Методическая разработка к практическому занятию на тему: "Кишечная непроходимость"
| Вид материала | Методическая разработка |
- Методическая разработка для студентов смпо к практическому занятию по теме, 308.91kb.
- Методическая разработка по хирургии для студентов IV курса медицинского факультета, 67.29kb.
- Методическая разработка к практическому занятию студентов 6 курса, 544.73kb.
- Острая кишечная непроходимость, 723.64kb.
- Тема : Кишечная непроходимость Воробей, 81.96kb.
- Методическая разработка на тему, 461.38kb.
- Пояснительная записка. Методическая разработка на тему: «Профессиональная направленность, 187.77kb.
- «острая кишечная непроходимость» Лектор – доцент о ю. мочалов, 9.09kb.
- Методические указания к практическому занятию по дисциплине «Основы автоматики и теория, 150.46kb.
- Методические материалы к практическому занятию №2 Практическое занятие в форме дискуссии, 27.01kb.
Методическая разработка
к практическому занятию на тему:
"Кишечная непроходимость"
Непроходимость кишечника - заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту.
Классификация
1. По происхождению:
а) врожденная
б) приобретенная
2. По виду:
а) механическая
1) обтурационная ( экзоинтестинальная, эндоинтестинальная)
2) странгуляционная (заворот, ущемление, узлообразование)
3) сочетанная (инвагинация)
б) динамическая
1) спастическая
2) паралитическая
^ 3. По клиническому течению:
а) острая
б) подострая
в) хроническая
г) рецидивирующая
Динамическая кишечная непроходимость
Динамическая непроходимость обусловливается функциональными нарушениями моторики мускулатуры кишечника. Механическое препятствие продвижению кишечного содержимого при этом отсутствует. Функциональные нарушения, вызывающие непроходимость, бывают различного характера: спастического и паралитического. В связи с этим принято различать две формы динамической кишечной непроходимости - спастическую и паралитическую.
Спастическая кишечная непроходимость
^ Спастическая непроходимость развивается в результате отравления свинцом, солями других тяжелых металлов, при аскаридозе, порфирии, неврозах, истерии. Начинается заболевание внезапно, без предвестников, на фоне общего благополучия. В животе появляются сильные схваткообразные, без определенной локализации боли. Больной беспокоен, мечется. Наблюдается задержка стула и газов. Характерно, что общее состояние больного обычно мало меняется. Живот чаще не вздут, ладьевидной формы, при пальпации малоболезненный. Напряжения передней брюшной стенки нет. При рентгенологическом исследовании характерных для острой кишечной непроходимости данных обычно получить не удается.
Диагностика спастической кишечной непроходимости представляет определенные трудности. Необходимо исключить другие заболевания сопровождающиеся приступообразными болями в животе. Обычно боли при спастической кишечной непроходимости купируются самостоятельно или после применения спазмолитиков.
^ Паралитическая кишечная непроходимость.
Паралитическая кишечная непроходимость развивается при острых или хронических заболеваниях органов брюшной полости (перитонит, панктеатит), забрюшинного пространства, травмах и гематомах брыжейки тонкой или ободочной кишки, заболеваниях и повреждениях центральных и периферических нервных образований, при гипокалиемии, гипонатриемии, диабетическом кетозе. Самой частой причиной пареза желудочно-кишечного тракта является перитонит.
Клиника
При паралитической кишечной непроходимости боли незначительны, носят постоянный характер, постепенно нарастают. Острого начала здесь нет, заболевание развивается медленно. Рвота появляется поздно, имеет застойный характер. Задержка стула и газов стойкие. Живот вздут равномерно, При пальпации определяется резистентность передней брюшной стенки по типу мяча (симптом Мондора).
При перкуссии живота определяется высокий тимпанит, а при сотрясении передней брюшной стенки - шум плеска (симптом Склярова). .При аускультации в брюшной полости перистальтика не выслушивается (симптом "гробовой тишины"). На этом фоне может выслушиваться шум падающей капли (симптом Спасокукоцкого), а так же дыхательные шумы и сердечные тоны (симптом Лотейссена). Общее состояние больного вначале не изменяется. В дальнейшем развивается картина острой непроходимости кишечника с явлениями тяжелой интоксикации и обезвоживания.
