Топографическая анатомия почек и надпочечников человека в раннем плодном периоде онтогенеза 14. 03. 01 Анатомия человека
| Вид материала | Автореферат |
- Примерная программа наименование дисциплины анатомия человека, топографическая анатомия, 304.95kb.
- Список рекомендуемой литературы. (Эволюция и анатомия нервной системы) Астапова, 10.69kb.
- И. П. Павлова в июне 2011 года Анатомия человека п 15/145/М 69-но михайлов, Сергей, 406.76kb.
- Использование педагогического тестирования при обучении дисциплине «оперативная хирургия, 1412.65kb.
- Промоторова Курс «Анатомия и морфология человека», 117.42kb.
- Лекция 1 Введение. Общие сведения. Анатомия человека, 86.11kb.
- Новосельцева Г. Д. Анатомия и физиология человека, 16.83kb.
- Примерная программа наименование дисциплины анатомия человека анатомия головы и шеи, 311.23kb.
- Эндоскопическая анатомия долевых и сегментарных бронхов интактных и пораженных туберкулезомуберкулезе, 467.07kb.
- Морфофункциональное состояние сенсомоторной коры при неравномерном электромагнитном, 304.59kb.
На правах рукописи
ЛИСИЦКАЯ Светлана Валентиновна
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК И НАДПОЧЕЧНИКОВ ЧЕЛОВЕКА В РАННЕМ
ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА
14.03.01 – Анатомия человека
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оренбург – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»
^ Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Железнов Лев Михайлович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Гелашвили Павел Алексеевич
доктор медицинских наук, доцент
^ Фатеев Иван Николаевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования « Пермская государственная медицинская академия им.академика Е.А.Вагнера Росздрава»
Защита состоится «____» _____________2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 460000, г.Оренбург, ул.Советская, 6, зал заседаний Ученого совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7.
Автореферат разослан «____» ______________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор биологических наук, профессор Шевлюк Н.Н.
^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Надпочечные железы и почки относятся к органам, морфология которых у лиц зрелого возраста достаточно хорошо изучена. Детально описано их гистологическое строение (Соффер Л. с соавт., 1966), макроскопическая анатомия (Хамидов Д.Х. с соавт., 1966; Сапин М.Р., 1974), топография (Татишвили М.Я., 1960), раскрыты вопросы микрохирургической и компьютерно-томографической анатомии (Лященко Д.Н., 2004). Целый ряд работ посвящен кровоснабжению (Чичинадзе Н.А., 1966; Асамов С.А., 1970; Сапин М.Р., 1974; Тимофеева Е.В., 2001; Асфандияров Ф.Р. с соавт., 2008; Kohmann S., 1959; Bianchi H., Ferrari A., 1991) и лимфатическому руслу надпочечников и почек (Блинова Л.И., 1971; Бахмет А.А., 1996). Морфологические особенности органов забрюшинного пространства новорожденных, детей первых лет жизни подробно освещены рядом известных исследователей (Валькер Ф.И., 1959; Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., 1977; Маргорин Е.М., 1977; Сакс Ф.Ф., 1993).
Вместе с тем, в связи с развитием инновационных медицинских технологий в акушерстве и перинатологии (магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование плода, фетальная хирургия (Митьков В.В., 1996; Асфандияров Р.И. с соавт., 2003; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2003; Филиппова М.О., Цуканова И.А., Карпович А.В., 2005; Медведев М.В.,2008; Copeland P.M., 1984; Strunhk H., 1990; Sullivan R.M., Adzick N.K., 1994) почки и надпочечники плода на начальных этапах его развития стали объектом пристального внимания клиницистов. В связи с этим возникает насущная необходимость в анатомическом обосновании диагностических и лечебных процедур в перинатологии. Однако на сегодняшний день вопросы анатомии и топографии органов забрюшинного пространства в пренатальном периоде онтогенеза отражены лишь в отдельных работах (Клапцова А.И., 1953; Асамов С.А., 1970; Стабредов А.В., 2008). Отсутствуют работы по количественной топографоанатомической характеристике внутренних органов плодов, в том числе и забрюшинного пространства, по изучению анатомии и микротопографии надпочечных желез и почек плода на гистотопографическом уровне.
