Тема : редкие причины гастроинтестинальных кровотечений

Вид материала

Документы

Содержание Список литературы

Подобный материал:

• План элективных занятий на кафедре акушерства и гинекологии для студентов лечебного, 27.8kb.
• Тема: «Причины, влияющие на климат», 36.41kb.
• План лекции: Кровотечения в первом триместре беременности Основные причины кровотечений, 376.63kb.
• Тема: Агрессия, её причины и последствия, 81.84kb.
• Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии, 220.87kb.
• Василия Аксенова, в этом мы хотим познакомить вас с романом «Редкие земли», 311.29kb.
• Урок для учащихся 8 класса учителя биологии моу «Дороховская сош» Огарковой Л. В. Тема:, 99.51kb.
• Тема: «Начало Отечественной войны 1812 года.», 153.58kb.
• Конспект урока истории тема: «Династический кризис. Выступление декабристов», 49.2kb.
• Василия Аксенова "Редкие земли", 78.46kb.

ТЕМА: РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Воробей А.В.


Учебные вопросы:

1. Классификация ГИК

2. Статистика источников кровотечений

3. Особенности неязвенных ГИК, алгоритм диагностики, методы гемостаза

4. Ангиодисплазии, аорто-кишечные свищи

5. Аневризмы системы чревного ствола

6. Другие редкие ГИК. Заключение.

Классификация кровотечений из пищеварительного тракта:

• из верхних отделов ЖКТ (ротоглоточные, эзофагеальные, ГДК) 36-102/100000 в США, мужчины в 2 раза чаще
  
• из нижних отделов ЖКТ (ИК)
  
• неустановленной этиологии — 5-10% (раньше было 20-25%)
  
• ГИК=ЭГДК+ИК
  

Классификация ГИК:

1) По локализации:

а) из верхних отделов ЖКТ

• из ротоглотки
  
• эзофагеальные
  
• ГДК
  

б) из нижних отделов ЖКТ

• тонкокишечные кровотечения
  
• ободочно-кишечные кровотечения
  
• ректальные кровотечения
  

в) Неустановленной этиологии

2) По механизму кровотечения:

Из аррозии сосуда или его аневризмы

• в просвет ЖКТ через:
  

- дефект слизистой

- язву, дивертикул

- !!!

• в желчные протоки (гемобилия)
  
• в Вирсунгов проток (вирсунгоррагия)
  

Этиология ГИК:

• язвенная болезнь +
  
• пептические п/о язвы 70%
  
• заболевания ЖКТ +
  
• патология вне ЖКТ: 24%
  

-цирроз

-тромбозы НПВ, СВ

-болезни сосудов ( аневризмы, мальформации, гемангиомы)

-болезни крови

-гастринома (с-м Эллисона-Золлингера)

• п/о осложнения (острые язвы)+
  

-на органах ЖКТ

-вне ЖКТ (язвы Кушинга – после нейрохирургических операций, язвы Курлинга – после ожогов)

• лекарственные язвы ) 3%
  
• неясной этиологии — 2%
  
• посттравматические — 1%
  

Причины ГДК

1. Язвенной природы — 44-49%
   
2. Заболевания неязвенной природы — 51-56%
   

1. Пищевода, желудка и ДПК — 49-53%
   
2. ГБС, pancreas — 0,3-0,5%
   
3. кровеносных сосудов — 0,1-1,4%
   
4. крови — 0,3-0,9%
   
5. системные и другие — 0,6-1,1%
   

Причины ГДК

Пищевод — 18,5%

-варикоз при ПГ — 10,3%

-эзофагит — 5,3%

-опухоли — 2,9%

Желудок — 46,9%

-язва — 21,3%

-гастриты — 20,4%

-Маллори-Вейса — 5,2%

-гастродуодениты

ДПК — 27,3%

-язва — 22,3%

-дуодениты — 5%


Редкие причины — 7,3%

Мальформации:

-опухоли ДПК и pancreas

-болезнь Крона

-ДВС-синдром

-язвы полости рта

Особенности ГИК

80% кровотечений из тонкой кишки – это ангиодисплазии

• проходят самостоятельно или требуют только гемостатической терапии — 80%
  
• рецидивы — 25%
  
• скрытые
  или незначительные — большинство
  

Алгоритм диагностики ГИК

• повторные ФГДС
  
• колоноскопия
  
• УЗИ – энтерография и ирригоскопия
  
• гемокульттест
  
• рer rectum
  
• аноскопия и RRS
  

• доплерография
  
• ангиография
  
• сцинтиграфия
  
• КТ, ЯМР, ПЭТ
  
• лапароскопия с тотальной ревизией тонкой кишки
  
• диагностическая лапаротомия
  с интраоперационной ЭС или КС
  
• интраоперационное УЗИ печени исключения аневризм а. hepatica
  

Варианты интестиноскопии

1) Фиброэнтероскопия

• при ФГДС
  
• стандартная
  
• пуш
  
• электронная двухбалонная
  
• зондовая
  
• интраоперационная
  
• ретроградная илеоскопия
  

2) энтерография

3) ирригоскопия

4) колоноскопия

• стандартная
  
• виртуальная
  
• хромо-
  
• флюоро-
  

5) Видеокапсульная энтероскопия

Методы гемостаза при ИК

• гемостатики
  
• гормоны
  
• вазоконстрикторы
  
• эндокоагуляция
  
• ангиоэмболизация
  
• хирургический гемостаз
  

-лигирование сосуда

-резекция аневризмы

-резекция органа
или его части

-лигирование геморроидальных узлов

-склеротерапия варикоза

- разобщающие операции (Таннера, Сатишура)