Рентгенологически определяется вздутие как тонкого, так и толстого кишечника с большим содержанием газов и жидкости. Количество уровней жидкости (чаш Клойбера) небольшое, контуры их обычно нечеткие. Позднее пневматизированные петли кишечника формируют симптом "органных труб" со спиралевидной исчерченностью этих петель (симптом Керкринга). Диафрагма стоит высоко, малоподвижна. При УЗИ - широкие петли кишечника (более 2,5 см.) без перистальтики, содержат большое количество газа - больше, чем жидкости. Содержимое кишечника совершает "маятникообразные" движения.
Лечение
При выработки стратегии лечения больного с парезом кишечника необходимо прежде всего четко выяснить, не является ли парез проявлением какого - либо воспалительного заболевания ( например, перитонита) требующего неотложной операции. При отсутствии перистальтики вследствие послеоперационного пареза кишечника существует определенная лечебная тактика. Она заключается, прежде всего, в опорожнении желудочно-кишечного тракта путем выведения содержимого из желудка через постоянный или временный зонд, а так же опорожнения толстого кишечника клизмами.
Терапию паралитической кишечной непроходимости целесообразно начинать с препаратов, устраняющих тормозящее влияние симпатической нервной системы на кишечную перистальтику. Вначале вводят центральные симпатолитики - аминазин (по 0,2 - 0,3 мл 2,5% раствора 3-4 раза в сутки). Далее применяют антихолинэстеразные препараты, активизирующие парасимпатическую нервную систему - прозерин (1-2 мл. 0,05% раствора 3 раза в сутки) или убретид (1мл 0,001% раствора 1 раз в 2-3 дня). Для стимуляции перистальтики кишечника используется внутривенное струйное введение гипертонических растворов
При отсутствии эффекта от консервативной терапии к 5 суткам, необходимо выставлять показания к лапаротомии, так как, даже при отсутствии органической причины кишечник настолько растянут, что самостоятельно мышцы кишечника свой тонус восстановить уже не могут. Во время операции необходимо ввести в корень брыжейки тонкой кишки 80 мл. 0,5% раствора новокаина и удалить кишечное содержимое путем интубации тонкого и толстого кишечника. Интубаторы обычно остаются в кишечнике до полного восстановления перистальтики в послеоперационном периоде.
^ Обтурационная кишечная непроходимость.
Обтурационная непроходимость возникает при полной или частичной закупорке просвета кишки как образованиями, находящимися в ее просвете (опухоль, инородное тело, желчный или каловый камень), так и вне просвета (сдавление опухолью, спайкой, брыжеечными сосудами).
^ Патогенез острой кишечной непроходимости
При обтурационной механической непроходимости основным фактором, от которого зависит клиническая картина заболевания является потеря воды, белка, электролитов и ферментов. В течение суток у здорового человека в просвет желудочно-кишечного тракта выделяется 8-10 литров пищеварительных соков. В нормальных условиях большая их часть реабсорбируется. При кишечной непроходимости приводящая петля растягивается жидкостью и газом. - происходит секвестрирование жидкости, формируется "третье пространство". Содержимое кишки выделяется наружу с рвотой, при этом организм теряет не только жидкость, но и большое количество белка, ферментов и электролитов, в особенности натрия и хлора. В ответ на развивающуюся гиповолемию и дегидратацию в организме усиливается выработка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приводит к сокращению диуреза, реабсорбции натрия и выделению калия с мочой и рвотными массами. В результате развивается гипокалиемия и связанные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности миокарда, кишечной перистальтики. Гипокалиемия приводит к перераспределению калия между клеткой и внеклеточной жидкостью. Место ионов калия в клетке занимают ионы натрия и водорода, что приводит к развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза (алкалоз Деро). Потеря белка, особенно альбуминов, приводит к снижению онкотического давления в сосудистом русле, что ведет к выходу жидкости из сосудов в ткани. Это приводит к их отеку, резкому нарушению метаболизма, нарушению микроциркуляции и развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Обычно выделяют высокую или тонкокишечную непроходимость и низкую - толстокишечную обтурационную непроходимость. Они отличаются не только причинами, их вызывающими, но временем развития и клиническими проявлениями. Высокая непроходимость может развиться в результате попадания в просвет кишечника инородных тел, пищевых комков, больших желчных камней, мигрировавших через пузырно-кишечные свищи и т.д. При сдавлении брыжеечными сосудами 12 п. кишки (артерио-мезентериальная компрессия - АМК) клиника кишечной непроходимости развивается особенно быстро.
