И. М. Сеченова кафедра фтизиопул ьмонологии первичный туберкулез учебно-методическое пособие

Вид материала

Учебно-методическое пособие

Содержание М.И. Перельман Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Реинфекционным первичным туберкулезом Цель самостоятельной подготовки Контрольные вопросы по теме Задачи по теме занятия Задачи повышенной трудности Лит ература по базисным дисциплинам Ответы к задачам по базисным дисциплинам Ответы к задачам по теме занятия Схема патогенеза первичного туберкулеза План практического занятия

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие по дисциплине «Налоги и налогообложение», 2006 г. Институт, 99.9kb.
• Учебно-методическое пособие по дисциплине «Управление персоналом», 2006 институт международной, 765.43kb.
• В. А. Жернов апитерапия учебно-методическое пособие, 443.6kb.
• Г. В. Плеханова Центр дистанционного обучения Кафедра истории история экономики учебно-методическое, 3969.45kb.
• Кафедра истории, философии, социологии, политологии политология, 818.03kb.
• Е. С. Кравцова Л. А. Шуклина Учебно-методическое пособие, 289.21kb.
• Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007, 695.29kb.
• Учебно методическое пособие, 771.33kb.
• И. В. Бернгардт литературно музыкальная гостиная учебно-методическое пособие, 582.04kb.
• Учебно-методическое пособие предназначено для врачей офтальмологов стационаров и поликлиник, 196.43kb.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛ ЬМОНОЛОГИИ

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Учебно-методическое пособие для студентов высших медицинских учебных заведений и врачей

Москва


ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Разрешено к печати: проректор по учебной работе

чл.-корр. РАО, проф. Н.В.Чебышев

Пособие составили: докт.мед.наук, профессор Т.Ф. Смурова канд.мед.наук, доцент Э.А. Ягубянц

Научный редактор: академик РАМН, профессор ^ М.И. Перельман

-1

©Издание ММА им.И.М.Сеченова, 1999

Первичным туберкулезом называют заболевание, которое разви­вается непосредственно после первичного инфицирования организ­ма микобактериями туберкулеза (МВТ). Возраст, в котором проис­ходит инфицирование, зависит от эпидемиологии туберкулеза. Чем больше в обществе больных активным туберкулезом, тем чаще ин­фицируются дети и подростки. Перемещение инфицирования в сто­рону лиц старшего возраста (18-25 лет) создает условие для учаще­ния заболевания первичным туберкулезом взрослых. Первичный пе­риод туберкулезной инфекции продолжается от проникновения в организм МВТ до их инкапсуляции в заживших первичных очагах. Он начинается с инфицирования.

Инфицирование — не болезнь. Его переносят 80 -90% населения. Знание патогенеза инфицирования важно, так как на нем основана профилактика туберкулеза различных органов и его раннее выявле­ние. От его исхода зависит будущая степень устойчивости организма к туберкулезной инфекции. Патогенез инфицирования включает проникновение МВТ в организм, их путь от входных ворот инфек­ции в регионарные лимфатические узлы, в лимфу (бактериолим-фия), кровь (бактериемия), рассеивание в органах. Важнейшее зве­но в патогенезе инфицирования — это процесс взаимодействия кле­ток иммунной системы (макрофагов и лимфоцитов) с впервые про­никшими в организм МВТ. В результате развивается повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ), приобретенный кле­точный иммунитет. Его морфологическим проявлением является развитие туберкулезных гранулем в местах, где осели МВТ. Реакции ПЧЗТ выявляются через 2-3 недели после проникновения в орга­низм МВТ. Но достаточно выраженный иммунитет формируется че­рез 8 недель. Этот срок считается доочаговым, инкубационным пе­риодом при туберкулезе.

Места развития первичных очагов могут не соответствовать вход­ным воротам инфекции. Появление первых очагов, изолирующих МВТ, у большинства людей не сопровождается симптомами болез­ни, но может быть установлено с помощью туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ). Вираж чувствительности к туберкулину — по­казатель развития ПЧЗТ, приобретенного иммунитета и абсолютный

признак инфицирования. Заражение, инфицирование — не болезнь. Но у 12 - 15% инфицированных в течение года возможен переход инфицирования в заболевание первичным туберкулезом. Для его профилактики детям, подросткам и молодым взрослым до 30 лет с виражом чувствительности к туберкулину должна проводиться химиопрофилактика — прием противотуберкулезного препарата в течение трех месяцев.

