Отдаленные результаты и качество жизни больных, перенесших релапаротомию

Вид материала

Содержание

Научный руководитель
Староконь Павел Михайлович
Общая характеристика работы
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна работы
Практическая значимость работы
Основные положения, выносимые на защиту
Апробация материалов диссертации
Внедрение результатов исследования в практику
Объем и структура работы
Содержание работы
Через 1 год после оперативных вмешательств качество жизни
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

На правах рукописи

Шакирова Анжелика Рустамовна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ РЕЛАПАРОТОМИЮ

Специальность: 14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ульяновск – 2010

Р

абота выполнена на кафедре факультетской хирургии и онкологии

имени С.Р. Миротворцева в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Саратовский государственный

медицинский университет имени В.И. Разумовского Росздрава»

^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Блувштейн Григорий Аврамович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Островский Владислав Казимирович

доктор медицинских наук, профессор

^ Староконь Павел Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Мордовский государственный

университет имени Н.П. Огарёва»

Защита состоится «27» октября 2010 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: 432063, г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, ауд. 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом – на сайте ссылка скрыта.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск,

ул. Л. Толстого, 42, управление научных исследований.

Автореферат разослан « » сентября 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент М.А. Визе-Хрипунова

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хирургические операции на органах брюшной полости относятся к числу наиболее распространенных и часто выполняемых вмешательств. Послеоперационные осложнения, требующие выполнения релапаротомии, чаще всего возникают после экстренных хирургических вмешательств (Шкода А.С., 1997; Савельев В.С., 2006; Стаканов А.В. и соавт., 2009). Частота послеоперационных осложнений, требующих выполнения повторных оперативных вмешательств, неуклонно растет и, по различным данным, достигает 19,1–45,8%, являясь причиной смерти у 26,8-50% хирургических больных (Таймаскина М.Т., 2007).

Релапаротомия до сих пор является важным методом лечебной программы для устранения осложнений при операциях на органах брюшной полости, представляет собой сложное оперативное вмешательство, проводимое в самых неблагоприятных условиях. В то же время именно релапаротомия остается наиболее эффективным методом коррекции прогрессирующей патологии органов брюшной полости и устранения возникших в послеоперационном периоде патологических состояний, угрожающих жизни пациента (Миронов В.И. и соавт., 2007; Кукош М.В., Демченко В.И., 2010).

Следует признать тревожной ситуацию, когда частота релапаротомий после ургентных операций на органах брюшной полости остается стабильной (2,3–9,0%), а послеоперационная летальность не имеет тенденции к снижению и составляет в среднем 40–50% (Блувштейн Г.А., 1993; Абдулжаллилов М.К. и соавт., 2005; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2005; Будневский и соавт., 2005; Глабай В.П. и соавт., 2005).

Явно недостаточно проведено исследований, направленных на анализ и предупреждение причин, способствующих возникновению осложнений, требующих выполнения релапаротомий, отсутствуют работы, где бы изучались отдаленные результаты повторных оперативных вмешательств.

Одной из актуальных и малоизученных проблем в хирургии остаются отдаленные результаты после повторных операций, выполняемых у больных при развитии внутрибрюшных осложнений (Цыбульская И.А., 2008; Фоменко И.В. и соавт., 2009).

В качестве оценки эффективности и результатов оказания медицинской помощи в литературе последних лет предлагают анализировать такой показатель, как «качество жизни» (Ионова Т.И. и соавт., 2000; Шевченко Ю.Л. 2000; Либман Е.С. и соавт., 2002; Кадыров Д.М., 2009; Макушкин Р.З., 2009). Изучение качества жизни (КЖ) широко используется в научных исследованиях с середины прошлого века в онкологии, кардиологии, нефрологии, урологии, гастроэнтерологии, хирургии и других областях медицины (Сенкевич Н.Ю. 2000; Либман Е.С. и соавт., 2002; Староконь П.М., Шашкина М.Н., 2008; Орлов С.В., 2008; Golinger L.C., 1987).

В настоящее время не изучался психофизиологический и медико-социальный статус пациентов, перенесших релапаротомию. И в этом случае возникает проблема, насколько сильно изменяется качество жизни больных? Как показатели качества жизни коррелируют с ближайшими и отдаленными результатами вмешательств?

Оценка качества жизни и отдаленных результатов для нужд хирургии представляется не только практически ценным для медицины, но и социально значимым самостоятельным научным исследованием. Решению поставленных вопросов посвящена настоящая работа.

^ Цель исследования

Целью настоящего исследования являются изучение отдаленных результатов и качества жизни у больных, перенесших релапаротомию, и разработка мер по их улучшению.

^ Задачи исследования

1. Изучить у исследуемых больных структуру и причины послеоперационных осложнений, потребовавших релапаротомии.

2. Исследовать качество жизни в отдаленном периоде у пациентов, перенесших релапаротомию, по опросникам SF-36 и GSRS.

3. Провести анализ отдаленных результатов у больных после релапаротомии и у пациентов, не имевших послеоперационных осложнений, используя стандартную трехбалльную систему оценки качества жизни.

4. Сравнить опросники по стандартной трехбалльной системе, SF-36, GSRS и определить наиболее информативные и достоверно отражающие показатели качества жизни в отдаленном периоде у больных, перенесших релапаротомию.

^ Научная новизна работы

Впервые изучены отдаленные результаты и качество жизни у больных, перенесших релапаротомию за период от 1 до 12 лет после хирургического лечения.

Предложен критерий, позволяющий прогнозировать в отдаленном периоде более низкое качество жизни больных, перенесших релапаротомию.