Клиника
Начало обтурационной кишечной непроходимости обычно острое. Доминирующим симптомом является боль, носящая схваткообразный характер, что связано с усиленной перистальтикой кишечника. В момент приступа больные беспокойны, не могут найти положения, облегчающего боли. Вне приступа боли обычно исчезают. Характерным признаком является рвота. Вначале она носит рефлекторный характер, но по мере переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта рвотные массы приобретают характер кишечного содержимого с неприятным колибациллярным запахом ("каловая рвота"). Одним из местных признаков обтурационной кишечной непроходимости является вздутие живота. Иногда оно приобретает неравномерный характер за счет более выраженного переполнения сегмента кишки выше уровня препятствия (симптом Валя). Обычно описывая этот симптом выделяют четыре местных признака: видимую асимметрию живота, прощупываемое опухолевидное болезненное образование, выслушиваемую активно перистальтику, слышимый при перкуссии высокий тимпанит. У худых больных иногда определяется видимая перистальтика на передней брюшной стенке (симптом Шланге). При сотрясении живота, в переполненной жидкостью и газом кишечной петле определяется шум плеска (симптом Склярова).
Для начальной стадии обтурационной кишечной непроходимости характерна оживленная перистальтика, которая в дальнейшем постепенно приобретает патологический характер. Кишечные шумы становятся звучными, что свидетельствует о пневматозе тонкой кишки и перерастяжении ее содержимым. Менее постоянна в начальной стадии высокой кишечной непроходимости задержка стула и газов. В дальнейшем, на первый план выходят явления дегидратации, электролитных нарушений, прогрессирующей интоксикации организма. Боль становится постоянной из-за угнетения кишечной перистальтики, живот асимметричным, вздутым. Наступает полная задержка стула и газов. Больные с трудом вступают в контакт, кожные покровы бледные, виден цианоз губ. Пульс учащается, артериальное давление снижается. При исследовании живота выявляется ригидность передней брюшной стенки. После 36 часов развиваются явления перитонита. Состояние больного становится крайне тяжелым, определяется лицо Гиппократа, сухой потрескавшийся язык, постоянная "каловая" рвота. Отмечаются резкие гемодинамические нарушения (частый, малый пульс, низкое артериальное давление). Температура тела повышается до высоких цифр, кожные покровы с землистым оттенком. Живот резко вздут, признаков перистальтики нет, начинают определяться перитонеальные симптомы, наступает анурия.
Высокая кишечная непроходимость развивается при наличии препятствия в тонких кишках - обтурация инородным телом, опухолью, сдавление спайками.
Низкая, толстокишечная обтурационная кишечная непроходимость в 90-96% случаев развивается при опухолях толстой кишки. Обтурация просвета толстой кишки опухолью развивается достаточно медленно. Наиболее часто явления непроходимости вызывают опухоли левой половины толстой кишки. Это связано с меньшим диаметром кишки и более густым его содержимым.
Заболевание может начинаеться внезапно, с острых болей в животе. Характерным признаком является задержка стула и газов, быстрое вздутие живота. В некоторых случаях острое развитие заболевания сопровождается рвотой, которая носит рефлекторный характер. Подострая форма непроходимости нарастает медленнее, но основное ее отличие от острой формы заключается в том, что консервативные меры оказываются эффективными. Но такой период ремиссии продолжается недолго. Через несколько часов или дней снова развивается клиника толстокишечной обтурационной непроходимости. Хроническая форма наиболее характерна для опухолевой обтурации толстой кишки. В этих случаях непроходимость развивается постепенно, без выраженных острых признаков, обычно на фоне длительно существующих запоров.
