Выбор методики и границ лапароскопической передней резекции прямой кишки 14. 00. 27-Хирургия
| Вид материала | Автореферат |
СодержаниеТехника лапароскопических операций Техника трансвагинальной ПР. Абсолютные показания |
- Выбор оптимальных границ лапароскопической резекции ободочной кишки при раке, 1142.1kb.
- Рак прямой кишки, 253.14kb.
- Оглы сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки 14. 00. 27 хирургия, 310.67kb.
- Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста 14. 00., 442.25kb.
- Колоректальный рак, 145.42kb.
- Рак прямой и ободочной кишки, 118.71kb.
- Функционально адекватные анастомозы при гастрэктомии и резекции желудка (клинико-экспериментальное, 547.42kb.
- Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием прямой кишки, 1692.26kb.
- «Выбор метода хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки», 470.26kb.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении, 162.13kb.
При определении местного распространения опухоли (критерий Т) МРТ показала чувствительность – 91,2%, специфичность - 96,7%, а при определении наличия метастазов в лимфоузлах (критерий N) чувствительность – 78,3%, специфичность - 95%. Использование на предоперационном этапе МРТ позволяет выбрать оптимальные границы резекции.
После операции выполнялось тщательное патоморфологическое исследование, включающее методику определения латеральной границы резекции прямой кишки, методику гистохимического клиринга для идентификации и подсчета лимфоузлов, методику картирования узлов, что в совокупности позволило ретроспективно четко определить оптимальные границы резекции и критерии, влияющие на выбор комбинированного лечения.
Полученные результаты обрабатывались с применением математической и медицинской статистики на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel. Результаты исследований были обработаны вариационно-статистическим методом дисперсионного анализа. Проверка существенности расхождений двух выборочных характеристик осуществлялась при помощи однофакторного дисперсионного анализа. Использовалась методика вычислений средних величин и средней ошибки для больших и малых выборок по Стьюденту. Анализ выживаемости пациентов проводился моментным методом Каплана-Мейера.
^ Техника лапароскопических операций
В нашем исследовании в зависимости от нозологии использовались все три уровня мобилизации прямой кишки, поскольку применение среднего и внешнего уровней при доброкачественных заболеваниях приводит к необоснованному, на наш взгляд, увеличению травматичности операции и нарушению иннервации тазовых органов. Вместе с тем, наличие у пациента злокачественной опухоли требовало максимального удаления всех зон регионарного метастазирования, что становится возможным только при внешнем уровне мобилизации. Показанием для использования внутреннего варианта являлись доброкачественные заболевания, среднего – Т1-3 стадия рака. Внешний (экстрафасциальный) уровень мобилизации использовался при Т3-4 раке. При этом в подавляющем числе наблюдений выполнялась аорто-подвздошнотазовая лимфодиссекция. Данная операция, несмотря на свою радикальность, не получила широкого распространения среди европейских хирургов вследствие значительной технической сложности, большого количества послеоперационных осложнений. С целью предупреждения возникновения мочеполовых нарушений при проведении лимфодиссекции была предложена нервсохраняющая техника (nerve-sparing technique – NST), которая заключалась в сохранении симпатической и парасимпатической иннервации.
Использовались 4-5 портов справа и слева от пупка (рис.1). В левой мезогастральной области вводился 10мм троакар и зажим Эндобебкока для тракции кишки. При наличии клинически узкого таза и низко расположенной опухоли 5мм «рабочие» троакары в подвздошных областях вводятся медиальнее под углом 45 градусов. Если прямую кишку планируется выделять до леваторов, точки введения смещаются примерно на 2,5см, а если ниже тазовой диафрагмы (ультранизкая резекция), то на 5см. (рис.1). Таким образом, при выполнении лапароскопической ультранизкой ПР у пациентов с узким и глубоким тазом «рабочие» интрументы смещались максимально близко (практически параллельно) друг к другу. Техника диссекции тканей при этом была полностью идентична технике вмешательства при трансанальной эндоскопической микрохирургии (работа параллельными инструментами), что еще более затрудняло выделение кишки.