Установлена информативность, статистически доказанная достоверность и возможность оценки качества жизни у конкретного больного при использовании опросника SF-36 по сравнению с опросником GSRS и по сравнению со стандартной трехбалльной системой.

^ Практическая значимость работы

Проведенный анализ качества жизни пациентов, перенесших релапаротомию в отдаленном периоде с применением стандартной трехбалльной системы, опросников SF-36 и GSRS позволил установить, что опросник SF-36 показал наиболее высокую статистическую достоверность, что является обоснованием для его практического применения у больных после выполнения различных операций на органах брюшной полости.

В работе обоснована необходимость более широкого изучения проблемы релапаротомий в практическом здравоохранении. На основании собственных исследований даны практические рекомендации по снижению числа послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротомии.

^ Основные положения, выносимые на защиту

Изучение качества жизни после повторных хирургических вмешательств помогает получить достоверную динамичную информацию о состоянии здоровья оперированных больных в отдаленном периоде.
Более высокое количество повторных операций в отдаленном периоде у больных после релапаротомий свидетельствует о более существенных анатомических и функциональных изменениях в органах брюшной полости, которые ухудшают качество жизни пациентов.
Использование стандартной трехбалльной системы (хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный результат), а также применение опросников SF-36 и GSRS для оценки качества жизни в отдаленном периоде у больных, перенесших релапаротомию, доказывает, что опросник SF-36 статистически достоверно отражает качество жизни пациентов.

^ Апробация материалов диссертации

Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы в материалах научно-практической межрегиональной конференции врачей (г. Ульяновск, 2006), научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (г. Ульяновск, 2008), двадцать девятом межобластном дне хирурга (Ульяновская область, 2008), пятой Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» (г. Ростов-на-Дону, 2008), II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010), XVII межрегиональной научной конференции памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (г. Пенза, 2010), сорок пятой научно-практической межрегиональной конференции врачей «Повышение качества и доступности медицинской помощи – стратегическое направление развития здравоохранения» (г. Ульяновск, 2010).

^ Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении МУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска, в хирургическом отделении МУЗ «Энгельская больница скорой медицинской помощи» Саратовской области, в работу хирургических клиник Саратовского военно-медицинского института, в работу поликлиники УФСКН России по Саратовской области. Материалы работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов старших курсов, клинических интернов и ординаторов на кафедрах факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них две – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

^ Объем и структура работы

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 9 рисунками. Библиографический указатель содержит 260 источников, из них 181 – отечественных и 79 – иностранных авторов.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения больных, оперированных в хирургическом отделении Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) г. Ульяновска за период с 1995 по 2006 гг. За изучаемый период времени произведено 15 818 операций на органах брюшной полости, после которых возникли послеоперационные осложнения, потребовавшие выполнения 159 релапаротомий (1,0%).

Основной частью работы явился углубленный ретроспективный и проспективный анализы результатов исследования и лечения 354 пациентов с заболеваниями органов брюшной полости, которые были распределены на две группы. Основная группа – 120 пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, что составило 0,7% от общего количества оперированных, потребовавшими выполнения повторных операций (табл. 1). Группу сравнения составили 234 человека (1,4%), оперированных в экстренном порядке на органах брюшной полости, которым не проводились повторные оперативные вмешательства (табл. 2).

В исследовании все пациенты основной группы и группы сравнения оперированы в одинаковый период времени и сопоставимы по нозологии, объему выполненных первичных оперативных вмешательств, выраженности сопутствующей патологии и тяжести состояния, что позволило использовать данные для проведения ретроспективного анализа.

Среди 120 больных основной группы, перенесших релапаротомию, мужчин было 81 (67,5%), женщин – 39 (32,5%) в возрасте от 16 до 79 лет. Средний возраст больных основной группы составил 44,1+7,5 года.

В свою очередь, во второй группе мужчин было 122 (52,1%), женщин – 112 (47,8%). Средний возраст пациентов составил 47,6 + 2,3 года.

Таблица 1

Характер первого оперативного вмешательства и частота

послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Характер первого вмешательства	Число операций	Повторно оперированные больные основной группы
Характер первого вмешательства	Число операций	Абс.	%
Аппендэктомия	6732	6	0,08
Операции на желчных путях	2824	20/2	0,7
Операции при ущемленной грыже	770	3 /1	0,4
Операции при ранениях и травме живота	988	31/9	3,2
Операции при остром панкреатите	471	15/6	3,2
Операции при кишечной непроходимости	569	23/5	4,0
Операции на желудке	1253	16/6	1,2
Прочие	1211	6/1	0,5
Итого	15818	120/30	0,7

Примечание: в числителе указано общее количество больных, в знаменателе – умершие.

Наиболее часто повторные операции производились нами после экстренных вмешательств при спаечной кишечной непроходимости (4,0%), при ранениях и травмах органов брюшной полости (3,2%), а также при остром панкреатите (3,2%).

Среди осложнений, которые потребовали выполнения повторной операции, превалируют прогрессирующий и послеоперационный перитонит – 25%, абсцессы брюшной полости – 14,2%, кишечная непроходимость – 11,7%, эвентрация – 5,8% .