Данная работа является продолжением серии исследований по фетальной топографической анатомии внутренних органов в раннем плодном периоде онтогенеза человека, выполненных на кафедре анатомии человека Оренбургской государственной медицинской академии (Попова Р.А., 2005; Михайлов С.Н., 2008; Галеева Э.Н.2008; Яхина И.М., 2009).
^ Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось установление закономерностей топографии и анатомии почек и надпочечников человека в раннем плодном периоде онтогенеза.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. На распилах по Н.И. Пирогову в трех взаимоперпендикулярных плоскостях изучить голо-, скелето- и синтопию почек и надпочечников у плодов человека возрастом 16-23 недели.
2. Изучить количественные изменения топографоанатомических характеристик почек и надпочечников человека на этапах раннего плодного онтогенеза с интервалом в две недели.
3. Описать особенности гистотопографии почек и надпочечников в раннем плодном периоде онтогенеза человека.
^ Научная новизна
В исследовании получены новые данные по голо-, скелето- и синтопии почек и надпочечников человека в раннем плодном периоде онтогенеза с анализом возрастных изменений на разных сроках развития плода с интервалом в две недели. С использованием многомерной системы координат с точкой отсчета в центре тела позвонка исследуемого уровня в работе впервые дана количественная характеристика площадей поперечного сечения срезов почек и надпочечных желёз, показана динамика роста основных анатомических параметров органов. Указаны наиболее информативные уровни топографоанатомических срезов. Детально описаны синтопические взаимоотношения с окружающими органами, магистральными сосудами, нервными стволами и их изменения в рассмотренном периоде пренатального онтогенеза. С помощью гистотопографического метода выявлены детали макромикроскопической внутри - и внеорганной топографии почек и надпочечников в раннем плодном периоде онтогенеза человека.
^ Научно-практическая значимость исследования
Полученные в данном исследовании результаты имеют теоретическое значение для уточнения особенностей пренатального морфологического онтогенеза и топографии почек и надпочечников, а также окружающих их структур на протяжении раннего плодного периода. Эти сведения дополняют имеющиеся данные по возрастной топографии надпочечников и почек новорожденных, детей первых лет жизни и лиц зрелого возраста. Количественные данные по анатомическим параметрам в раннем плодном периоде дополняют свидетельства о гетерохронном росте внутренних органов, кровеносных сосудов и нервных образований плода.
Помимо теоретического значения работа имеет прикладной аспект. Описанные особенности анатомии и топографии почек и надпочечников могут рассматриваться как основа их хирургической анатомии и способствовать развитию фетальной хирургии внутренних органов, улучшению результатов пренатальной ультразвуковой диагностики. Описанные в исследовании анатомические характеристики разноплоскостных срезов можно рассматривать как анатомическую основу при ультразвуковых, магнитно-резонансных исследованиях и использовать для оценки степени развития плода, совершенствования диагностики заболеваний надпочечников и почек, а также для поиска новых хирургических доступов к забрюшинному пространству.
^ Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова, акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии.
^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Топографическая анатомия надпочечников и почек человека в раннем плодном периоде характеризуется своими особенностями и ярко выраженными отличиями от последующих этапов онтогенеза.
2. Изменения топографии надпочечников и почек на протяжении раннего плодного периода связаны с ростом плода и функцией органов на данном этапе развития.
3. Количественные параметры топографии почек и надпочечников и оценка их изменений в процессе развития плода могут служить анатомической основой визуализационных методик (ультразвуковое сканирование, магнитно-резонансная томография) исследования плода.
^ Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием «Современные аспекты фундаментальной и прикладной морфологии» (Санкт - Петербург, 2004), на научной конференции, посвященной 70-летию Сталинградского – Волгоградского медицинского института - академии - университета «Новые технологии в медицине» (Волгоград, 2005), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт - Петербург, 2005), на Всероссийской научной конференции, посвящённой столетию со дня рождения А.Н. Максименкова «Анатомо- физиологические аспекты современных хирургических технологий» (Санкт-Петербург, 2006), на II Международной (XI-ой Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007), на Международной научной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на ранних этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье человека» (Астрахань, 2007), на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009) на региональных конференциях молодых ученых (Оренбург, 2006–2010). По теме исследования опубликовано 12 работ, в т.ч. 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.
^ Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, указателя литературы, включающего 231 источников, в том числе 166 работ отечественных и 65 иностранных авторов. Список литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1- 2003 «Библиографическая запись. Библиографическое описание», разработанного на основе международного стандарта ISBD (Денисов И.Н., 2007).