В клинической картине низкой обтурационной кишечной непроходимости, при вовлечении в процесс сигмовидной и прямой кишки, наряду с симптомами, характерными для тонкокишечной непроходимости, отмечается отсутствие отхождения стула и газов, необильная рефлекторная рвота, зияние ануса (симптом Обуховской больницы), ограниченная наполняемость жидкостью дистальных отделов толстой кишки (симптом Цеге-Мантейфеля).
Рентгенологические признаки кишечной непроходимости - горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера), аркады ( симптом "органных труб"), поперечная исчерченность (складки Керклинга). Признаком полной тонкокишечной непроходимости является отсутствие газа в толстой кишке.
В диагностически сложных случаях применяют исследование с контрастированием тонкой и ободочной кишок. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия ( проба Напалкова, пассаж бария ) позволяет выявить расширение кишки выше места препятствия, замедленный пассаж контрастного вещества по тонкой кишке ( свыше 3 часов ). В случае непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужение и дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке.
Ультрасонография дает четкие признаки кишечной непроходимости - расширение просвета тонкой кишки более 3 см., усиленная перистальтика, наличие большого количества жидкости и газа в просвете кишки, утолщение складок слизистой кишки за счет их отека.
Лечение обтурационной кишечной непроходимости необходимо начинать с проведения консервативных мер, которые направлены на опорожнение желудочно-кишечного тракта от содержимого и коррекцию водно-электролитных нарушений.
Опорожнение желудочно-кишечного тракта начинают с очистительной или сифонной клизмы. Для опорожнения желудка прибегают к обычному промыванию желудка с помощью толстого зонда, а также постоянной аспирации содержимого желудка тонким зондом через нос. Инфузионная терапия должна проводиться под контролем показателей центральной гемодинамики, ЭКГ, содержания электролитов плазмы, почасового диуреза. При исходном гиподинамическом типе нарушения кровообращения препараты целесообразно вводить в такой последовательности: растворы глюкозы с калием и инсулином, белковые препараты, солевые растворы, гепарин.
Острая непроходимость кишечника является показанием для экстренной операции во всех случаях, кроме тех, где оказывается эффективным консервативная терапия. Чем тяжелее состояние больного, тем в большей мере он нуждается в предоперационной подготовке. Во время операции решаются 2 основные задачи: 1) ликвидация причины кишечной непроходимости, 2) декомпрессия приводящего отдела кишечника двухпросветным назоинтестинальным зондом Эббота-Мюллера. Ликвидация причины непроходимости зависит от характера препятствия - производится рассечение спаек, резекция кишки при опухолях, энтеротомия и удаление из просвета кишки инородного тела или желчного камня.
^ Странгуляционная кишечная непроходимость.
Это такая форма кишечной непроходимости, при которой наряду с нарушением продвижения содержимого по кишечной трубке, происходит сдавление сосудов брыжейки кишки, что приводит к ишемии и гангрене кишки. Обычно выделяют три вида странгуляционной кишечной непроходимости: ущемление, заворот и узлообразование.
При этой форме непроходимости имеют место те же расстройства водно-электролитного обмена, как и при обтурационной непроходимости.
Однако при странгуляционной непроходимости к этим расстройствам присоединяется еще и токсический фактор, связанный с ишемией выключенной из кровообращения петли кишки - продукты распада белков - пептиды ,микробные ферменты и токсины. Начинающийся со стороны слизистой оболочки некроз быстро прогрессирует и распространяется на всю толщу кишечной стенки. Это приводит к значительному повышению проницаемости кишечной стенки для бактерий и токсических продуктов. Водно-электролитные нарушения и интоксикация очень быстро приводят к выраженным расстройствам метаболизма всего организма.
Чаще всего странгуляционная непроходимость развивается при ущемлениях кишки в грыжевых воротах - паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных. Реже - других локализаций, в том числе во внутренних грыжах. При ущемлении грыжи любой локализации возникает резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль очень сильная, имеет постоянный характер, иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания в центр живота и эпигастральную область. Больные обычно кричат от боли, ведут себя беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления. Обычно боли остаются сильными в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда боли могут приобретать схваткообразный характер. Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая вначале бывает рефлекторной. Клинические проявления зависят от уровня ущемления кишки. При высоком ущемлении тонкой кишки резко выражен болевой синдром, возникает ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения.
