И. М. Сеченова кафедра фтизиопул ьмонологии первичный туберкулез учебно-методическое пособие

Вид материала

Учебно-методическое пособие

Содержание Задачи по теме занятия Задачи повышенной трудности Лит ература по базисным дисциплинам Ответы к задачам по базисным дисциплинам Ответы к задачам по теме занятия Схема патогенеза первичного туберкулеза План практического занятия

Подобный материал:

• Учебно-методическое пособие по дисциплине «Налоги и налогообложение», 2006 г. Институт, 99.9kb.
• Учебно-методическое пособие по дисциплине «Управление персоналом», 2006 институт международной, 765.43kb.
• В. А. Жернов апитерапия учебно-методическое пособие, 443.6kb.
• Г. В. Плеханова Центр дистанционного обучения Кафедра истории история экономики учебно-методическое, 3969.45kb.
• Кафедра истории, философии, социологии, политологии политология, 818.03kb.
• Е. С. Кравцова Л. А. Шуклина Учебно-методическое пособие, 289.21kb.
• Учебно-методическое пособие Минск Белмапо 2007, 695.29kb.
• Учебно методическое пособие, 771.33kb.
• И. В. Бернгардт литературно музыкальная гостиная учебно-методическое пособие, 582.04kb.
• Учебно-методическое пособие предназначено для врачей офтальмологов стационаров и поликлиник, 196.43kb.

^ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

ЗАДАЧА 10 .... ,..

П., 23 лет, жалобы на слабость, плохой аппетит и снижение веса, потливость и длительную субфебрильную температуру. Полтора го­да назад имела контакт с отцом, больным активным туберкулезом легких, в связи с чем в течение 3 месяцев принимала изониазид с целью профилактики. В дальнейшем фтизиатром не наблюдалась. Лечилась по поводу развившегося заболевания у терапевта, эндо­кринолога, невропатолога неэффективно. Для обследования на­правлена в институт туберкулеза: выражены признаки интоксика­ции, периферические лимфатические узлы мелкие, мягко-эласти­ческой консистенции. При клиническом обследовании других ор­ганов патологии не выявлено. В крови анемия (гемоглобин 100 г/л), СОЭ — 29 мм/час, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ год назад сомни­тельная, в настоящее время — инфильтрат 26 мм в диаметре. На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и то-мограммах средостения в легких и корнях без патологических изменений. Сделана бронхоскопия: в верхнедолевом бронхе слева явления катарального эндобронхита.

Учитывая высокую чувствительность к туберкулину и неэффек­тивность неспецифических методов лечения, проведена трехмесяч-

14

ная противотуберкулезная терапия двумя препаратами. Состояние значительно улучшилось. Лечение было продолжено еще 6 месяцев до полного исчезновения симптомов болезни.

Определите форму туберкулеза и подтвердите ее основными при­знаками. Чем вызвана анемия, изменения в бронхах?

ЗАДАЧА 11

Т., 19 лет, направлен в клинику в связи с повышенной чувстви­тельностью к туберкулину, с жалобами на плохой аппетит, утомля­емость, потливость. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - инфильтрат 15 мм в диаметре. Предыдущие туберкулиновые реакции: 17 лет -8 мм, 18 лет - 11 мм. Ревакцинирован БЦЖ в 12 лет. В 16 лет был кратковременный контакт с больным открытой формой туберку­леза. В настоящее время температура субфебрильная, кожные покровы бледные, пальпируются затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, плотные, размером 0,3 - 0,8 см. Легкие и сердце без патологичес­ких изменений. В гемограмме: гемоглобин - ПО г/л, Л - 9800, п/я нейтрофилы - 9%, СОЭ - 18 мм/час. При рентгенологическом ис­следовании органов грудной клетки патологических изменений в легких и средостении не обнаружено. Моча без отклонений от нормы. Симптомов тонзиллита, холецистита и других заболева­ний не выявлено.

Определите форму туберкулеза и дайте обоснование.