Работа иллюстрирована 27 рисунками, содержит 31 фотографию срезов по Н.И.Пирогову и гистотопограмм, 17 контурных схем с фотографий, 21 таблицу, 14 диаграмм.
^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Общая характеристика объекта исследования
Настоящее исследование выполнено на 61 плоде человека разного пола в возрасте от 16 до 23 недель гестации, полученных в результате прерывания нормально протекающей беременности по социальным показаниям (в соответствии с постановлением Правительства РФ № 485 от 11 августа 2003 года), с соблюдением соответствующих этических и деонтологических норм. Этот возрастной диапазон практически полностью соответствует срокам второго триместра беременности и раннего плодного периода (Э.И. Валькович, 2003). В этот период происходит становление топографии внутренних органов, завершаются процессы органогенеза. Возраст плодов определялся по теменно-пяточному, теменно-копчиковому размерам (Б. Пэттен, 1959), а так же с учетом акушерского анамнеза. Сроки гестации дополнительно уточнялись по медицинским документам (обменная карта беременной, история болезни). Исходя из поставленных задач исследования, все плоды были объединены в возрастные группы 16 - 17 недель, 18- 19 недель, 20 - 21 неделя, 22 - 23 недели. Распределение секционного материала по полу и возрасту представлено в таблице № 1.
^ Таблица № 1
Распределение материала по возрасту и полу
| ^ Пол плода | 16-17 недель | 18-19 недель | 20-21 неделя | 22-23 недели | Всего |
| Мужской | 7 | 9 | 7 | 12 | 35 |
| Женский | 5 | 6 | 7 | 8 | 26 |
| Всего | 12 | 15 | 14 | 20 | 61 |
| ^ Протокол №№ жен. | 17,18, 29, 57,61 | 2,11,19,25, 27, 48 | 14,16,31,34 37, 43,47, | 4,5,7,30, 46,51,53, 60 | 26 |
| ^ Протокол №№ муж. | 1,20, 45, 56,58,50 59 | 3,8,9,15,21, 22,26,36,39 | 10,13,23,2428,32,33 | 6,12,35,3840,41,42, 44,49, 52, 54, 55, | 35 |
^ 2. Описание методики исследования
В настоящем исследовании для решения поставленных задач был использован комплекс морфологических методик:
1) метод фиксации материала;
2) метод распилов по Н.И. Пирогову (1852-1853) в модификации Железнова Л.М., Поповой Р.А. (2004);
3) макромикроскопическое препарирование;
4) гистотопографический метод;
5) изучение проекционной анатомии почек и надпочечников;
6) метод описания количественной топографии (патент РФ № 2171465 от 27.07.01 авторы: И.И. Каган, Л.М. Железнов, И.Н. Фатеев).
По ряду методов нами получены удостоверения патентного отдела ОрГМА на рационализаторские предложения: «Способ окраски гистологических срезов» (С.В.Лисицкая, С.Н. Михайлов; № 1327 от 24. 01. 2006); «Способ окраски фетальных тканей» (С.В.Лисицкая, С.Н. Михайлов; №1337 от 28.11.2006); «Способ приготовления гистологических препаратов» (С.В.Лисицкая, В.Г. Титов; № 1358 от 8.08.2009).
Методика фиксации материала
Полученный материал в течение 24 часов после его забора инъецировали капельно через пупочную вену 5% раствором формалина до момента истечения раствора из пупочной артерии, после чего культю пуповины перевязывали, и плод в марлевом гамаке помещали в емкость с 5% раствором формалина в подвешенном состоянии. Через 5 суток концентрацию формалина доводили до 10%. Такой способ позволял добиваться правильной и равномерной фиксации тканей и не приводил к деформации брюшной полости и ее содержимого. Фиксацию материала в 10% растворе формалина производили в течение 30 дней.
- ^ Методика распилов по Н.И. Пирогову
Перед проведением горизонтальных секций торса плода, препарированием обнажали дорсальную поверхность позвоночного столба от затылочной кости до крестца. С использованием лупы с двукратным увеличением производили дифференцировку позвонков и их маркировка с помощью цветных полиамидных нитей диаметром 6/0 путем прошивания остистых отростков и тел позвонков. Затем насквозь через толщу торса плода, в зависимости от планируемой плоскости сечения, через 8-10мм проводили длинные инъекционные иглы. Таким образом, проводилось армирование тканей, которое позволяло сохранять положение внутренностей плода после выполнения топографических секций. После армирования торс плода с использованием макротома М-1 рассекали горизонтально на уровне каждого позвонка.
