Прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 14. 00. 27 хирургия

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Перечень употребляемых сокращений
Подобный материал:
1   2   3




Y=0,324×X1+0,41×X2+12,48×X3+5,317×X4+0,606×X5+5,995×X6+0,14×X7+51,93×X 8+62,43×X 9 +2,93

Х1- возраст (годы)
Х 6- протромбиновое время определяемое на основе МНО

Х 2- длительность заболевания (годы)
Х 7- время фибринолиза (минуты)

Х 3- ЖКК в анамнезе (0 – баллов если не было ЖКК, 1 балл – если было)
Х 8- уровень локального гемостаза по классификации J.A.N. Forrest (если IIabc то 1 балл, если все прочие – 0 баллов)

Х 4- размер язвы (см)
Х 9- уровень локального гемостаза по классификации J.A.N. Forrest (если Iab то 1 балл, если все прочие – 0 баллов)

Х 5- ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации, рассчитывается по формуле Кальф –Калифа)



Y – теоретическое значение результативного признака (риск развития ЯГДК)

Факторные признаки
Коэффициенты для факторных признаков



Возраст
0,324



Длительность заболевания
0,41



Наличие ЖКК в анамнезе
12,48



Размер язвенного дефекта
5,317



Локальный гемостаз по шкале Forrest II a b c
51,93



Локальный гемостаз по шкале Forrest I a b
62,43



ЛИИ
0,606



МНО
5,995



Время фибринолиза
0,14



Рис. 3. Формула расчета вероятности развития ЯГДК и значения коэффициентов регрессии факторных признаков

Таким образом, риск развития желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выше у лиц мужского пола, в возрасте от 40 до 50 лет и старше. Чаще всего кровотечением осложняются язвы желудка расположенные в антральном отделе, на малой кривизне, диаметром более 1,5 см. В двенадцатиперстной кишке часто осложняются кровотечением язвенные дефекты диаметром 1 см. и больше, расположенные в луковице, на передней стенке.

Вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возрастает при длительности заболевания свыше 5 лет, наличии ЖКК в анамнезе и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Влияние основных факторов риска усиливается при наличии хронической алкогольной интоксикации, приеме НПВС, персистенции Helicobacter pylori.

Изменение показателей свёртывающей системы крови у больных язвенной болезнью, свидетельствует о снижении гемостатического потенциала, развитии гипокоагуляции. У больных с ЯГДК нестабильность системы свертывания подтверждает оценка локального гемостаза в области кровоточащего дефекта по шкале Forrest J.A.N. Следовательно, формирование гипокоагуляционных изменений в системе гемостаза с развитием коагулопатии потребления и удлинением времени фибринолиза может рассматриваться как фактор риска ЖКК.

Составленные прогностические характеристики течения ЯБ, в сочетании с математической моделью прогноза ЯГДК отражают различные варианты течения язвенной болезни и вероятное развитие кровотечений из язв желудка и ДПК. Распределение пациентов по группам риска, с учетом прогностического варианта заболевания и вероятного развития ЖКК в баллах, дает возможность применения различных методов профилактического воздействия на развитие язвенных кровотечений. Основную группу риска, доступную для проведения мероприятий по прогнозированию и профилактики ЯГДК, формируют пациенты с условно-благоприятным и неблагоприятным течением ЯБ. Эта группа требует третичной профилактики, т.е. применение методов терапевтического воздействия в условиях стационара, с целью ограничения деструктивно-язвенного процесса в гастродуоденальной зоне и гемокоагуляционных нарушений в различных звеньях системы гемостаза.

Выводы
  1. Факторами риска развития ЖКК у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки являются мужской пол, возраст старше 40 лет, проживание в городе, длительность язвенного анамнеза более 5 лет, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, хроническая алкогольная интоксикация, прием НПВС, наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе.
  2. Желудочно-кишечным кровотечением чаще осложняются множественные и одиночные язвы диаметром 1 – 1,5 см и больше у больных с выраженным абдоминальным синдромом на фоне диспепсических и астеновегетативных проявлений в сочетании с эндоскопическими и лабораторными признаками активности воспалительного процесса в виде лейкоцитарного индекса интоксикации, высокого титра антител к H. Pylori, нестабильностью локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N.
  3. Изменения показателей свёртывающей системы крови у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в виде снижения гемостатического потенциала и развитии гипокоагуляции являются фактором риска желудочно-кишечного кровотечения, что определяется изменениями в плазменно-коагуляционном звене с удлинением АПТВ, увеличением МНО, снижением ПТИ и отражает взаимосвязь гемостатических нарушений с активностью деструктивно-воспалительного процесса.
  4. Установленные факторы риска ЯГДК и их взаимосвязь с гипокоагуляционными изменениями в системе гемостаза создали возможность разработки прогностического алгоритма и математической модели прогноза язвенных кровотечений с целью их профилактики, ранней диагностики и адекватной лечебной тактики в условиях поликлиники и стационара.

