Учебное пособие Учебный материал

Вид материала

Учебное пособие

Содержание Клещевой энцефалит Механизм развития эпидемического процесса. Основные клинические проявления. Лабораторная диагностика. Проявления эпидемического процесса. Эпидемиологический надзор. Профилактические и противоэпидемические мероприятия Меры неспецифической профилактики Меры специфической профилактики. Эпидемиологическое обследование очага Противоэпидемические мероприятия Мероприятия в отношении больного Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи Мероприятия в отношении лиц, находящихся в условиях риска заражения Общие мероприятия

Подобный материал:

• М. Н. Машкин Информационные технологии Учебное пособие, 2701.91kb.
• С. А. Бартенев история экономических учений в вопросах и ответах Предисловие Предлагаемое, 2413.67kb.
• С. А. Бартенев история экономических учений в вопросах и ответах Предисловие Предлагаемое, 2413.78kb.
• В. И. Вернадского скоробогатова Т. Н. Учебное пособие, 1068.95kb.
• В. И. Вернадского скоробогатова Т. Н. Учебное пособие, 1071.6kb.
• В. З. Гатауллин > Л. Р. Курманова > О. Р. Темирбаева учебное пособие, 1664.8kb.
• Учебное пособие Майкоп 2008 удк 37(075) ббк 74. 0я73, 4313.17kb.
• Учебное пособие Учебный центр «Блокпост» Ступак А. А., Шеблов А. В. Техническая подготовка, 1033.03kb.
• Учебное пособие Учебный центр «Блокпост» Ступак А. А., Шеблов В. А. Тактико-специальная, 1944.16kb.
• Учебное пособие Издательство Томского политехнического университета 2008, 1469.04kb.

^

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Клещевой энцефалит – природно-очаговая инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением центральной нервной системы и полиморфизмом клинических проявлений. Заболевание известно в двух нозогеографических клинических вариантах – восточном и западном.

Этиология. Возбудителем является вирус клещевого энцефалита, который относится к роду Flavivirus семейства Togaviridae. На основе экологического принципа (способности размножаться в организме членистоногих-кровососов) входит в группу арбовирусов. Вирус клещевого энцефалита по антигенным характеристикам сходен с вирусами омской геморрагической лихорадки, Повассан, кьясанурской лесной болезни и др. Выделяют три разновидности возбудителя клещевого энцефалита: дальневосточный и центрально-европейский подвиды, возбудитель двухволнового менингоэнцефалита. Вирионы вируса клещевого энцефалита имеют размеры 40-50 нм, содержат однонитчатую РНК. Вирус клещевого энцефалита относительно устойчив к низким температурам и в высушенном состоянии может сохранять жизнеспособность в течение нескольких лет. К высоким температурам мало устойчив. При температуре 60С в молоке инактивируется через 10-20 мин., при кипячении погибает в течение 2 мин. Губительно действуют на вирус ультрафиолетовое облучение, растворы дезинфицирующих средств – формалина, фенола, спирта.

^ Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Клещевой энцефалит является природно-очаговой инфекцией. Основным резервуаром, долговременными хранителями в природе и переносчиками вируса клещевого энцефалита являются иксодовые клещи. Спонтанная зараженность вирусом клещевого энцефалита установлена у 16 видов иксодовых клещей. Основное значение в циркуляции вируса клещевого энцефалита имеют два вида клещей – Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus. Заражение клещей вирусом клещевого энцефалита происходит на дополнительных хозяевах, в крови которых в определенное время находится этот возбудитель. Дополнительными хозяевами являются грызуны (заяц, еж, бурундук, полевая мышь), птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники (волк), домашние животные (козы).

В природных очагах клещевого энцефалита, расположенных на территории Беларуси, основным переносчиком является I.ricinus. Цикл развития клеща имеет следующие фазы: яйцо – личинка – нимфа – имаго. Они представляют собой кровососущие формы, т.е., личинка, нимфа, имаго - временные наружные паразиты позвоночных животных, неполовозрелые фазы (личинки и нимфы) паразитируют на мелких диких млекопитающих, имаго – на крупных диких и домашних животных. Весь метаморфоз происходит в природных биотопах (в трещинах почвы, лесной подстилке, норах грызунов), и возможен в синантропных условиях (трещинах стен, пола помещений для скота, на территории двора и других мест содержания животных). Жизненный цикл I.ricinus, как правило, укладывается в три года, но может растягиваться до 5 лет. Вирус клещевого энцефалита предается и сохраняется по ходу метаморфоза клеща (трансовариально и трансфазно).