Самыми частыми осложнениями после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК) являются кровотечение в брюшную полость и в просвет пищеварительного тракта – 15,8%, панкреонекроз – 10%, несостоятельность швов анастомоза – 2,5% и культи ДПК – 1,6%. В группу «прочие» (3,4%) вошли осложнения после экстренных оперативных вмешательств по поводу травмы мочевого пузыря и острой гинекологической патологии.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств у больных группы сравнения

Характер оперативного вмешательства	Количество больных
Характер оперативного вмешательства	Абс.	%
Аппендэктомия	43/1	18,4
Операции на желчных путях	35/2	15
Операции при ущемленной грыже	33	14,1
Операции при ранениях и травме живота	31/4	13,2
Операции при остром панкреатите	25/4	10,7
Операции при кишечной непроходимости	27/2	11,5
Операции на желудке	37/1	15,8
Прочие	3	1,3
Итого	234/14	1,4

Примечание: в числителе указано общее количество больных, в знаменателе – умершие.

Если рассмотреть летальность, вызванную осложнениями, по поводу которых проводилась релапаротомия, то можно увидеть, что она значительна – 25% (30 пациентов). Наиболее многочисленной была группа больных с перитонитом. Летальность в этой группе составила 40% (12 больных).

Частота осложнений, по поводу которых были выполнены релапаротомии, и летальность после них представлены в таблице 3.

Основными причинами проведения релапаротомии и высокой послеоперационной летальности у исследуемой группы пациентов явились позднее обращение больных – 51,6%, технические и тактические ошибки на этапе первичной операции – 36,7%, нерадикальное оперативное пособие – 10%, конкурирующие хирургические заболевания – 1,7%.

Клинические исследования больных в стационаре проводили комплексно, учитывая возраст, пол, длительность болезни, анамнез, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

После уточнения характера основного заболевания, изучались степень поражения других органов и систем, характер возрастных изменений, наличие сопутствующих заболеваний, обменных и эндокринных нарушений. После уточнения характера основного заболевания изучались степень поражения других органов и систем, характер возрастных изменений, наличие сопутствующих заболеваний, обменных и эндокринных нарушений.

Таблица 3

Осложнения, потребовавшие выполнения релапаротомии

Осложнение	Всего больных		Из них умерло
Осложнение	Абс.	%	Абс.	%
Перитонит	30	25	12	40
Абсцесс брюшной полости	17	14,2	3	16,6
Перитонит + эвентрация	6	5	2	33,3
Эвентрация	7	5,8	-	-
Кровотечение	19	15,8	4	22,2
Механическая кишечная непроходимость	14	11,7	2	14,2
Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза Несостоятельность швов ушитой язвы Несостоятельность культи ДПК	3 4 2	2,5 3,4 1,6	1 - 1	33,3 - 50
Кишечные свищи	2	1,6	-	-
Панкреонекроз	12	10	5	41,6
Прочие	4	3,4	-	-
Итого	120	100	30	25

Именно сопутствующая патология может оказать решающее влияние на результат операции и часто является тем неблагоприятным фоном, который приводит к неудовлетворительным результатам.

Из 354 исследуемых пациентов у 292 (82,4%) были диагностированы сопутствующие заболевания (ожирение, хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз и др.). При исследовании сердечно-сосудистой системы, кроме общепринятых физикальных методов, выполнялась электрокардиография, при необходимости – фонокардиография, векторкардиография, систематически измерялось артериальное давление и подсчитывался пульс.

Комбинация 2–3 и более сопутствующих заболеваний, в основном сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, наблюдалась у 40 (11,3%) больных, что создавало дополнительные сложности в их лечении. Подробно изучался протокол первой операции, особенности ее выполнения, характер течения послеоперационного периода, время появления симптоматики осложнения и т.д.

Все пациенты подвергались тщательному клиническому и лабораторному исследованию. При поступлении в стационар и в процессе лечения в динамике изучалась периферическая кровь, проводилось рентгенологическое обследование, ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, лапароскопия.

Для оценки качества жизни использовали опросник SF-36 (Short Form), который является наиболее распространенным общим документом изучения КЖ, прошедшим весь цикл культурной адаптации к русскоязычным респондентам, универсальным для различных нозологий. Структура анкеты дает возможность проанализировать 4 компонента физического здоровья и 4 компонента психического здоровья. Показатели «Болевой синдром» (BP) и «Общее здоровье» (GH) считаются тем лучше, чем меньше их количественное значение.

Кроме того, нами применен специализированный опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), разработанный отделом изучения качества жизни в ASTRA Hassle (I. Wiklund 1998), который используется для оценки КЖ больных гастроэнтерологического профиля.

В своем исследовании для проведения общей оценки отдаленных результатов качества жизни использовалась стандартная трехбалльная система: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный. Параметрами, характеризирующими отдаленные результаты хирургического вмешательства, являлись наличие у пациентов боли, расстройств пищеварения, прогрессирования сопутствующих и конкурирующих заболеваний, приводящие к ухудшению общего состояния больных. На основании этого была создана анкета.

В группу с хорошими отдаленными результатами вошли пациенты, у которых общее состояние было хорошим, они не предъявляли каких-либо жалоб, считали себя полностью здоровыми, работали на прежней работе, не соблюдали диету, оценивали свою повседневную активность как хорошую.

Удовлетворительный результат констатировали при удовлетворительном состоянии больных, если пациенты при общем улучшении состояния отмечали периодические боли в животе, появление диспептических расстройств, периодически обращались к терапевту или гастроэнтерологу.

К больным с неудовлетворительными результатами относили пациентов с выраженными жалобами на болевой синдром, диспепсию, необходимость стационарного или амбулаторного лечения, сменивших работу по болезни, получивших инвалидность.

При этом из 120 пациентов основной группы, перенесших релапаротомию, опрос проведен у 72 пациентов. В группе сравнения – 234 пациента, оперированных по поводу экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости, не подвергшихся повторным оперативным вмешательствам, анкетировано было 119 больных.