Другой причиной странгуляционной кишечной непроходимости является заворот кишки. Завернуться может тонкая и ободочная кишка, в том числе - сигмовидная, слепая, реже - поперечно-ободочная. Совсем редко бывает заворот желудка. Заворот тонкой кишки может развиться при усиленной перистальтике, переполнении кишечника содержимым, особенно при наличии чрезмерно длинной брыжейки, а также врожденного прямого или вертикального положения ее, наличия спаек, сращений, резкого похудания и т.д. Подвижность тонкой кишки в нормальных условиях значительная и в нормальных условиях поворот кишечника вокруг своей оси может достигать 90 градусов. При увеличении угла более 180 - 270 градусов и более- возникает заворот. Заболевание обычно носит острый характер, проявляется сильными постоянными болями, сопровождается рвотой с самого начала. Вздутие живота вначале может не наблюдаться. Видимая перистальтика отмечается только в первые часы, в дальнейшем она угасает. При пальпации живота определяется положительный симптом Тевенера (боль при пальпации на 6-8 см. ниже пупка - проекция брыжейки тонкой кишки). Живот мягкий, имеется шум плеска. Перкуторно над вздутыми петлями кишки определяется тимпанит, при аускультации вначале выслушивается перистальтика, которая затем исчезает. Рентгенологически отмечаются раздутые, наполненные газом петли тонкой кишки, иногда с наличием чаш, располагающихся преимущественно в центре брюшной полости. В толстой кишке обычно газа не содержится.
^ Заворот слепой кишки. В возникновении заворота слепой кишки большое значение имеет ее подвижность, обусловленная наличием собственной брыжейки. Заболевание чаще протекает остро, с внезапным началом. Характерным является задержка стула и газов, наличие рвоты. Иногда отчетлива асимметрия живота с расположенным выпячиванием вверху слева, а пальпаторно определяется "пустая" подвздошная ямка (симптом Данса).
^ Заворот поперечно-ободочной кишки является редкой формой кишечной непроходимости. Предрасполагающими причинами ее заворота являются большая длина кишки, длинная брыжейка, наличие рубцов, спаек и сращений. Клиническая картина заворота поперечно-ободочной кишки развивается по типу толстокишечной непроходимости. Заболевание начинается внезапно, появляются боли в животе, рвота, задержка стула и газов. Живот обычно резко вздут, асимметричен. Перкуторно над раздутой кишкой определяется тимпанит.
^ Заворот сигмовидной кишки - встречается чаще всего. В его возникновении имеют большое значение анатомо-физиологические особенности самой кишки и ее брыжейки. Большая длина кишки и ширина ее брыжейки при наличии узкого корня брыжейки способствуют ее завороту. Предрасполагающими факторами выступают: величина, форма и положение кишки, усиленная перистальтика, хронические кишечные стазы и т.д. Степень заворота сигмовидной кишки бывает от 180 до720 градусов. Наиболее часто наблюдаются завороты на 180-360 градусов. Чем больше заворот, тем тяжелее протекает заболевание. При остром течении больные жалуются на резкие приступообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. При исследовании живота обращает внимание неравномерное вздутие его (симптом "косого живота"), асимметрия и выпячивание левой половины. При пальцевом исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет (симптом Обуховской больницы). Так же положителен симптом Цеге-Мантейфеля. Рентгенологически определяется резко вздутая, заполняющая всю брюшную полость сигмовидная кишка (симптом "просветленного" живота).