Условия, влияющие на исход первичного инфицирования: коли­чество и вирулентность МВТ, повторность поступления в организм, возраст больного, состояние саногенетических систем макроорганиз­ма. Саногенетические системы макроорганизма, обусловливающие уровень противотуберкулезного иммунитета: центральная нервная система, эндокринная, система соединительной ткани, ферментов, центральные и периферические органы иммунитета. Условия, спо­собствующие переходу инфицирования в заболевание: нарастание аллергии и снижение клеточного иммунитета на фоне нарушения функционального состояния систем, обусловливающих устойчи­вость организма к туберкулезной инфекции.

Первичный туберкулез чаще развивается в первые два года после инфицирования на фоне различного генеза несостоятельности сис­тем иммунной защиты. Знание первичного туберкулеза важно для врачей всех специальностей, так как его проявления охватывают весь организм. Нет органа, который не вовлекался бы в специфиче­ский или неспецифический процесс, и нет симптома, который не наблюдался бы при первичном туберкулезе.

Формы первичного туберкулеза в патогенетической последова­тельности:

туберкулезная интоксикация,

туберкулез внутригрудных лимфатических узлов,

первичный туберкулезный комплекс,

хронически текущий первичный туберкулез,

реинфекционный первичный туберкулез.

Туберкулезная интоксикация — туберкулез без ясной локализации. Сохраняется в классификации из-за несовершенства методов диа­гностики источников МБТ-интоксикации. Клинически проявляет­ся функциональными нарушениями различных органов и систем. Может развиваться в доаллергический, доочаговый период туберку­лезной инфекции. Максимально проявляется в период образования первичных очагов и виража чувствительности к туберкулину. Необ-

ходимые условия для постановки диагноза: исключение других забо­леваний с синдромом функциональных нарушений; исключение ту­беркулеза легких, внутригрудных лимфатических узлов и других ор­ганов; повышение температуры в виде свечек, увеличение не менее пяти групп периферических лимфатических узлов, вираж чувстви­тельности к туберкулину - главнейшее условие. Допустимая дли­тельность диагноза туберкулезной интоксикации - не более 8 меся­цев с момента виража чувствительности к туберкулину. При даль­нейшем сохранении симптомов болезни тщательное обследование больного выявляет туберкулез какого-либо органа, чаще малую фор­му туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

^ Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается при прогрессировании первичных туберкулезных очагов во внутригруд­ных лимфатических узлах. Клинически проявляется синдромом туберкулезной интоксикации разной степени выраженности, симп­томами поражения органов средостения, с которыми граничат внут-ригрудные лимфатические узлы, укорочением перкуторного тона и усилением бронхофонии в зонах проекции на грудную стенку уве­личенных внутригрудных лимфоузлов, рентгенологически — синд­ромом патологии корней легких. Дифференцировать надо со всеми заболеваниями, при которых наблюдается этот рентгенологический синдром.

Первичный туберкулезный комплекс в легких - дальнейшее про-грессирование туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов с распространением туберкулезного пгкщессгит легочную ткань лимфогенным, бронхогенным или гематогенным путями. Возможно его развитие и в соответствии с учением о первичном комплексе, со­зданном Гоном, Ранке и другими исследователями. При этом пер­вичный очаг развивается в месте внедрения микобактерий в орга­низм с последующим специфическим воспалением в отводящих лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах. Клинико-морфологически первичный туберкулезный комплекс в легких проявляется туберкулезной пневмонией, связанной с уве­личенным корнем легкого. Его чаще дифференцируют с пневмо­нией другой этиологии и раком легкого.