Клещи в каждой стадии развития меняют своего хозяина, в итоге все животные в местах обитания клещей оказываются их прокормителями. В очагах, удаленных от населенных пунктов, хозяевами половозрелых стадий клеща являются крупные дикие животные: медведь, марал, кабарга, северный олень, лось, косуля, волк. Личинки и нимфы нападают, в основном, на мелких млекопитающих и птиц. В условиях обжитой местности основными прокормителями имаго являются домашние животные (овцы, козы, поросята, домашние утки). В организме диких животных вирус обнаруживается в крови через 2-11 суток после заражения и его количество превышает введенное в десятки раз. Особенностью вирусемии домашних животных является фазность течения: вслед за первой фазой через 5-12 дней следует вторая – по интенсивности накопления вируса меньшая, нежели первая. Таких фаз наблюдается до трех-четырех, и в общей сложности вирусемия продолжается до двух месяцев.

Механизм заражения. Заражение людей вирусом клещевого энцефалита в природных очагах происходит трансмиссивно, в результате нападения на них вирусофорных клещей (имаго, личинок, нимф). Нападение клещей происходит у троп, проложенных копытными, крупными хищниками, человеком. Клещи находятся на концах торчащих растений, кустарников на расстоянии 0,5-1 м от поверхности земли. Наибольшая активность нападения клещей в течение суток приходится на 9 и 20 ч. Клещи могут быть агрессивны уже при 4С, при температуре свыше 20С они становятся менее активными и уходят в подстилку. Гибель наступает при 28-30С. Нападают, как правило, самки, но возможны нападения и самцов, если у последних не завершен сперматогенез. Момент укуса и прикрепления клеща ощущается не всегда и часто остается незамеченным. Полностью напитавшиеся кровью клещи отпадают самостоятельно. Клещи присасываются не только в лесу. Если они остались на одежде, или вещах, это может произойти по дороге из леса, в транспорте или даже дома, когда внимание и настороженность ослабевают.

Известны случаи нападения клещей в садах, скверах, парках. Клещи могут быть занесены во дворы и квартиры домашними животными (крупный рогатый скот, лошади, свиньи, козы, овцы, собаки, кошки), а также на одежде людей. Известны случаи заноса клещей в квартиры и общественные места с букетами цветов, ветками черемухи.

Заражение возможно после раздавливания клещей, ползающих на коже, или в месте их питания. Возможно проникновение вируса через слизистую глаз, поврежденную кожу.

Для западного варианта клещевого энцефалита характерен также и алиментарный путь инфицирования. Фактором передачи является молоко коз и коров, полученное от инфицированных животных во время вирусемии.

Восприимчивость и иммунитет. К вирусу клещевого энцефалита восприимчивы в равной степени все неиммунные лица. На территории природных очагов большинство людей имеет иммунитет против клещевого энцефалита, хотя не все из них перенесли заболевание с явными клиническими проявлениями. Иммунитет после перенесенного заболевания формируется стойкий и продолжительный.

^ Основные клинические проявления. Инкубационный период варьирует от 4 до 20 дней, в среднем – 7-14 дней. Начало заболевания острое. Температура тела в течение короткого времени повышается до 38-39С и держится на таком уровне от 2 до 14 суток. Больные жалуются на головную боль, боли во всем теле, разбитость, отмечается тошнота, рвота, нарушение сна. В дальнейшем возникают вялые параличи мышц шеи и плечевого пояса. Нарушается сознание, возможен бред. Период выздоровления может длиться до 2 лет. Параличи мышц восстанавливаются лишь частично. Западный вариант клещевого энцефалита протекает легче, чем восточный.