Сагиттальные секции выполняли по плоскостям проходящие через правую среднеключичную, и левую среднеключичную линии, фронтальные – через плоскости, проходящие через передние и средние подмышечные линии. При этом также проводилось армирование торсов плодов инъекционными иглами.
Полученные срезы фотографировали фотокамерой «Canon A530» с использованием штатива и масштабной линейки. Горизонтальные срезы с уровня нижнего края Th9 до середины тела L4 количественно описывались с использованием многомерной системы координат с точкой отсчета в центре тела позвонка исследуемого уровня.
Проводилась морфометрия (Автандилов Г.Г., 1990) с использованием цифрового микрометра типа МКЦ, с ценой деления 0,001мм, что позволяло получать большое количество морфометрических показателей и оценивать динамику их развития.
На полученных срезах нами изучались синтопические взаимоотношения почек и надпочечников с окружающими органами, магистральными сосудами, продольный и поперечный размеры, расстояние от центра тела позвонка исследуемого уровня до передней и задней поверхностей органов.
На фронтальных и сагиттальных срезах изучались особенности голо, - скелето - и синтопии почек и надпочечников. Всего было изучено и сфотографировано 260 пироговских срезов плодов и 5 макропрепаратов.
Распределение количества плодов, рассеченных в различных плоскостях в рассматриваемые сроки развития, представлено в таблице № 2.
- ^ Методика макромикроскопического
препарирования
Макромикроскопическое препарирование органов брюшной полости плода проводили с использованием инструментов микрохирургического профиля и лупы с двукратным увеличением. Брюшная полость последовательно вскрывали вертикальным разрезом по срединной линии. Органы брюшной полости извлекали, вскрывали забрюшинное пространство, затем производили последовательное препарирование почек и надпочечников, а также крупных сосудов и нервов. Всего было изучено и сфотографировано, используя данный метод, 5 плодов.
^ Таблица № 2
Распределение исследованного материала по плоскостям
сечений
| ^ Плоскость сечения | Возраст плода | Всего | |||
| 16-17 недель | 18-19 недель | 20-21 неделя | 22-23 недели | ||
| Горизонт-ная | 5 | 5 | 6 | 7 | 23 |
| Сагиттальная | 4 | 4 | 4 | 5 | 17 |
| Фронтальная | 3 | 4 | 4 | 5 | 16 |
| Всего | 12 | 13 | 14 | 17 | 56 |
- ^ Гистотопографический метод
Используя гистотопографический метод, мы изучили макромикроанатомическое строение, вне- и внутриорганной макромикроскопической топографии органов и областей на серийных, пространственно ориентированных гистотопограммах (И.И. Каган, 1999). Для исследования надпочечников и почек были выбраны сагиттальная, фронтальная и горизонтальная плоскости, позволившие получить максимально полную информацию о макромикроскопическом строении желез, макромикротопографических взаимоотношениях с окружающими органами и анатомическими образованиями. Полученные пироговские срезы проводили через стандартную батарею спиртов и заливали в целлоидин. Из блоков изготовляли серийные гистотопограммы с шагом 1мм, которые окрашивали по методике Ван – Гизон. Всего было приготовлено 680 срезов толщиной 30-60 мкм. Изучение гистотопограмм проводили под стереоскопическим микроскопом МБС – 9 при 8, 16, 32 – кратных увеличениях.
^ 5) Изучение проекционной анатомии почек и надпочечников
Для изучения проекции почек и надпочечников на топографические области передней брюшной стенки на ее поверхности спиртовым маркером наносили принятые в топографической анатомии линии. После чего на брюшную стенку накладывали прозрачную пленку и линии переносились на нее. Затем переднюю брюшную стенку удаляли и на её место накладывали пленку с обозначенными областями. Таким образом, визуально определялась проекция почек и надпочечников в соответствующие топографоанатомические области.