Хронически текущий первичный туберкулез диагностируют в случа­ях, когда заболевание прогрессирует после 1^ месяцев лечения. Оно принимает волнообразное течение, вовлекая все новые группы лим­фатических узлов и периодически вызывая новые лимфогематоген-

ные очаги в различных органах. Для него характерно наличие наря­ду со свежими казеозными изменениями в лимфатических узлах бо­лее старых с явлениями инкапсуляции и петрификации казеоза. Очаги гематогенных отсевов в легких, мочеполовой системе, костях и других органах также разной давности и отличаются полиморфиз­мом. Наблюдается сочетание старых и более свежих очагов.

^ Реинфекционным первичным туберкулезом называют туберкулез, развивающийся после биологического выздоровления от ранее пе­ренесенной туберкулезной инфекции и повторного нового инфици-рования. В таких случаях в легких выявляются петрификаты, не со­держащие МВТ, а свежий творожистый лимфаденит говорит о новой инфекции. Повторное развитие первичного туберкулеза чаще на­блюдается у пожилых людей.

Кардинальный морфологический признак первичного туберкулеза — казеозный лимфаденит и специфическая и параспецифическая реакция лимфатической системы. Казеозные лимфатические узлы — наиболее частый источник осложнений.

Осложнения первичного туберкулеза — туберкулез бронха, трахеи, компрессионный и обтурационный ателектаз, лимфонодулебронхи-альный свищ с бронхогенной диссеминацией в легкое, лимфогема-тогенная диссеминация в плевру, легкие и другие органы, развитие каверны в лимфоузлах и легком при первичном комплексе.

Главная особенность первичного туберкулеза, свойственная всем его формам в отличие от вторичного туберкулеза: высокая чувствительность сосудистой системы к туберкулезной инфекции с развитием параспецифических реакций и наклонностью к лим-фогематогенной диссеминации. Типичные клинические проявле­ния параспецифических реакций: фликтена, узловатая эритема, аллергический плеврит. Морфологический субстрат параспецифи­ческих реакций — токсико-аллергические тромбоваскулиты. Они создают большое разнообразие клинических проявлений первич­ного туберкулеза, обусловливают его маски. Первичный туберку­лез, особенно у взрослых, может протекать под маской бронхиаль­ной астмы, сердечно-сосудистых, эндокринных, желудочно-ки­шечных, нервно-дистрофических нарушений, коллагеновых бо­лезней, полисерозитов, полиартритов, болезней крови, печени, почек. Нередко в процесс вовлекаются бронхи с формированием лимфо-бронхо-легочных поражений, которые иногда трактуются как хроническая пневмония.

Особенностью лечения больных первичным туберкулезом являет­ся необходимость повышенного внимания к гигиенодиетическому режиму, десенсибилизирующей терапии, своевременному определе­нию чувствительности МВТ к антибактериальным препаратам. У больных первичным туберкулезом чаще выявляется контакт с больными туберкулезом и первичная лекарственная устойчивость. Они нуждаются в более длительном лечении и диспансерном наблю­дении из-за казеоза в лимфатических узлах. Антибактериальная терапия проводится в соответствии с общими принципами. Хирурги­ческое лечение возможно после нормализации реактивности орга­низма больного.

Пути заживления очагов первичного туберкулеза: рассасывание рубцевание, инкапсуляция, петрификация и оссификация казеоза. Сроки завершения репаративных процессов: 2,5 - 3 года у ребенка, 5 лет у подростка, 7 лет у взрослого. При своевременном выявлении и рациональной комплексной терапии сроки клинического выздо­ровления уменьшаются.

Первичный туберкулез в настоящее время, как правило, заканчива ется выздоровлением. Остаточные изменения в легком и в лимфатиче ской системе или не вьшвляются, или обнаруживаются в виде ограни­ченного пневмосклероза, микрокалъцинатов. Однако при позднем выявлении заболевания, особенно у детей до трех лет и у взрослых, возможно осложненное течение с неблагоприятным исходом.

Петрификаты - не только заключительная стадия первичного тубер­кулеза, но и биологически активные образования. Они связаны с мак­роорганизмом системой лимфо- и кровообращения, в них сохраняют­ся МВТ. Они поддерживают в организме туберкулезную аллергию и инфекционный противотуберкулезный иммунитет, но могут стать ис­точником эндогенной реинфекции и развития вторичного туберкулеза.

