Горинов Артём Валериевич Одномоментное комплексное рентгенологическое исследование

Вид материала

Исследование

Содержание Научный руководитель Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна исследования. Практическая значимость работы. Личный вклад автора Основные положения диссертации, выносимые на защиту. Апробация диссертации Внедрение результатов исследования в практику. Структура и объём диссертации. Содержание работы. Методика одномоментного комплексного рентгенологического исследования (ОРИ). Результаты исследования. Практические рекомендации. Список научных трудов опубликованных по теме диссертации.

Подобный материал:

• Бандин Артем Александрович Владимир Васильевич Макарчук Содержание курсовой работы:, 28.4kb.
• Проект исследование Изучение влияния \"изменённой\", 552.6kb.
• Комплексное статистическое исследование заболеваемости населения оренбургской области, 296.23kb.
• На правах рукописи, 1424.86kb.
• Челюстно-лицевой области, 295.66kb.
• Модуль является составной частью программы по природоведению для 5 классов, 8.9kb.
• А. Г. Кеслер Северский государственный технологический институт Комплексное исследование, 32.9kb.
• Исследование на гепатит В, С, вич-инфекцию, сифилис (HBsAg, hcv-at, rw, вич 3 месяца), 23.73kb.
• А. И. Хаеш С. Петербург Комплексное исследование, 178.98kb.
• Темы курсовых работ по дисциплине «Маркетинг» Сегментирование рынка товара, 40.67kb.

На правах рукописи

УДК: 616.345-06-073.75


Горинов Артём Валериевич


Одномоментное комплексное рентгенологическое исследование в диагностике заболеваний толстой кишки


14.00.19 – «Лучевая диагностика, лучевая терапия».


АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2008


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», и в ФГУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии Росмедтехнологий»


^ Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Тихонов Андрей Александрович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Троян Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

Сташук Галина Александровна


^ Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится __ ________________2008 года в ____ часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125006 г. Москва, ул Долгоруковская д.4 стр 7.)

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).


Автореферат разослан __ ________________2008 год.


Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Т.Ю.

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время отмечается неуклонный рост числа лиц, страдающих заболеваниями толстой кишки и их осложнениями. При этом резко увеличилось число больных, сложных по течению заболевания из-за его распространённости и характера осложнений. (Воробьёв Г.И., 2005, Greenlee R.T., 2001, Jemal A, 2002)

До настоящего времени рентгенологический метод остаётся неотъемлемой частью обследования больных с различными заболеваниями толстой кишки. Значение его не снижается и сегодня, несмотря на развитие эндоскопии и новых диагностических технологий (УЗИ, РКТ, МРТ) (Л.М. Портной 2000, 2001, Э.С. Сиваш 2007, Б.А. Минько и соавт. 2005).

Нередко осложнённое течение заболеваний толстой кишки приводит к возникновению сложных дифференциально-диагностических ситуаций, требующих нестандартных подходов к обследованию пациентов. Кроме этого, вовлечённые в патологический процесс соседние органы и ткани затрудняют не только диагностику заболевания, но и усложняют интерпретацию общего патологического процесса. Существующие традиционные рентгенологические методики исследования не всегда позволяют получить необходимую информацию о патологическом процессе.

В связи с этим, актуальным является усовершенствование уже известных и разработка новых рентгенологических методик исследования органов ЖКТ, в том числе толстой кишки.

^ Цель исследования:

Улучшение диагностики и повышение эффективности рентгенологического метода в обследовании больных с заболеваниями толстой кишки и соседних органов.

^ Задачи исследования:

1. Разработать новую рентгенологическую методику обследования органов брюшной полости и определить алгоритм выполнения одномоментных рентгенологических исследований при заболеваниях толстой кишки;

2. Определить показания к выполнению одномоментного комплексного рентгенологического исследования (ОРИ) толстой кишки;

3. Оценить диагностические возможности ОРИ толстой кишки по сравнению с традиционными рентгенологическими методиками;

4. Оценить лучевую нагрузку, время выполнения исследования и другие клинические параметры одномоментных исследований толстой кишки;

5. Провести оценку эффективности новой рентгенологической методики исследования толстой кишки в сравнении с другими методами лучевой диагностики (УЗИ и РКТ).