^ 6) Метод описания количественной топографии
На поуровневых горизонтальных срезах брюшной полости плодов почки и надпочечники занимают достаточно определенное положение, поэтому нами для стандартного описания количественных параметров изучаемых срезов был использован «Способ изучения прижизненной томографии» (патент РФ № 2171465 от 27.07.01; авторы: И.И. Каган, Л.М. Железнов, И.Н. Фатеев). Было применено устройство, включающее систему вертикальных, горизонтальных, радиарных и круговых координат, имеющих общую точку отсчета в середине тела позвонка исследуемого уровня.
^ 7)Статистическая обработка и документирование
полученных данных
Полученные морфометрические показатели обрабатывались с использованием лицензионной статистической программы «Microsoft Exel», с помощью которой определяли среднюю арифметическую (Х), ошибку средней (Sх), коэффициент вариации (Сv), коэффициент достоверности разности средних величин (t), вероятность ошибки по распределению Стьюдента (р). Оценку достоверности определяли с использованием критерия Стьюдента.
На каждый случай заводился отдельный протокол, в котором отмечали дату забора материала, возраст, вес, плода, характер секции, описание морфометрических параметров. Фотография каждого среза прикладывалась к протоколу. Пироговские срезы и макропрепараты фотографировались с использованием фотокамеры «Canon A 620». Контурные рисунки с фотографий делали с использованием лицензионной компьютерной программы «Corol Draw 11.0» фирмы Microsoft.
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
Применение комплекса методов, включающего макромикроскопическое препарирование, распилы по Н.И. Пирогову, гистотопографический метод позволило получить ряд сведений о закономерностях макромикроскопической анатомии и топографии надпочечников и почек в раннем плодном периоде онтогенеза человека. Главной особенностью, определяющих характер анатомических взаимоотношений этих органов друг с другом и с другими структурами забрюшинного пространства является то, что на данном этапе онтогенеза надпочечники по ряду своих размерных характеристик соотносятся с размерами почек и являются одними из ведущих органов, определяющих топографию забрюшинного пространства в целом. Это согласуется и с данными А.П. Милованова (2006).
На наиболее информативных горизонтальных срезах на уровне десятого грудного позвонка, когда площадь среза надпочечника была максимальной, можно было оценить форму надпочечных желез. По нашим наблюдениям она расценивалась как овальная, вытянутая, Y,S-образная, неправильная, форма «испанской шляпы». Эти формы описаны и в других научных исследованиях по анатомии надпочечников (Стромберг Г.Г., 1909; Сапин М.Р., 1967; Хамидов Д.Х. с соавт., 1966; Зографски С., 1977; Калинин А.П., Майстренко Н.А. с соавт., 2000). Следовательно, в раннем плодном периоде формообразование надпочечников уже завершено. Главной анатомической особенностью почек на данном этапе развития является их дольчатое строение.
Надпочечники имели максимальные поперечные размеры (ширину) на уровне Th10 (справа 9,0±1,3мм в начале периода и 21,0±3,4 мм в конце периода; слева 9,0±2,6 мм в начале и 27,6±1,7 мм в конце периода). Максимальный поперечный размер почек (аналогичный показатель) приходился на уровень L1 и был примерно равным в начале периода и значительно меньше в его конце, составляя справа 8,6±0,87 мм и 12,4±0,36 мм и слева 9,0±0,48 мм и 13,4±0,5 мм соответственно. Достоверность различий показателя в конце периода р<0,05. Максимальная толщина (переднезадний размер) надпочечников составлял справа 3,3±0,9 мм (уровень Th11) в начале и 10,3±3,0 мм (уровеньTh10) в конце периода. Слева этот показатель был равен 3,5±0,16мм и 8,5±1,6 мм соответственно (оба значения на уровне Th9). Толщина почек в начале периода была максимальной на уровне Th11, составляя справа 8,8±0,3 мм, слева 9,2±0,6 мм. Это больше толщины надпочечников, но в конце периода на этом уровне эти показатели отличались в меньшей степени − 12,3±1,7мм справа и 14,1±1,2 мм слева.
Если в начале периода ширина и толщина надпочечников справа и слева различались недостоверно, то для конца изученного периода получены достоверные показатели (р<0,05), свидетельствующие, что правый надпочечник был шире и тоньше, а левый уже и толще (на уровне десятого грудного позвонка).