ЗАДАЧА 12

У подростка С., 17 лет, при профилактическом обследовании на туберкулез флюорографически изменений в легких не выявлено, реакция на пробу Манту с 2 ТЕ - инфильтрат 13 мм в диаметре. Реакция на предыдущие туберкулиновые пробы — отрицательная. Ревакцинирован БЦЖ в 12 лет - имеется рубчик. Жалоб не предъ­являл. Пальпировались шейные, подмышечные, паховые лимфа­тические узлы размерами 0,4 - 0,6 см мягко-эластической конси­стенции, безболезненные. Гемограмма: Л — 9000, нейтрофилы — 56%, п/я нейтрофилы - 6%, лимфоциты - 32%, СОЭ - 17 мм/час. Химиопрофилактика по поводу первичного инфицирования не проведена.

15

Через 5 месяцев температура повысилась до 38(С. Кашель. Кож­ные покровы бледные, периферические лимфатические узлы (5 групп) плотноэластической консистенции, размерами 0,6 - 0,8 см. Симптом Филатова положительный. На рентгенограмме органов грудной клетки: корень правого легкого расширен, контуры его размытые, структура не определяется, просветы главного и ниж­недолевого бронхов не дифференцируются, усилен и деформиро­ван прикорневой рисунок легкого. Гемограмма: Л — 9000, нейтро-филы - 62%, п/я нейтрофилы - 7%, лимфоциты - 17%, СОЭ - 20 мм/час. В промывных водах бронхов микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии и методом посева не об­наружены.

Определите форму туберкулеза и дайте обоснование причины возникновения туберкулеза при систематическом профилактичес­ком наблюдении.

ЗАДАЧА 13

Николай И., 18 лет, заболел остро. Повысилась температура до 38°С, появились боли в правом боку. При обследовании справа ниже угла лопатки и по аксилярным линиям отмечалось укороче­ние перкуторного звука, в этой же области некоторое ослабление дыхания. От госпитализации отказался, двухнедельный курс не­специфической антибактериальной терапии по поводу подозре­ваемой пневмонии без эффекта. В связи с ухудшением состояния, нарастанием кашля и появлением одышки направлен в терапев­тический стационар. При обследовании кожные покровы чистые. Пальпируются шейные, надключичные, подключичные, подмы­шечные лимфатические узлы размерами 0,5 — 1,0 см плотноэлас­тической консистенции. Ниже угла лопатки и по подмышечным линиям справа притупление легочного звука, дыхание в этой об­ласти не проводится. В гемограмме: Л - 12000, п/я нейтрофилы -13%, лимфоциты - 16%, СОЭ - 38 мм/час. Рентгенологически справа в нижне - наружном отделе грудной клетки от IY ребра до диафрагмы определяется распространенное затемнение средней интенсивности, гомогенное, с косой верхневнутренней границей. Правый корень расширен, просвет главного бронха не определя­ется. Наружные контуры правого корня нечеткие.

16

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз и дайте его обоснование.

2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточне­ния диагноза?

ЗАДАЧАМ ^т

Евгений М., 15 лет, направлен в консультационное отделение ин­ститута туберкулеза с интоксикационным синдромом неясного ге-неза. Заболел около 3 месяцев назад, когда появились слабость, по­вышение температуры, утомляемость. Обследовался у ревматолога, отоларинголога, нефролога, эндокринолога, диагноз оставался не­ясным. Терапевтом проведен двухмесячный курс неспецифической антибактериальной и десенсибилизирующей терапии по поводу ин-фекционно-аллергического состояния без эффекта. Жалобы на по­стоянную субфебрильную температуру, слабость и повышенную утомляемость сохранились.

Ревакцинирован БЦЖ в 12 лет — имеется рубчик. При обследова­нии кожные покровы чистые, бледные. Пальпируются шейные, под­мышечные и паховые лимфатические узлы, плотноэластические размерами 0,4 - 0,6 см. Выявлено укорочение перкуторного легоч­ного звука в паравертебральных зонах. В гемограмме: Л - 12000, п/я нейтрофилов - 10%, СОЭ - 28 мм/час. На прямой обзорной рентге­нограмме органов грудной клетки обнаружено некоторое увеличе­ние корней легких, больше справа. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ — инфильтрат диаметром 10 мм. Предыдущие туберкулиновые пробы отрицательные. Поставлен диагноз туберкулезной интоксикации.

1. Правильно ли и определена клиническая форма туберкулеза?

