Выбор методики и границ лапароскопической передней резекции прямой кишки 14. 00. 27-Хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Выбор оптимальных границ лапароскопической резекции ободочной кишки при раке, 1142.1kb.
- Рак прямой кишки, 253.14kb.
- Оглы сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки 14. 00. 27 хирургия, 310.67kb.
- Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста 14. 00., 442.25kb.
- Колоректальный рак, 145.42kb.
- Рак прямой и ободочной кишки, 118.71kb.
- Функционально адекватные анастомозы при гастрэктомии и резекции желудка (клинико-экспериментальное, 547.42kb.
- Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием прямой кишки, 1692.26kb.
- «Выбор метода хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки», 470.26kb.
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении, 162.13kb.
Таким образом, полученные результаты подтверждают мнение большинства исследователей о том, что использование лапароскопической технологии позволяет выполнить резекцию прямой кишки в тех же границах и объемах, что и при традиционных оперативных вмешательствах.
Вместе с тем, при анализе влияния лимфодиссекции на количество удаленных узлов было выявлено достоверное увеличение числа удаленных лимфоузлов при ЛД в обеих группах. Таким образом, ПР с лимфодиссекцией достоверно сопровождались удалением большего числа лимфоузлов в обеих группах.
Отдаленные результаты. Из 160 оперированных пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет прослежена судьба 139 (86,9%) больных. Остальные 21 (13,1%) человек исключены из дальнейшей оценки отдаленных результатов в связи с невозможностью их плановых обследований из-за неявки больных. Из 68 больных раком прямой кишки, радикально оперированных лапароскопическим способом, прослежена судьба 60 (88,2%) человек, а из 70 пациентов, перенесших традиционные операции, - 63 (90,0%) человека. Рецидивы заболевания и отдаленные метастазы выявлены в 6 (10,0%) наблюдениях в основной группе и в 9 (14,3 %) – в группе сравнения.
При сравнении частоты рецидивов после радикальных операций в основной и группе сравнения в зависимости от локализации рака установлено, что частота рецидивов при нижнеампулярном раке почти в 3 раза выше в обеих группах. В целом, частота рецидивов при нижнеампулярном раке составила 25%, при раке среднеампулярного отдела – 11,5% и верхнеампулярного – 10%.
Результаты сравнения частоты возникновения рецидивов в зависимости от критерия Т показал, что рецидив возник лишь в одном наблюдении через 12 месяцев после открытой операции при прорастании опухоли в мышечный слой кишечной стенки. В остальных наблюдениях, как в основной, так и в группе сравнения, имелось прорастание опухолью всех слоев стенки кишки или врастание ее в окружающие ткани и органы. Следовательно, с увеличением распространенности опухолевого процесса возрастает и частота возникновения рецидивов заболевания. Однако, достоверной зависимости частоты рецидивов при Т4 по сравнению с Т3 не выявлено (p 0,05), что, вероятно, связано с преимущественным использованием внешнего уровня мобилизации при Т4.
При сравнении частоты возникновения рецидивов в зависимости от вида оперативного вмешательства достоверных различий в группах не выявило. Наибольшее число рецидивов в обеих группах наблюдалось при ультранизких резекциях прямой кишки (основная группа – 25,0% и группа сравнения - 22,2%). Ультранизкие резекции в 4,2 раза достоверно чаще осложнялись по сравнению со стандартными. Причиной этому с одной стороны является больший злокачественный потенциал дистально расположенных опухолей, и технические трудности выполнения ультранизких резекций – с другой (табл. 7).
Таблица 7.
Частота рецидива в группах в зависимости от уровня резекции.
| Уровень резекции | Основная группа(n=60) | Группа сравнения (n=63) | Всего (N=123) | |||
| Кол-во больных | рецидив Абс \ % | Кол-во больных | Рецидив Абс \ % | Кол-во больных | Рецидив Абс \ % | |
| Стандартный | 28 | 2 \ 7.1 | 25 | 1 \ 4,0 | 53 | 3 \ 5,6 |
| Низкий | 24 | 2 \ 8.3 | 29 | 6 \ 17,2 | 53 | 8 \ 15,1 |
| Ультранизк | 8 | 2 \ 25,0 | 9 | 2 \ 22,2 | 17 | 4 \ 23.5 |
| Итого | 60 | 6 \ 10,0 | 63 | 9 \ 14,3 | 123 | 15 \ 12,2 |
p 0,05 - различия недостоверны, p< 0,05, различия достоверны.