Профилактика первичного туберкулеза в виде вакцинации, ревак­цинации, раннее выявление заболевания и излечение больного с ми­нимальными остаточными изменениями составляют основу профи­лактики вторичного туберкулеза и прежде всего диссеминированного.

Полиморфизм изменений в органах и системах при первичном туберкулезе создает диагностические затруднения у терапевтов, педиатров, офтальмологов, дерматологов, хирургов и других спе­циалистов. Важность умения своевременно диагностировать пер­вичный туберкулез и назначить больному правильное лечение иллюстрирует следующая история болезни:

Н., 25 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на недомогание, сухой кашель, боли в левом боку, суставах и повышение температу­ры тела до 37,6°С. По поводу острого респираторного заболевания в течение 3 недель проводилось лечение в амбулаторных условиях. Однако лихорадка нарастала. Больная была госпитализирована. При обследовании состояние средней тяжести, температура фебрильная, на передних поверхностях ног и рук болезненные красноватые узел­ки — элементы узловатого васкулита. Крупные суставы отечны, болезненны при пальпации, движения в них ограничены. Левая по­ловина грудной клетки отстает при дыхании. При аускультации ды­хание слева ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс 130 уд/мин. В крови: увеличено количество палочкоядерных нейтрофилов до 14%, тромбоцитопения, СОЭ - 48 мм/час, увеличе­но содержание а2 и у-глобулинов, С-реактивный белок(+++), в мо­че белокО,015%, единичные выщелоченные эритроциты, лейкоциты до 8 в поле зрения. При рентгеноскопии органов грудной клетки от­мечено более высокое стояние левого купола диафрагмы и неболь­шое увеличение корня левого легкого.

Лихорадка, острый полиартрит, узловатая эритема, тромбоцито­пения и другие лабораторные данные позволили предположить у больной системную красную волчанку. Поэтому больной начато лечение преднизолоном в дозе 40 мг в сутки. Самочувствие больной улучшилось. Исчезли изменения на коже. Температура снизилась до субфебрильной. Однако через 1^Л5 месяца возник новый подъем температуры. При повторном рентгенологическом исследовании выявлено затемнение в верхней доле левого легкого, связанное с корнем. Оно было принято за неспецифическую пневмонию. Лечение антибактериальными препаратами широкого спектра дей­ствия состояния больной не улучшило. Появилась одышка, рентге­нологически еще через 2 месяца - жидкость в левой плевральной полости. При пункции плевральной полости получен экссудат, микрофлоры в нем не обнаружено. Еще через 2 месяца появились боли внизу живота. Гинекологом диагностирован левосторонний аднексит. Увеличились паховые лимфатические узлы. При нараста­нии интоксикации больная скончалась с клиническим диагнозом: сепсис неясной этиологии.

При патологоанатомическом исследовании обнаружен первичный туберкулезный комплекс в верхней доле левого легкого в виде казеоз-

ной пневмонии и казеозного некроза трахеобронхиальных лимфати­ческих лимфоузлов. Казеозный плеврит слева. Казеозный некроз па­ховых лимфатических узлов. Множественные экссудативно-некроти-ческие бугорки в печени, селезенке, левом яичнике, почке.

Каковы причины ошибки в диагнозе?

1. Не учтены особенности течения первичного туберкулеза, в кли­нической картине которого у данной больной параспецифические, токсико-аллергические реакции в виде полиартрита и васкулита преобладали над симптомами поражения органов грудной клетки.

2. Не были приняты во внимание жалобы на сухой кашель, боли в левом боку и симптомы щажения левой половины грудной клетки, а также высокое стояние левого купола диафрагмы, которое нередко наблюдается при сухом плеврите.

3. При жалобе больной на кашель и выявлении при рентгенологи­ческом исследовании небольшого увеличения корня легкого не сде­лана бронхоскопия (а при необходимости — и трансбронхиальная пункция) для уточнения патологии в бронхах и внутригрудных лим­фатических узлах.

