Прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении, 162.13kb.
- Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оперированных, 123.04kb.
- «РеаВиз», 552.93kb.
- Удк (616. 33 002. 44+616. 342-002. 44)-07: 616. 1 Морфо-функциональные особенности, 544.96kb.
- «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 385.06kb.
- На правах рукописи, 269.6kb.
- На правах рукописи, 371.79kb.
- Показания для лечения больных, 34.96kb.
- Осложнения гастродуоденальных язв. Целями, 63.73kb.
- Оценка качества жизни больных, перенесших релапаротомию по поводу осложненной язвенной, 22.01kb.
с неосложненным течением ЯБ желудка и ДПК
| Исследуемые показатели | Контрольная группа (n=30) | Локализация язвы в желудке N=21 | Локализация язвы в ДПК N=47 |
| I | II | III | |
| АПТВ (сек.) | 36,83±0,59 p II,III <0,001 | 45,19±1,87 p I<0,001 | 47,18±1,64 p I<0,001 |
| Каолиновое время (тромб. плазмы) (сек.) | 55,33±1,06 p II<0,1 p III<0,05 | 61,62±3,39 p I<0,1 | 66,31±3,93 p I<0,05 |
| Каолиновое время (без тромб. плазмы) (сек.) | 77,96±0,81 p II<0,1 | 83,81±2,9 p I<0,1 | 84,22±4,63 |
| Фибриноген (г/л) | 3,02±0,11 | 3,38±0,19 | 3,06±0,11 |
| МНО (протромбиновое время) | 1,07±0,04 p II<0,01 p III<0,001 | 1,28±0,06 p I<0,01 | 1,33±0,04 p I<0,001 |
У больных с ЯБЖ наблюдалось удлинение АПТВ на 22,7%, в группе больных с ЯБДПК - на 28,1%. Увеличение протромбинового времени, определяемого на основе МНО (Международное Нормализованное Отношение), наблюдалось у всех больных ЯБ независимо от локализации язвенного дефекта. У пациентов с ЯБЖ – на 19,63%, у пациентов с язвами дуоденальной локализации – на 24,3%. Установлено наличие прямой связи между показателями протромбинового времени (МНО) и ЛИИ у больных с язвами ДПК (r=+0,26), что свидетельствует о влиянии воспалительного процесса на изменения в системе свертывания. Так же выявлена прямая связь между МНО и титром антител на фоне инфицирования НР (r=+0,36) в этой же исследуемой группе. В группе с неосложненными язвами желудка и ДПК наблюдалось повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в среднем в 2,2 раза, что указывает на активацию свертывающей и фибринолитической систем, развитие коагулопатии потребления. В свою очередь продукты деградации фибрина влияют на все звенья гемостаза и способствуют снижению гемокоагуляционных свойств крови.
Гипокоагуляционные изменения в системе гемостаза у больных ЯБ в период обострения формируются под влиянием деструктивно-воспалительного процесса в области язвенного дефекта. В этой ситуации снижение гемостатического потенциала крови может служить дополнительным фактором, способствующим развитию ЖКК.
У больных язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной ЖКК, характер гемокоагуляционных изменений свидетельствует о развитии коагулопатии потребления и тенденции к гипокоагуляции, что отражено в таблице 3. Это обусловлено усиленным потреблением факторов плазменно-коагуляционного звена гемостаза в момент кровопотери, а так же активацией фибринолитической и противосвертывающей систем, на фоне уже имеющихся патологических изменений в системе свертывания. Установлено удлинение АПТВ – на 38,23% у пациентов с кровоточащими язвами желудка и на 18,27% - у больных с ЯБДПК. В обеих группах наблюдалось увеличение протромбинового времени (МНО) – на 39,25% и 41,12% соответственно. Корреляционный анализ показал наличие прямой связи между показателями протромбинового времени и ЛИИ у больных с кровоточащими язвами желудка (r=+0,5) и ДПК (r=+0,27).