2. С какой клинической формой туберкулеза следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Укажите основные клинико-рентгенологические различия между этими формами туберкулеза.

ЗАДАЧА 15

У Саши А., 5 лет, повысилась температура, появился кашель. Про­водилось лечение по поводу острого респираторного заболевания. Состояние улучшилось. Однако плохой аппетит, потливость, раздра­жительность сохранялись. Через 2 месяца развилось острое лихора­дочное состояние, кашель. В правой паравертебральной зоне обнару-

17

жено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы.
Диагностирована правосторонняя пневмония. Проведено лечение пе­
нициллином и стрептомицином в течение 14 дней. Состояние
несколько улучшилось, температура снизилась, но плохой аппетит,
вялость и покашливание сохранялись. При очередной постановке про­
бы Манту с 2 ТЕ - инфильтрат диаметром 14 мм (предыдущие туберку­
линовые пробы отрицательные). При обследовании: кожные покровы
бледные, пальпируются группы шейных, надключичных, подключич­
ных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,5 — 0,8 см
плотной консистенции; справа паравертебрально притупление перку-
горного звука; спереди над средним отделом легкого дыхание ослабле­
но, выслушиваются единичные сухие хрипы. На прямой рентгено­
грамме органов грудной клетки в области III сегмента правого легкого
ощюделяется затемнение треугольной формы средней интенсивности,
гомогенное, с четкими контурами, основанием обращенное к грудной
клетке Правый корень значительно увеличен в размерах, наружные
контуры нечеткие, тень однородна.

Определите форму туберкулеза, дайте ей обоснование

Какое осложнение развилось у ребенка?


ЗАДАЧА 16

К юноше 20 лет приглашен врач в связи с опуханием коленных су­ставов и высокой температурой - до 39°С. При обследовании: выра­жены признаки интоксикации; .пальпируются шейные, подмышеч­ные и паховые лимфатические узлы мягко-эластической консистен­ции размерами до 0,6 — 0,8 см. Над нижним отделом правого легкого - укорочение перкуторного звука, дыхание над этой областью ослаб­лено, хрипов нет. Тахикардия, шумов в сердце нет. В крови: Л — 11600, СОЭ - 45 мм/час. Больному был поставлен диагноз ревматического полиартрита, проведено лечение салицилатами, общеукрепляющими средствами. Состояние улучшилось. Однако сохранялся интоксика­ционный синдром, появился кашель. При рентгенологическом иссле­довании органов грудной клетки в IX, X сегментах правого легкого об­наружено затемнение, сливающееся с расширенным корнем правого легкого. В связи с подозрением на туберкулез поставлена проба Ман­ту с 2 ТЕ, реакция — инфильтрат диаметром 18 мм с везикуло-некро-тическим компонентом. В 17 лет ревакцинирован БЦЖ, есть рубчик.

18

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Объясните причину возникновения полиартрита.

3. Выделите из предложенных признаков главные, которые подтверждают диагноз: а) интоксикация; б) высокая температура; в) опухание суставов; г) гиперергическая реакция на пробу Ман­ту; д) затемнение в легком, связанное с расширенным корнем; е) сдвиги в гемограмме; ж) неэффективность неспецифической те­рапии; з) множественные мягко-эластические лимфоузлы; и) вираж чувствительности к туберкулину.

Решите задачи 17-18 для контроля самостоятельной подготовки. Ответы на задачи напишите в тетради для домашнего задания. Они будут проверены на практическом занятии.

ЗАДАЧА 17

Больной 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на появле­ние сухого кашля, утомляемости, потливости. Инфицирован с 16 лет, профилактическое лечение не проводилось. В течение послед­них 2 лет частые простудные заболевания.

При обследовании: субфебрильная температура, пальпируются множественные мелкие лимфатические узлы. Над легкими ясный перкуторный звук, аускультативно дыхание везикулярное. Непосто­янные сухие хрипы под левой лопаткой. В гемограмме: лимфоциты - 14%, п/я сдвиг влево - 11%, СОЭ 18 мм/час, гемоглобин - 10,5 г%, анизоцитоз. Проба Манту с 2 ТЕ - инфильтрат 19 мм с лимфангои­том. На рентгенограмме корень левого легкого расширен, его конту­ры нечеткие. В мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. Высеян зеленящий стрептококк. При бронхоскопии в левом глав­ном бронхе выявлены отек и гиперемия слизистой оболочки с мел­кими изъязвлениями.

