Прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении, 162.13kb.
- Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оперированных, 123.04kb.
- «РеаВиз», 552.93kb.
- Удк (616. 33 002. 44+616. 342-002. 44)-07: 616. 1 Морфо-функциональные особенности, 544.96kb.
- «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 385.06kb.
- На правах рукописи, 269.6kb.
- На правах рукописи, 371.79kb.
- Показания для лечения больных, 34.96kb.
- Осложнения гастродуоденальных язв. Целями, 63.73kb.
- Оценка качества жизни больных, перенесших релапаротомию по поводу осложненной язвенной, 22.01kb.
На правах рукописи
БОЖЕНОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск
2007 год
Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС (зав.- д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Е.В. Николаев) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П.Молочный), на базе МУЗ ГКБ № 11 г. Хабаровска (главный врач - П.В. Крячек).
^ Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор,
Заслуженный врач РФ Николаев Евгений Витальевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор ^ Рудик Александр Алексеевич
кандидат медицинских наук, доцент Воронов Александр Викторович
Ведущая организация: ГОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия" Росздрава.
Защита диссертации состоится "2" ноября 2007 года в "10" часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, г Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35, конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.
Автореферат разослан "29" сентября 2007 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор ^ Добрых Вячеслав Анатольевич
Актуальность проблемы
Желудочно-кишечные кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое место в структуре причин летальности пациентов с гастродуоденальной патологией, являясь одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии (Шугаев А.И. Агишев А.С.2001; Асташов В.П., Калинин А.В.2002; Королев М.П., Федотов Л.Е. 2006; Ступин В.А.2006; Bianchi Porro 1999; Arlt G.D., Leyh M. 2001). Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии составляют до 56% от общего числа кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а в структуре всех осложнений язвенной болезни наблюдаются у 20% больных (Сацукевич В.Н.2000; Панцырев Ю.М., Михалев А.И.2003; Комаров Б.Д.2004; Helen J Dallal 2001).
Статистика показывает, что уровень летальности в группе пациентов с гастродуоденальными кровотечениями за последние годы существенно не изменился. По данным отдельных авторов летальность при язвенных кровотечениях достигает 5-14% , преимущественно в зрелом, трудоспособном возрасте (Крылов Н.Н. 2001; Стойко Ю.М., Курыгина А.А., 2001; Калинин А.В. 2004; Евсеев М.А., Гостищев В.К. 2005; Baillie J, Baron J.H., Sonnenberg A., 2001).
Риск летального исхода возрастает за счет склонности язвенных образований, дававших ранее кровотечения, к длительному латентному течению с внезапными рецидивами ЖКК в 20-30% случаев (Крылов Н.Н., 2001; Стойко Ю.М., Багненко С.Ф.2002; Gilbert D.A., Silverstein F.E.2000; Calam J., Baron J. H.2001).
В этой связи прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки путём изучения факторов риска, способствующих их развитию, имеет важное практическое медико-социальное значение, направленное на снижение летальности при данной патологии (Беликов В.В., Артюхов А.С. 2000; Потахин С.Н. 2001; Aabakken L 2001). Создание прогностических вариантов развития гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни может способствовать их ранней профилактике и своевременной диагностике (Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В.2002; Ohman C. 2000).
Среди факторов риска развития ЖКК обращает на себя внимание состояние системы гемостаза у больных ЯБ. Изменения в системе гемокоагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки носят разнонаправленный характер и не имеют четких границ (Быстрова Ю. В.2001; Сулейманов З.М.2001). Установлено снижение агрегационной способности тромбоцитов, изменение прокоагулянтной и антикоагулянтной активности крови, повышение её фибринолитического потенциала под воздействием кислотно-пептического фактора. Обнаружены антитромбогенные свойства сосудистого эпителия у больных язвенной болезнью (Маев И.В., Казюлин А.Н.2003; Yoshida M., Wakabayashi G., 1998). Большинство результатов подобных исследований указывают на снижение гемостатического потенциала крови у больных с язвенной болезнью в стадии обострения. Нестабильность гемокоагуляционной системы у больных с язвенными повреждениями гастродуоденальной зоны, можно считать одним из важных факторов, обусловливающих возникновение кровотечения (Рябов Г.А. Пасечник И.Н.2003).
Изучение гемокоагуляционных нарушений, в сочетании с другими факторами риска развития и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, будет способствовать адекватному прогнозированию ЯГДК, коррекции проводимой терапии, уточнению тактики лечения, разработке новых методов профилактики ЖКК, что составляет актуальность данной темы исследования.
^ ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать прогностический алгоритм желудочно-кишечных кровотечений, осложняющих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, для их профилактики и ранней диагностики в условиях поликлиники и стационара.
^ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- Изучить факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Исследовать клинико-лабораторные и эндоскопические показатели у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неосложненной и осложненной желудочно-кишечным кровотечением.
- Исследовать систему гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неосложнённой и осложнённой желудочно-кишечным кровотечением.
- Разработать прогностический алгоритм язвенных гастродуоденальных кровотечений с учётом установленных факторов риска ЖКК из язв гастродуоденальной зоны в их взаимосвязи с нарушениями в системе гемостаза с целью их профилактики, ранней диагностики и адекватной лечебной тактики.
^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Определяется тем, что впервые характеристика системы гемокоагуляции применена для прогностической оценки возможного развития кровотечений из гастродуоденальных язв.
Определены факторы атрибутивного и относительного риска неблагоприятного течения ЯБ с развитием ЖКК.
Предложен прогностический алгоритм гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и ДПК.
Создана математическая модель прогноза язвенных гастродуоденальных кровотечений на основе корреляционно-регрессионного анализа.
^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Установлены факторы риска неблагоприятного течения язвенной болезни, приводящие к развитию кровотечения, которые используются для профилактики и ранней диагностики этого осложнения ЯБ.
Прогностические критерии неблагоприятного течения ЯБ, полученные в результате исследования свертывающей системы у больных язвенной болезнью, осложненной и неосложненной ЖКК, являются объективно достоверными и легко выполнимыми в условиях поликлиники и стационара.
Разработанные на основании проведенных исследований прогностические варианты течения язвенной болезни с развитием язвенных гастродуоденальных кровотечений, базирующиеся на математической модели прогноза ЯГДК, будут способствовать оптимизации лечебно-профилактических мероприятий в процессе диспансерного наблюдения и стационарного лечения.
^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
- Факторами атрибутивного и относительного риска ЯГДК являются: длительность заболевания более 5 лет, наличие ЖКК в анамнезе, сопутствующая патология органов сердечно-сосудистой системы, размер язвенного дефекта более 1 см, уровень локального гемостаза Iab-IIabc по шкале Forrest J.A.N., гипокоагуляционные изменения в свертывающей системе крови.
- Клинико-лабораторные показатели у больных ЯБЖ и ЯБДПК, осложнённой ЖКК, характеризуются высоким уровнем эндогенной интоксикации, определяемой на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), цитолитическим синдромом, нарушением синтетической функции печени.
- В прогнозировании ЯГДК важными являются: эндоскопическая характеристика язвенного дефекта и состояние локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N..
- Изменения свёртывающей системы крови у больных ЯБЖ и ЯБДПК, неосложненной и осложнённой ЖКК, наблюдаются преимущественно в плазменно-коагуляционном звене гемостаза с развитием состояния гипокоагуляции.
^ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), VI-й Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, X Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2005), XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), краевой научно-практической конференции специалистов здравоохранения Хабаровского края "Актуальные вопросы практической медицины" посвященной 75-летию г. Комсомольска на Амуре (г. Комсомольск на Амуре 2007).
^ ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. На основании проведенного исследования подготовлено информационно-методическое письмо для практического здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений дальневосточного региона "Факторы риска развития желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью".
ПУБЛИКАЦИИ. По теме исследования опубликовано 19 печатных работ.
^ СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРАТАЦИИ. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (168 источников отечественных и 108 источников иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 8 рисунками.
^ ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объем и методы исследования
Исследования проводились на базе реанимационно - анестезиологического, хирургического и второго терапевтического отделений, а также поликлиник № 5 и 7 МУЗ "Городская больница № 7" г. Комсомольска на Амуре. Клинико-лабораторные показатели язвенной болезни желудка и ДПК неосложненной и осложненной ЖКК, с определением факторов риска развития ЯГДК изучены у 135 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Из них 68 пациентов с неосложненной формой язвенной болезни и 67 пациента с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.
Схема лабораторного исследования системы гемостаза у всех обследованных пациентов включала в себя:
- Оценку сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: количество тромбоцитов, визуальная оценка агрегации тромбоцитов (по А.С. Шитиковой), ретракция кровяного сгустка.
- Оценку плазменно – коагуляционного звена гемостаза: уровень фибриногена (по Р.А. Рутберг), активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, определяемое на основе МНО, протромбинового индекса, каолиновое время свертывания плазмы крови.
- Определение основных физиологических антикоагулянтов: уровень антитромбина III (с использованием хромогенного субстрата).
