Предисловие
| Вид материала | Документы |
СодержаниеРиск рака молочной железы Пониженный риск сердечно-сосудистых заболеваний? Немедикаментозная терапия для профилактики потери костной ткани и переломов American Journal of Nursing |
- Содержание предисловие 3 Введение, 2760.07kb.
- Томас Гэд предисловие Ричарда Брэнсона 4d брэндинг, 3576.37kb.
- Электронная библиотека студента Православного Гуманитарного Университета, 3857.93kb.
- Е. А. Стребелева предисловие,, 1788.12kb.
- Breach Science Publishers». Предисловие. [3] Мне доставляет удовольствие написать предисловие, 3612.65kb.
- Том Хорнер. Все о бультерьерах Предисловие, 3218.12kb.
- Предисловие предисловие petro-canada. Beyond today’s standards, 9127.08kb.
- Библейское понимание лидерства Предисловие, 2249.81kb.
- Перевод с английского А. Н. Нестеренко Предисловие и научное редактирование, 2459.72kb.
- Тесты, 4412.42kb.
Риск рака молочной железы
Возможное увеличение риска рака молочной железы у принимающих эстроген также повлекло сокращение объема продаж во многих странах в конце 1970-ых и начале 1980-ых годов. Рак молочной железы является самой распространенной формой рака у женщин в развитых странах [16]. По данным мета-анализа 16 исследований, использование заместительной эстрогенной терапии в течение 15 лет связывается с увеличением риска рака молочной железы на 30% [17]. Анализ 10 исследований по использованию ЗГТ в течение более 8 лет обнаружил возрастание риска рака молочной железы на 25% [18]. Перспективное исследование более 23 тысяч женщин в Швеции выявило, что у тех, кто проходил заместительную эстрагонную терапию, риск рака молочной железы возрастал на 10%. Этот риск увеличивался с длительностью терапии; у женщин, использовавших ЗГТ дольше 9 лет, риск развития рака молочной железы увеличивался на 70%. Исследование также обнаружило, что добавление прогестагена "не давало защиты от развития рака молочной железы", хотя число женщин, использовавших комбинированную ЗГТ, было невелико [19]. Другой мета-анализ 37 оригинальных исследований выявил общее увеличение риска рака молочной железы на 6%; но у женщин, применявших эту терапию длительно (более 12 лет), он был равен 63% [20]. В одном крупном перспективном исследовании в США - исследовании состояния здоровья медсестер - не было обнаружено повышенного риска у ранее пользовавшихся ЗГТ, даже у тех, у кого этот период терапии превышал 10 лет; однако было обнаружено увеличение риска на 36% среди тех, кто пользовался ЗГТ на момент исследования [21].
В отношении некоторых исследований имеются проблемы. Как и с оральными контрацептивами, дозировка и тип ЗГТ с годами изменялись, что затрудняет оценку той терапии, которая используется в данное время. Результаты многих исследований основываются на формах моногормональной эстрогенной терапии (нескомпенсированные эстрогены) с высокими дозами эстрогена. К тому же не всегда ясно, принималось ли во внимание при оценке риска предыдущее использование оральных контрацептивов [22].
Помимо озабоченности по поводу раковых заболеваний, ЗГТ не свободна от неблагоприятных эффектов, некоторые из которых проявляются в тяжелой форме. Среди них: головные боли, болезненность молочных желез, тошнота, перемены настроения, головокружение, фиброматозные образования и нарушение баланса витаминов [23]. Эстроген "может способствовать развитию некоторых классов инфекций, особенно - мочеполовых путей" [24], его также связывали с повышенным риском возникновения желчнокаменной болезни [25].
^
Пониженный риск сердечно-сосудистых заболеваний?
