Тест на выявление рнк вируса гепатита С; тест окончательно подтверждает или опровергает инфекцию у ребенка. Дисплазия тазобедренного сустава

Вид материала

Лекции

Содержание Не является хронической болезнью Реальные медицинские проблемы детей-сирот Состояния, требующие настороженности

Подобный материал:

• Тест на выявление рнк вируса гепатита С; тест окончательно подтверждает или опровергает, 98.68kb.
• Быстрый Алкогольный Скрининговый Тест (баст) Паддингтонский Алкогольный Тест (пат), 230.88kb.
• Тест: Определение основных мотивов выбора профессии > Тест: Ваша мотивация к успеху, 4748.45kb.
• Комплексный рисуночный тест «Дом-дерево-человек». Тест «Свободный рисунок». Тест «Картина, 311.39kb.
• Тест определения межличностных отношений Рене Жиля. Тест Розенцвейга для изучения особенностей, 14.65kb.
• Иммунологические особенности острого вирусного гепатита в в зависимости от исходов, 255.83kb.
• Высокочувствительный ифа-тест для выявления hbsAg как возможная альтернатива молекулярно-генетическим, 29.37kb.
• Тест № Волокнистые материалы. 2 Тест № Технология получения тканей. 4 Тест № Строение,, 180.5kb.
• Бесприборные ифа тест-системы для дифференциации гепатитов а, В, с дробченко С. Н.,, 46.32kb.
• Тест на восстановление соответствия 4 Тест «исключения лишнего» или продолжения ряда, 1241.27kb.

РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ И РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ДИАГНОЗЫ В МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТАХ ДЕТЕЙ-СИРОТ

Тогоев Олег, врач-педиатр. Материалы, использовавшиеся при подготовке лекции - The handbook of international adoption medicine by Laurie.C. Miller www.uptodate.com

Часто диагностируемые редкие болезни:

1. ПЭП (перинатальная энцефалопатия): встречаемость серьезных повреждений головного мозга в родах составляет около 1%
   рисунок:
   

• синдром мышечной дистонии;
  
• статико-динамических нарушений синдром;
  
• синдром висцеро-висцеральных нарушений;
  
• синдром пирамидной недостаточности;
  
• повышенной нейро-рефлекторной возбудимости;
  
• синдром гипервозбудимости;
  
• гипоксически-ишемическая энцефалопатия
  

2. Гепатит С:
   

• вирус передается от матери ребенку в 5-9% случаев;
  
• положительный тест на АНТИТЕЛА к вирусу гепатита С у детей до 1 года не подтверждает гепатит С у ребенка;
  
• ПЦР (полимеразная цепная реакция) — тест на выявление РНК вируса гепатита С; тест окончательно подтверждает или опровергает инфекцию у ребенка.
  

3. Дисплазия тазобедренного сустава:
   

• при своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный;
  
• анатомия;
  
• схема заболевания: ;
  

4. Инфекции Мочевыводящих Путей:
   

• симптомы ИМП: нарушение роста и веса, плохое самочувствие ребенка, лихорадка, боли при мочеиспускании, боли в животе, нарушение цвета и запаха мочи;
  
• н
  Почки
  
  Почки
  аличие лейкоцитов в общем анализе мочи, особенно при отсутствии симптомов БОЛЕЗНИ чаще всего обусловлено нарушениям техники сбора мочи;
  
• д
  Мочеточники
  ля диагностики ИМП обязателен посев мочи с ростом более 100 000 бактериальных колоний;
  
• реальная ИМП чаще всего развивается на фоне рефлюкса - тока мочи из мочевого пузыря в мочеточники.
  

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР):

• С
  Почки
  тепени поражения:
  
• Стадийность:
  
• При ПМР 1-3 степени возможно консервативное лечение: антибактериальная терапия постоянно или при нарушениях в анализах мочи
  
• Л
  Мочеточник
  
  Направление стекания мочи
  
  Мускульный мешок мочевого пузыря
  
  Вход мочеточника в мочевой пузырь
  
  Мочевой пузырь
  ечение:
  
1. Дисбактериоз:
   

• Нарушения стула, развивающиеся после приема антибиотиков из-за того, что в силу гибели кишечных бактерий нарушается переваривание некоторых видов пищи;
  
• ^ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ;
  
• ВСЕГДА проходит самостоятельно;
  
• Лечение биопрепаратами не ведет к сколько-нибудь значительному ускорению "выздоровления";
  
• Диагностика дисбактериоза-дорогое удовольствие, к тому же не имеющее смысла по вышеперечисленным причинам.
  