4. Не исследовано содержимое бронхов на микобактерии туберку­леза, хотя больная жаловалась на кашель более 3 недель.

5. Выявленное через 1,5 месяцев от начала лечения преднизолоном затемнение в левом легком расценено как неспецифическая пневмо­ния. Не сделана попытка дифференцировать ее с туберкулезной пневмонией. Не выяснен характер чувствительности к туберкулину за последние 3 — 5 лет. Не сделана пункция увеличенных паховых лимфатических узлов с целью патоморфологического и бактериоло­гического исследования пунктата. В пунктате можно было обнару­жить элементы туберкулезной гранулемы: казеозный некроз тканей — характерный морфологический признак первичного туберкулеза, а также эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова-Ланг-ханса, лимфоциты, микобактерии туберкулеза.

Ошибка в диагнозе обусловила неправильное лечение. Назначен­
ный преднизолон без противотуберкулезных препаратов вызвал уг­
нетение иммунологической реактивности и способствовал лимфоге-
матогенному распространению туберкулезного процесса с пораже­
нием многих органов.

ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ: уметь диагностировать первичный период туберкулезной инфекции, дать рекомендации по профилак­тике первичного туберкулеза, формулировать и обосновывать диа­гноз клинических форм первичного туберкулеза, рекомендовать и обосновывать лечение больного первичным туберкулезом.

Для достижения этой цели Вы должны уметь:

- дать определение понятий: первичное инфицирование, первич­ный туберкулез, туберкулезная интоксикация, туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс;

-диагностировать первичное инфицирование на основании зна­ний аллергии и иммунитета при туберкулезе и сведений о контакте с больными туберкулезом, о реакциях на туберкулиновые пробы, о вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

- использовать полученные при обследовании конкретного боль­ного данные для диагностики туберкулезной интоксикации, тубер­кулеза внутригрудных лимфатических узлов, первичного туберку­лезного комплекса, хронически текущего первичного туберкулеза;

-- составить план лечения больного первичным туберкулезом;

- определить исходы и прогноз клинических форм первичного
iуберкулеза и оценить роль остаточных изменений в патогенезе вто­-ричного туберкулеза.

^ ЦЕЛЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

Знать:

* нормальную и топографическую анатомию лимфатической систе­мы человека;

* аллергию и иммунитет при туберкулезе;

* морфологию воспаления при туберкулезе и патологическую ана­томию первичного туберкулеза;

* схему рентгенологического обследования и описание картины нормальной грудной клетки в прямой и боковой проекциях и па­тологических изменений при туберкулезе;

* противотуберкулезные средства;

* условия, предрасполагающие к переходу инфицирования в забо­левание первичным туберкулезом;

* патогенез первичного туберкулеза;

* клинические, лабораторные и рентгенологические признаки .раз­личных форм первичного туберкулеза;

10

* принципы лечения больных туберкулезом и особенности лечения больных первичным туберкулезом;

* профилактику первичного инфицирования и первичного туберкулеза. Для проверки и коррекции знаний и умений по базисным дис­циплинам решите задачи 1 - 9. При затруднениях воспользуйтесь Вашими записями лекций или учебниками по патологической ана­томии, микробиологии, патологической физиологии, пропедевтике внутренних болезней, рентгенологии.

ЗАДАЧА 1

У женщины 26 лет появились жалобы на постепенно нарастающее затруднение при глотании пищи и сухой кашель. При контрастной рентгеноскопии пищевода установлено его смещение влево на уров­не средней трети.

Вспомните классификацию внутригрудных лимфатических узлов по Сукенникову.

Увеличение какой группы внутригрудных лимфатических узлов можно ожидать при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у больной?

ЗАДАЧА 2

Н., 18 лет, поступил в стационар с предположительным диагнозом: первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации и распада.

Какой патологический материал и какие методы выявления ми-кобактерий туберкулеза следует использовать при обследовании больного?

ЗАДАЧА 3

У подростка в легком выявлен первичный туберкулезный ком­плекс в фазе инфильтрации.