^ Лабораторная диагностика. Для диагностики клещевого энцефалита используются серологические методы: РСК, РТГА, РПГА, РДНА и реакция нейтрализации. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза в парных сыворотках. В последнее время часто используется иммунофлюоресцентный метод диагностики клещевого энцефалита. С его помощью выявляют антитела к вирусу клещевого энцефалита раньше и в более высоких разведениях сывороток, чем в приведенных выше обследованиях. Используется так же выделение вируса на культуре ткани. Вирус и его антигены обнаруживаются в первые 7 дней болезни.

^ Проявления эпидемического процесса. Клещевой энцефалит является типичной природно-очаговой болезнью. Территория Беларуси по комплексу климато-географических условий благоприятна для формирования природных очагов этой инфекции. Большинство эндемичных территорий расположено в Минской, Могилевской и Витебской областях. Показатели заболеваемости клещевым энцефалитом населения Беларуси в 90-е годы ХХ в. составляли 0,49-0,94 случаев на 100000 населения. Для клещевого энцефалита характерно повышение заболеваемости в весенне-летне-осеннее время. Это обусловлено периодами повышения активности клещей. Клещ I.ricinus имеет обычно 2 сезонных пика активности: первый – весной, второй – в конце лета и начале осени. При алиментарном пути инфицирования заболеваемость клещевым энцефалитом чаще возникает в мае-июне, так как именно в это время в наибольшей мере проявляется вирусемия у животных.

Заболевания, связанные с алиментарным путем заражения, чаще всего наблюдаются в виде мелких семейных вспышек и развиваются быстро друг за другом у большинства людей, употреблявших в пищу за 4-7 дней до заболевания молоко от одной и той же козы. Случаи алиментарного заражения часто наблюдаются среди населения городов, расположенных по соседству с природными очагами клещевого энцефалита. Как правило, это горожане, проведшие воскресный день в деревни, где они пили козье молоко, не посещая леса и не снимая с тела клещей. Известны случаи групповых вспышек в городах у лиц, не выезжавших за их пределы, связанные с заносом вируса из сельских очагов вместе с козьим молоком, доставленным на квартиру заболевшего или купленным на рынке.

Большинство заболевших клещевым энцефалитом составляют сельские жители. Среди больных регистрируются люди самых различных профессий, но алиментарным путем инфицируются в основном дошкольники, школьники, домохозяйки (64,0%), а трансмиссивным – пастухи, доярки, рабочие лесхозов (60,3%).

^ Эпидемиологический надзор. Целью эпидемиологического надзора за клещевым энцефалитом является предупреждение заболеваний в отдельных группах населения, обусловленных трансмиссивной и алиментарной передачей возбудителя.

Информационную подсистему эпидемиологического надзора составляют сведения о природных очагах клещевого энцефалита (состав и численность переносчиков и дополнительных хозяев, их инфицированность вирусом клещевого энцефалита). Важно также иметь информацию о местах заражения клещевым энцефалитом в последние годы (7-10 лет), а также об иммуноструктуре населения, проживающего на территории природных очагов.

Выявление участков и контингентов повышенного риска заражения клещевым энцефалитом проводится путем анализа многолетних данных за последние 5-10 лет о местах заражения клещевым энцефалитом (составляется обобщенная карта-схема мест заражения клещевым энцефалитом) и при плановом эпидемиологическом обследовании населения. Обследование планируется таким образом, чтобы за 5 лет охватить все населенные пункты территории обслуживания.

На основании анализа информации составляются карты-схемы мест заражений клещевым энцефалитом для каждого административного района. Эпидемиологические карты позволяют судить о распределении мест заражений, их частоте и повторяемости на определенных участках. Наибольшую эпидемическую опасность представляют лесные массивы, в которых на единицу площади приходится максимальное число заражений и где они на протяжении последних лет отмечались многократно. На карте-схеме должны быть отмечены наиболее часто посещаемые участки лесного массива, а также места наиболее частого присасывания клещей к людям во время пребывания в лесу. Более точные сведения о частоте присасывания клещей получают при опросе населения. Опрос населения должен проводиться не реже одного раза в эпидемический сезон и его целесообразно приурочить к окончанию эпидемического сезона. Дополнительные сведения о наиболее часто посещаемых участках леса и частоте присасывания клещей можно получить в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в которых проводится серопрофилактика лицам, обратившимся в связи с присасыванием клещей. Аналитические материалы являются основанием для разработки планов профилактических мероприятий.