Использовались 3 методики лапароскопической передней резекции прямой кишки (ЛРП): 1 – интракорпоральная методика (все этапы выполняются эндоскопически, а лапаротомия используется только для удаления препарата), 2 – ЛПР с лапаротомной ассистенцией (один из этапов операции выполняется открыто, анастомоз формируется через минилапаротомный разрез), 3 – ЛПР с трансвагинальной/перинеотомной ассистенцией (анастомоз формируется транвагинальным доступом у женщин и перинеотомным способом у мужчин).
^ Техника трансвагинальной ПР. Тщательно выделяются стенки прямой кишки ниже уровня тазовой диафрагмы. Выполняется разрез стенки влагалища либо перинеотомия, выделяется прямая кишка по всей окружности от тканей, непересеченных во время лапароскопического этапа. Через перинеотомную рану за кишку с помощью S-образного зажима, проводится резиновая трубка. Один конец трубки натягивается на браншу аппарата ТА-60. По трубке аппарат заводится за кишку (рис.2). Выполняется прошивание, отсекается кишка с опухолью. В проксимальный конец вводится головка циркулярного сшивающего аппарата, затягивается кисетным швом, погружается в брюшную полость (рис.2). После этого трансанально вводится базовая часть циркулярного степлера, адаптируется с головкой, выполняется прошивание и извлечение аппарата. Операция заканчивается дренированием параректального пространства.
Рис. 1. Введение троакаров Рис. 2. Трансвагинальная/перинеотомная ПР
С целью профилактики несостоятельности анастомоза и предотвращения превентивного стомирования нами разработан способ укрепления колоректального анастомоза аппаликацией пластины «тахокомб». Способ осуществляется следующим образом: после подготовки сшиваемых концов к анастомозированию на культе прямой кишки на стелете циркулярного степлера затягивается кисет. Адаптируется и сводится головка аппарата с базовой частью до появления зеленого «окна» индикатора. Вырезается пластина «тахокомб» длиной 10-12см в зависимости от диаметра сшивающего аппарата и шириной 1,5см. По срединной части прошивается через пористый материал лигатурой, орошается физиологическим раствором. Наносится на анастомоз, расправляется и слегка стягивается в срединной части лигатурой, чтобы незначительное давление лигатуры исключило образование пустых пространств. Таким образом пластина удерживается прижатием марлевой салфеткой в течение 3 минут. После этого удаляются лигатура, салфетка, выполняются прошивание и извлечение аппарата.
Результаты
Умер 1 (1,25%) пациент из группы сравнения от прогрессирования перитонита в результате несостоятельности швов низкого колоректального анастомоза. В основной группе летальных исходов не было. Таким образом, общая летальность составила 0,6%. Проведя сравнительный анализ результатов лапароскопических и традиционных передних резекций, было установлено, что очевидным преимуществом использования лапароскопических технологий является снижение интраоперационной кровопотери, двукратное уменьшение потребности в анестетиках, быстрое восстановление функций кишечника, снижение послеоперационного койко-дня при одинаковой продолжительности операций.
Всего выполнено 127 мультивисцеральных резекций (расширенных, комбинированных и сочетанных) у 71 пациента (44,4%). 76 резекций выполнено у 36 (45%) пациентов основной группы и 51 – у 33 (41,3%) больных из группы сравнения. Приведенные выше данные свидетельствуют об относительной идентичности основной и контрольной групп по характеру и частоте выполнения расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, что позволяет провести объективную сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Анализ интраоперационных осложнений показал, что внедрение лапароскопической технологии не привело к увеличению числа интраоперационных осложнений. Интраоперационные осложнения отмечены у 4 (5%) пациентов основной группы (все ликвидированы без конверсии) и у 5 (7,5%) из группы сравнения. При анализе зависимости интраоперационных осложнений от основных интересующих нас критериев (доступа, лимфодиссекции, уровня резекции и мобилизации, степени распространенности процесса) были получены следующие результаты. При наличии местной распространенности процесса, клинически узкого таза, при использовании ультранизкого уровня резекции, внешнего уровня мобилизации и проведении лимфодиссекции, достоверно увеличивается число интраоперационых осложнений (p< 0,05).