^ Научная новизна исследования.

1. На основе известных, современных методик традиционной рентгенологии разработана новая рентгенологическая методика исследования больных с заболеваниями толстой кишки, позволяющая получить максимальную информацию о патологическом процессе (патент № 2268651).

2. На большом клиническом материале (147 пациентов с осложненными заболеваниями толстой кишки) изучены особенности клинических и клинико-рентгенологических симптомов осложнённых заболеваний толстой кишки и изменений в прилежащих к ней органах и окружающих тканях.

3. Определён и научно обоснован алгоритм диагностических мероприятий у больных с осложненными и местнораспространёнными заболеваниями толстой кишки. Дана оценка возможностей рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового метода и РКТ в комплексной диагностике этих заболеваний.

^ Практическая значимость работы.

1. Внедрение новой рентгенологической методики обследования больных с осложнёнными и местнораспространёнными заболеваниями толстой кишки, позволит улучшить качество исследования этой категории больных, одновременно уменьшить время его выполнения и значительно снизить лучевую нагрузку на пациента и медперсонал.

2. Предложенная новая рентгенологическая методика исследования толстой кишки, является новой медицинской технологией, может быть применена в стандартном рентгеновском кабинете без дополнительного медицинского оборудования.

3. Определены роль и место современной клинической рентгенологии в обследовании больных с осложнёнными и местнораспространёнными заболеваниями толстой кишки.

^ Личный вклад автора

Автором лично были выполнены рентгенологические исследования 120 из 147 пациентов, включённых в исследование; разработана и освоена новая методика одномоментного комплексного рентгенологического исследования толстой кишки, получен патент на изобретение, проведена статистическая обработка и анализ результатов исследования.

^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработанная новая методика одномоментного комплексного рентгенологического исследования носит приоритетный характер и является обоснованной альтернативой традиционному рентгенологическому подходу в обследовании больных с осложнёнными заболеваниями толстой кишки.

2. Комплексное инструментальное обследование, включающее клинико-рентгенологический метод, эндоскопию, ультразвуковое исследование, магниторезонансную или компьютерную томографию способно свести до минимума возможные диагностические ошибки в распознавании осложнённых заболеваний толстой кишки.

^ Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ 29 ноября 2007 года. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки» (Москва, ГНЦК 2003); на конференции молодых учёных «Актуальные вопросы колопроктологии» (Москва, ГНЦК, 2004); на конференции молодых учёных «Современные методы лечения и диагностики заболеваний в клинике и эксперименте» (Москва, Ин-т хирургии им. А.В. Вишневского, 2005); на 7 форуме Научного Общества Гастроэнтерологов России с международным участием (Москва, 2007); на международной конференции «Невский радиологический форум – Новые горизонты», (Санкт-Петербург, 2007); на конференции «Радиология -2007» (Москва, 2007). Всего по материалам диссертации сделано 6 докладов.

Публикации.

Материалы диссертации достаточно полно отражены в 13 опубликованных работах, в том числе в 1 работе, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.


^ Внедрение результатов исследования в практику.

Представленная в работе новая рентгенологическая методика может быть использована в практическом здравоохранении (в многопрофильных стационарах областного и краевого уровня). В настоящее время результаты исследования используются в диагностическом и лечебном процессе ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий». Ряд положений диссертации успешно применяются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.


^ Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 25 таблицами, 22 рисунками: среди них 18 рентгенограмм, 2 фотографии макро- и микропрепаратов, 2 компьютерных томограммы. Список литературы содержит 176 работ, включая 64 отечественных и 112 иностранных источника.


^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалом для нашего исследования послужил анализ данных комплексного клинико-инструментального обследования 147 больных с различными заболеваниями толстой кишки, пролеченных в ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий» за период с 2003 по 2007 годы. Окончательный диагноз во всех случаях подтверждался данными морфологического исследования операционных препаратов, биоптатов, или цитологического исследования, а так же данными интраоперационной ревизии органов брюшной полости после лапаротомии.

Мужчин было 92 (62,6%), женщин – 55 (37,4%). Среди них 67 (45,6%) больных с онкологическими заболеваниями и 80 (54,4%) – с неопухолевыми. Основную возрастную группу составили больные в возрасте от 40 до 70 лет (74,8%). Средний возраст составил 53±2,8 года.