Четкая зависимость просматривается при анализе частоты рецидивов от степени поражения регионарных лимфоузлов. Так при отсутствии метастазов в лимфоузлах рецидив возник лишь у 3 (6,8%) пациентов основной группы и 5 (10,9%) из группы сравнения. Вместе с тем, при поражения лимфоузлов 2-3 порядка увеличивается число рецидивов до 18,6% в основной группе и 23,5% - в группе сравнения. Таким образом, при поражении лимфоузлов 2 и 3 порядков в 3,2 раза достоверно возрастает частота рецидивов (p < 0,05).
Отмечена четкая зависимость частоты метастазирования по восходящему и латеральному путям лимфооттока. Если рак верхнеампулярного отдела прямой кишки в 100% случаев метастазировал по восходящему и только в 2,0% - по латеральному путям, то карцинома нижнеампулярного отдела одинаково часто метастазировала и в латеральные и в восходящие лимфоузлы (табл.8). При этом общая частота лимфогенного метастазирования «низкого» ректального рака составила 33,3%. Рак среднеампулярного отдела в 19,7% случаев метастазировал по восходящему пути и в 11,5% - по латеральному. Следовательно, очевидна необходимость удаления восходящих лимфоузлов при любой локализации ректального рака, в то время как латеральная ЛД показана в основном при раке средне и нижнеампулярного отделов.
Таблица 8.
Зависимость частоты метастазирования в обеих группах по восходящему и латеральному путям лимфооттока.
| Локализация (отделы) | Количество больных | Общее количество больных с N+ | N+ по восход.я- щему пути | N+ по латераль-ному пути | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | ||
| Верхнеампулярный | 50 | 13 | 26,0 | 13 | 26,0 | 1 | 2,0 |
| Среднеампулярный | 61 | 16 | 26,2 | 12 | 19,7 | 7 | 11,5 |
| Нижнеампулярный | 12 | 4 | 33,3 | 3 | 25,0 | 2 | 16,7 |
| Всего | 123 | 33 | 26,8 | 28 | 22,8 | 10 | 8,1 |
При исследовании влияния ЛД на число рецидивов в обеих группах отмечено уменьшение на 4,9% числа рецидивов при использовании лимфодиссекции, однако результаты недостоверны (рецидивы возникли в 9,7% при выполнении ЛД и в 14,6% - при стандартном объеме, табл. 9).
Таблица 9.
Влияние лимфодиссекции на частоту рецидивов.
| Лимфодис- секция | Основная группа(n=60) | Группа сравнения (n=63) | Всего (N=123) | |||
| Кол-во больных | Рецидив Абс \ % | Кол-во больных | Рецидив Абс \ % | Кол-во больных | Рецидив Абс \ % | |
| Есть | 34 | 2 \ 5,9 | 28 | 4 \ 14,3 | 62 | 6 \ 9,7 |
| Нет | 26 | 4 \ 15,4 | 35 | 5 \ 14,3 | 61 | 9 \ 14,6 |
| Итого: | 60 | 6 \ 10,0 | 63 | 9 \ 14,3 | 123 | 15 \ 12,2 |
p 0,05 различия между группами недостоверны.
Вместе с тем, отмечено достоверное (в 13,9 раз в основной группе и в 4,8 раз в группе сравнения) увеличение частоты рецидивов при латеральном уровне резекции менее 1мм (p < 0,01). В подавляющем числе наблюдений латеральная граница резекции менее 1мм зарегистрирована при резекции местно распространенных опухолей. В целом, рецидивы при латеральной границе резекции менее 1мм возникали в 6,3 раза чаще по сравнению с латеральной границей резекции более 5мм, и в 3,9 раз чаще – по сравнению с границей 1-5мм. Таким образом, исследование зависимости частоты рецидивов от латеральной границы резекции позволяет сделать достаточно неожиданный вывод, что на частоту рецидивов достоверно влияет не столько местная распространенность опухоли (данная зависимость статистически недостоверна), сколько латеральная граница резекции (зависимость достоверна).
Таблица 10.