Таблица 1.
Характер интраоперационных осложнений у больных, перенесших лапароскопические и традиционные операции.
| Характер осложнений | Основная группа (n=80) | Группа сравнения (n=80) |
| Ранение магистральных сосудов | 2 \2,5% | 1 \ 1,25% |
| Ранение мочев. органов | 2 \ 2,5% | 1 \ 1,25% |
| Кровотечение из полости таза | - | 1 \ 1,25% |
| Перфорация стенки кишки | - | 3 \ 3,75% |
| Итого: | 4 \ 5,0% | 6 \ 7,5% |
p 0,05, различия между группами недостоверны.
Анализ функциональных результатов. Функциональные нарушения отмечены у 5 (6,25%) пациентов основной группы и у 13 (16,25%) пациентов из группы сравнения (табл.2). Таким образом, минимальная травматичность и инвазивность лапароскопического доступа позволяют достоверно, в 2,6 раза, снизить количество функциональных нарушений в основной группе по сравнению с открытыми операциями (p< 0,05) . В подавляющем числе наблюдений функциональные нарушения носили временный характер и купировались в течение 0,5-6 месяцев после операции.
Таблица 2.
Характер функциональных осложнений в исследуемых группах.
| Функциональные осложнения | Основная группа (n=80) | Группа сравнения (n=80) | Всего (n=160) | |||
| абс | % | абс | % | абс | % | |
| Недержание кала | 2 | 2,5 | 3 | 3,75 | 5 | 3,1 |
| Дизурия | 3 | 3,75 | 10 | 12,5 | 13 | 8,1 |
| Итого | 5 | 6,25 | 13 | 16,25 | 18 | 11,25 |
p< 0,05, различия между группами достоверны.
Проанализировав зависимость функциональных осложнений от основных, интересующих нас критериев (доступа, лимфодиссекции, уровня резекции и мобилизации, степени распространенности процесса), были получены довольно интересные результаты.
Установлено, что ультранизкие передние резекции достоверно, в 7 раз, чаще (36,4% против 5,2%) осложняются по сравнению со стандартными (p<0,01) и в 3,8 раз (36,4% против 9,7%) – по сравнению с низкими (p< 0,01). Это связано с техническими трудностями наложения низкого колоректального анастомоза. Другой причиной является нарушение вегетативной иннервации тазовых органов, что также чаще наблюдается при низких резекциях.
Четкая зависимость количества функциональных осложнений наблюдалась при различном уровне мобилизации прямой кишки. В обеих исследуемых группах в совокупности внешний уровень мобилизации достоверно осложнялся в 7,8 раз чаще, чем средний и почти в 8,5 раз чаще, чем внутренний (p< 0,01), что в большей степени связано с нарушением вегетативной иннервации.
Выполнение лимфодиссекции в 3,3 раза (9,1% против 2,8%) чаще сопровождалось функциональными нарушениями в основной группе и в 3 раза (26,5% - против 8,7%) – в группе сравнения. Суммируя результаты в обеих группах, можно сделать вывод, что лимфодиссекция достоверно, в 2,7 раз, чаще приводит к увеличению функциональных нарушений (p< 0,05). Данный факт может служить очередным контраргументом против лимфодиссекции, если бы не улучшение отдаленных результатов. Так при низком уровне мобилизации на развитие функциональных нарушений основное значение оказывает механическая травматизация культи прямой кишки и соседних органов, а при использовании внешнего уровня мобилизации и проведении лимфаденэктомии на первый план выступают денервация вегетативных структур, располагающихся в забрюшинном пространстве живота и таза.
Таким образом, результаты исследования показали, что к функциональным нарушениям приводят механическая травма тазовых органов и нарушение вегетативной иннервации, что достоверно чаще наблюдается (p< 0,05-0,01) при низком уровне резекции, внешнем уровне мобилизации, лимфодиссекции, а также у пациентов с клинически узким тазом и местно распространенным процессом. Использование лапароскопического доступа позволяет в 2,6 раз достоверно уменьшить число данных осложнений (p< 0,05).