На основании полученных данных производилась сравнительная оценка отдаленных результатов и качества жизни больных, перенесших релапаротомию, и группы сравнения.

Анкетирование больных проводилось в 4 временных точках исследования: через 1, 3, 5 и 12 лет после оперативного вмешательства.

Все полученные данные сведены в формализованные таблицы и занесены в созданную электронную базу данных (программа OpenOffice.org Calc 2.0 Sun Microsystems). Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием критерия согласия Пирсона х 2, t – критерия Стьюдента, считая различия статистически значимыми при р<0,05. Согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий отражалось в историях болезни в установленном порядке. Больные самостоятельно заполняли анкеты, затем проводили подсчет баллов в каждой временной точке исследования с дальнейшим анализом динамики состояния пациентов.

Результаты и их обсуждение

Проведенный нами анализ качества жизни пациентов основной группы и группы сравнения по тесту SF-36 через 1, 3, 5, 12 лет после операции представлен в таблице 4.

Из полученных показателей через один год после повторных оперативных вмешательств прослеживаются низкие показатели качества жизни. Через три года после операций у пациентов всех групп отмечалось повышение качества жизни практически по всем шкалам. В среднем показатель «Физическое функционирование» (РF) у пациентов основной группы повысился на 16%, в группе сравнения – на 17%, показатель «Ролевое физическое функционирование» (RP) улучшился на 6% в основной группе и на 11%  в группе сравнения.

Показатель «Болевой синдром» улучшился на 7% у пациентов после релапаротомии и на 28%  в группе сравнения. Показатель «Физическое функционирование» (РF) у пациентов основной группы составил 62,8+3,5 балла, что на 13% ниже, чем в группе сравнения.

Улучшение качества жизни по шкале «Ролевое физическое функционирование» у пациентов группы сравнения через 3 года после оперативного вмешательства в среднем выше на 18%, у пациентов после релапаротомии показатель «Ролевого физического функционирования» составил 51,4+0,9 балла, а у пациентов группы сравнения – 62,4+2,0 балла.

Улучшение показателя качества жизни «Болевой синдром» (Р) наиболее существенно отмечено у больных группы сравнения. В среднем болевой синдром у пациентов этой группы на 31% меньше, чем у пациентов после релапаротомии. Социальная адаптация у основной группы пациентов составила 28,4+1,2 балла, что в среднем на 22% меньше, чем в группе сравнения.

У пациентов основной группы наблюдается улучшение качества жизни в промежутке от 3 до 5 лет. Так, показатель «Физическое функционирование» улучшился на 5%, показатель «Ролевое физическое функционирование»  на 4%, «Болевой синдром»  на 22%.

В то же время в группе сравнения эти показатели выше на 8%, 9%, 18% соответственно. «Физическое функционирование» (PF) после 5 лет у пациентов группы сравнения улучшилось на 16%, что составило 77,2+2,6 балла (65,6+2,1 балла – у больных основной группы). Качество жизни по шкале «Ролевое функционирование» (RP) в группе пациентов после релапаротомии составило 53,1+6,2 балла, что на 23% ниже. В группе сравнения этот показатель составил 68,2+3,9 балла. Качество жизни по шкале «Болевой синдром» (Р) у пациентов группы сравнения на 28% меньше по сравнению с группой больных после релапаротомии. Отмечается ухудшение качества жизни по шкале «Социальное функционирование» (SF) в этот временной промежуток у группы пациентов после релапаротомии (показатель составил 36,4+2,7 балла (в группе сравнения – 42,9+1,6 балла, что на 16% выше)).

При сравнении двух групп в период от 6 до 12 лет после операции отмечается снижение качества жизни у пациентов основной группы по всем шкалам.

Качество жизни по шкале «Болевой синдром» (Р) в этот период после операции значительно ухудшилось у пациентов основной группы – на 43%, что составило 31,1+3,6 баллов, в то время как в группе сравнения – 17,8+2,1 баллов. Также был ниже показатель у пациентов после релапаротомии по шкале «Физическое функционирование» (PF). В группе сравнения этот показатель составил 81,2+5,4 балла, а у пациентов после релапаротомии – 64,8+2,1 балла, что на 21% ниже. Также наблюдалось снижение показателей качества жизни у пациентов после релапаротомии по шкалам «Ролевое физическое функционирование»  на 25%, «Жизнеспособность»  на 15%, «Социальное функционирование»  на 33%, «Эмоциональное функционирование»  на 16%, «Психологическое здоровье»  на 12%, «Общее здоровье»  на 23%.

Таким образом, результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что через 1, 3, 5 и 12 лет после операции качество жизни пациентов по опроснику SF-36 после релапаротомии значительно и достоверно снижено по всем показателям, чем у пациентов, которым не проводились повторные оперативные вмешательства. При этом нами отмечено повышение уровня качества жизни по опроснику SF-36 (Short-Form) у пациентов в двух исследуемых группах в период от 1 до 5 лет, однако через 12 лет после операции отмечается незначительное снижение качества жизни у пациентов, перенесших релапаротомию по показателям «Физическое функционирование»  на 2%, «Социальное функционирование» (SF)  на 11%, «Болевой синдром» (Р)  на 9%.

С целью исследования нами также был проведен анализ качества жизни по опроснику GSRS у больных после выполнения первичных оперативных вмешательств и релапаротомии через 1, 3, 5 и 12 лет. Полученные данные представлены в таблице 5.