Таблица 3
^ Результаты общих коагуляционных тестов у больных ЯБ
желудка и ДПК, осложненной ЖКК
| Исследуемые показатели | Контрольная группа N=30 | Локализация язвы в желудке N=33 | Локализация язвы в ДПК N=34 |
| I | II | III | |
| АПТВ (сек.) | 36,83±0,59 p II<0,001 p III<0,05 | 50,91±1,55 p I<0,001 p III<0,05 | 43,56±2,43 p I,II<0,05 |
| Каолиновое время (тромб. плазмы) (сек.) | 55,33±1,06 p II<0,001 p III<0,01 | 76,73±5,58 p I<0,001 | 67,63±3,65 p I<0,01 |
| Каолиновое время (без тромб. плазмы) (сек.) | 77,96±0,81 | 87,88±6,54 | 81,56±5,08 |
| Фибриноген (г/л) | 3,02±0,11 | 3,13±0,17 p III<0,1 | 2,78±0,17 p II<0,1 |
| МНО (протромбиновое время) | 1,07±0,04 p II,III<0,001 | 1,49±0,05 p I<0,001 | 1,51±0,09 p I<0,001 |
Удлинение времени агрегации тромбоцитов отмечалось у пациентов с язвой, локализованной в желудке. Установлено наличие прямой связи между временем агрегации тромбоцитов и ЛИИ у больных с кровотечениями из язв желудка (r=+0,36) и ДПК (r=+0,22). Как и при неосложненном течении ЯБ, это указывает на прямое влияние активности воспалительного процесса и эндогенной интоксикации на плазменно-коагуляционное и тромбоцитарное звенья гемостаза с развитием гипокоагуляции. С помощью корреляционного анализа установлено, что снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов сопровождается увеличением протромбинового времени определяемого на основе МНО. Это указывает на развитие гипокоагуляционного состояния вследствие кровопотери и дефицита факторов протромбинового комплекса.
Характеристика фибринолитической и противосвертывающей систем, у больных с кровоточащими язвами представлена в таблице 4. Изменения в фибринолитической системе характеризуются значительным удлинением времени фибринолиза во всех группах пациентов – у пациентов с ЯБЖ на 109,79%, с ЯБДПК на 46,51%.
Таблица 4
^ Маркеры активации фибринолиза, свертывающей и противосвертывающей систем и фибринолиза у пациентов с кровоточащими язвами
желудка и ДПК
| Исследуемые показатели | Контрольная группа (n=30) | Локализация язвы в желудке N=33 | Локализация язвы в ДПК N=34 |
| I | II | III | |
| XII-а - зависимый тест (мин) | 8,17±0,3 p II<0,001 p III<0,05 | 17,14±1,66 p I<0,001 p III<0,05 | 11,97±1,61 p I,II<0,05 |
| Антитромбин III | 99,63±2,23 p II<0,001 p III<0,05 | 80,14±4,49 p I<0,001 | 89±3,33 p I<0,05 |
| Орто-фенантролиновый тест (РФМК) | 1,34±0,05 p II<0,001 p III<0,001 | 5,35±0,44 p I<0,001 | 5,21±0,67 p I<0,001 |
Угнетение фибринолитической активности крови обусловлено вторичным дефицитом плазминогена на фоне кровопотери. Снижение уровня антитромбина III отмечено во всех группах больных с ЯГДК, что может быть обусловлено активным потреблением естественных антикоагулянтов на фоне кровотечения и кровопотери.
Важным показателем активации свертывающей системы является повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). У больных с ЯГДК уровень РФМК был повышен в среднем в 3,9 раза. Появление продуктов деградации фибриногена (ПДФ) в плазме было обусловлено активацией всех звеньев гемостаза на фоне обострения заболевания, активного кровотечения и кровопотери.