Полученные нами сведения о размерных характеристиках надпочечников дополняют исследования Иванова Г.Ф. (1930); Тараканова Е.И. (1960); Асамова С.А. (1970); Hartmann F. И Brownell K. (1949); Harrison H., Doubleday L. (1956);; M.Hansmann и соавт. (1986).
На протяжении раннего плодного периода максимальная площадь срезов надпочечников была на уровне десятого грудного позвонка. Этот показатель возрастал в 4,9 раза справа и в 3,2 раза слева в конце периода по сравнению с его началом. Максимальная площадь срезов почек была на уровне первого поясничного позвонка. Значения этого показателя по сравнению с началом периода возрастали более чем в 10 раз с обеих сторон. Учитывая, что площади срезов надпочечников и почек в начале изученного периода существенно не различались, а в конце разнились более чем в два раза, можно сделать вывод о более интенсивном развитии почек (таблицы №№ 5,6).
Размеры почек, надпочечников и плода в целом определяют особенности голотопии этих органов. В отличие от новорожденных, детей первых лет жизни и лиц зрелого возраста (Лубоцкий Д.Н., 1953; Валькер Ф.И., 1959; Маркосян А.А., 1969; Маргорин Е.М.,1977; Сакс Ф.Ф., 1993) надпочечники в раннем плодном периоде онтогенеза занимают большую площадь при проекции на брюшную стенку и проецируются в пупочную и собственно эпигастральную области, а почки расположены в смежных областях пупочной и боковых областей живота (рис.1). Данные факты дополняют сведения о возрастной топографии почек и надпочечников. О близости размерных характеристик надпочечников и почек свидетельствуют не только абсолютные размеры органов, но и их скелетотопия. Так, в начале исследованного срока надпочечники справа и слева располагались с уровня Тh 9 по Тh 12 (т.е. на протяжении четырех грудных позвонков), а в конце срока на уровне – Тh 9 – Тh 11 (три грудных позвонка) (таблица №3).
Рис. 1. Проекция надпочечников и почек на переднюю брюшную стенку плода. Графическая реконструкция на материале собственных наблюдений. А – linea bicostalis; Б – linea bispinalis; В, Г – вертикальные линии; Д – пупочное кольцо.
Это дополняет и уточняет исследования Г.Л. Назарова (1958) по скелетотопии надпочечников в пренатальном онтогенезе. По нашим данным, почечная поверхность надпочечников в конце изученного периода поднимается на один позвонок выше, а верхний край сохраняет свое положение. Отмеченное нами в одном случае более низкое расположение левого надпочечника свидетельствует о незавершенности процесса становления топографии органов забрюшинного пространства и согласуется с мнением Сапина М.Р. (1974) о том, что положение надпочечных желёз подвержено индивидуальным возрастным изменениям. На исследованном материале нам не удалось выявить закономерности «высокого» или «низкого» расположения надпочечников у плодов, характерные для лиц зрелого возраста, или присущие тому или иному типу телосложения (Клапцова А.И., 1953; Майстренко Н.А. с соавт., 1998).
Таблица № 3
Скелетотопические границы верхнего края и почечной поверхности надпочечников человека в раннем плодном периоде
онтогенеза
| Срок развития плода | Положение органа | Верхний край | Почечная поверхность |
| 16-17 недель | справа | Тh 9 | Тh 12 |
| слева | Тh 9 | Тh 12 | |
| 18-19 недель | справа | Тh 9 | Тh 12 |
| слева | Тh 9 | Тh 11 - LI | |
| 20-21 неделя | справа | Тh 9 | Тh11 - Тh 12 |
| слева | Тh 9 | Тh12 | |
| 22-23 неделя | справа | Тh 9 | Тh 11 |
| слева | Тh 9 | Тh 11 |
Почки, в начале и в конце изученного срока располагались на протяжении шести позвонков справа (Тh 10 – L3) и пяти позвонков слева (Тh 10 – L2). Положение верхних полюсов почек не различалось и находилось на одном уровне десятого грудного позвонка. Нижний полюс правой почки располагался на уровне третьего поясничного позвонка, а левой – на один позвонок выше. Ворота почек в первой половине периода были на уровне двенадцатого грудного позвонка справа и слева, а в конце периода справа располагались на уровне двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков, а слева опускались ниже – на уровень первого-второго поясничного позвонка (таблица №4). Примерно одинаковый уровень расположения правой и левой почки может быть объяснен наличием равных размеров правой и левой долей печени, что наглядно показано в исследовании Р.А. Поповой (2005). Данные сведения дополняют исследования по скелетотопии почек в возрастном аспекте Степанов П.Ф. (1981); Бобрик И.И. (1990); Валькер Ф.И. (1957).