^ Через 1 год после оперативных вмешательств качество жизни оказалось существенно снижено в двух группах пациентов по опроснику GSRS по следующим шкалам: «Абдоминальная боль», «Диспептический синдром», «Синдром гастроэзофаге-ального рефлюкса».

Данные проведенного исследования свидетельствуют, что наиболее низкие показатели качества жизни оказались у пациентов после выполнения релапаротомии, прежде всего по шкалам «Абдоминальная боль» (АP) – 4,2+0,5 балла, «Синдром гастроэзофагеального рефлюкса» (RS) – 3,4+0,3 балла, «Диспептический синдром» (IS) – 2,5+0,3 балла.

Более высокие показатели качества жизни оказались у пациентов, которым не проводились повторные оперативные вмешательства: «Абдоминальная боль» (АP) – 3,1+0,2 балла, ниже на 27%; «Диарейный синдром» (DS) – 1,9+0,3 балла, ниже на 18%, «Диспептический синдром» (IS)  1,8+0,2 балла, ниже на 28%,

Таблица 4

Показатели качества жизни пациентов по данным опроса теста SF-36 через 1,3,5,12 лет после операции

(основная группа n = 72; группа сравнения n = 119)

	Время исследования
Шкалы теста SF-36	Через 1 год		Через 3 года		Через 5 лет		Через 12 лет
	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения	Основная группа	Группа сравнения
Физическое функционирование (PF)	52,8+1,0	60,0+2,6	62,8+3,5	71,6+2,4	65,6+2,1	77,2+2,6	64,8+2,1	81,2+5,4
	p<0,01		p<0,05		p<0,01		p<0,01
Ролевое физическое функционирование (RP)	48,7+2,7	56,1+1,8	51,4+0,9	62,4+2,0	53,1+6,2	68,2+3,9	54,0+3,6	71,6+6,4
	p<0,02		p<0,001		p<0,05		p<0,02
Жизнеспособность (VT)	35,0 +1,4	38,8+1,3	40,2+1,6	44,2+0,9	41,2+1,4	48,6+3,3	45,4+1,0	52,9+1,0
	p<0,05		p<0,05		p<0,05		p<0,001
Социальное функционирование (SF)	26,2+1,1	28,9+0,9	28,4+1,2	36,4+1,6	36,4+2,7	42,9+1,6	32,4+4,9	48,3+1,2
	p<0,05		p<0,001		p<0,05		p<0,01
Эмоциональное функционирование (RE)	42,0 +1,6	46,5+1,2	54,2+2,3	60,3+1,9	60,1+2,8	68,8+2,4	61,2+1,2	72,6+2,3
	p<0,05		p<0,05		p<0,05		p<0,001
Психологическое здоровье (MH)	48,1+1,7	52,8+2,0	54,0+1,2	58,0+1,6	54,3+0,8	61,3+2,3	55,3+1,2	62,3+1,8
	p<0,05		p<0,05		p<0,02		p<0,01
Болевой синдром (P)	39,0+0,7	34,6+1,9	36,4+2,3	25,2+4,3	28,4+2,6	20,7+2,8	31,1+3,6	17,8+2,1
	p<0,05		p<0,02		p<0,02		p<0,01
Общее здоровье (GH)	62,4+3,6	54,1+2,0	52,8+2,0	42,5+2,7	50,4+0,9	38,2+2,7	46,7+1,1	36,2+3,2
	p<0,05		p<0,01		p<0,001		p<0,01

Таблица 5

Показатели качества жизни пациентов по опроснику GSRS

через 1, 3, 5, 12 лет после операции (основная группа n = 72; группа сравнения n = 119)

	Время исследования
	Через 1 год		Через 3 года		Через 5 лет		Через 12 лет
Название шкалы GSRS	Основная группа	Группа сравн.	Основная группа	Группа сравн.	Основная группа	Группа сравн.	Основная группа	Группа сравн.
Абдоми-нальная боль (АP)	4,2+0,5	3,1+0,2	3,5+0,2	2,7+0,3	2,5+0,1	2,1+0,2	2,6+0,4	1,8+0,2
	p<0,05		p<0,02		p<0,05		p<0,05
Диарейный синдром (DS)	2,3+0,2	1,9+0,3	2,1+0,2	1,6+0,4	2,0+0,1	1,5+0,3	1,8+0,2	1,4+0,2
	p<0,02		p<0,05		p>0,2		p<0,05
Диспепти-ческий синдром (IS)	2,5+0,3	1,8+0,2	2,3+0,2	1,6+0,3	1,9+0,3	1,6+0,2	1,8+0,2		1,4+0,2
	p<0,05		p<0,05		p>0,5*		p<0,05
Констипа-ционный синдром (CS)	2,1+0,2	1,7+0,4	1,9+0,1	1,6+0,1	1,7+0,1	1,4+0,1	1,7+0,3		1,3+0,2
	p>0,05*		p<0,05		p<0,05		p>0,2*
Синдром гастроэзофа-геального рефлюкса (RS)	3,4+0,3	2,1+0,1	2,9+0,8	1,8+0,2	2,8+0,5	1,7+0,2	2,8+0,2		1,7+0,2
	p<0,001		p>0,2*		p<0,05		p<0,05

Примечание: *p>0,05 – недостоверно.

«Синдром гастроэзофагеального рефлюкса» (RS) – 2,1+0,1 балла, ниже на 39%, чем у пациентов основной группы.