По результатам проведенного сравнительного анализа гемостазиологических показателей крови у больных с осложненным и неосложненным течением язвенной болезни установлено наличие одинаковых механизмов развития нарушений в системе гемостаза. Тенденция к гипокоагуляции отмечена во всех группах больных независимо от локализации и развития осложнений. Это проявляется снижением уровня основных показателей плазменно-коагуляционного звена гемостаза во всех наблюдаемых группах, как с кровотечением, так и без ЖКК. Однако в большей степени удлинение АПТВ и увеличение протромбинового времени выражены у пациентов с ЯГДК, в первую очередь у больных с кровотечениями из язв желудка. Различия по остальным показателям – характеристика тромбоцитарного звена гемостаза, фибринолитической и противосвертывающей систем, обусловлены фактом кровотечения и реакцией организма на кровопотерю.
Гипокоагуляционные изменения в системе свертывания крови характерны для большинства пациентов страдающих язвенной болезнью, независимо от локализации и развития осложнений, в первую очередь – ЖКК. С точки зрения прогнозирования ЯГДК, нарушения в свертывающей системе крови могут рассматриваться в качестве дополнительной характеристики неблагоприятного течения заболевания.
С помощью методик, разработанных для проведения эпидемиологических исследований с расчетом коэффициентов относительного риска (ОР) и атрибутивного риска (АР) нами было проанализировано влияние на течение ЯБ и развитие ЯГДК 35 неблагоприятных факторов.
На основании расчетов коэффициентов ОР и АР у больных ЯБ, независимо от локализации, нами установлено 7 основных неблагоприятных факторов высокой значимости (ОР>2,0; АР >30%), каждый из которых может способствовать развитию ЖКК.
Как для больных ЯБЖ, так и для больных ЯБДПК, факторами риска высокой значимости неблагоприятного течения ЯБ с развитием кровотечений являются одни и те же факторы. В группу дополнительных факторов отнесены те, воздействие которых на риск развития ЖКК неодинаково при ЯБЖ и при ЯБДПК (Таблица 5).
Таблица 5
^ Факторы риска развития кровотечений у больных ЯБ
| Факторы высокой значимости ОР > 2,0; АР > 30% | Дополнительные факторы 1,5≤ОР ≤ 2,0 ; 20%≤АР ≤ 30% |
|
|
В то же время один и тот же фактор риска может иметь различную значимость в зависимости от локализации язвенного дефекта. Так наличие хронической алкогольной интоксикации у пациентов с ЯБЖ в большей степени повышает риск развития ЖКК. Следует отметить, что у большинства пациентов наблюдается сочетание нескольких описываемых факторов риска. Взаимное усиление их отрицательного воздействия на течение язвенной болезни приводит к развитию осложнений, в первую очередь – кровотечений из язвенного дефекта.
Установлено, что большинство установленных факторов риска факторов оказывает значимое влияние на снижение гемостатического потенциала крови во всех наблюдаемых группах, независимо от локализации и развития ЯГДК: длительность заболевания (более 5 лет), отказ от противорецидивного лечения, уровень эндогенной интоксикации вследствие воспаления (ЛИИ >1,5), размер язвенного дефекта (1 см и более).
Выявление основных факторов риска с учетом коэффициентов ОР и АР позволяет создать прогностический алгоритм развития ЯГДК, с возможными прогностическими сценариями течения заболевания и предполагаемой лечебной тактикой (рис 2).
Всего выделено 4 прогностических варианта течения ЯБ: благоприятный, условно-благоприятный, неблагоприятный, агрессивный.
Благоприятный вариант течения ЯБ наблюдался у пациентов с отсутствием факторов риска высокой значимости, наличием 1 – 2 факторов управляемого характера (20% ≤ АР ≤ 30%), и характеризовался умеренным абдоминальным болевым синдромом, желудочной диспепсией, которые исчезали после начала адекватного лечения. Изменения в системе гемостаза находились в пределах нормы. Для данного варианта течения язвенной болезни характерно отсутствие длительного анамнеза, эффективность противоязвенной терапии, короткие сроки рубцевания язвенного дефекта.