Определите форму туберкулезного процесса:

— туберкулезная интоксикация;

— первичный туберкулезный комплекс;

— туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

— все перечисленное неверно.

Назовите осложнение, развившееся у больного:

— туберкулез периферических лимфатических узлов;

19

— анемия;

— бронхит;

— туберкулез бронха;

— все перечисленное неверно.

ЗАДАЧА 18

У Олега 19 лет при профилактическом осмотре и флюорографичес­ком обследовании выявлено увеличение корня легкого. Предположи­тельный диагноз: туберкулез внугригрудных лимфатических узлов.

1. Составьте план обследования больного для подтверждения по­ставленного диагноза.

2. Какие результаты подтвердят диагноз?

^ ЗАДАЧИ ПОВЫШЕННОЙ ТРУДНОСТИ

ЗАДАЧА 19

Составьте схему патогенеза инфицирования и клинических форм первичного туберкулеза: туберкулезной интоксикации, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, первичного туберкулезного комплекса, хронически текущего первичного туберкулеза, их ослож­нений и исходов.

ЗАДАЧА 20

Составьте таблицу диагностического поиска при обследовании больного с предполагаемым первичным туберкулезом. В таблице укажите этапы поиска и возможный результат.

Рекомендуем следующую последовательность этапов диагностики первичного туберкулеза:

Жалобы.

Анамнез.

Осмотр склеры и роговицы глаз, кожи, суставов.

Осмотр и пальпация области периферических лимфатических узлов.

Физикальное обследование органов грудной клетки.

Исследование органов брюшной полости.

Исследование мочеполовой системы.

Лабораторное исследование.

Туберкулинодиагностика.

20

Рентгенологическое исследование. Бронхоскопия.

Правильность составленной таблицы проверьте по ответу (см. приложение).

Таблицу перепишите в Вашу тетрадь для домашних заданий.

ЛИТЕРАТУРА

Основная

Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. ,М., 1996, с. 18-65, 95-1 16,

223-227, 248-264. Дополнительные сведения по клинике, патоморфологии и рентгено-

диагностике первичного туберкулеза Вы можете получить из сле-

дующих монографий: Арустамова А. И. Туберкулез бронхиальных узлов у взрослых.

М., 1947.

Васильев Я.А(ред.) Туберкулез. М., 1990, с. 72-79. Ерохин В.В. Функциональная морфология респираторного отдела

легких. М. 1987.

Кисель А.А. Туберкулез детей. Труды АМН СССР, 1 941 , т. II. Лебедева З.А. Туберкулез. Часть 1. М., 1972, с. 19-25. Лебедева З.А. Туберкулез. Часть 2. М., 1975, с. 25-33. Маркузон В.Д. Туберкулез у детей и подростков. М., 1958. Меве Е.Б. Туберкулез у лиц молодого возраста. Киев, 1964. Помельцов К.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких.

М., 1971, с. 32-54, 84-154. Похитонова М.П. Клиника, лечение и профилактика туберкулеза

у детей М., 1965. Пузик В. И. Патоморфология начальных форм первичного туберку-

леза у человека М., 1958. Рабинович A.M., Харчева К. А. Дифференциальная диагностика тубер-

кулеза легких. Л., 1969, с. 15-56. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М., 1976,

с. 106-150. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких.

М., 1949, с. 90-139.

21

Струков А И. Морфология параспецифических тканевых реакций

при туберкулезе. Пробллуб.,1947, 2, с. 37-47.

Соловьева И. П. Особенности первичного туберкулеза в морфологи­ческом освещении. // Пробл. туб., 1991, 9 , с. 48-51. ХоменкоА.Г. (ред.) Туберкулез. М., 1996, с. 19-24, 95-102, 186-202. Швайцар В. Т. Первичный туберкулез у взрослых. //Пробл.туб., 1937,

8,с. 3-21.

Шебанов Ф.В. Туберкулез. М., 1981, с. 69-89. Шебанов Ф.В., Смурова Т.Ф. Методическое пособие к практическим

занятиям по туберкулезу. М., 1972, с. 43-57. Шестерша М.В. Изменения бронхов при туберкулезе легких.