Для эпидемиологической оценки ситуации используются следующие показатели.

1. Число посещений на 100 опрошенных с возможно более точным определением наиболее посещаемых участков леса.
   
2. Число посещений каждого участка леса.
   
3. Частота присасывания клещей – отношение числа посещений леса, окончившихся присасыванием клеща, к общему числу посещений данного участка в %.
   

^ Профилактические и противоэпидемические мероприятия организуются в соответсвии с приказом МЗ Республики Беларусь от 1 сентября 1993 г. № 183 «О совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита».

Профилактика заражений людей клещевым энцефалитом включает меры специфической и неспецифической профилактики.

^ Меры неспецифической профилактики:

1. Организация и проведения мер по борьбе с клещами-переносчиками на территории природных очагов клещевого энцефалита проводятся в местах размещения оздоровительных учреждений для детей и взрослых, участках проведения строительных, сельскохозяйственных и других видов работ, а также в местах, где чаще всего происходят заражения клещевым энцефалитом:
   
   • Мероприятия, направленные на создание неблагоприятных условий для обитания переносчиков, расчистка и благоустройство участков леса, освобождение от завалов, удаление сухостоя, валежника, низкорослого кустарника, скашивание травы;
     
   • Мероприятия, направленные на недопущение возникновения благоприятных условий для обитания клещей в результате производственной и хозяйственной деятельности;
     
   • Истребительные мероприятия – противоклещевые обработки территории разрешенными к применению ФОС осенью «под снег» или весной «по снегу» с последующем контролем эффективности;
     
   • Дератизационные мероприятия, направленные на снижение численности прокормителей клещей-переносчиков.
     
2. Обеспечение профессионально угрожаемых контингентов, выезжающих в природные очаги восточного клещевого энцефалита, специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей.
   
3. Санитарно-просветительная работа по профилактике клещевого энцефалита.
   
4. Личная профилактика (само-, взаимоосмотры, применение репеллентов). При обнаружении присосавшегося клеща его следует удалить. При этом необходимо проявлять осторожность, чтобы не раздавить тело клеща и следить за тем, чтобы его части не остались в коже. В начале место присасывания клеща надо смазать керосином, вазелином, эфиром или камфорным маслом. Это затрудняет поступление воздуха к клещу и он сам пытается открепиться от кожи.
   

^ Меры специфической профилактики.

1. Активная иммунизация контингентов населения, выезжающих в природные очаги, профессиональных групп (см. учебное пособие «Иммунопрофилактика инфекционных болезней»). Вакцинации подлежат сотрудники и лица, направляемые на сезонные работы в государственные заповедники (Беловежская пуща, Березинский заповедник), а также специалисты вирусологических лабораторий, работающие с вирусом клещевого энцефалита.
   
2. Проведение серопрофилактики и антибиотикопрофилактики лицам, обратившимся за медицинской помощью в связи с присасыванием клеща.
   

^ Эпидемиологическое обследование очага клещевого энцефалита проводится региональным ЦГЭ при получении экстренного извещения. Внеочередное и заключительное донесения оформляются в установленные сроки при регистрации среди населения 5 и более случаев клещевого энцефалита с пищевым путем передачи и болезни Лайма.

Эпидемиологическое обследование очага включает сбор эпидемиологического анамнеза: данные о наличии и дате укуса клеща, дате заболевания, какую конкретно местность, где могло произойти нападение переносчика и с какой целью посещал пациент накануне заболевания, при алиментарном заражении выясняются места выпаса животного, с какого года проживает в данном населенном пункте, как часто посещает лес, был ли и в какие сроки вакцинирован и др.

На каждого выявленного больного заполняется карта эпидемиологического обследования очага (ф.357.у). краткие сведения об очаге инфекции при опросе больного и при обследовании очага на месте (шифр, номер участка, квартала (леса, лесапарка, парка) заносятся в карту согласно принятой номенклатуре.

^ Противоэпидемические мероприятия изложены в таблице 5.