6. Функциональная кардиопатия или МАРС — малые аномалии развития сердца: случайные неопасные находки при проведении УЗИ сердца.
   
   • Открытое овальное окно менее 5 мм проходит самостоятельно, лечения не требует:
     
   • фальш хорда левого желудочка:
     
   • дополнительная трабекула:
     

^

Реальные медицинские проблемы детей-сирот

1. Гипотрофия: дефицит роста и/или веса:
   
   • Из 370 детей, усыновленных из разных стран, 45% имело дефицит веса, 30% — дефицит роста, 35% — низкая окружность головы (данные L.C. Miller);
     
   • Причины гиптрофии: недостаток еды, нарушение техники кормления, сниженный аппетит, нарушенная усвояемость пищи, хронические болезни, лекарства;
     
   • Т.н. "психосоциальная карликовость" — снижение выделения гормона роста у детей из домов ребенка:  каждые 3 месяца пребывания в доме ребенка дают задержку роста на 1 месяц;
     
   • Кривые роста и веса (полная версия по клику):
     
   • Гипотрофия (полная версия по клику):
     
2. Задержка речевого и моторного развития:
   
   • наблюдается у 10-90% детей-сирот, зависит от времени пребывания в доме ребенка, от условий пребывания, хронических болезней и т.п.
     
   • Грубая моторика:
     
     • к 8 месяцам ребенок должен сидеть;
       
     • к 18 месяцам ребенок должен ходить;
       
     • пинцетный захват должен сформироваться до 1 год
       
3. Р
   • 
     
   ецидивирующие отиты:
   
   • анатомия:
     
   • патогенез:
     
   • лечение:
     
     • антибактериальная терапия;
       
     • шунтирование:
       
4. Атопический дерматит.
   
5. Железодефицитная анемия.
   
6. Рахит: встречается реже, чем предполагалось:
   
   • С
     Рентгеновский снимок
     хема рахита, симптомы:
     
7. Инфекции:
   

1. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ):
   

• Врожденная ЦМВ инфекция
  

• передача вируса происходит внутриутробно через кровь;
  
• встречается у  2,5 % детей от матерей, страдающих ЦМВ;
  
• от 5 до 15% этих детей имеют симптомы ЦМВ при рождении;
  
• внутриутробная гипотрофия т.е. малый рост и вес при рождении у доношенного ребенка;
  
• увеличение печени и селезенки;
  
• петехиальная кожная сыпь:
  
• желтуха с рождения;
  
• тромбоцитопения — снижение уровня тромбоцитов;
  
• микроцефалия;
  
• судороги;
  
• кальцификаты в головном мозге:
  
• различные поражения глаз — хориоретинит, атрофия зрительного нерва;
  
• тугоухость;
  
• 85-95% при рождении симптомов ЦМВ не имеют;
  
• до 15% детей из этой группы находятся в группе риска тугоухости, правда, чаще односторонней;
  
• Убедительных данных за формирование нарушений психики, неврологических нарушений у детей с асимптоматичной ЦМВ инфекцией нет.
  

• Диагностика врожденной ЦМВ инфекции:
  

• Непосредственное выделение вируса-культуральное исследование — золотой стандарт диагностики;
  

• Должно производиться в первые три недели жизни
  
• Для исследования используется слюна и моча
  
• На практике почти никогда не производится из-за дороговизны и сложности.
  

• Определение антител к вирусу т.е. серологические исследования:
  

• Антитела класса G встречаются у многих детей и чаще всего представляют собой материнские антитела, поэтому их выявление малоинформативно;
  
• антитела класса М к ЦМВ у новорожденного (до 1 месяца) могут указывать на врожденную инфекцию;
  
• В целом, серологические исследования малоинформативны из-за большого процента ложноположительных и ложноотрицательных результатов и всегда требуют подтверждения вышеуказанными способами.
  

• Перинатальная ЦМВ инфекция:
  

• заражение происходит во время родов, когда ребенок контактирует с инфицированными слизистыми родовых путей;
  
• заражение происходит с грудным молоком;
  
• протекает как острое вирусное заболевание — лихорадка, плохое самочувствие и т.п;
  
• не влияет на развитие ребенка.
  