Через три года после операции у больных, перенесших релапаротомию, качество жизни улучшилось по всем шкалам опросника GSRS, особенно по шкалам «Абдоминальная боль»  на 17%, «Диспептический синдром»  на 8%, «Синдром гастроэзофагеального рефлюкса»  на 15%, в то время как в группе сравнения эти показатели улучшились на 13%, 12%, 15% соответственно. При сравнении у больных основной группы по шкале «Абдоминальная боль» отмечается ухудшение на 23% (3,5+0,2 балла), в группе сравнения этот показатель составил 2,7+0,3 балла. По шкале «Диспептический синдром» качество жизни через 3 года у пациентов основной группы на 31% ниже (2,3+0,2 балла) по сравнению с пациентами, которым не проводились повторные оперативные вмешательства (1,6+0,3 балла). По шкале «Синдром гастроэзофагеального рефлюкса» показатель качества жизни после релапаротомии – 2,9+0,8 балла, в группе сравнения – 1,8+0,2 балла, что меньше на 38%.

В период от 3 до 5 лет после операции у больных основной группы отмечено улучшение качества жизни по шкалам «Абдоминальная боль»  на 29% (в группе сравнения – на 23%); «Диспептический синдром»  на 18% (в группе сравнения – показатель не изменился и составил 1,6+0,2 балла). Более значимое улучшение показателей качества жизни в промежуток от 3 до 5 лет у пациентов основной группы можно объяснить более медленным восстановлением состояния в послеоперационном периоде. По шкале «Диарейный синдром» через 5 лет после операции качество жизни у группы больных после релапаротомии составило 2,0+0,1 балла, в группе сравнения – на 25% меньше (1,5+0,3 балла). По шкале качества жизни «Синдром гастроэзофагеального рефлюкса» в этот же период времени также наблюдалось ухудшение показателя у больных после релапаротомии на 40% (2,8+0,5 балла). В группе сравнения этот показатель составил 1,7+0,2 балла.

Ухудшение качества жизни на 4 % по шкале «Абдоминальная боль» в период от 6 до 12 лет после операции отмечено у больных после релапаротомии. При этом в тот же период наиболее значимое улучшение качества жизни по шкале «Абдоминальная боль» наблюдалось у больных группы сравнения – на 15%  при сравнении с основной группой пациентов. По шкале «Диспептический синдром» у пациентов основной группы в этот период качество жизни улучшилось на 6% (1,8+0,2 балла), однако в группе сравнения составило 1,4+0,2 балла (улучшилось на 12,5%). По шкале «Констипационный синдром» у пациентов основной группы в этот период качество жизни не изменилось, однако в группе сравнения улучшилось на 8%. Качество жизни по шкале «Синдром гастроэзофагеального рефлюкса» в период от 6 до 12 лет после операции у больных в двух группах значимо не изменилось, но при сравнении основной группы с пациентами, которым не проводились релапаротомии, отмечалось ухудшение на 40%.

Таким образом, проведенное нами исследование качества жизни пациентов по опроснику GRSR в четырех временных точках – через 1, 3, 5 и 12 лет – показало неудовлетворительные результаты после релапаротомии, а также относительно удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты у пациентов, которым не проводились повторные хирургические вмешательства. Полученные данные вполне коррелируют с результатами, полученными нами при тестировании по опроснику SF-36, что указывает на более низкое качество жизни больных, перенесших релапаротомию, но не всегда статистически достоверно по опроснику GRSR.

Нами проведены сравнительный анализ качества жизни пациентов в отдаленном периоде после операции и изучение отдаленных результатов после повторного оперативного вмешательства.

В результате исследования 49 пациентов (25,6%) из общего количества исследуемых больных были прооперированы повторно после выписки из стационара. Из них – 32 (44,5%) пациента, перенесших релапаротомию и 17 (14,3%)  группы сравнения.

Наши данные свидетельствуют, что причинами повторных оперативных вмешательств после выписки из хирургического отделения у основной группы больных стали послеоперационные вентральные грыжи – 11 пациентов (15,2%), острая спаечная кишечная непроходимость – 7 пациентов (9,7%), восстановительные операции на кишечнике – 4 пациента (5,6%), панкреонекроз – 3 пациента (4,2%), резидуальный холедохолитиаз – 2 пациента (2,8%), абсцесс брюшной полости – 1 пациент (1,4%), лигатурный абсцесс послеоперационного рубца – 1 пациент (1,4%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом – 1 пациент (1,4%), паховая грыжа, рецидив – 1 пациент (1,4%), наружный панкреатический свищ – 1 пациент (1,4%).

Причинами повторного оперативного лечения у пациентов группы сравнения явились послеоперационные вентральные грыжи – 4 пациента (3,4%), восстановительные операции на кишечнике – 4 пациента (3,4%), острая спаечная кишечная непроходимость – 2 пациента (1,6%), лигатурный абсцесс послеоперационного рубца – 2 пациента (1,6%), операция по поводу рецидива грыжи – 2 пациента (1,6%), ущемленная послеоперационная вентральная грыжа – 1 пациент (0,9%), резидуальный холедохолитиаз – 1 пациент (0,9%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом  1 пациент (0,9%).

Кроме того, нами были проанализированы отдаленные результаты качества жизни у оперированных больных по стандартной трехбалльной системе. Показатели качества жизни пациентов представлены на рис. 1.

По результатам исследования больных после оперативного лечения в группу с хорошими отдаленными результатами вошли 40 (21%) пациентов, из них 12 (17%) – после релапаротомии. Данные больные чувствовали себя полностью здоровыми, отмечали хорошее самочувствие в отдаленном периоде после операций, не придерживались строгой диеты.

В группу с удовлетворительными результатами вошли 121 (63%) больной, из них 43 (59%) – основной группы. Пациенты отмечали улучшение состояния, но их беспокоили периодические боли в животе, появление диспептических расстройств.