Причинами проведения обследования у 67 онкологических больных были: первичный местнораспространённый колоректальный рак – 56 пациентов (83,6%), рецидивы рака – 9 больных (13,4%), внекишечный рак (рак матки) – у 2 больных (3%).

Из 80 больных с неопухолевыми заболеваниями у 41 пациента (51,3%) основной причиной проведения обследования послужили воспалительные заболевания толстой кишки и околокишечной клетчатки, осложнённые формированием внутренних и наружных толстокишечных свищей. Причинами развития патологических соустий являлись болезнь Крона у 18 пациентов (22,5%), осложнения дивертикулярной болезни – у 14 пациентов (17,5%), травмы промежности у 4 пациентов (5%), воспалительные заболевания параректальной клетчатки – у 5 больных (6,25%).

Остальные 39 пациентов (26,5%) были обследованы по поводу, ранее выполненных оперативных вмешательств на толстой кишке. Из них 33 человека (41,3%) ранее были оперированы по поводу колоректального рака. Четверо больных (5%) перенесли оперативное вмешательство по поводу болезни Гиршпрунга, двое (2,5%) – по поводу свищевой атрезии ануса. У 18 больных (22,5%) в послеоперационном периоде сформировались толстокишечные свищи, которые и послужили основной причиной выполнения обследования. У 21 больного (26,3%) при обследовании признаки рецидива рака и послеоперационных осложнений выявлены не были, в связи с чем, им планировалось выполнение реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств.

Оценка состояния толстой кишки и других органов брюшной полости и малого таза проводилась на основании комплексного клинико-инструментального обследования, включавшего в себя эндоскопическое исследование (колоноскопию или ректоскопию с биопсией), рентгенологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости и малого таза и спиральную компьютерную томографию. В зависимости от подхода к рентгенологическому исследованию толстой кишки у обследованных больных и использованию различных рентгенологических методик все пациенты были разделены на две группы. Основную группу исследования составили 107 пациентов, рентгенологическое исследование которых осуществлялось при помощи новой рентгенологической методики одномоментного комплексного рентгенологического исследования (ОРИ). Остальным 40 пациентам рентгенологическое исследование осуществлялось по традиционной последовательной методике (ПРИ): необходимые исследования толстой кишки и соседних органов выполнялись последовательно, в течение нескольких дней.

На основании комплексного рентгенологического обследования проводилась оценка точности метода по различным группам. В обеих группах сравнивались результаты рентгенологического метода по чувствительности, специфичности и общая точности.

Оценка различий в сопоставляемых группах обследуемых, а также различий между используемыми методиками исследования проводили традиционным статистическим методом по Т-критерию Стьюдента, а также с помощью программного пакета статистического анализа входящего в состав Microsoft Excel и компьютерной программы статистического анализа Prism Pad.

^ Методика одномоментного комплексного рентгенологического исследования (ОРИ).

Методика одномоментного комплексного рентгенологического исследования (ОРИ) органов брюшной полости и малого таза, вовлечённых в патологический процесс, была разработана в ФГУ «ГНЦК Росмедтехнологий» на базе рентгенорадиологического отделения в 2000-2006 гг. специально для обследования пациентов с заболеваниями толстой кишки. Новизна данной методики заключается в одномоментном контрастировании вовлечённых в патологический процесс полых органов брюшной полости и малого таза, с последующей полипозиционной рентгенографией зоны изменений в проекциях, наиболее оптимальных для последующей оценки топографии и патологической рентгенанатомии исследуемой зоны.

Для демонстрации методики одномоментного рентгенологического исследования приводим следующую рентгенограмму (рис. 1).

Входящие в состав одномоментного исследования рентгенологические методики выполняются стандартно.

В основе методики одномоментного комплексного рентгенологического исследования лежит принцип одномоментного контрастирования полых органов и тканей, который должен осуществляться в определённой последовательности. Алгоритм выполнения рентгенологических методик при ОРИ выглядит следующим образом: 1)Урография; 2) Цистография; 3) Фистулография; 4) Ирригоскопия; 5) Исследование желудка или тонкой кишки; 6) Вагинография; 7) Уретрография.