Анализ послеоперационных осложнений. Послеоперационные осложнения возникли у 6 (7,5%) пациентов основной группы и у 13 (16,25%) пациентов группы сравнения. Результаты показали их достоверное снижение в основной группе (на 12,5%). Отсутствие в основной группе таких осложнений, как нагноение раны, спаечная кишечная непроходимость, следует отнести к преимуществам лапароскопического доступа (см. табл.3).
Мочеполовые осложнения имели место у 2 (2,5%) пациентов основной группы и 4 (5,0%) – группы сравнения и уже рассматривались выше. Они были связаны как с чрезмерной травматизацией органов, так и с нарушением вегетативной иннервации органов мочеполовой системы во время лимфодиссекции.
Таблица 3.
Характер и частота послеоперационных осложнений.
| Характер осложнений | Основная Группа(n=80) | Группа сравнения (n=80) | Всего (n=160) |
| Тяжелая дизурия | 2\ 2,5% | 4 \5,0% | 6\ 3,8% |
| Несостоятельность анастомоза | 4 \ 5,0% | 5 \ 6,25% | 9 \ 5,6% |
| Нагноение раны | - | 4 \ 5,0% | 4 \ 2,5% |
| Спаечная непроходимость | - | 1 \ 1,25% | 1 \ 0,6% |
| Инфаркт миокарда, ТЭЛА | - | 2 \ 2,5% | 2 \ 1,25 % |
| ИТОГО | 6\ 7,5% | 16 \ 20,0% | 22\13,8% |
p 0,05 ,различия между показателями достоверны.
Поскольку наиболее грозным, характерным осложнением именно для передней резекции является несостоятельность колоректального анастомоза (возникла у 4 (5%) пациентов основной группы и 6 (6,25%) из группы сравнения), мы провели анализ причин, непосредственно или косвенно влияющих на недостаточность колоректального соустья. Кроме того, таких осложнений как нагноение раны, спаечная кишечная непроходимость можно избежать с помощью специальных профилактических мероприятий (правила асептики и антисептики и т.д.). Урогенитальные же осложнения сравнительно легко ликвидируются консервативными мероприятиями.
При анализе влияния на частоту несостоятельности колоректального анастомоза локализации, возраста, нарушений гомеостаза (анемия, гипопротеинемия и др.), сопутствующих заболеваний, кишечной непроходимости и др. были получены следующие результаты. Анализ влияния хронической кишечной непроходимости, анемии и сопутствующих заболеваний на частоту несостоятельности анастомоза показал, что достоверно увеличивается число недостаточности анастомоза только при кишечной непроходимости до 23,8% (p< 0,05).
Таблица 4.
Анализ влияния кишечной непроходимости, анемии, сопутствующих заболеваний и технических осложнений на частоту несостоятельности анастомоза.
| Критерии | Основная Группа (n=80) | Группа Сравнения(n=80) | Всего (n=160) | ||||
| Кол-во больных | Осложн Абс \ % | Кол-во больных | Осложн Абс \ % | Кол-во больных | Осложнен Абс \ % | ||
| Непроходимость | есть | 12 | 2 \ 16,6 | 9 | 3 \ 33,3 | 21 | 5 \ 23,8 |
| нет | 68 | 2 \ 2,9 | 71 | 2 \ 2,8 | 139 | 4 \ 2,9 | |
| Анемия | есть | 19 | 1 \ 5,3 | 20 | 2 \ 10,0 | 39 | 3 \ 7,7 |
| нет | 61 | 3 \ 4,9 | 60 | 3 \ 5,0 | 121 | 6 \ 5,0 | |
| Сопутств. заболев | есть | 52 | 2 \ 3,8 | 60 | 4 \ 6,7 | 112 | 6 \ 5,4 |
| нет | 28 | 2 \ 7,1 | 20 | 1 \ 5,0 | 48 | 3 \ 6,3 | |
| Технич. осложн. | есть | 5 | 1 \ 20,0 | 8 | 2 \ 25,0 | 13 | 3 \ 23,1 |
| нет | 75 | 3 \ 4,0 | 72 | 3 \ 4,2 | 147 | 6 \ 4,0 |
p 0,05 - различия недостоверны, p< 0,05, различия достоверны.