- Определение состояния системы фибринолиза: время фибринолиза определяемое на основе XII-а – зависимого лизиса эуглобулинов (по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову).
- Выявление маркеров активации системы гемостаза – определение циркулирующих РФМК – орто-фенантролиновый тест (по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту).
Так же всем пациентам проводились общеклинические методы обследования: выяснение жалоб на момент осмотра, сбор анамнеза основного и сопутствующих заболеваний, наследственного анамнеза, анамнеза жизни (социального). Кроме того, выполнялись лабораторные исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Особое внимание в обследовании пациентов уделялось диагностике хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). Из инструментальных методов обследования использовалась фиброгастродуоденоскопия. Диагностика инфекции H.pylori осуществлялась цитологическим методом. Дополнительно инфекцию H.pylori диагностировали путем определения специфических иммуноглобулинов классов A, M и G в сыворотке крови больных методом иммуноферментного анализа (ИФА) (тест система "ХеликоБест – антитела" фирмы Вектор-Бест).
Для изучения факторов риска и клинических особенностей была разработана специальная анкета на каждого больного, куда вносились данные анамнеза, объективного, эндоскопического и лабораторного исследований. Обработка полученных данных проводилась с применением расчетов коэффициентов относительного и атрибутивного риска (ОР и АР) по каждому фактору по методике рекомендованной ВОЗ (1984) для проведения эпидемиологических исследований.
^ Результаты исследований и их обсуждение
Согласно результатам нашего исследования (Таблица 1), кровотечения из язв желудка чаще встречались у мужчин старших возрастных групп – от 40 до 50 лет и старше, кровоточащие язвы ДПК наблюдались в основном у мужчин в возрасте до 50 лет. Соотношение женщин и мужчин было: в группе с неосложненной формой ЯБ - 1: 1,34 и 1: 1,57 в группе больных с ЯГДК.
Данные таблицы свидетельствуют о том, что риску развития ЖКК в большей степени подвержены лица наиболее трудоспособного возраста, преимущественно - мужчины.
Среди язв желудка осложненных кровотечением преобладали язвы, которые локализуются в антральном его отделе, по малой кривизне (36,36±8,25%). Множественные язвы желудка (2 и более язв) осложнялись кровотечением в 39,39±8,37% случаев. Применительно к язвам ДПК нами отмечена повышенная склонность к кровотечениям среди язв, которые располагались на передней стенке (51,52±8,7%) и на малой кривизне (39,39±8,39%) луковицы двенадцатиперстной кишки.
Так же установлено, что размер язвенного дефекта является одним из факторов, который может способствовать развитию ЖКК - язвы желудка и ДПК диаметром 1 – 1,5 см и более в 47,76±6,1% случаев осложнялись кровотечением. Оценка локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N. показала, что в 73,13±5,42% изученных случаев ЯГДК его уровень характеризовался как низкий, неустойчивый и предрасполагающий к рецидиву кровотечения.
Из всех обследованных отмечено преобладание жителей города (92,53±3,21%). В группе больных с ЖКК курящих со стажем курения 5 лет и более выявлено 47,76±6,1% пациентов. У 43,28±6,05% обследованных отмечены симптомы хронической алкогольной интоксикации. В качестве сопутствующей патологии в 39,39±8,5% случаев наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы.
Таблица 1
^ Распределение больных ЯБ по возрасту и полу, в зависимости
от локализации язвы и развития ЖКК
| Возрастные группы | Пол | Больные ЯБ, неосложненной ЖКК | Больные ЯБ, осложнённой ЖКК | ||
| Локализация язвы в желудке N=21 | Локализация язвы в ДПК N=47 | Локализация язвы в желудке N=33 | Локализация язвы в ДПК N=34 | ||
| I | II | III | IV | ||
| 20 – 29 лет | муж | 6 28,57±10,1% p III<0,05 p IV<0,1 | 13 27,66±6,59% p III<0,01 p IV<0,05 | 1 3,03±3,03% p II<0,01 p I<0,05 | 3 8,82±4,94% p I<0,1 p II<0,05 |
| жен | 0 | 4 8,51±4,11% | 0 | 2 5,88±4,1% | |
| 30- 39 лет | муж | 2 9,52±6,56% | 6 12,77±4,92% | 4 12,12±5,77% | 7 20,59±7,04% |
| жен | 1 4,76±4,76% | 7 14,89±5,24% | 2 6,06±4,22% | 2 5,88±4,1% | |