2.

1.

3.

5.

4.


Рисунок 1. Больная Б., 65 л., и/б № 3204-2003. Одномоментная цисто-фистуло-ирригоскопия. На прицельном снимке органов малого таза, в косой проекции толстая кишка контрастирована бариевой взвесью и воздухом. Мочевой пузырь заполнен через катетер водорастворимым контрастным веществом. Одномоментно с этим контрастное вещество введено в наружное свищевое отверстие на передней брюшной стенке. В прямой кишке определяется распадающаяся местнораспространённая опухоль (1). Опухолевый канал через свищ сообщается с патологической полостью (2), которая так же, через свищ (3) сообщается с мочевым пузырём (4), и, через наружный свищ (5) дренируется на переднюю брюшную стенку.

При отсутствии необходимости выполнения какого-либо из исследований порядок и последовательность рентгенологических методик остаются прежними. Несоблюдение разработанного алгоритма может приводить к снижению информативности исследования, вплоть до полной его неэффективности.

Выполнение всего комплекса рентгенологических методик, входящих в одномоментное исследование, в наших наблюдениях не потребовалось ни в одном случае.


^ Результаты исследования.

Как видно из таблицы 1, наиболее частыми вариантами одномоментого исследования были уро-цисто-ирригоскопия (33,7%), цисто-ирригоскопия (23,3%), фистуло-ирригоскопия (14%). Кроме этого выполнялись уро-цисто-фистуло-ирригоскопия (5,6%), уро-цисто-ирриго-уретрография (5,6%), ирригоскопия+исследование желудка (тонкой кишки) (3,7%), цисто-ирриго-вагинография (8,4%), и другие варианты (5,6%).

Таблица 1. Варианты одномоментных комплексных рентгенологических исследований.

Вид исследования	Число пациентов
	Абс.	%
Уро-цисто-ирригоскопия	36	33,7
Цисто-ирригоскопия	25	23,3
Фистуло-ирригоскопия	15	14
Цисто-вагино-ирригоскопия	9	8,4
Уро-цисто-фистуло-ирригоскопия	6	5,6
Уро-цисто-ирриго-уретрография	6	5,6
Ирригоскопия+исследование желудка (тонкой кишки)	4	3,7
Другие	6	5,6
Всего	107	100

С целью определения показаний к выполнению комплексного одномоментного рентгенологического исследования была проведена оценка заболеваний и состояний, выявленных по результатам комплексного обследования 107 больных основной группы.

Таблица 2. Показания к выполнению одномоментного комплексного рентгенологического исследования.

Патологические изменения	Число пациентов
	Абс.	%
Местнораспространённые опухоли толстой кишки	51	47,7
Внутренние и наружные толстокишечные свищи	43	40,2
Состояния после операций на толстой кишке	13	12,1
Всего	107	100

Как видно из таблицы 2, у 51 больного (47,7%) обследование выполнялось по поводу местнораспространённого колоректального рака. У 43 больных (40,2%) причиной обследования являлись внутренние или наружные толстокишечные свищи (рис 2). К формированию толстокишечных свищей у данной группы пациентов приводили следующие заболевания: болезнь Крона, дивертикулярная болезнь толстой кишки, воспалительные заболевания параректальной клетчатки, сочетанные травмы промежности и послеоперационные осложнения. Ещё одним показанием к выполнению одномоментного исследования были ранее выполненные оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей толстой кишки (рис. 3). Всего таких пациентов было 13 (12,1%). При их обследовании признаки рецидива рака не выявлены. В этой связи им планировалось выполнение реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств.

Таким образом, показаниями к выполнению одномоментного комплексного рентгенологического исследования являются: местнораспространённые опухоли толстой кишки; воспалительные заболевания толстой кишки и околокишечной клетчатки, осложнённые формированием внутренних или наружных толстокишечных свищей, состояния после оперативных вмешательств на толстой кишке.


2.

1.

3.


Рисунок 2. Больной У., 53 г, и/б №2752-2006 Одномоментная цисто-ирригоскопия, прицельный снимок в боковой проекции. Дивертикулёз сигмовидной кишки, осложнённый сигмо-сигмоидным (1) и сигмо-ректальным(2) свищами. Стенка мочевого пузыря (3) деформирована в области дна, за счёт вовлечения в воспалительный инфильтрат, но сообщения с просветом кишки нет.