^ Практические рекомендации:

  1. Установленные факторы риска неблагоприятного риска течения ЯБ с развитием ЖКК следует использовать для проведения вторичной профилактики этого осложнения.
  2. Внедрение в практическое здравоохранение прогностических вариантов течения язвенной болезни с развитием ЖКК будет способствовать предотвращению развития осложнений ЯБ и оптимизации лечебно-диагностических мероприятий на ранних стадиях обострения заболевания.
  3. Рекомендуется внедрить в комплекс диагностических мероприятий, проводимых при обострении ЯБ, определение основных параметров гемостатического потенциала крови - АПТВ, МНО, уровень фибриногена, РФМК, время агрегации тромбоцитов.
  4. С целью предупреждения ЯГДК, пациентам с выраженными нарушениями в системе гемокоагуляции, лечебно-диагностические мероприятия следует проводить в условиях стационара.
  5. Больным с ЯГДК находящимся на лечении в условиях хирургического стационара необходимо проводить постоянный контроль и коррекцию основных показателей системы гемостаза с учетом выявленных нарушений.
  6. Применение прогностического алгоритма и математической модели прогноза язвенных кровотечений позволит улучшить их профилактику и раннюю диагностику в условиях амбулаторно-поликлинической службы и стационара.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации
  1. Перспективы исследования системы гемостаза у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением. //Актуальные вопросы детской анестезиологии и пограничных специальностей. Сборник научных трудов врачей Хабаровского края / - Хабаровск, 2004г. - С 117 – 118 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, А.Ф. Новиков).
  2. Возможность прогнозирования рецидива кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.//Актуальные вопросы детской анестезиологии и пограничных специальностей. Сборник научных трудов врачей Хабаровского края/ - Хабаровск, 2004г. - С 134 – 136 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, А.Ф. Новиков).
  3. Контроль системы гемокоагуляции в неотложной хирургии гастродуоденальных кровотечений.//Внедрение компьютерных технологий в учреждениях здравоохранения города. Сборник научно-практических работ врачей г. Комсомольска на Амуре. К десятилетию организации Информационно-вычислительного центра Городского отдела здравоохранения / г. Комсомольск на Амуре, 2004. - С 57(соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, А.Ф. Новиков).
  4. Роль системы гемостаза в развитии язвенных гастродуоденальных кровотечений. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №23. Материалы Десятой Российской гастроэнтерологической Недели. 25 – 28 октября. 2004 г. Москва, 2004 г. - С 22 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, А.Ф. Новиков).
  5. Функциональные изменения печени при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №54. Материалы Десятой Российской конференции "Гепатология сегодня". 28 – 30 марта. 2005 г /г. Москва, 2005 г. - С 97 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, М. В. Томсинская, Л.М. Боженова).
  6. Эпидемиология гигантских язв гастродуоденальной зоны.(по материалам работы эндоскопического кабинета). // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 – летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. – С 139 – 140 (соавторы А.А. Ким, И.Ю. Попов, Н.А.Новиков).
  7. Изменения в системе коагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью. // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 – летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. – С 141 – 143 (соавторы А.А. Ким, И.Ю. Попов, Н.А.Новиков).
  8. Влияние функциональных нарушений печени на состояние системы гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 – летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. – С 144 – 147(соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова).
  9. Локализация и размер язвенного дефекта гастродуоденальной зоны, как факторы риска развития гастродуоденального кровотечения. // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 – летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. – С 148 – 151(соавторы А.А. Ким, И.Ю. Попов, Н.А.Новиков).
  10. Риск развития гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью в зависимости от возраста и локализации. // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 – летию здравоохранения г. Комсомольска на Амуре./ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г. – С 152 – 154 (соавторы А.А. Ким, И.Ю. Попов, Н.А.Новиков).
  11. Нарушения в системе гемостаза как фактор риска язвенных гастродуоденальных кровотечений. //Дальневосточный медицинский журнал – 2005.- №2. – С 40 – 43 (соавторы Е.В. Николаев, О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, М. В. Томсинская, Л.М. Боженова).
  12. Взаимосвязь гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии с функциональным состоянием гепатобилиарной системы. //Дальневосточный медицинский журнал – 2005.- №4. – С 42 – 44 (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, М. В. Томсинская, Л.М. Боженова).
  13. Клинико-патогенетические изменения в системе гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.// Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докладов VI-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (27 апреля 2005г.)/ г. Владивосток, 2005 г.- С 107.
  14. Возрастная структура пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.// X Всероссийская научно-практическая конференция "Молодые ученые в медицине", посвященная 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне/ г. Казань, 2005 г. – С 243.
  15. Характер нарушений в системе коагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью и их возможное влияние на развитие гастродуоденальных кровотечений. //Дальневосточный медицинский журнал – 2006.- №3. – С 42 – 44. (соавторы О. А. Костина, Н. П. Маслакова, Н. А. Карагодина, Н. В. Кривенцова, М. В. Томсинская, Л.М. Боженова).


^ ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АР – атрибутивный риск, "непосредственный риск" (дополнительный риск возникновения неблагоприятного исхода в связи с наличием фактора риска у объекта исследования).

АПТВ (АЧТВ) – активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

МНО – величина протромбинового времени, определяемая на основе Международное Нормализованное Отношение (INR – International Normalized Ratio) и соотносит результаты теста, и полученное значение протромбинового времени к международным стандартам реактивов. НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОР – относительный риск (отношение риска возникновения неблагоприятного состояния в одной группе к риску этого состояния в другой группе)

ПДФ – продукты деградации фибриногена

РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ЯБ – язвенная болезнь

ЯБЖ – язвенная болезнь желудка

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯГДК - язвенное гастродуоденальное кровотечение