Рис. 1. Отдаленные результаты качества жизни у оперированных больных по стандартной трехбалльной системе

Болевой синдром у пациентов после релапаротомии в большинстве случаев появился в период от 1 месяца до 1 года после хирургического вмешательства. Обращает на себя тот факт, что у 16 пациентов (22,2%) болевой синдром сохранялся после выписки из стационара.

Неудовлетворительный результат был обнаружен у 30 (16%) больных, из которых 17 (24%) пациентам выполнялась релапаротомия, с выраженными жалобами на болевой синдром, диспепсию, необходимость систематического и динамического наблюдения и лечения у хирурга и других специалистов.

При обследовании основной группы пациентов с удовлетворительными и неудовлетворительными отдаленными результатами причинами болевого синдрома явились спаечная болезнь брюшной полости –16 пациентов, хронический рецидивирующий панкреатит – 11 пациентов, послеоперационная вентральная грыжа – 8 пациентов, билиарная патология (острый холецистит, дискинезия желчевыводящих путей, холангит) – 8 пациентов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 5 пациентов (данные приведены в таблице 6).

Хотелось отметить, что из 72 анкетированных больных основной группы 39

(54%) пациентов сменили работу по болезни и 17 (23,6%) пациентов получили инвалидность. Полученные данные свидетельствуют о преобладании числа неудовлетворительных результатов у больных, перенесших релапаротомию, и хороших результатов – у пациентов группы сравнения.

Таблица 6

Причины болевого синдрома у больных основной группы

в отдаленном периоде после оперативного вмешательства

Причина болей	Основная группа пациентов (n=72)
	Удовлетворительный результат		Неудовлетворительный результат
	Абс.	%	Абс.	%
Спаечная болезнь брюшной полости	12	16,7	4	5,5
Хронический рецидивирующий панкреатит	7	9,7	4	5,5
Послеоперационная вентральная грыжа	6	8,4	2	2,8
Билиарная патология	5	6,9	3	4,2
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	4	5,5	1	1,4
Итого	34	47,2	14	19,4

При этом у больных основной группы ухудшается субъективная оценка своего физического состояния и активности, эмоционального тонуса и ощущений болевого синдрома в отдаленные сроки после операции.

Разработка и совершенствование комплекса мероприятий по целенаправленному обследованию и наблюдению в лечебных заведениях пациентов, имеющих в анамнезе операции на органах брюшной полости, особенно после релапаротомии, предъявляющих жалобы на боли и дисфункцию кишечника, могут значительно повысить уровень качества жизни прооперированных больных. Лечебно-диагностическая программа у этой категории пациентов должна быть комплексной и включать в себя общеклинические исследования, обзорную рентгенографию живота, контрастную энтерографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, применение курса медикаментозного, физио-, бальнеолечения для пациентов со спаечной болезнью брюшной полости, а также активное диспансерное выявление и плановую санацию больных с послеоперационными вентральными

грыжами и своевременное, квалифицированное оперативное лечение.

Таким образом, мониторинг параметров качества жизни и изучения отдаленных результатов операции позволяет объективизировать оценку состояния пациентов и результатов хирургического лечения больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, которые потребовали выполнения релапаротомии.

Выводы

1. Причинами релапаротомий стали позднее обращение больных – 51,6 %, технические и тактические дефекты операции, допущенные на этапе выполнения первичного оперативного вмешательства – 36,7%, нерадикальное оперативное пособие – 10%, конкурирующие хирургические заболевания – 1,7%. Показаниями к релапаротомии явились прогрессирующий послеоперационный перитонит – 25%, кровотечение в брюшную полость и в просвет пищеварительного тракта – 15,8%, абсцессы брюшной полости – 14,2%, кишечная непроходимость – 11,7%.

2. Использование опросника SF-36 для исследования качества жизни больных после релапаротомии выявило, что в отдаленном периоде после операции имеется тенденция улучшения качества жизни у этих больных, но оно было ниже, чем у больных без релапаротомии. Так, показатель «Болевой синдром» составил 31,1+3,6 балла, а у больных, не перенесших ее, он составил 17,8+2,1 балла (р<0,01), соответственно показатель «Физическое функционирование» был равен 64,8+2,1 и 81,2+5,4 (р<0,01), а показатель «Социальное функционирование»  32,4+4,9 и 48,3+1,2 балла (р<0,01), что свидетельствует о более низком качестве жизни и социальной адаптации больных после релапаротомии.

3. Применение опросника GSRS для исследования качества жизни больных, перенесших релапаротомию, показало, что в отдаленном периоде после операции, так же, как и по опроснику SF-36, имеется улучшение качества жизни у этих пациентов, но оно было ниже, чем у больных без релапаротомии. Так, показатель «Абдоминальная боль» у больных, перенесших релапаротомию, составил 2,6+0,4, а у пациентов, не перенесших ее, он был ниже – 1,8+0,2 (р<0,05), соответственно «Синдром гастроэзофагеального рефлюкса»  2,8+0,2 и 1,7+0,2 (р<0,05), а показатель «Диспептический синдром»  1,8+0,2 и 1,4+0,2 балла (р<0,05).

4. В отдаленном периоде 44,5% пациентов после релапаротомии были оперированы повторно, а после операций на органах брюшной полости без релапаротомии этот показатель составил 14,3% (р<0,05), что свидетельствует о наличии более существенных анатомических и функциональных изменений в органах брюшной полости у больных, перенесших релапаротомию, и позволяет считать данный факт критерием, указывающим на возможность прогнозирования ухудшения качества жизни больных, перенесших релапаротомию.