Зависимость частоты рецидивов от латеральной границы резекции.
| Латеральная граница резекции | Основная группа(n=60) | Группа сравнения (n=63) | Всего (N=123) | |||
| Кол-во больных | Рецидив Абс \ % | Кол-во больных | Рецидив Абс \ % | Кол-во больных | Рецидив Абс \ % | |
| Больше 5мм | 28 | 1 \ 3,6 | 23 | 2 \ 8,7 | 51 | 3 \ 5,9 |
| 5-1мм * * | 26 | 2 \ 7,7 | 27 | 3 \ 11,1 | 53 | 5 \ 9,4 |
| Меньше 1мм | 6 | 3 \ 50,0 | 13 | 4 \ 30,8 | 19 | 7 \ 36,9 |
| Итого | 60 | 6 \ 10,0 | 63 | 9 \ 14,3 | 123 | 15 \ 12,2 |
p 0,05 - различия недостоверны, p< 0,01, различия достоверны.
Результаты показывают, что при уменьшении дистального уровня резекции менее 4см в обеих группах несколько увеличивается частота рецидивов с 3,6% до 7,7% в основной группе и с 8,7% до 11,1% - в группе сравнения, однако данные результаты недостоверны (p 0,05). Не менее актуальным вопросом является, - какое расстояние необходимо отступать по мезоректальной клетчатке вниз от опухоли. Поскольку чем ниже выделяется кишка, тем чаще возникают осложнения. Результаты показали, что пересечение мезоректума не увеличивает число рецидивов при верхнеампулярном раке. Было выяснено, на каком протяжении в дистальном направлении можно пересекать мезоректум без ущерба радикальности вмешательства. В пределах собственной фасции прямой кишки мтс в лимфоузлах были обнаружены в 27 случаях (81,2%) из 33. В 25 из 27 наблюдений метастазы в лимфоузлах не были обнаружены дистальнее 3см от края опухоли. В 1 случае обнаружен микрометастаз на расстоянии 3,5см от опухоли и в 1 случае метастаз был больше размеров самой опухоли (6см) и распространялся в мезоректуме до 4см от края опухоли. Поэтому мезоректум следует пересекать не менее чем в 5см от края опухоли. Таким образом, пересечение мезоректума не наносит радикальности вмешательства при раке верхнеампулярного рака. Вместе с тем, очевидно, что при раке средне и нижнеампулярного отделов необходимо выполнять ТМЕ, то есть пересечение мезоректума недопустимо.
Крайне важно подчеркнуть, что независимо от способа оперативного вмешательства (традиционный или лапароскопический) во многом частота возникновения рецидивов и отдаленных метастазов определялась гистологическим строением опухоли и была заметно выше у больных с плохо дифференцированными формами рака. По мере увеличения степени злокачественности опухоли и снижения степени ее дифференцировки изменялось и соотношение частоты возврата заболевания. Так при плохо дифференцированных формах рака соотношение частоты рецидива заболевания достоверно в 3 раза выше (p < 0,05).
Сохранение целостности собственной фасции прямой кишки является важным фактором профилактики рецидивов. Целостность фасции удалось сохранить лапароскопическим доступом у 41 больного (68,3%) и у 19 (31,7%) пациентов – открытым доступом. То есть использование лапароскопического доступа вследствие своей прецизионности и лучшей визуализации в труднодоступных областях позволило в 2 раза чаще сохранить собственную фасцию.
Таблица 11.
Зависимость частоты рецидивов от целостности висцеральной фасции.
| Целостность висцеральной фасции | Основная группа(n=60) | Группа сравнения (n=63) | Всего (N=123) | |||
| Кол-во больных | Рецидив Абс \ % | Кол-во больных | Рецидив Абс \ % | Кол-во больных | Рецидив Абс \ % | |
| Сохранена | 41 | 2 \ 4,8 | 21 | 2 \ 9,5 | 62 | 4 \ 6,5 |
| Нарушена | 19 | 4 \ 21,1 | 40 | 7 \ 17,5 | 61 | 11 \ 18,0 |
| Итого | 60 | 6 \ 10,0 | 63 | 9 \ 14,3 | 123 | 15 \ 12,2 |
p 0,05 - различия недостоверны, p< 0,05, различия достоверны.
Таким образом, результаты показали, что рецидивы почти в 3 раза чаще возникают при нарушении целостности висцеральной фасции (p 0,05). Именно с этим фактором мы склонны связывать незначительное улучшение отдаленных результатов в основной группе. Крайне редко удавалось сохранить фасцию в условиях глубокого и узкого таза в обеих группах: в 3 (30%) случаях - в основной группе и только в 1 (8,3%) – в группе сравнения.