М., 1976, с. 45-50. Многотомное руководство по туберкулезу. Том I, 1959, с. 191-116,

255-292, 493-504; том II, книга I, 1969, с. 165-219, 241 - 266; том

III, I960, С. 242-264.

^ ЛИТ ЕРАТУРА ПО БАЗИСНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ

АдоА.Д,, ИшимоваЛ.М. (ред.) Патологическая физиология. М., 1973,

с. 13-26. 100-143. Василенко В.Х. и соант Пропедевтика внутренних болезней. М., 1982,

с. 27-192.

Литвицкип П.Ф. (ред.) Патофизиология. М., 1995, с. 121-165, 214-252. Струков А. И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.,1993, с. 499-505. Харкевич Д.А. Фармакология. М., 1993, с. 443-452.

22

ПРИЛОЖЕНИЕ

^ ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ ПО БАЗИСНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ

ЗАДАЧА 1

Согласно схеме Сукенникова различают паратрахеальные, тра-хеобронхиальные, бронхопульмональные, бифуркационные лимфа­тические узлы. Жалобы больной могут быть обусловлены увеличе­нием правых паратрахеальных лимфатических узлов.

ЗАДАЧА 2

Для выявления микобактерий туберкулеза исследовать:

1) мокроту после раздражающих ингаляций,

2) промывные воды бронхов,

3) содержимое бронхов, полученное при бронхоскопии Патологический материал исследовать разными методами, в сле­дующей последовательности:

1) бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Цилю-Ниль-сену;

2) бактериоскопия флотационного кольца, окрашенного по Ци-лю-Нильсену (или люминесцентная микроскопия) и одновременно посев с определением лекарственной устойчивости микобактерий.

ЗАДАЧА 3

Первичный туберкулезный комплекс включает три компонента: 1)первичный легочный аффект — фокус ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии с зоной перифокального воспаления, распо­лагающийся всегда субплеврально; 2) специфический лимфангоит с высыпаниями бугорков по ходу отводящих лимфатических путей, располагающихся в перегородках между дольками, вокруг вен, арте­рий и бронхов; 3)специфическое воспаление в регионарных лимфа­тических узлах с частичным некрозом.

ЗАДАЧА4
В пораженных туберкулезом лимфатических узлах обнаруживает­
ся туберкулезная грануляционная ткань с клетками Пирогова-Ланг-

23

ханса, эпителиоидными и лимфоидными клетками, казеозный не­кроз. В казеозно-некротических массах под капсулой могут быть вкрапления солей кальция.

ЗАДАЧА 5

У больного туберкулезом морфологическим субстратом параспе-цифических реакций являются токсико-аллергические тромбовас-кулиты разной степени выраженности, гистологически представле­ны лимфогистиоцитарными узелками.

ЗАДАЧА 6

1) Полное (невидимое рентгенологически) рассасывание или рас­сасывание с формированием ограниченного пневмосклероза на ме­сте первичного аффекта и в прикорневой зоне;

2) обызвествление очага казеозного некроза и даже его окостене­ние в легких (очаг Гона) и лимфатических узлах с образованием кальцинатов.


ЗАДАЧА?

Рентгенологически для первичного туберкулезного комплекса ха­рактерно сочетание ограниченного затемнения легочного поля с па­тологией корня легкого и внутригрудных лимфатических узлов. Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов Типична патоло­гия корня легкого и внутригрудных лимфатических узлов.

При осложненном течении туберкулеза внутригрудных лимфати­
ческих узлов или первичного комплекса возможны синдромы нару­
шения проходимости бронха, субтотальное затемнение легочного
поля, очаги диссеминации, кольцевидная тень.