Узлообразование - относится к наиболее тяжелой форме странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании в процесс вовлекается не менее двух отделов кишечника. Самой частой формой является образование узла, состоящего из сигмовидной и тонкой кишок. В механизме узлообразования различают предрасполагающие (большая подвижность кишок на длинной брыжейке, общая брыжейка слепой кишки и подвздошной, наличие сращений) факторы и производящие (усиленная перистальтика, неравномерное наполнение петель кишок содержимым и т.д.) Обычно при узлообразовании одна петля (сдавливающая) закручивается вокруг другой (осевой), ущемляя ее. В результате наступает нарушение кровообращения в обеих петлях, т.е. на большом протяжении кишечника и его брыжейки. Клиническая картина заболевания развивается всегда очень бурно. Характерно наличие сильных, внезапно возникающих болей в животе, признаков шока и интоксикации в ранней стадии. Симптоматика со стороны брюшной полости бедная. Живот почти не вздут, перистальтика не прослушивается. Рано в брюшной полости появляется свободный выпот. Рентгенологически определяются признаки, характерные для механической непроходимости тонкой и толстой кишок.
^ Лечение странгуляционной кишечной непроходимости
Лечебная тактика при ущемлении следующая: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Любая попытка вправления ущемленной грыжи недопустима. Экстренная операция при ущемленной грыже имеет свои особенности: после обнажения ущемленного органа необходимо его фиксировать, чтобы исключить его ускользание в брюшную полость. После этого рассекается ущемляющее кольцо, орган выводится в рану и оценивается его жизнеспособность. Критерии жизнеспособности кишки:
1 - кишка должна быть розовой,
2 - кишка должна перистальтировать,
3 - должна определяться пульсация на сосудах брыжейки.
При сомнении в жизнеспособности кишки производится ее резекция в пределах здоровых тканей: 30-40 см приводящей кишки и 10-15 см отводящей от странгуляционной борозды.
Лечение больных с заворотом кишки только хирургическое и преследует две цели: устранение непроходимости и предупреждение ее рецидива. Самое простое вмешательство - раскручивание (деторсия) заворота. После этого в прямую кишку вводят газоотводную трубку, через которую эвакуируют кишечное содержимое. После ликвидации заворота и освобождения кишки оценивают ее жизнеспособность. При жизнеспособной кишке производят операцию по укорочению брыжейки кишки и фиксации ее к боковой стенке - слепую кишку - к правой, сигмовидную - к левой.
Лечение узлообразования - хирургическое. Операция должна проводиться как можно раньше. Очень важную роль играет комплекс противошоковых мероприятий как до операции, так во время, и после нее.
^ Сочетанная кишечная непроходимость - инвагинация.
Инвагинацией принято называть внедрение одного отдела пищеварительного тракта в другой. При этом образуется цилиндр, состоящий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. В инвагинате выделяют головку и тело, состоящее из внутреннего и наружного цилиндров кишки. Наружная кишка называется влагалищем инвагината.
Если приводящая кишка внедряется в отводящую, такая инвагинация называется антеградной, если приводящая кишка наползает на отводящую - ретроградная. Инвагинацию относят к смешанной форме кишечной непроходимости, так как внутренний цилиндр перекрывает просвет кишечной трубки, как при обтурационной непроходимости и сдавливается брыжейка кишки, что характерно для странгуляционной кишечной непроходимости.
Инвагинация чаще всего возникает у детей в возрасте 4-12 месяцев в результате временной дискоординации перистальтики кишечника с образованием участков спазма и расслабления, что приводит в момент очередной перистальтической волны к внедрению одной кишки в просвет другой. Среди причин, которые могут способствовать дискоординации кишечной перистальтики, можно назвать первый прикорм или введение в рацион нового продукта, а так же кишечные инфекции. У взрослых причиной инвагинации чаще бывают механические причины - опухоли, полипы, дивертикулы.
Наиболее частым видом инвагинации является слепоободочная, при которой слепая кишка внедряется в восходящую и втягивает за собой подвздошную кишку.
Клиника инвагинации разнообразна и определяется многими факторами, такими как локализация и вид инвагинации, степень нарушения кровоснабжения в инвагинате, давностью заболевания, состоянием и возрастом больного. У взрослых инвагинация протекает в подострой и хронической форме. Основными клиническими признаками острой инвагинации у детей являются: внезапное начало, приступообразные боли в животе со светлыми промежутками, повторная рвота, примесь крови в стуле, пальпируемый инвагинат. Заболевание начинается остро. Приступ боли длится 1-10 минут, во время которого ребенок кричит, ведет себя беспокойно, бледнеет, покрывается потом. Затем боли полностью прекращаются. Следующие приступы длятся дольше, а светлые промежутки становятся короче.