• Диагностика: см. врожденная ЦМВ инфекция;
  

• Приобретенная ЦМВ инфекция:
  

• От 60 до 80% людей инфицированы ЦМВ;
  
• Передается воздушнокапельным путем;
  
• Протекает как мононуклеоз: лихорадка, слабость, увеличение лимфоузлов, боль в горле, боль в суставах,сыпь и др.;
  
• Диагностика: см. врожденная ЦМВ инфекция.
  

• Отличить врожденную ЦМВ инфекцию от перинатальной и приобретенной на основании анализов очень сложно.
  
• По данным Hostetter M.K. у 45% из 293 усыновленных детей диагностирована ЦМВ инфекция.
  
1. Туберкулез:
   
   • встречаемость туберкулезной инфекции у детей сирот из разных стран — от 3 до 19%;
     
   • у 90% заболевших болезнь протекает бессимптомно;
     
   • вакцинация БЦЖ не дает полной защиты от заболевания туберкулезом;
     
   • вираж пробы Манту:
     
     • тубинфицирование с неустановленным сроком давности;
       
     • ранний период первичной туберкулезной инфекции.
       
   • у детей-сирот сомнения в диагнозе всегда в пользу туберкулеза;
     
   • лечение от туберкулеза, даже при бессимптомной форме, проводить обязательно.
     
2. Сифилис:
   
   • Заражение может происходить гематогенным путем через плаценту на любой стадии беременности и на любой стадии инфекции у матери
     
   • для постановки диагноза необходима информация о тестах на сифилис у матери
     
   • до 50% детей с сифилисом не имеют признаков заболевания при рождении:
     
     • чаще всего симптомы появляются в первые 15 месяцев жизни;
       
     • клинические признаки раннего врожденного сифилиса;
       
     • низкий рост и вес;
       
     • специфическая сыпь на ладонях и стопах;
       
     • увеличение печени, повышение билирубина;
       
     • длительный ринит,  в т.ч. с геморрагическим отделяемым;
       
     • гематологические проблемы-анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз или лейкопения
       
     • нефрит;
       
     • остеохондрит, периостит;
       
     • гидроцефалия, судороги, инфаркты мозга.
       
   • Реакция Вассермана — RW-чувствительный непрямой тест на сифилис
     
     • отрицательный RW в большинстве случаев означает, что ребенок не болен
       
     • у детей, рожденных от матерей с сифилисом, в случае отрицательной RW целесообразно провести прямые тесты — РИФ,ИФА;
       
     • положительная реакция Вассермана обязательно требует подтверждения прямыми тестами на сифилис — РИФ, ИФА;
       
     • в случае положительных прямых реакций требуется углубленное обследование
       
       • спинномозговая пункция;
         
       • рентгенография костей;
         
       • общий анализ крови;
         
       • осмотр офтальмолога;
         
       • исследование слуха.
         
     • к 6 месяцам реакция Вассермана должна стать отрицательной.
       
   • Раннее лечение сифилиса — обычно пенициллин,  предотвращает развитие позднего врожденного сифилиса
     
     • Клинические признаки позднего врожденного сифилиса:
       
       • интерстициальный кератит:
         
         • может вызывать нарушения зрения, вплоть до слепоты.
           
       • ослабление слуха из-за поражения акустического нерва;
         
       • задержка развития;
         
       • нарушенный рост зубов — т.н. зубы Гетчинсона:
         
       • костные деформации: саблевидная голень, артрит коленного сустава-безболевая форма, седловидный нос, выраженные лобные бугры и др.
         манифестируют после 2 лет;
         
       • неполный курс пенициллинотерапии  может задержать манифестацию заболевания;
         
       • даже адекватная пенициллинотерапия не дает 100% защиты от развития нарушений зубов, от интерстициального кератита и саблевидных голеней.
         
3. Гепатиты:
   
   • гепатит С:
     
     • излечению поддаются около 50% детей;
       
     • у хронических носителей вируса остается высокий риск цирроза печени и рака печени;
       
     • лечение дорогостоящее и длительное;
       
     • может тяжело переноситься ребенком.
       
   • гепатит В:
     
     • заболевание редкое благодяря вакцинации;
       
     • редко течет бессимптомно;
       
     • редко имеет хроническое течение.
       