Дайте морфологическую характеристику компонентов комплекса.

ЗАДАЧА 4

У К., 28 лет, страдающего в течение 3 лет туберкулезом внутри-грудных лимфатических лимфоузлов и безуспешно лечившегося противотуберкулезными препаратами, удалены пораженные трахео-бронхиальные лимфатические узлы.

Опишите морфологические изменения в них.

11

ЗАДАЧА 5

У М., 23 лет, в период первичного инфицирования с гиперергиче-ской реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ (инфильтрат 23 мм в диаметре) развился интоксикационный синдром с узловатой эритемой.

Опишите морфологический субстрат узловатой эритемы?

ЗАДАЧА 6

Перечислите благоприятные исходы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и первичного туберкулезного комплекса.

ЗАДАЧА 7

Из известных Вам рентгенологических синдромов: а) тотальное и субтотальное затемнение легочного поля; б) ограниченное затемнение легочного поля с патологией корня легкого; в) патоло­гия легочного рисунка; г) патология корня легкого и внутригруд­ных лимфатических узлов; д) очаги; е) диссеминация; ж) круглая тень; з) кольцевидная тень; и) обширное или ограниченное про­светление; к) ограниченное затемнение легочного поля; л) нару­шение проходимости бронха — выделите характеризующие пер­вичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

ЗАДАЧА 8

По данным обзорной рентгенограммы органов грудной клетки опишите нормальный корень легкого и признаки, характерные для патологии лимфатических узлов корней легких при туберкулезе.

ЗАДАЧА 9

У Н., 20 лет, страдающего туберкулезом бронхопульмональных лимфатических узлов, обнаружены микобактерии туберкулеза, ус­тойчивые к стрептомицину и рифампицину.

Назовите противотуберкулезные препараты, которые наиболее целесообразно использовать при лечении пациента.

Изучите литературу по теме занятия. Проверьте усвоение''сёйов-ных понятий путем устного ответа на контрольные вопросы.

12

^ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ

1. Определение понятий: инфицированность, первичный период
туберкулезной инфекции, первичный туберкулез.

2. Основные этапы патогенеза первичного туберкулеза.

3. Объективный признак первичного инфицирования.

4. Особенности реактивности организма в первичный период тубер­кулезной инфекции.

5. Изменения в лимфатических узлах при первичном туберкулезе.

6. Чувствительность к туберкулину у больных первичным туберку­лезом.

7. Параспецифические реакции при первичном туберкулезе.

8. Определение туберкулезной интоксикации, ее источники и кли­нические проявления.

9. Исходы туберкулезной интоксикации.

10. Состояние периферических лимфатических узлов при туберку­лезной интоксикации.

11. С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез­ную интоксикацию у детей, подростков и взрослых?

12. Группы внутригрудных лимфатических узлов (по Сукенникову).

13. Определение туберкулеза внугригрудных лимфатических узлов, его патологическая анатомия и клинические проявления.

14. Физикальные симптомы при туберкулезе внугригрудных лимфа­тических узлов.

15. Рентгенологические признаки туберкулеза внутригрудных лим­фатических узлов.

16. С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез внутригрудных лимфатических узлов?

17. Исходы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

18. Определение первичного туберкулезного комплекса, патологи­ческая анатомия и клинические проявления.

19. Физикальные симптомы при первичном туберкулезном комплексе.

20. Рентгенологическая картина первичного туберкулезного ком­плекса.

21. Неосложненное течение первичного туберкулезного комплекса.

22. Осложнения первичного туберкулеза.

23. Исходы первичного туберкулезного комплекса.

13

24. Диагностическое значение бронхоскопии при первичном тубер­кулезе.

25. Особенности клиники и течения первичного туберкулеза у взрос­лых.

26. Морфологическая сущность и клиника хронически текущего первичного туберкулеза

27. Особенности лечения больных первичным туберкулезом.

28. Значение остаточных изменений после первичного туберкулеза для развития вторичного туберкулеза.

29. Методы профилактики первичного туберкулеза.

Решите задачи 10 - 16 по теме занятия. Проверьте их решение по
ответам.