Два результата исследований в середине 1980-х годов вернули былую популярность ЗГТ. Во-первых, в некоторых исследованиях было обнаружено, что у применявших ЗГТ женщин было меньше вероятности перенести сердечный приступ; а во-вторых, в нескольких исследованиях было найдено, что естественный процесс потери костной ткани был менее выраженным у женщин, которые пользовались ЗГТ. У женщин, которые принимают эстрогены после менопаузы, риск ишемической болезни сердца на 50% ниже, чем у женщин, не использующих ЗГТ. Также есть некоторые данные, указывающие на аналогичное снижение риска инсульта [26], хотя последующее наблюдение в течение 10 лет свыше 48 тысяч женщин в рамках Исследования состояния здоровья медсестер в США не смогло обнаружить какого-либо изменения в риске инсульта [27].
Однако существуют проблемы с использованием ЗГТ в качестве защитной или превентивной меры против сердечно-сосудистых заболеваний. Во-первых, результаты исследований основаны на использовании только лишь моногормонального эстрогена. Во-вторых, в большинстве случаев данные основываются на эмпирических исследованиях, которые могут быть необъективными при отборе: по своему социальному и экономическому статусу женщины, которые принимали эстроген, могли иметь лучшее здоровье и, следовательно, уже в силу этого - меньший риск развития сердечно-сосудистого заболевания. В-третьих, изменения образа жизни являются важными мерами профилактики сердечно-сосудистых болезней, которые не получили адекватного сопоставления с фармакотерапией. Поскольку не проводилось рандомизированных клинических испытаний, нет данных, позволяющих рекомендовать широкое использование этого гормонального лекарства для профилактики заболевания. Также нет данных, демонстрирующих, какое воздействие имело бы использование эстрогена в комбинации с прогестагеном. Таким образом, использование ЗГТ для профилактики сердечно-сосудистых болезней вряд ли является обоснованным показанием [28].
Остеопороз
Остеопороз - потеря костной ткани, в результате которой кости становятся хрупкими и повышается вероятность их переломов; эта проблема становится более важной и масштабной по мере того, как население стареет. Тем не менее, остеопороз встречается редко у здоровых предклимактерических женщин, не имеющих переломов в анамнезе [29]. Уменьшение плотности костной ткани -естественный процесс старения организма. Есть два основных типа остеопороза: старческий и постклимактерический. Причины старческого остеопороза связаны с процессом старения; он обычно обнаруживается у людей старше 70 лет и поражает в два раза больше женщин, чем мужчин. Постклимактерический остеопороз главным образом связан с гормональными изменениями, наступающими после менопаузы; это состояние можно обнаружить в любом возрасте в период от 51 до 75 лет. Хотя гормональные изменения - важный фактор, они не являются единственной причиной, так как мужчины также страдают этой формой остеопороза; однако соотношение женщин и мужчин составляет 6 к 1. В конечном итоге возрастная потеря костной ткани является причиной большей потери костной ткани, чем та, которую можно приписать менопаузе [30].
Чтобы привлечь внимание к тяжести остеопороза и связанных с ним расходов, часто используются впечатляющие статистические данные. Это заболевание обходится дорого, поскольку может привести к большому количеству переломов у пожилых людей костей тазобедренного сустава и других переломов, которые часто требуют госпитализации и последующего ухода. В США в 1992 г. затраты на лечение остеопорозных переломов костей тазобедренного сустава составили, по подсчетам, около 7 миллиардов долларов [31]. Ежегодно сообщается о 700 тысячах случаев перелома костей тазобедренного сустава в Европе, Японии и США; и около 20% пациентов в течение 6 месяцев умирают от осложнений [32]. Однако, эти смерти могут быть в большей степени связаны с неправильным питанием среди пожилых людей, чем в переломом или с остеопорозом [33].
Эти переломы костей тазобедренного сустава могут иметь мало или не иметь никакого отношения к постклнмактерическому остеопорозу. Переломы костей тазобедренного сустава более вероятны после 70 лет и являются результатом возрастного остеопороза. По-видимому, в этом случае ЗГТ приносит мало пользы. Самой эффективной терапией является увеличение кальция в рационе [34].