Одним из частых симптомов инвагинации у детей является появление кровянистых выделений из прямой кишки ("малиновое желе"). В начале заболевания живот нормальной конфигурации, мягкий, доступен глубокой пальпации и безболезнен. К началу вторых суток живот становится болезненным.
Инвагинат представляет собой цилиндрическое образование мягкоэластической консистенции, чаще находится в области пупка. Характерным является симптом Данса - запустевание правой подвздошной области.
Быстро нарастают признаки интоксикации - ребенок становится вялым и бледнеет. К концу первых суток от начала заболевания боли становятся практически постоянными.
Рентгенологические признаки не отличаются от других видов непроходимости. Ирригоскопия при инвагинации слепой кишки в восходящую выявляет дефект наполнения в виде полулуния или двузубца.
Лечение зависит от срока инвагинации. При поступлении ребенка в первые 24 часа от начала заболевания возможна попытка консервативного расправления инвагината. Манипуляцию проводят в рентгеновском кабинете. В прямую кишку вводят специальный зонд с манжетой для создания герметичности и нагнетают воздух. Под контролем рентгеновского экрана следят за расправлением инвагината. При поступлении ребенка позже 24 часов проводят операцию дезинвагинации. Операция заключается в расправлении инвагината методом "выдаивания". Если инвагинат расправить не удается, или если после расправления кишка оказывается нежизнеспособной, то производят ее резекцию по общим правилам.
Контрольные вопросы
1. Что такое кишечная непроходимость?
2. Какие бывают виды кишечной непроходимости?.
3. Какова этиология и патогенез динамической кишечной непроходимости?
4. Какие причины, клиника, диагностика и принципы лечения спастической кишечной непроходимости?
5. Этиология и патогенез паралитической кишечной непроходимости?
6. Какова клиника и диагностика паралитической кишечной непроходимости?
7. Что такое симптом Мондора, Спасокукоцкого, Латейссена?
8. Какая лечебная тактика при паралитической кишечной непроходимости?
9. Какие используются способы стимуляции кишечной перистальтики при парезе кишечника?
10. Какие виды механической кишечной непроходимости?
11. Этиология и патогенез обтурационной кишечной непроходимости.
12.Что такое симптом Валя, Шланге, Склярова?
13. Какова клиника и диагностика обтурационной непроходимости?
14. "Высокая" обтурационная кишечная непроходимость. Причины. Клиника, диагностика.
15. "Низкая" обтурационная кишечная непроходимость. Причины. Особенности клиники. Симптомы Обуховской больницы и Цеге-Мантейфеля.
16. Определение странгуляционной кишечной непроходимости, ее виды.
17. Какие особенности клиники странгуляционной кишечной непроходимости?
18. Ущемление. Причины. Клиника, диагностика.
19. Заворот слепой кишки. Клиника, диагностика. Симптом Данса.
20. Заворот сигмовидной кишки. Клиника, диагностика, рентгенологические симптомы. Принципы лечения.
21. Почему должна проводиться предоперационная подготовка больного с механической кишечной непроходимостью?
22. Почему во время операции должна обязательно проводиться эвакуация содержимого из приводящей кишечной петли?
23. Какие причины и механизм возникновения инвагинации?
24. Клиника инвагинации у детей и взлослых.
25. Принципы консервативного и оперативного лечения инвагинации.
Литература
1. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. - СПб., 1999.- 448 с.
2. Дедерер Ю.М. патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. М., 1971.- 272 с.
3. Нифантьев О.Е. Механическая непроходимость кишечника. - Красноярск, 1989.-207с.
4. Патофизиология хирургических заболеваний (пер.с польского)/ Под ред.Я.Ошацкого. - Варшава, 1968.- 648 с.
5. Рошаль Л.М. Острый живот у детей.-Л., 1980.-192 с.
6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С.Савельева.- М., 1986.- 608 с.