5. Качество жизни у пациентов, перенесших релапаротомию, изученное по стандартной трехбалльной системе, в отдаленные сроки было хорошим у 17%, а в группе больных, не перенесших релапаротомию,  у 24%, число удовлетворительных результатов соответственно составило 59% и 65%, неудовлетворительных – 24% и 11%, что свидетельствует о более низком качестве жизни у больных, перенесших релапаротомию.

6. Анализ данных, полученных при исследовании качества жизни с использованием опросника по стандартной трехбалльной системе, выявил, что он дает результаты оценки качества жизни только в группах больных, но не оценивает качество жизни у каждого отдельного больного. Использование опросников SF-36 и GSRS позволяет оценить качество жизни у каждого отдельного больного в баллах. При сравнении различных опросников установлено, что опросник SF-36 статистически достоверно отражал качество жизни пациентов, перенесших релапаротомию.

^ Практические рекомендации

1. Снижение числа послеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротомии, прежде всего, связано со своевременной диагностикой острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, адекватным объемом оперативного вмешательства и соблюдением его техники. Следовательно, профилактика развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений заключается в уменьшении числа тактических и технических хирургических ошибок на этапе первичного оперативного вмешательства, а также в усовершенствовании последипломного обучения врачей.

2. Для оценки результатов лечения больных после выполнения релапаротомии целесообразно использовать не только стандартные методы оценки отдаленных результатов, но и параметры качества жизни, которые более адекватно и многогранно отражают состояние оперированных больных.

3. Учитывая низкие показатели качества жизни у больных после релапаротомии, необходимо в послеоперационном периоде осуществлять наблюдение за оперированными пациентами, в первую очередь для своевременной коррекции фоновых и сопутствующих заболеваний, тем самым, повышая их психофизиологический и социальный статус.

4. Опросники SF-36 и GSRS необходимо использовать в практической работе для диспансеризации больных, перенесших операции на органах брюшной полости, в том числе и после релапаротомии.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации

Шакирова А.Р. Лечение эрозивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта / В.И. Мидленко, А.Р. Шакирова, С.В. Белова и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2008. – № 4. – С. 57.
Шакирова А.Р. Релапаротомии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.И. Мидленко, А.Р. Шакирова, А.В. Смолькина // Мед. Альм., НиГМА. – 2010. – №1 (10). – С. 118–120.
Шакирова А.Р. Алгоритм ведения больных при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / В.И. Мидленко, С.И. Барбашин, А.Р. Шакирова и др. // Материалы XXXXI науч.-практической межрегиональной конф. врачей. – Ульяновск, 2006. – С. 778–781.
Шакирова А.Р. Анализ релапаротомий / А.Р. Шакирова, А.А. Столбов, Г.А. Блувштейн и др. // Материалы 43 науч.-практической межрегиональной конф. врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения». – Ульяновск, 2008. – С. 624–626.
Шакирова А.Р. Релапаротомии при язвенной болезни желудка и двенадца-типерстной кишки / А.Р. Шакирова, А.В. Смолькина, А.А. Столбов и др. // Сб. тр. участников 29-го межобластного дня хирурга. – Ульяновск, 2008. – С. 68–74.
Шакирова А.Р. Роль инвазивных методов в диагностике повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме / А.А. Столбов, О.В. Ерёмина, А.Р. Шакирова и др. // Материалы тр. 5 Всероссийской науч. конф. общих хирургов, объед. с проблемной комис. РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного науч. совета по хирургии. – М. – Ростов н/Д, 2008. – С. 191–192.
Шакирова А.Р. Релапаротомии у больных, оперированных по поводу ущемленных грыж / А.Р. Шакирова, Г.А. Блувштейн, А.В. Смолькина // Сб. тр. II межрегиональной науч. конф. «Актуальные проблемы мед. науки и образования». – Пенза, 2009. – С. 36–37.
Шакирова А.Р. Внутрибольничная инфекция в хирургии / Л.А.Владимирова, А.В. Дубовицкий, А.Р. Шакирова и др. // Сб. тр. II межрегиональной науч. конф. «Актуальные проблемы мед. науки и образования». – Пенза, 2009. – С. 55–56.
Шакирова А.Р. Качество жизни больных, перенесших релапаротомию / А.Р. Шакирова, А.В. Смолькина // Материалы науч.-практической конф. с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». – Саранск, 2010. – С. 273–275.
Шакирова А.Р. Качество жизни больных, перенесших релапаротомию по поводу осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.Р. Шакирова, А.В. Смолькина // Сб. тр. XVII межрегиональной науч.-практической конф. памяти акад. Н.Н. Бурденко. – Пенза, 2010. – С. 369–370.
Шакирова А.Р. Отдаленные результаты у больных после релапаротомии / А.Р. Шакирова // Материалы 45 науч.-практической межрегиональной конф. врачей «Повышение качества и доступности мед. помощи – стратегическое направление развития здравоохранения». – Ульяновск, 2010. – С. 880–882.

Условные сокращения

Абс. – абсолютное число

ДПК – двенадцатиперстная кишка

КЖ – качество жизни

GSRS –Gastrointestinal Simptom Rating Scale

SF-36 – Short Form

Подписано в печать 21.09.2010

Формат 60х84/16. Гарнитура Times New Roman.

Усл. печ. л. 1,0

Тираж 100 экз. Заказ № 86/ 467

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре

Ульяновского государственного университета

432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Blog

Отдаленные результаты и качество жизни больных, перенесших релапаротомию

Содержание