ЗАДАЧА 8

Корень легкого имеет форму запятой справа и полуовала слева. Справа тень корня отделена от срединной тени прозрачной полос­кой проекции главного и нижнедолевого бронхов, слева корень скрыт тенью сердца. В тенеобразовании корней участвуют сосуды, бронхи, лимфатические узлы, соединительная ткань, нервные ство­лы, поэтому структура их неоднородна. Тень левого корня выше правого. Протяженность корней - приблизительно тела трех позвонков (YII - IX), ширина - 1-2 см, контуры корней легких

24

четкие, но неровные из-за расходящихся сосудистых теней, которые создают прикорневой рисунок легких. При увеличении лимфатиче­ских узлов корней легких рентгенологически выделяют следующие пять основных признаков: а)увеличение корня легкого в длину и ширину; б)изменение его формы; в)размытость наружных границ; г)ухудшение выявления структур тени корня; д)потускнение проек­ции бронхов в области корня.

ЗАДАЧА 9

При лечении больного туберкулезом внутригрудных лимфатичес­ких узлов, выделяющего микобактерии туберкулеза, устойчивые к стрептомицину и рифампицину, целесообразно использовать изо-ниазид, этамбутол и этионамид (или протионамид, пиразинамид), солютизон в ингаляциях. Они хорошо проникают в биологические среды организма и в очаги казеоза.

^ ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

ЗАДАЧА 10

Слабость, потливость, длительная субфебрильная температура, анемия и увеличение СОЭ являются признаками интоксикации.

Недавний контакт с больным туберкулезом, появление впервые положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (после сомнитель­ной), неэффективность неспецифических методов лечения и эф­фективность противотуберкулезной терапии позволяют трактовать интоксикацию как туберкулезную.

Выявленный локальный катаральный эндобронхит не исключает туберкулезного поражения расположенных вблизи внутригрудных лимфатических узлов и реактивного токсико-аллергического воспа­ления вокруг них. Если при дальнейшем наблюдении удасться рент­генологически подтвердить наличие поражения лимфатических уз­лов (например, при кальцинации), то форма заболевания будет трак­товаться как туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

ЗАДАЧА 11

Положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ с 17 лет, спустя 5 лет после ревакцинации, свидетельствует об инфицированности

25

туберкулезом. Плохой аппетит, утомляемость, потливость, субфеб-рильная температура, анемия, сдвиг влево в формуле белой крови и увеличение СОЭ являются симптомами интоксикации.

Инфицированность в течение трех лет, сопровождающаяся нараста­нием чувствительности к туберкулину и выраженными клиническими симптомами интоксикации при наличии плотных множественных периферических лимфатических узлов и отсутствии видимых патоло­гических изменений в других органах позволяет поставить диагноз туберкулезной интоксикации.

ЗАДАЧА 12

Появление впервые положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (инфильтрат 13 мм) свидетельствует о первичном инфицировании ту­беркулезом (вираж туберкулиновой реакции). По поводу виража чув­ствительности к туберкулину (при отсутствии локальных патологиче­ских изменений в других органах) химиопрофилактика не проведена, несмотря на то, что СОЭ-17мм\ч могла указывать на скрытую инток­сикацию.

Острое начало заболевания с предшествовавшим виражом туберку­линовой реакции, выраженные клинические симптомы интоксикации, укорочение перкуторного звука в межлопаточном и парастернальном пространстве справа, рентгенологически определяемое расширение корня правого легкого позволяет думать о туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации, БК— методом посева.

ЗАДАЧА 13

Предполахаемый диагноз — правосторонний туберкулез бронхо-пульмональных лимфатических узлов, осложненный экссудатив-ным плевритом.

Рентгенологически определяемое расширение корня правого лег­кого при остром течении заболевания и неэффективности неспеци­фического курса терапии у юноши 18 лет позволяют думать о тубер­кулезе внутригрудных лимфатических узлов. Боль в правом боку по подмышечным линиям и ниже угла лопатки, отсутствие дыхания в этой области, рентгенологически гомогенное затемнение в нижне­наружном отделе грудной клетки справа от IY ребра до диафрагмы с косой верхне-внутренней границей (линия Дамуазо — Соколова — Эллиса) характерны для экссудативного плеврита.

26

Для уточнения этиологии процесса необходимы сведения о кон­такте с больным туберкулезом , динамике чувствительности к тубер­кулину по пробе Манту с 2 ТЕ при ревакцинации БЦЖ в 12 и 17 лет.

ЗАДАЧА 14

Неправильно.

С туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

У подростка имеются клинические симптомы интоксикации, на­блюдающиеся как при диагнозе туберкулезной интоксикации, так и при локальных формах первичного туберкулеза. Вместе с тем у боль­ного определяются увеличение корня легкого и нарушение его струк­туры - гиперплазия лимфатических узлов, то есть туберкулез с ясной локализацией процесса во внугригрудных лимфатических узлах.

ЗАДАЧА 15

Ретроспективный анализ истории болезни ребенка позволяет пред­положить начало периода туберкулезной интоксикации в момент установления диагноза острого респираторного заболевания (темпе­ратура, кашель, потливость, плохой аппетит, раздражительность).

Сохранение симптомов интоксикации, резкое ухудшение состояния ребенка через 2 месяца (температура, кашель, укорочение перкуторно­го звука в паравертебральной зоне) указывают на прогрессирование патологического состояния и развитие локального туберкулезного про­цесса в корне легкого. Пневмония была диагностирована ошибочно. Лечение пенициллином и стрептомицином привело к улучшению состояния ребенка и уменьшению клинических симптомов интоксика­ции в связи с частичным рассасыванием неспецифических изменений, а также туберкулостатическим эффектом стрептомицина. Интоксика­ционный синдром, множественные увеличенные периферические лимфатические узлы плотной консистенции, укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве справа, впервые положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ, рентгенологически определяемое увеличение в размерах корня правого легкого с нечеткими наружны­ми контурами свидетельствует о туберкулезе внутригрудных лимфа­тических узлов. Определяемое в области III сегмента справа гомо­генное, средней интенсивности затемнение треугольной формы с четкими контурами является характерным признаком нарушения бронхиальной проходимости. Оно может быть следствием сдавления

27

бронха увеличенными лимфатическими узлами корня легкого с по­следующим развитием ателектаза. Ателектаз может возникнуть и при закрытии просвета бронха туберкулёзным инфильтратом в его стенке и казеозными массами при распространении туберкулезного процесса с пораженных лимфатических узлов на бронх с образова­нием лимфобронхиального свища.

ЗАДАЧА 16

Первичный туберкулезный комплекс в IX и X сегментах правого легкого в фазе инфильтрации, осложненный туберкулезно — аллер­гическим полиартритом.

Причиной возникновения неспецифических изменений типа па-распецифического полиартрита у больного туберкулезом является бактериемия, вызывающая состояние гиперсенсибилизации.

Гиперергическая реакция на пробу Манту, затемнение в легком, связанное с расширенным корнем, неэффективность неспецифиче­ской терапии, вираж чувствительности к туберкулину подтверждают диагноз (г, д, ж, и).

ЗАДАЧА 19

^ СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

I. Источник микобактерий туберкулеза	Человек, больной туберкулезом	Животное, больное туберкулезом
II. Пути проникновения МБТ в организм	Аэрогенный	Алиментарный	Через повреж­денную кожу, слизистые
III. Реакция макроорганизма	Выведение микобактерий туберкулеза из организма	Сосуществование с МБТ – латентный микробизм	Взаимодейст­вие с МВТ
IY. Иммунологические реакции	Повышенная чувствительность замедленного типа. Антителообразование. Вираж чувствительности к туберкулину - инфицирование.

Y.
Морфологи-	1 . Параспецифические реакции с лимфогистиоцитарной узелковой
ческие	инфильтрацией
реакции	2. Первичные туберкулезные очаги с казеозом в центре, валом
	эпителиоидных клеток, гигантскими клетками и лимфоидной
	инфильтрацией.
Yl.
Состояние	Здоровый
макроор-	с приобре-
ганизма в	тенным ин-	Больной первичным туберкулезом
результате	фекцион-
взаимодей-	ным имму-
ствия с ин-	нитетом -
фекцией	виражом к
	туберкулину
YII.
Формы пер-		Туберкулез-	Туберкулез	Первичный	Хронически
вичного ту-		ная инток-	внутри-	комплекс-	текущий
беркулеза и		сикация без	грудных	сочетание	первичный
их опреде-		ясной лега-	лимфатиче-	поражения	туберкулез —
ления		лизации ту-	ских узлов	легких и	мигрирую-
		беркулезных		внутригруд-	щее пораже-
		очагов		ных лимфа-	ние многих
				тических	групп лим-
				узлов	фоузлов раз-
					личной дав-
					ности с лим-
					фогемато-
					генной дис-
					семинацией
					в органы
YIII.			1. Туберкулез бронха
Осложнения			2. Ателектаз
			3. Плеврит
			4. Диссеминация
			5. Распад
IX.			1 . Полное рассасывание
Исходы	Микрокаль-	Кальцинаты	2. Ограниченный	Множест-
	цинаты в	в лимфати-	пневмосклероз	венная каль-
	лимфатиче-	ческих узлах	3. Обызвествление очага	цинация в
	ских узлах		казеозного некроза	лимфоузлах,
			в легких (очаг Гона)	органах,
			и лимфатических узлах с	диффузный
			образованием	пневмосклероз
			кальцинатов
			4. Диффузный пневмосклероз с обызвествленными очагами в верхухках легких (очаги Симона)

^ ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1. Контроль уровня подготовки к занятию: проверка задач, выполненных при самоподготовке; программированный контроль.

2. Коррекция преподавателем исходных знаний и умений.

3. Приобретение навыков и умений: обследование больных первичным туберкулезом; рентгенодиагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, первичного туберкулезного комплекса и их осложнений; диагностика форм первичного туберкулеза и ее обоснование.

4. Итоговый контроль:

решение ситуационных задач и тестовых заданий;

анализ рентгенограмм;

анализ ошибок.

5. Заключение по занятию.

6. Задание к следующему занятию.

Приобретение навыков и умений на занятии достигается при об­следовании больных первичным туберкулезом, изучении рентгено­диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, пер­вичного туберкулезного комплекса и их осложнений, изучении на­глядных пособий.

На клинический разбор по возможности должны быть представ­лены больные с разнообразными проявлениями первичного тубер­кулеза, с гладко текущими и осложненными формами заболевания.

Студент - куратор докладывает анамнез больного, отвечает на во­просы преподавателя и других студентов, делает резюме по анамне­зу, представляет данные объективного обследования.

Вся группа в присутствии преподавателя, корригирующего и направляющего обследование, тщательно осматривает, перку­тирует и выслушивает больного, проверяя сообщенные куратором данные. Затем куратор представляет данные лабораторного, рент­генологического (с показом и подробным описанием рентгено­грамм органов грудной полости в динамике) и функциональных исследований.

После осмотра больного куратор, исходя из данных анамнеза и клинико - рентгенологического исследования, обосновывает диа-

32

гноз, определяет характер течения заболевания, лечение, устанавли­вает прогноз заболевания и меры профилактики.

При обследовании и клиническом разборе больных первичным туберкулезом, кроме вопросов в таблице действий (ответ к задаче 20), необходимо проанализировать следующие вопросы:

* Какие неблагоприятные обстоятельства в анамнезе больного способствовали переходу инфицирования в заболевание?

* Проводилась ли и когда вакцинация и ревакцинация?

* Производилась ли раньше проба Манту и какая была реакция?

* Когда, в каком возрасте впервые была отмечена положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ и о чем это свидетельствует?

* Как изменилась чувствительность к туберкулину при ежегодных

исследованиях?

* До какого времени человек считал себя здоровым? » Первые симптомы заболевания и их развитие, ф Имелись ли симптомы ранней туберкулезной интоксикации

и как они проявлялись?

* Имелись ли признаки локального процесса?

* Своевременно ли был поставлен диагноз первичного туберкулеза?

* Под какими масками протекала первичная туберкулезная ин­фекция, если диагноз не был поставлен своевременно, и можно ли было на основании данных анамнеза высказать предполо­жение о наличии у больного первичного туберкулеза ?

* Какие данные объективного клинико—рентгенологического обследования позволяют подтвердить у больного первичный туберкулез.

* С какими заболеваниями необходимо провести дифференци­альную диагностику заболевания?

* Какой должна быть методика лечения данного больного в клинике и в дальнейшем до излечения?

* Каков может быть исход заболевания у данного больного (и вообще при этой форме туберкулеза)?

* В ходе обследования, кроме того, ставится ряд вопросов по патогенезу и патологической анатомии разбираемой формы первичного туберкулеза.

Рассмотрение этих и других вопросов темы сопровождается пока­зом наглядных пособий.

33