Ангиодисплазии (артериовенозные мальформации):

- известно 3 типа

- методы диагностики

• ангиография
  
• колоноскопия
  
• фиброэнтероскопия
  
• видеокапсульная эндоскопия
  

- лечение

• консервативное
  
• эндокоагуляция
  
• резекция кишки
  

Прорывы аневризм брюшной аорты

- варианты

• аорто-дигестивные свищи
  
• дуодено-протезные свищи
  

- клиника

• острая боль в животе
  
• коллапс
  
• пульсирующее образование
  
• систолический шум
  

- хирургическое лечение

• ушивание дефекта органа пищеварения
  
• протезирование
  

Аневризмы системы чревного ствола :

• Истинные
  
• Ложные
  

-Прорыв в желудок и ДПК

-Гемобилия

-Вирсунгоррагия

• Врожденные
  
• Атеросклеротические
  
• Сепсис
  
• Специфические
  
• Посттравматические
  
• ПостПН
  

Гемобилия

Возникает артерио-билиарная фистула и кровь из желчных протоков через фатеров сосок попадает в 12-перстную кишку.

- причины:

• аневризмы печёночной артерии
  
• опухоли, кисты, абсцессы
  
• травмы
  
• прочие
  

- диагностика

• ангиография
  
• УЗИ
  
• КТ, МРТ
  

- хирургическое лечение

• перевязка a.hepatica com.
  
• иссечение аневризмы
  
• шов устья аневризмы
  и тампонада
  
• гемигепатэктомия
  

Вирсунгоррагия

Прорыв крови в вирсунгов проток и далее через фатеров сосок в 12-перстную кишку.

-причины:

• ложные аневризмы селезёночной артерии
  
• ПН
  
• кисты pancreas
  
• травмы
  

-симптоматика:

• ангиография
  
• триада Гришина И.Н.
  

- хирургическое лечение

• ангиоэмболизация СА
  
• шов устья или иссечение аневризмы
  
• гемипанкреатэктомия
  

Другие редкие причины ГИК:

• опухоли тонкой кишки
  
• лейомиомы ДПК
  
• гемангиоматоз
  
• Пролежни инородными телами
  
• внутренние геморроидальные узлы
  
• кисты
  
• травмы
  
• гельминтозы
  

Заключение

• отсутствие источника ГИК в пищеводе, желудке и ДПК требует детального обследования по алгоритму.
  
• необнаружение источника ГИК на экстренной операции при исключении причин ГИК в желудке и ДПК — предостережение от резекции желудка.
  
• в большинстве клинических наблюдений диагноз «ГИК неясной этиологии» — результат недообследования пациента.
  
• в 80% наблюдений ИК останавливаются самостоятельно. Доплеро- и ангиография позволяют уточнить причину гемобилии или вирсуногррагии и составить лечебный план
  
• строгое соблюдение алгоритма обследования позволит избежать диагностических и тактических ошибок.
  

^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Гемангиомы и кисты печени /Борисов А.Е. и соавт.-СПб 2000.-144с.
   
2. Клиническая оперативная колопроктология /Под ред. Фёдорова В.Д.-М.,1994.-335с.
   
3. Кровотечение из хронических гастродуоденалььных язв у больных внутрипечёночной портальной гипертензией /ХаневичМ.Д. и соавт.-Новосибирск,2003.-197с.
   
4. Неотложная хирургическая гастроэнтерология /Под ред. Курыгина В.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф.-СПб.,2001.-469с.
   
5. Покровский А.В. Заболевания аорты и её ветвей.-М.:Медицина,1979.-324с.
   
6. Пономарёв А.А., Курыгин А.А. Редкие неопухолевые заболевания пищевода, желука и 12-перстной кишки.-Л.: Медицина1987г.
   
7. 50 лекций по хирургии /Под ред. Савельева В.С.-М.,2003.-406с.
   
8. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. Савельева В.С.-М.:Триада-х, 2004.-604с.
   
9. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости.- Минск, Вышэйшая школа,2003.-413с.
   
10. Тимербулатов В.М., Сахаутдинов В.Г., Мехдиев Д.И. Дивертикулярная болезньтолстой кишки.-М., 2001.-190с.
    
11. Черняховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. М., 2004.- 135с.
    
12. Черняховская Н.Е., Андреев В.Г., Черенянцев Д.П., Поваляев А.В. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки. М., Медпресс-Информ, 2006.- 191с.