| 40-49 лет | муж | 5 23,81±9,52% p II<0,05 | 1 2,13±2,13% p I,III <0,05 p IV<0,1 | 7 21,21±7,23% p II<0,05 | 5 14,71±6,17% p II <0,1 |
| жен | 3 14,29±7,83% | 5 10,64±4,55% | 2 6,06±4,22% | 5 14,71±6,17% | |
| 50-59 лет | муж | 0 | 4 8,51±4,11% | 7 21,21±7,23% | 4 11,76±5,52% |
| жен | 2 9,52±6,56% | 3 6,38±3,6% | 5 15,15±6,34% | 3 8,82±4,94% | |
| 60-69 лет | муж | 1 4,76±4,76% | 1 2,13±2,13% | 2 6,06±4,22% | 1 2,94±2,94% |
| жен | 1 4,76±4,76% | 2 4,26±2,98% | 2 6,06±4,22% | 0 | |
| 70 лет и старше | муж | 0 | 0 | 0 | 0 |
| жен | 0 | 1 2,13±2,13% | 1 3,03±3.03% | 2 5,88±4.1% | |
| Соотношение жен./муж. | 7/14 (33,3/66,7%) | 22/25 (46,8/53,2%) | 12/21 (36,4/63,6%) | 14/20 (41,2/58,8%) | |
Независимо от локализации и развития осложнений язвенная болезнь сопровождалась ярко выраженным абдоминальным болевым синдромом у 96,3±1,62% обследованных. Ведущим проявлением диспепсического синдрома была изжога (88,14±2,78%). В группе больных с кровоточащими язвами в 76,11±5,21% случаев преобладали жалобы астеновегетативного характера. Риск развития ЖКК был выше у больных с длительным язвенным анамнезом, так как именно в группе с кровотечениями из язв желудка и ДПК преобладание пациенты с длительностью заболевания 5 лет и более (59,7±5,9% (p<0,05)). Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе встречается достоверно чаще у пациентов с осложненным течением ЯБ (41,79±6,03%), что указывает на прогностическую важность данного фактора (Рис.1).
Рис. 1. Наличие ЖКК в анамнезе у больных ЯБ
Приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) повышает риск развития ЖКК. У 51,52±8,83% пациентов с кровотечениями из язв желудка отмечен прием препаратов этой группы в период предшествующий развитию осложнения.
Частота инфицирования H. pylori обследованных больных в среднем составила 71,39%. Число инфицированных было больше в группе пациентов с язвой локализованной в желудке – 75,76%. Активность H. pylori оценивалась уровнем иммунного ответа, который характеризовался титром антител, определяемым в результате ИФА. Так титр антител у больных с неосложненным течением ЯБ составил - 1:124±23,81 (у больных с ЯБЖ), 1:96,56±8,77 (у больных с ЯБДПК). Различий в этих группах не было выявлено. У пациентов с ЯГДК установлено значительное повышение титра антител – 1:157,2±19,59 (локализация кровоточащей язвы в желудке), 1:155,83±16,86 (кровотечения из язвы ДПК). Установлено достоверное различие показателей титра антител у больных с неосложненной формой ЯБДПК, с показателями у лиц с ЯГДК (p<0.01).
В клиническом анализе крови во всех наблюдаемых группах отмечены характерные для воспалительного процесса изменения: увеличение числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации. Увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) наблюдалось во всех группах, но выше у пациентов с кровоточащими язвами желудка и ДПК – 2,96±0,65 и 3,22±0,46 соответственно. У них же отмечались функциональные нарушения печени, которые характеризовались цитолитическим синдромом (повышение уровня аминотрансфераз – АЛТ на 46,9 -95,9%, АСТ на 28,2-51,2%). Подтверждено активное участие печени в регуляции системы гемостаза, которое заключается в синтезе 11 белковых факторов свертывания, включая фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, XII, XIII и тромбопластина. Поэтому нарушение синтетической функции печени непосредственным образом отражается на системе коагуляции.
У всех обследованных пациентов были изучены основные звенья системы гемокоагуляции. По данным таблицы 2 характер изменений свертывающей системы во всех группах, независимо от локализации язвенного дефекта и развития осложнений, указывал на снижение гемостатического потенциала крови и развитие гипокоагуляции. Для больных с неосложненным течением язвенной болезни изменения касаются первичного (тромбоцитарного) и плазменно-коагуляционных звеньев гемостаза. Умеренное снижение агрегации тромбоцитов наблюдается во всех группах пациентов. У больных с ЯБЖ определена прямая связь времени агрегации тромбоцитов с уровнем экзогенной интоксикации рассчитанной на основе ЛИИ (r=+0,21). Активность плазменно-коагуляционного звена гемостаза была снижена в обеих группах с неосложненным течением ЯБ, независимо от локализации язвы.
Таблица 2