1.

2.

3.


Рисунок 3. Больная Г., 55 л, и/б № 2631-2006. Одномоментная цисто-ирриго-вагинография, прицельная рентгенограмма в боковой проекции у пациентки после передней резекции прямой кишки по типу операции Гартмана. Мочевой пузырь (1) располагается на значительном удалении от крестца, между короткой культёй прямой кишки(2) и мочевым пузырём располагается задний свод влагалища с маткой (3), смещённые в ложе удалённой кишки. У данной больной при выполнении реконструктивного вмешательства возможны технические трудности, связанные с поиском культи прямой кишки.

Следующим этапом исследования оценивались возможности одномоментного и традиционного последовательного рентгенологического исследований. Методом адаптивной рандомизации были сформированы две репрезентативные группы по 40 человек.

В первую группу вошли 40 пациентов, отобранных из 107 больных, которым рентгенологическое исследование проводилось по методике одномоментного комплексного рентгенологического исследования.

Вторую группу составили 40 пациентов, которым рентгенологическое исследование выполнялось традиционным последовательным способом: необходимые исследования толстой кишки и соседних органов осуществлялись последовательно, в течение нескольких дней. Интервал между исследованиями составлял от 1 до 7 дней (в среднем 3 дня). Каждому этапу исследования предшествовала подготовка толстой кишки и свищей с помощью очистительных клизм, или осмотических слабительных.

По полу, возрасту, массе тела, характеру выполненных Р-исследований группы были сопоставимы.

Рандомизированный принцип формирования групп исключал другие субъективные факторы, способные влиять на чистоту выполняемого исследования.

При анализе результатов оценивались следующие параметры: 1) продолжительность исследования, 2) индивидуальная лучевая нагрузка на пациента - эффективная доза, полученная пациентом в результате исследования, исчисляемая в милиЗивертах (ЭДП в мЗв); 3) общая точность, 4) чувствительность, 5) специфичность методики.

Как видно из таблицы 3, средняя продолжительность и средняя экспозиционная доза одномоментного комплексного рентгенологического исследования составляла 55,1±4,5 мин и 7,63±0,6 мЗв соответственно; тогда как при выполнении последовательного исследования эти показатели равнялись 87,3±14,3 мин и 11,9±1,2 мЗв соответственно. Последовательное рентгенологическое исследование достоверно занимает на 32 мин. больше времени и увеличивает экспозиционную дозу на пациента на 4,3 мЗв. Уменьшение лучевой нагрузки, при выполнении одномоментного комплексного рентгенологического исследования, связано с уменьшением общего количества рентгенограмм на 2-5 снимков, по сравнению с традиционным раздельным исследованием. Полученные различия являются статистически достоверными.

Таблица 3. Сравнительная оценка времени исследования и экспозиционной дозы при одномоментном и последовательном рентгенологическом исследовании.

Методика	Число больных, N	Среднее значение времени исследования мин. Т±2m	ЭДП ср., мЗв. М±2m	Р.
ПРИ	40	87,3±14,3	11,9±1,2	≤ 0,05
ОРИ	40	55,1±4,5	7,6±0,6	≤ 0,05

Таким образом, при применении одномоментной методики исследование занимает значительно меньше времени, и пациенты получают на 4,3 мЗв (35%) меньшие дозы, чем при традиционной последовательной методике. Кроме этого одномоментное исследование не требует многократной подготовки, и позволяет выполнить обследование пациента в течение одного дня.

При сравнительном анализе эффективности одномоментного комплексного рентгенологического исследования и рентгенологического исследования с последовательным выполнением методик установлено, что новая методика была достоверно более эффективна в обследовании больных с заболеваниями толстой кишки (таблица 4). Так общая точность одномоментного рентгенологического исследования в сравниваемых группах составила 92,5%, общая точность последовательного рентгенологического исследования – 74,4%. Чувствительность ОРИ, так же была выше, чем чувствительность ПРИ (92% и 77,4% соответственно). По специфичности ОРИ, значительно превосходило ПРИ (93,3% и 62,5% соответственно).