^ Таблица № 4
Скелетотопические границы ворот, верхнего и нижнего
полюсов почек человека в раннем плодном периоде онтогенеза
| Срок развития плода | Положение органа | Ворота почки | Верхний полюс | Нижн ий полюс |
| 16-17 недель | справа | Тh 12 | Тh 10 | L3 |
| cлева | Тh 12 | Тh 10 | L2 | |
| 18-19 недель | справа | Тh 12 | Тh 10 | L3 |
| слева | Тh 12 | Тh 10 | L2 | |
| 20-21 неделя | справа | Тh 12 – L1 | Тh 10 | L3-4 |
| слева | L1-2 | Тh 10 | L3 | |
| 22-23 неделя | справа | Тh 12 – L1 | Тh 10 | L 3 |
| слева | L1-2 | Тh 10 | L2 |
^ Таблица №5
Средние значения площадей (Х ± Sx, мм²)
надпочечников на горизонтальных срезах
| ^ Положение надпочечника | Возраст плода | |||
| 16-17нед | 18-19нед | 20-21нед | 22-23нед | |
| ^ Уровень девятого грудного позвонка | ||||
| Справа | 21,2±6,0 | 60,4±17,4 | 87,8±13,0 | 87,2±14,1 |
| Слева | 23,0±7,2 | 66,3±14,3 | 71,95±17,1 | 65,4±14,1 |
| ^ Уровень десятого грудного позвонка | ||||
| Справа | 22,7±7,2 | 63,6±8,5 | 53,8±4,2 | 112,1±23,0 |
| Слева | 27,8±7,6 | 47,7±14,8 | 76,9±9,1 | 89,4±22,5 |
| ^ Уровень одиннадцатого грудного позвонка | ||||
| Справа | 26,0±5,8 | 56,4±14,5 | 45,6±0,7 | 81,9±11,2 |
| Слева | 28,7±6,3 | 44,2±12,1 | 62,3±10,4 | 67,5±11,3 |
| ^ Уровень двенадцатого грудного позвонка | ||||
| Справа | 13,2±3,6 | 36,1±9,4 | 33,9±9,2 | 53,8±6,2 |
| Слева | 9,3±1,24 | 30,1±9,4 | 52,3±11,8 | 41,9±9,7 |
Таблица№ 6
Средние значения площадей (Х ± Sx мм²)
почек на горизонтальных срезах
| ^ Положение почки | Возраст плода | |||
| 16-17нед | 18-19нед | 20-21нед | 22-23нед | |
| ^ Уровень десятого грудного позвонка | ||||
| Справа | 18,8±0,9 | 22,3±3,6 | 86,1±12,2 | 46,7±9,5 |
| Слева | 7,1±1,8 | 17,6±1,8 | 52,0±8,4 | 83,5±1,1 |
| ^ Уровень одиннадцатого грудного позвонка | ||||
| Справа | 23,1±1,0 | 72,3±7,8 | 142,6±22,5 | 259,0±31,7 |
| Слева | 11,8±0,2 | 64,6±1,8 | 85,5±16,6 | 205,0±9,9 |
| ^ Уровень двенадцатого грудного позвонка | ||||
| Справа | 23,0±2,5 | 59,4±12,1 | 178,2±29,0 | 270,0±9,6 |
| Слева | 16,4±2,8 | 53,2±12,1 | 150,1±38,2 | 218,0±18,1 |
| ^ Уровень первого поясничного позвонка | ||||
| Справа | 24,5±1,6 | 31,5±3,4 | 138,5±20,3 | 295,0±29,1 |
| Слева | 26,7±2,6 | 46,0±6,8 | 132,6±36,9 | 244,9±7,8 |
| ^ Уровень второго поясничного позвонка | ||||
| Справа | 16,0±1,2 | 40,5±3,1 | 41,7±2,7 | 121,4±1,3 |
| Слева | 14,0±0,5 | 53,0±7,5 | 41,6±3,7 | 90,2±0,9 |
| ^ Уровень третьего поясничного позвонка | ||||
| Справа | 10,3±1,3 | 16,0±1,2 | 25,0±7,8 | 24,3±4,3 |
| Слева | 10,0±1,3 | 17,5±1,3 | 15,0±1,2 | 18,5±1,8 |
Гетерохронный характер роста надпочечников проявился и в динамике изменения такого показателя, как расстояние от центра позвонка до задней поверхности надпочечника. Будучи равным, справа и слева, и, имея общую тенденцию к увеличению практически в два раза на протяжении изученного периода на всех уровнях горизонтальных срезов, этот показатель изменялся разнонаправлено. Такой же показатель для почек был более стабилен, он возрастал на протяжении периода на треть и изменялся равномерно и однонаправлено.