Условно-благоприятное течение ЯБ чаще встречалось у пациентов с наличием 1 фактора АР высокой значимости и 1 – 2 дополнительных факторов как управляемого, так и неуправляемого характера, что проявлялось более выраженными клинико-эндоскопическими и гемостазиологическими изменениями. Для этого варианта течения ЯБ было характерно наличие стойкого болевого синдрома, желудочной и кишечной диспепсии. В коагулограмме отмечается умеренный сдвиг в сторону гипокоагуляции. Установлена резистентность к проводимой противоязвенной терапии, длительные сроки заживления язвы. Эта группа пациентов в большей степени доступна для проведения основных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ЯГДК.
Неблагоприятный вариант течения ЯБ характеризовался развитием ЖКК и был распространен среди пациентов с наличием 1-3 факторов АР высокой значимости, а так же 2-3 дополнительных факторов неблагоприятного течения ЯБ, как управляемого, так и неуправляемого характера. Обязательным проявлением этого варианта течения являлось развитие язвенного кровотечения на высоте обострения заболевания. Изменения в системе гемостаза характеризуются снижением активности плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного звеньев, компенсаторным снижением фибринолитической активности, признаками коа-
гулопатии потребления. Обязательным компонентом консервативной противоязвенной терапии являются методы направленные на коррекцию гемокоагуляционных нарушений. Необходима госпитализация в хирургический стационар.
Ситуация, когда кровотечение является первой манифестацией гастродуоденальной язвы, расценивается как агрессивный вариант течения ЯБ. Для него, как и для предыдущего варианта, характерно наличие 1-3 факторов АР высокой значимости, а так же 2-3 дополнительных факторов неблагоприятного течения ЯБ. Отличительной чертой является первичное обращение в стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения. В этом случае кровоточащий язвенный дефект найденный на ФГДС является основным диагностическим критерием ЯБ. В гемостазиологических показателях крови при этом варианте течения ЯБ, отмечены признаки гипокоагуляции, компенсаторные изменения в фибринолитической и противосвертывающей системе, признаки коагулопатии потребления. В этом случае обязательна госпитализация в ОРИТ, лечение длительное, направленное на предупреждение рецидивов ЖКК и усиление репаративных процессов в области язвенного дефекта.
С учетом выявленных факторов риска и сочетания их с изменениями в системе гемокоагуляции была рассчитана математическая модель прогноза ЯГДК. Расчет коэффициентов относительного риска (ОР) и атрибутивного риска (АР), послужил основой и первым этапом построения математической модели прогноза язвенных кровотечений. После логического анализа и анализа связей исходных данных с помощью корреляционного анализа, для дальнейшего исследования осталось 8 факторов риска ЖКК, которые имели умеренную (0,27
Для адекватной оценки единой регрессии с использованием всей совокупности факторов риска и измерением степени влияния качественного фактора в исследование были введены "фиктивные переменные", т.е. качественным признакам присвоены цифровые метки, преобразующие их в количественные переменные.
В результате была получена формула расчета вероятного развития гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии (или его рецидива), которая выглядит следующим образом (Рис 3).
В качестве прогнозируемых критериев избраны варианты прогностических сценариев ЯГДК, которые характеризуются определенным цифровым показателем (в баллах), полученных в результате математических расчетов. (Таблица 6).
Таблица 6
^ Соответствие результатов математического моделирования ЯГДК
прогностическим вариантам течения ЯБ
| Вероятность ЯГДК (в баллах) | Характеристика вероятного риска ЯГДК | Прогностический вариант течения ЯБ |
| 23 и < | Минимальный риск развития ЖКК | Благоприятный |
| 24-48 | Кровотечение возможно при наличии дополнительных отягощающих факторов (ХАИ, НР, сопутствующие заболевания, прием НПВС) | Условно-благоприятный |
| 49 - 69 | Высокая вероятность развития язвенного гастродуоденального кровотечения даже при отсутствии дополнительных факторов риска | Неблагоприятный |
| 71 и > | Риск развития ЖКК (или его рецидива) очень высок | Агрессивный |