И.О., подпись) М.П.

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового Кодекса (часть вторая).


Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности


ПЕРЕЧЕНЬ

видов работ (услуг), выполнение которых прекращается при осуществлении фармацевтической деятельности


___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)


^ Вид объекта(тов)

Адреса мест осуществления деятельности

(с указанием почтового индекса)
Прекращаемые виды работ
Дата прекращения указанных видов работ (услуг)

Аптека


___*готовых лекарственных форм

___*производственная

___*производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов









__Аптека медицинской организации









____Аптечный пункт









_____Аптечный киоск









__*Фельдшерско-акушерский пункт









__*Фельдшерский пункт









__*Амбулатория









__* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики










"___" _______ 20___ г Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель __________________

(ФИО, подпись)