Таблица 5

Противоэпидемические мероприятия в очагах клещевого энцефалита

Мероприятия
№ п/п	Наименование	Содержание
^ Мероприятия в отношении больного
1.	Выявление больного	Пассивное выявление осуществляется при оказании амбулаторной помощи, посещении больных на дому, а также при поступлении больных на стационарное лечение. Активное выявление осуществляется при эпидемиологическом обследовании очагов клещевого энцефалита.
2.	Сбор эпидемиологического анамнеза	Учитывают факт пребывания в лесу в период активности клещей в течение 21 дня до появления клиники, указание больным на их присасывание или употребление в пищу термически не обработанного козьего молока за 3-6 дней до заболевания
3.	Диагностика	Диагностика заболевания проводится по клиническим и эпидемиологическим данным.
2.	Учет и регистрация	Для персонального учета в ЛПО и ЦГЭ ведется журнал учета инфекционных болезней (ф.060/у).
3.	Экстренное извещение	О случае заболевания или подозрении в нем, врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, передает информацию в территориальный ЦГЭ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф.058/у) в течение 12 часов после выявления заболевания. Эпидемиолог представляет внеочередное и заключительное донесение при выявлении 5 и более случаев заболевания клещевым энцефалитом с предполагаемым алиментарным механизмом заражения в вышестоящие по подчиненности учреждения.
4.	Изоляция больного	Все выявленные больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар.
5.	Лечение	В первые три дня болезни может быть назначен сывороточный человеческий иммуноглобулин, получаемый из плазмы доноров, проживающих на территории природных очагов. В основном комплекс лечения зависит от тяжести течения и клинической формы заболевания и может включать ингибиторы протеаз, дегидратационная терапия, витамины группы «В», гормонотерапия, десенсибилизирующая и седативная терапия. В качестве специфического антивирусного препарата может быть назначен антибиотик – линкомицина гидрохлорид. Переболевший клещевым энцефалитом выписывается при клиническом выздоровлении.
6.	Диспансерное наблюдение	Переболевшие клещевым энцефалитом подлежат наблюдению в течение от 1 до 3-х лет врачом-невропратологом. Основанием для снятия с диспансерного учета является полное восстановления трудоспособности и удовлетворительное самочувствие.
^ Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи
1.	Дезинфекция	При алиментарном пути передачи молоко, полученное от животного, которое могло быть источником инфекции, необходимо подвергать кипячению в течение 5 мин или пастеризации.
2.	Дезинсекция	При выявлении больного – не проводится. Организуется и выполняется профилактическая дезинсекция на территории природных очагов клещевого энцефалита.
3.	Санитарно-гигиенические мероприятия	Создание неблагоприятных условий для обитания переносчика в местах выпаса скота и выполнения профессиональной деятельности: расчистка территории от валежника, вырубка кустарника по сторонам от дорожек, оборудование площадок для отдыха и приема пищи и др.
^ Мероприятия в отношении лиц, находящихся в условиях риска заражения
1.	Выявление	Устанавливаются лица, которые находились в эндемичных районах, указывают на посещение леса, факт присасывания клеща, употребление сырого козьего молока и др.
2.	Медицинское наблюдение	Не регламентировано.
3.	Лабораторное обследование	По решению врача может быть назначено серологическое обследование.
4.	Экстренная специфическая профилактика	Гомологичный донорский иммуноглобулин или гамма-глобулин из сыворотки крови лошади применяется в случаях присасывания клеща в очаге клещевого энцефалита при условии, что прошло не более 4-х дней с момента присасывания, или в случае лабораторного заражения вирусом клещевого энцефалита. Дозы, способ и правила введения должны соответствовать инструкции к применению препарата.
5.	Экстренная неспецифическая профилактика	Проводится антибиотиком - линкомицин перорально по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 3-5 дней. Меры личной профилактики – само-, взаимоосмотры и др.
^ Общие мероприятия
	Санитарно-просветительная работа	Выполняется всеми медицинскими работниками особенно на территориях природных очагов в форме бюллетеней, настенных газет, чтения лекций, выступления по радио, беседы с населением во время приема в поликлиниках, амбулаториях.