Таблица 4. Сравнительная оценка эффективности одномоментного комплексного рентгенологического исследования и традиционного рентгенологического исследования с последовательным выполнением методик.

Методика	Число больных	Общая точность	Чувствительность	Специфичность
ОРИ	40	92,5%	92%	93,3%
ПРИ	40	74,4%	77,4%	62,5%

Следует отметить, что 7 из 40 больных (17,5%) обследованных по традиционной последовательной методике, впоследствии было выполнено одномоментное исследование, ввиду недостаточной информативности раздельного рентгенологического исследования. Результаты одномоментного исследования этих пациентов не были включены в анализ.

На заключительном этапе исследования нами была проведена сравнительная оценка диагностических возможностей ОРИ с другими методами лучевой диагностики. Для определения роли и места одномоментного комплексного рентгенологического исследования в комплексном лучевом исследовании толстой кишки, и сравнения его с цифровыми методами лучевой диагностики (УЗИ и РКТ), была проведена оценка общей точности, чувствительности и специфичности данных методов. Она производилась на основании анализа протоколов и заключений этих исследований, выполненных 107 пациентам основной группы.

Так, при анализе результатов обследования 51 пациента с местнораспространёнными опухолями толстой кишки (таблица 5) установлено, что по чувствительности одномоментное исследование на 9,4% уступает рентгеновской компьютерной томографии и на 3,6% уступает УЗИ. Указанные различия не являются статистически достоверными. По специфичности одномоментная методика превосходит и УЗИ и РКТ на 12,4%, что объясняется меньшим количеством случаев гипердиагностики распространенности рака толстой кишки на соседние органы. По общей точности сравниваемые методы сопоставимы (ОРИ – 82,4%; УЗИ – 80,4%; РКТ – 84,3%). Данные различия не являются статистически достоверными. Таблица 7.

Таблица 5. Сравнительная эффективность различных методов лучевой диагностики, у больных с местнораспространённым раком толстой кишки.

Метод	Число больных	Общая точность	Чувствительность	Специфичность
ОРИ	51	82,4%	78,8%	88,9%
УЗИ	51	80,4%	82,4%	76,5%
РКТ	51	84,3%	88,2%	76,5%

Таким образом, при сравнительном анализе результатов обследования 51 пациента с местнораспространёнными опухолями толстой кишки, доказательно обосновано, что в обследовании этой категории больных одномоментное рентгенологическое исследование по эффективности сопоставимо с УЗИ и РКТ.

При обследовании 56 пациентов с неопухолевыми заболеваниями толстой кишки общая точность и чувствительность одномоментного исследования оказались значительно выше, чем у других методов диагностики, что статистически достоверно (таблица 6). По специфичности новая методика сопоставима с ультразвуковым исследованием и на 10,5% превосходит РКТ. Это связано с тем, что одномоментная рентгенологическая методика позволяет в большем числе случаев безошибочно выявлять толстокишечные свищи, а так же уменьшает число неконкретных заключений, содержащих дифференциально-диагностический ряд. При этом из 43 пациентов с толстокишечными свищами методика ОРИ позволила выявить их у 39 больных, что составило 90,6%.

Таблица 6. Сравнительная эффективность различных методов лучевой диагностики, у 56 больных с неопухолевыми заболеваниями толстой кишки.

Метод	Число больных	Общая точность	Чувствительность	Специфичность
ОРИ	56	92,8%	92,5%	93,8%
УЗИ	56	75%	67,5%	93,8%
РКТ	56	62,5%	52,6%	83,3%

Таким образом, при сравнительном анализе результатов обследования 56 пациентов с неопухолевыми заболеваниями, установлено, что в обследовании этой категории больных одномоментное комплексное рентгенологическое исследование является более эффективным, чем УЗИ, или РКТ.

При анализе результатов комплексного обследования всех 107 пациентов основной группы установлено, что ОРИ по общей точности и чувствительности превосходит другие применявшиеся методы. (таблица 7) По специфичности одномоментное исследование сопоставимо с УЗИ, и на 11,2% превосходит рентгеновскую компьютерную томографию.

Таблица 7. Сравнительная эффективность различных методов лучевой диагностики у 107 больных с заболеваниями толстой кишки.