В исследовании, проведенном в Австралии, обнаружилось, что потерю костной ткани можно замедлить или предотвратить с помощью физических упражнений в комплексе с добавками кальция в пищу или с ЗГТ. Хотя метод упражнения-ЗГТ был более эффективным, чем упражнения-кальций, он также вызывал больше побочных эффектов, и поэтому требовал наблюдения врача. В результате исследователи пришли к выводу, что если бы метод терапевтического вмешательства выбирался для всех женщин, то следовало бы выбрать добавки кальция в пищу плюс физические упражнения [35].
Вопрос, который не всегда задают в отношении медицинской терапии, но который становится все более важным в свете экономических ограничений, затрагивающих систему медицинской помощи в большинстве стран, - насколько экономически эффективна эта терапия.
| ^ Немедикаментозная терапия для профилактики потери костной ткани и переломов Меры по профилактике остеопороза наиболее эффективны, если начать применять их в раннем возрасте:
Источники: Urrows, S.T., Freston, M.S., and Pryor, D.L, "Profiles in osteoporosis", ^ American Journal of Nursing, Dec 1991, ррЗЗ-9; Breslau, N.A., "Osteoporosis: Management", Seminars in Nephrology, Vol 12, No 2, Mar 1992, pp116-26; Forbes, A.P., "Fuller Albright: his concept of postmenopausal osteoporosis and what came of it", Critical Orthopaedics and Related Research, No 269, Aug 199), pp128-141. |
Предварительные данные, полученные в одном регионе Великобритании, позволяют предположить, что использование ЗГТ в течение 10 лет со времени менопаузы через 20 лет приведет к снижению переломов костей тазобедренного сустава примерно лишь на 5-10%. Такое сокращение не даст никакой экономии чистых затрат [36].
Анализ использования ЗГТ в Австралии выявил, что хотя в целом ЗГТ была экономически выгодна для женщин с симптомами менопаузы, для постклимактерических женщин без этих симптомов эффективность ЗГТ как профилактики остеопороза не оправдывала затрат на нее [37].
Если ЗГТ назначается для профилактики остеопороза, она должна продолжаться не менее 10-15 лет. Если прекратить ее раньше, ЗГТ, по-видимому, будет ускорять потерю костной массы [38]. Другими словами, она не предотвращает, а только отдаляет неизбежную потерю костной ткани. Также ЗГТ имеет лишь кажущуюся эффективность при постклимактерическом остеопорозе. Если на фоне постклимактерического остеопороза случаются переломы, то они, вероятнее всего, будут спинальными. От 5% до 30% женщин, получающих ЗГТ в дозировке, которая считается достаточной для профилактики потери костной ткани, тем не менее страдают уменьшением плотности костной ткани [39]. Кроме того, большинство смертельных исходов у женщин с низкой минеральной плотностью кости не связано с частотой переломов, - "наблюдение, которое необходимо учесть при оценке потребности в скрининге плотности костной ткани и программ профилактики переломов, и экономической эффективности обеих этих мер" [40].
Др. Фред Бенджамин [Fred Benjamin], ассоциированный директор отделения акушерства и гинекологии больниц Квинз [Queens Hospital] в Нью-Йорке, утверждает, что "имеется всемирный консенсус врачей в пользу мнения, что за исключением случаев, когда имеется какое-либо противопоказание, каждой постклимактерической женщине следует назначать эстроген бессрочно в целях профилактики остеопороза и из-за других благоприятных эффектов" [41]. Такого всемирного консенсуса определенно не существует. Др. Нелл Бреслау [Neil Breslau], сотрудница Юго-Западного медицинского Центра Техасского Университета, Центра метаболизма минеральных веществ и клинических исследований подчеркивает, что "не у всякой женщины после менопаузы возникнет остеопороз" [42]. Только у одной женщины из четырех есть вероятность развития тяжелого и инвалидизирующего остеопороза в пожилые годы [43]. По словам Ханса-Олава Адами [Hans-Olav Adami], ведущего шведского исследователя в области ЗГТ, "требуются рандомизированные контрольные испытания, чтобы обеспечить необходимую основу для широкомасштабного превентивного использования ЗГТ" [44].