4. Кишечные паразиты:
   
   • Лямблиоз;
     
   • Аскаридоз.
     

^

Состояния, требующие настороженности

1. Фетальный алкогольный синдром (ФАС) ФАС впервые описан в 1971 году в Америке и Франции
   

• Статистика
  

• частота перинатального контакта с алкоголем во всем мире - от 1 на 100 до 1 на 1000 детей
  
• частота в России составляет около 14%
  
• повреждение мозга может быть вызвано даже 60 г чистого алкоголя
  
• уровень алкоголя в крови зависит от активности фермента алкогольдегидрогеназы, возраста, веса, физической активности и других факторов
  

• Диагностика
  

• Cпецифические изменения лица, хорошо заметные визуально:
  

• укорочение длины глазной щели
  
• сглаженная подносовая бороздка
  
• тонкая верхняя губа
  
• широкая дужка переносицы
  

• Видимые межрасовые отличия (ФАС):
  

• Клинические проявления
  

• Снижение IQ- в среднем, 70, при нижней границе 85
  
• Мышечная гипотония
  
• Нарушение координации
  
• Дефицит внимания с гиперактивностью
  
• Снижение кровообращения в левом полушарии, подтвержденное позитронно-эмиссионной томографией ПЭТ
  
  • нарушение памяти, сложности в обучении даже при нормальном IQ
    
  • снижение способности к логическим умозаключениям
    
  • снижение математических способностей
    
• Поведенческие и психологические нарушения у 14 летнего подростка с ФАС (Streissguth et al.)
  
  • нарушено управление вниманием
    
  • нарушение зрительной памяти
    
  • нарушение процессов решения задач-problem solving
    
  • снижение математических навыков
    
  • отвлекаемость
    
  • отсутствие настойчивости
    
  • неорганизованность
    
  • бестактность
    
  • снижение средней длины произносимых фраз
    
  • нежелание иметь дело с трудностями
    
  • упрямство
    
  • эмоциональная лабильность
    
• Низкий рост, вес, окружность головы
  
• Положительные черты детей с ФАС -Minnesota dep of health
  
  • веселые
    
  • дружественные
    
  • заботливые, сопереживающие
    
  • любопытные
    
  • творческие
    
  • любят детей и животных
    
• Прогноз
  
  • Зависит от среды, в которую попадает ребенок после рождения
    
    • В исследовании Streissguth et al.участвовали  500 детей, из благополучных семей, рожденных в 1974 году, когда антиалкогольная пропаганда не велась активно и их матери не ограничивали специально алкогольные напитки во время беременности
      
      • В этой группе отмечалась повышенная встречаемость дефицита внимания, проблем в обучении,   восприятия информации в возрасте 14 лет
        
    • ФАС проявляется в разной степени-от тяжелых поражений до практически незаметных нарушений. Это зависит от количества алкоголя, наследственности и т.п.
      
  • Снижение роста и веса сохраняется у мальчиков, у девочек со временем исчезает
    
  • Микроцефалия сохраняется у 65% детей
    
  • изменения лица могут исчезать с возрастом
    
1. Грубая задержка развития (очевидные проблемы, отраженные и в документах и внешне) требуют изучения коррекционным специалистом.
   
2. Злоупотребление наркотиками кровными родителями ребенка
   
   • В России распространены: героин, кокаин, марихуана, амфетамины, фенциклидин,
     

Героин

• Преждевременные роды
  
• Микроцефалия
  
• Внутриутробная гипотрофия
  
• Абстинентный синдром новорожденных
  

Марихуана

• Внутриутробная гипотрофия
  

Кокаин

• Subtopic
  
• Преждевременные роды
  
• Микроцефалия
  
• Внутриутробная гипотрофия
  
• Абстинентный синдром новорожденных
  
• Прогноз в основном позитивный
  
  • Отдаленный прогноз сильно зависит от привходящих факторов: уровень дохода семьи, полнота семьи, другие заболевания, сопутствующее злоупотребление алкоголем, депрессия родителей, частые переезды, смена школы и т.д.
    
  • Наиболее уязвимые области: речь, поведение, внимание, эмоциональность
    
  • Усыновление значительно улучшает прогноз для этих детей
    
1. Микроцефалия
   
2. Внутриутробная гипотрофия