Метод	Число больных	Общая точность	Чувствительность	Специфичность
ОРИ	107	87,9%	86,3%	91,2%
УЗИ	107	77,6%	73,3%	87,5%
РКТ	107	72,9%	69,4%	80%

Подводя итог оценки непосредственных результатов исследования, в первую очередь, следует отметить значительное улучшение эффективности современного подхода к рентгенологическому методу обследования больных с местнораспространёнными опухолями и осложнёнными воспалительными заболеваниями толстой кишки.

Одномоментное комплексное рентгенологическое исследование является эффективной методикой обследования пациентов с заболеваниями толстой кишки, сложными по характеру течения из-за распространенности процесса и характера осложнений. Она позволяет получить более полную и точную информацию о патологическом процессе в толстой кишке и его распространённости. Одномоментное рентгенологическое исследование является эффективным методом диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки и околокишечной клетчатки, осложнённых формированием толстокишечных свищей, позволяет в 90,6% случаев определить наличие свищевых ходов, их топографию, наличие дополнительных полостей и затёков, связь с толстой кишкой и другими органами брюшной полости и малого таза.

Анализ результатов комплексного обследования 107 пациентов основной группы, включавшего в себя одномоментное комплексное рентгенологическое исследование, УЗИ органов брюшной полости и рентгеновскую компьютерную томографию, показал, что правильный диагноз на дооперационном этапе был установлен у 104 пациентов из 107, (97,2%). Таким образом, при комплексной диагностике заболеваний толстой кишки и объективной оценке данных всех методов исследования, удалось повысить общую диагностическую точность до 97,2%.


ВЫВОДЫ.

1. Методика одномоментного комплексного рентгенологического исследования органов брюшной полости является новой медицинской технологией, включает в себя определённый порядок и последовательность выполнения рентгенологических методик: урография, цистография, фистулография, ирригоскопия, исследование желудка и тонкой кишки, вагинография, уретрография. При отсутствии необходимости выполнения какого-либо из исследований порядок и последовательность рентгенологических методик остаются прежними
   
2. Показаниями к выполнению одномоментного комплексного рентгенологического исследования являются: местнораспространённые опухоли толстой кишки; воспалительные заболевания толстой кишки и околокишечной клетчатки, осложнённые формированием внутренних и наружных толстокишечных свищей; состояния после оперативных вмешательств на толстой кишке.
   
3. Одномоментное комплексное рентгенологическое исследование толстой кишки, по сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием с раздельным выполнением методик сокращает продолжительность обследования больных до 1 дня, не требует многократной подготовки к исследованию, уменьшает лучевую нагрузку на пациента на 35% (с 11,9 до 7,6 мЗв) и превосходит традиционные рентгенологические исследования по общей точности на 18,1%, по чувствительности на 14,6% и специфичности на 30,8%.
   
4. Общая точность, чувствительность и специфичность одномоментной методики в обследовании больных с местнораспространёнными злокачественными опухолями толстой кишки составляют 82,4%, 78,8% и 88,9% соответственно и сопоставимы с таковыми показателями ультразвукового исследования (80,4%, 82,4% и 76,5% соответственно) и рентгеновской компьютерной томографии (84,3%, 88,2% и 76,5%).
   
5. При обследовании пациентов с неопухолевыми заболеваниями одномоментное рентгенологическое исследование превосходит УЗИ и РКТ по общей точности (на 17,8% и 30,3% соответственно) и чувствительности (на 25% и 39,9%). Одномоментное исследование является наиболее эффективным методом диагностики внутренних и наружных свищей толстой кишки, позволяя диагностировать их в 90,6% случаев.
   

^ Практические рекомендации.

1. Методика одномоментного комплексного рентгенологического исследования может выполняться на стандартных аналоговых или цифровых рентгеновских аппаратах без применения дополнительного оборудования.
   
2. При обследовании больных с местнораспространёнными опухолями толстой кишки ОРИ наиболее целесообразно выполнять в объёме уро-цисто-ирригоскопии, или цисто-ирригоскопии.
   
3. При обследовании пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства на дистальных отделах толстой кишки, ОРИ наиболее целесообразно выполнять в объёме цисто-ирригоскопии у мужчин, и цисто-ирриго-вагинографии у женщин.
   