Лапароскопическая ПР является высокотехнологичной операцией с точки зрения необходимости использования сшивающих аппаратов, поэтому в отдельную группу отнесли технические осложнения формирования анастомоза. Сюда были включены следующие: незначительное натяжение сшивающих концов кишки, отсутствие всех слоев в срезанных аппаратом кольцах анастомоза, необходимость в наложении дополнительных герметизирующих швов. На 5% чаще технические осложнения возникали в группе сравнения. Несостоятельность швов при технических осложнениях возникала в 5 раз чаще, что, безусловно, должно нацеливать хирурга на более тщательное соблюдение правил работы со сшивающими аппаратами и на бережное оперирование (см. табл.4).
Технические трудности и неудобства во время низких и ультранизких передних резекций в узком и глубоком тазу выразились в увеличении в обеих группах и интраоперационных, и послеоперационных осложнений. У пациентов с клинически узким и глубоким тазом в обеих группах интраоперационные осложнения возникли в целом в 6,3 раза чаще, а несостоятельность анастомоза - в 1,5 раза чаще. Следует отметить, что все случаи повреждения кишечной стенки при лапаротомных резекциях приходятся как раз на узкий таз. Более того, у этих пациентов в 3,2 раза чаще возникали и функциональные нарушения.
Влияние методики передней резекции в зависимости от уровня локализации анастомоза на частоту возникновения несостоятельности подтвердило, что ультранизкие передние резекции осложняются достоверно. в 7 раз чаще, чем обычные (p< 0,01). Данная тенденция четко прослеживается в обеих группах. Данный факт можно связать как с техническими трудностями формирования ультранизкого колоректального соустья, так и с анатомическими особенностями. Поэтому ультранизкий уровень анастомозирования следует считать абсолютным, а низкий – относительным показанием к стомированию (табл.5).
Таблица 5.
Анализ влияния методики передней резекции в зависимости от уровня локализации анастомоза на частоту возникновения несостоятельности.
| Уровень резекции | Основная группа (n=80) | Группа сравнения(n=80) | Всего (n=160) | |||
| Кол-во больных | Осложн. Абс \ % | Кол-во больных | Осложн. Абс \ % | Кол-во больных | Осложн. Абс\ % | |
| Стандартный | 41 | 1 \ 2,4 | 35 | 1 \ 2,9 | 76 | 2 \ 2,6 |
| Низкий | 29 | 1 \ 3, 4 | 33 | 2 \ 6,1 | 62 | 3 \ 4,8 |
| Ультранизк. | 10 | 2 \ 20,0 | 12 | 2 \ 16,7 | 22 | 4 \ 18,2 |
| Итого | 80 | 4 \ 5,0 | 80 | 5 \ 6,25 | 160 | 9 \ 5,6 |
p 0,05 - различия недостоверны, p< 0,05, различия достоверны.
Уровень мобилизации не оказывает никакого влияния на частоту возникновения несостоятельности анастомоза в обеих группах. В 8 (3,8%) наблюдениях (2 в основной и 6 в группе сравнения) осложнялась ПР при среднем уровне мобилизации и лишь у одного пациента из группы сравнения отмечена несостоятельность анастомоза при внутреннем уровне выделения.
Суммируя результаты в обеих группах можно сделать вывод, что лимфодиссекция не приводит к увеличению послеоперационных осложнений. И хотя в основной группе 3 из 4 несостоятельностей возникли после ПР с лимфодиссекцией, они в большей степени связаны с кишечной непроходимостью и низким уровнем резекции. Таким образом, если при анализе интраоперационных осложнений и функциональных результатов четко прослеживалась тенденция их увеличения при расширенных операциях, то никакого влияния на частоту развития послеоперационных осложнений не выявлено. Распространенный перитонит развился во всех 4 случаях несостоятельности анастомоза (100%) в основной группе и в 4 (80,0%) случаях в группе сравнения. В 6 случаях в обеих группах выполнялась латеральная лимфодиссекция, поэтому невозможность перитонизации анастомоза иссеченной париетальной брюшиной неизменно приводила к прогрессированию перитонита. Поэтому из-за риска возникновения перитонита при несостоятельности колоректального соустья потенциально можно рассматривать латеральную лимфодиссекцию как фактор риска для возникновения перитонита. И поскольку в подавляющем числе наблюдений латеральная лимфодиссекция и внешний уровень мобилизации применяются при низких резекциях, то является целесообразным завершать операцию выведением превентивной стомы.