В нашем исследовании большинство больных не достигло пятилетнего срока жизни с момента операции. Трехлетние результаты прослежены у 35 (58,3%) из 60, перенесших лапароскопические операции, и у 39 (65,0%) из 63 пациентов, перенесших традиционные операции.
Из 35 больных после лапароскопической операции 3 года без признаков возврата заболевания прожили 29 (82,9%) человек. Умерло 5 (14,3%) пациентов, у оставшегося пациента (2,9%) выявлены отдаленные метастазы. Все пациенты погибли от прогрессии основного заболевания в различные сроки после операции. Средняя продолжительность их жизни составила 17,5±1,6 месяца.
Из 39 больных, перенесших традиционные оперативные вмешательства, три года после операции без признаков прогрессии заболевания прожили 31 (79,5%) человек. В 8 наблюдениях в различные сроки отмечен возврат заболевания. Все эти пациенты так же погибли в различные сроки после операции от прогрессии основного заболевания. Средняя продолжительность их жизни составила 15,9± 1,4месяца. При статистическом анализе выживаемости больных в основной и группе сравнения достоверных различий не выявлено.
Одним из основных показателей, оказывающих влияние на выживаемость больных после операций по поводу злокачественных заболеваний прямой кишки, является глубина инвазии опухолью кишечной стенки и степень поражения регионарных лимфатических узлов.
При анализе эффективности лимфодиссекции отмечено существенное повышение трехлетней выживаемости пациентов. Так, после лимфодиссекции более года прожили 100,0% пациентов в обеих группах. К трем годам после операции этот показатель составил 94,1% после лапароскопической лимфодиссекции и 86,4% при традиционных вмешательствах. А при стандартном объеме операций показатель 3-х летней выживаемости составил 77,8% основной группы и 70,6% - группы сравнения. При статистическом анализе влияния лимфодиссекции на показатель 3-х летней выживаемости достоверных различий при лапароскопическом и традиционном способах выполнения операций не выявлено. Однако если сравнить обе группы в целом (лапароскопическая+открытая лимфодиссеция и открытые+лапароскопические вмешательства без лимфодиссекции), результаты приближаются к достоверным.
На протяжении пяти лет после перенесенной операции прослежена судьба 18 (26,5%) из 68 пациентов, перенесших радикальные лапароскопические операции по поводу рака прямой кишки и у 22 (34,9%) из 70 пациентов после операций, выполненных традиционным способом. Из 18 прослеженных пациентов после лапароскопических операций в 2 наблюдениях выявлен рецидив в полости таза, и они погибли от прогрессии заболевания. Еще один пациент умер через 32 месяца с момента операции от метастатического поражения печени. Остальные 15 (83,3%) пациентов живы по настоящее время без признаков возврата заболевания. При традиционных операциях по поводу рака прямой кишки без признаков рецидива пять лет прожили 17 (77,3%) из 22 больных.
Проанализировав выживаемость в обеих группах моментным методом Каплана-Мейера (рис.1-2), мы не получили существенной разницы в пятилетней выживаемости у пациентов, перенесших лапароскопические и традиционные оперативные вмешательства (≈75-80%). Вместе с тем, актуриальная выживаемость после расширенных резекций (с ЛД) была существенно выше, на 15%.
Рисунок 1. Графики выживаемости (прогноз 5-летней выживаемости) больных основной группы и группы сравнения.
Рисунок 2. Графики выживаемости больных, перенесших расширенный объем операции (с ЛД) и стандартный (без ЛД).
Таким образом, результаты исследования показали, что непосредственное (достоверное, p< 0,05) влияние на частоту рецидивов и выживаемость пациентов оказывают уровень резекции, нарушение целостности собственной фасции прямой кишки, латеральная граница резекции, гистологическое строение опухолей и наличие метастазов в лимфоузлах; косвенное (недостоверное p> 0,05) – местная распространенность опухоли, дистальный уровень резекции, проведение лимфодиссекции и уровень мобилизации прямой кишки.
Таким образом, на основании проведенного всестороннего анализа удалось четко определить критерии выбора объема и методики лапароскопической передней резекции прямой кишки. А это в свою очередь позволило: 1)определить показания к превентивной стомии; 2) достоверно улучшить непосредственные результаты (снизить число интра и послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты); 3) улучшить отдаленные результаты (уменьшить количество рецидивов и улучшить результаты 3-5 летней выживаемости) при лапароскопических радикальных резекциях.