4. У больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки и околокишечной клетчатки, осложнёнными формированием наружных или внутренних свищей, методика одномоментного рентгенологического исследования должна использоваться как приоритетный метод обследования.
   
5. При выполнении комплексного лучевого обследования пациентов с осложнёнными заболеваниями толстой кишки, включающего в себя ОРИ, УЗИ, РКТ или МРТ, одномоментное исследование наиболее целесообразно выполнять в последнюю очередь, так как при его осуществлении в просвет кишки вводится бариевая взвесь, которая усложняет выполнение или интерпретацию результатов других исследований.
   

^ СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Тихонов А.А., Веселов В.В., Горинов А.В.
   

Одномоментные и сочетанные рентгенологические исследования у больных с заболеваниями толстой кишки. //Радиология-практика, 2004.- №2.-С.14-18.

2. Тихонов А.А., Лихтер М.С., Горинов А.В.
   

Возможности комплексных, одномоментных рентгенологических исследований в диагностике заболеваний толстой кишки.// Колопроктология.-2004.- №4(10).-С.36-42.

3. Тихонов А.А., Ачкасов С.И., Горинов А.В.
   

Рентгенодиагностика врождённых нарушений положения и фиксации толстой кишки.// Медицинская визуализация.-2006.-№6.-С.24-30.

4. Тихонов А.А., Орлова Л.П., Лихтер М.С., Горинов А.В., Марков В.Б.
   

Одномоментное комплексное рентгенологическое исследование в обследовании больных с заболеваниями толстой кишки. // Радиология-практика.-2007.-№5.-С.28-35.

5. Воробьёв Г.И., Шелыгин Ю.А., Лихтер М.С., ЕропкинП.В., Горинов А.В. Марков В.Б.
   

Хирургическое лечение местнораспространённого колоректального рака с вовлечением мочевого пузыря. // Колопроктология.-2007.-№3(21).-С.16-22

6. Тихонов А.А., Горинов А.В.
   

Одномоментные рентгенологические исследования в обследовании больных с заболеваниями толстой кишки. Материалы Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвящённую 80-ти летнему юбилею профессора В.П. Петрова ЦВКГ им. Вишневского, Красногорск.-2004.-С. 351-352.

7. Горинов А. В.
   

Комплексное одномоментное рентгенологическое исследование в диагностике заболеваний толстой кишки. Материалы конференции молодых учёных «Актуальные вопросы колопроктологии» Москва, ГНЦК.-2004г.-С.587-588.

8. Горинов А.В.
   

Комплексные одномоментные рентгенологические исследования в обследовании больных с хирургической патологией толстой кишки. Материалы конференции молодых учёных «Современные методы лечения и диагностики заболеваний в клинике и в эксперименте» Москва, Ин-т. хирургии им. А.В.Вишневского.-2005.-С. 49

9. Тихонов А.А., Горинов А.В., Кашников В.Н., Лихтер М.С.
   

Сравнительные возможности одномоментного комплексного рентгенологического исследования в диагностике осложнённых заболеваний толстой кишки. Сборник научных трудов форума «Радиология 2006», Москва.-С. 237.

10. Горинов А.В., Тихонов А.А.
    

Новая рентгенологическая методика в диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки и их осложнений. Материалы 7 форума НОГР, Москва, 2007.-С.283-284.

11. Тихонов А.А., Горинов А.В.
    

Рентгенологический метод в диагностике осложнённых заболеваний толстой кишки. Материалы Невского радиологического форума «Новые горизонты», Санкт-Петербург, 2007.-С.239-240.

12. Горинов А.В., Тихонов А.А., Лихтер М.С., Марков В.Б.
    

Новая рентгенологическая методика в диагностике местнораспространённых опухолей толстой кишки. Сборник трудов Всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007», Москва.-С.103.

13. Тихонов А.А., Лихтер М.С., Горинов А.В.
    

Роль комплексного одномоментного рентгенологического исследования в диагностике местнораспространённых опухолей толстой кишки. Сборник научных трудов региональной конференции, посвящённую 80-летию кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава. «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике». Новокузнецк, 2007.-С. 93 – 95.