Если всем пациентам группы сравнения передняя резекция выполнялась по единой традиционной методике, то в основной группе использовались 3 методики. В связи с этим при сравнении различных методик лапароскопической передней резекции были получены следующие результаты.
Одинаково комфортно протекал послеоперационный период во всех подгруппах основной группы. Отмечено незначительное увеличение продолжительности вмешательства и кровопотери при использовании трансвагинального\перинеотомного доступов, однако результаты недостоверны. Данный факт скорее всего можно объяснить большей технической сложностью трансвагинального доступа в период его освоения.
При сравнении частоты возникновения интраоперационных осложнений по подгруппам основной группы выявлено, что минимальное их число приходится на ЛПРсЛА (4,2%), а максимальное – на ЛПРсПА (10%), что связано с большей технической сложностью трансвагинальных резекций, особенно на этапе освоения техники.
Отмечено достоверное увеличение числа функциональных осложнений при ЛПРсПА по сравнению с обеими другими методиками (p< 0,05). При этом выявлено, что минимальное их число приходится на ИЛПР (4,5%), а максимальное – на ЛПРсПА (20%). Однако в большей степени этот факт связан с низким уровнем резекции. Причем оба случая недержания кала приходятся именно на ЛПРсПА с ультранизкой локализацией анастомоза (в одном случае анастомоз формировался перинеотомным доступом, а в другом – трансвагинальным). Кроме того, ультранизкая мобилизация прямой кишки и проводимая в большинстве случаев ЛД при низкой локализации рака в большей степени травмирует тазовое (нижнее гипогастральное) нервное сплетение, чем при ИЛПР и ЛПРсЛА. Поэтому чаще и встречались урогенитальные осложнения.
Несостоятельность возникла в 1 (10%) наблюдении при использовании перинеотомной/трансвагинальной ассистенции, в 2 (4,2%) случаях при использовании лапаротомной ассистенции и в 1 (4,5%) случае при использовании интракорпоральной техники. Однако при детальном анализе отмечено, что несостоятельностью осложнился единственный случай ультранизкой резекции при ЛПРсЛА и 1 из 5 (20%) случаев низких резекций при интракорпоральной технике, что при углубленном анализе свидетельствует в пользу приоритетного использования ЛПРсПА при дистальном раке. Увеличение количества осложнений при трансвагинальной/перинеотомной резекции по сравнению с другими подгруппами связано с тем, что у всех пациентов данной подгруппы выполнялись ультранизкие и низкие передние резекции (см. табл.6).
Таблица 6.
Влияние методики ЛПР и уровня резекции на частоту послеоперационных осложнений.
| Методика | ИЛПР (n=22) | ЛПРсЛА (n=48) | ЛПРсПА (N=10) | ИТОГО | ||||
| Абс | Осложн Абс / % | Абс | Осложн Абс/% | Абс | Осложн Абс / % | Абс | Ослож Абс /% | |
| ПР | 16 | 0 | 25 | 1 / 4,0 | 0 | 0 | 41 | 1 / 2,4 |
| Низкая ПР | 5 | 1 / 20,0 | 22 | 0 | 2 | 0 | 29 | 1 / 3,4 |
| Ультран. ПР | 1 | 0 | 1 | 1 / 100 | 8 | 1 / 12,5 | 10 | 2 / 20,0 |
| Итого | 22 | 1 / 4,5 | 48 | 2 / 4,2 | 10 | 1 / 10,0 | 80 | 4 / 5,0 |
p< 0,05 различия между показателями достоверны.
Таким образом, на частоту осложнений влияет не столько методика, сколько уровень локализации анастомоза. Поэтому в настоящее время при ультранизкой передней резекции перенеотомным/трансвагинальным доступом у больных с опухолью, расположенной дистальнее 8см от ануса, считаем необходимым в большинстве случаев выводить превентивную стому. В противном случае, поскольку практически всегда у этих больных выполняется аортоподвздошнотазовая лимфаденэктомия, сразу развивается распространенный перитонит вследствие отсутствия барьера из-за невозможности ушивания тазовой брюшины. Если проводилась резекция большой опухоли, то, поскольку для ее удаления требовался большой разрез брюшной стенки, преимущества интракорпоральной техники нивелируются.
При выполнении лапароскопических передних резекций прямой кишки возможно использование интракорпорального способа формирования колоректального анастомоза. Однако анатомическое расположение прямой кишки ограничивает возможность применения этого способа. Это связано с тем, что перед созданием межкишечного соустья необходимо пересечь кишку на 4-5см ниже опухоли в перпендикулярном направлении. При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки существующими в настоящее время моделями эндоскопических сшивающих аппаратов, включая эндоротикуляторы, это сделать через троакары практически невозможно. В связи с этим в наших наблюдениях на 29 лапароскопических низких передних резекций прямой кишки лишь в пяти наблюдениях (17,2%) сигморектальный анастомоз был сформирован интракорпорально.
Результаты показали, что ПР прямой кишки наиболее целесообразно выполнять лапароскопически ассистированным способом, тем более, что для удаления резецированного сегмента кишки все равно приходится делать минилапаротомный разрез. Кроме того, данная методика наиболее дешевая. При локализации анастомоза дистальнее 8см от уровня перианальной кожи использование милапаротомного доступа крайне затруднительно. Кроме того, отсутствие у хирурга тактильной чувствительности может привести к неадекватной дистальной границе резекции. В данной ситуации предпочтительным является использование трансвагинального/перинеотомного доступов для резекции и анастомозирования, сопровождающегося адекватной экспозицией и визуализацией и возможностью пальпаторного контроля дистальной границы резекции.
Таким образом, чаще всего (60%) как для низких, так и для традиционных ПР использовалась ЛПРсЛА, вследствие простоты техники и меньшей стоимости. ИЛПР использовалась преимущественно при доброкачественных заболеваниях и раке верхнеампулярного отдела прямой кишки. ЛПРсПА всегда использовалась при локализации опухоли дистальнее 8см от перианальной кожи.
Таким образом, результаты исследования показали, что непосредственное (достоверное, p< 0,05) влияние на частоту несостоятельности анастомоза оказывают уровень резекции, наличие хронической кишечной непроходимости, технические сложности формирования анастомоза и клинически узкий таз; косвенное (недостоверное, p> 0,05) - наличие сопутствующих заболеваний, анемия; не влияют на развитие данного осложнения уровень мобилизации, проведение лимфодиссекции и возраст.
Надежным способом профилактики недостаточности анастомоза является использование современных аппаратов СЕЕА и SDH. Наш опыт показывает, что при соблюдении определенных правил работы со сшиваюшими аппаратами, они весьма надежны.
Основным средством профилактики несостоятельности колоректального соустья является превентивная колостомия, которая была сформирована у 12 (15%) пациентов основной группы и 20 (25%) из группы сравнения. На основании проведенного анализа факторов, влияющих на несостоятельность анастомоза и рассмотрения превентивной колостомии в качестве основного профилактического элемента, мы сформулировали абсолютные и относительные показания для выведения превентивной стомы.
^ Абсолютные показания: ультранизкий уровень резекции; кишечная непроходимость;технические осложнения формирования анастомоза.
Относительные показания: низкий уровень резекции, анемия, сопутствующие заболевания, лимфодиссекция.
Надежным методом профилактики несостоятельности анастомоза зарекомендовал разработанный способ укрепления анастомоза аппликацией пластины «тахокомб». Способ был использован у 10 пациентов (4 в основной группе и 6 в группе сравнения). Ни в одном случае не отмечено несостоятельности анастомоза. В то время как при использовании превентивного стомирования в 3 (9,4%) случаях из 32 развилась несостоятельность анастомоза.