Оценка интенсивности прироста средней суммарной ширины надпочечников на всех уровнях срезов показывает, что она была наименее интенсивной в срок 20-21 неделя (средний показатель 28% для правого надпочечника и 14,75% для левого), но в этот срок наблюдался максимальный средний суммарный прирост толщины желёз (44,2% справа и 52% слева). Наиболее интенсивный прирост среднего суммарного значения площади срезов приходится на срок 18-19 недель (89% справа и 81% слева). В срок 20-21 неделя этот показатель возрастал с наименьшей интенсивностью (20% справа и 35% слева).
Средний суммарный показатель интенсивность прироста ширины почки на изученных уровнях срезов составил в 18-19 недель 40,3% для правой и 46,5% для левой почки, толщины – 37, 6% и 48,7% соответственно и был максимальным, наименьшими эти значения были в срок 22-23 недели – 13,3% и 15,8% (ширина), 19,5% и 11,6% (толщина) справа и слева. Такая же закономерность найдена и для площадей горизонтальных срезов почки – он был максимальным в 18-19 недель и наименьшим в 22-23 недели. Это дополняет полученные ранее сведения о гетерохронном росте внутренних органов в раннем плодном периоде онтогенеза (Р.А. Попова, 2005; С.Н. Михайлов, 2008; Э.Н. Галеева, 2008; И.М. Яхина, 2009; А.В.Стабредов, 2009).
Для описания синтопии надпочечников наиболее показательным является срез на уровне десятого грудного позвонка. На данном срезе хорошо определялась форма надпочечников, а на гистотопограммах дифференцировалось корковое и мозговое вещество. На уровне девятого грудного позвонка правый надпочечник определялся в 98% случаев, на уровне одиннадцатого грудного позвонка на горизонтальных срезах надпочечники имели меньшую площадь, чем на срезах на уровне десятого грудного позвонка.
В зависимости от формы, правый надпочечник занимал на протяжении изученного периода зону, ограниченную I-VIII или II-VIII (6-7 угловых секторов) радиусами использованной системы координат. Левый надпочечник находился в зоне, ограниченной XI-XIV или XI-XVII радиусами (от 3 до 6 угловых секторов).
Для описания синтопии почек наиболее информативным являются горизонтальные срезы на уровне первого поясничного позвонка. На этом уровне справа и слева в 100% случаев определялись ворота почек, четко дифференцировалась структура почечной ткани, лоханки и верхние отделы мочеточников. Срезы почек были максимальными по площади на протяжении всего периода. Секторальные границы правой почки были определены во II –VII секторе, левая почка располагалась в IX– XVI секторе.
При изучении сагиттальных срезов наиболее показательными являлись парасагиттальные срезы, выполненные по правой и левой среднеключичным линиям. Площади среза почки и надпочечника на этих уровнях являлись максимальными.
Наиболее показательными фронтальными срезами были срезы, выполненные по задним подмышечным линиям. И при данной плоскости сечения было также выявлено, что для раннего плодного периода закономерно постоянное расположение почек и надпочечников на одном скелетотопическом уровне.
В прикладном плане представляют существенный интерес сведения об изменении расстояний между изученными органами и окружающими структурами (элементы скелета, крупные сосуды, другие органы). В раннем плодном периоде достаточно стабильной структурой плода является позвоночный столб, в котором уже протекают процессы окостенения. Поэтому в качестве точки отсчета на горизонтальных срезах нами был выбран центр тела позвонка изучаемого уровня. При изучении рекомендуемых нами в качестве стандартных горизонтальных срезов на уровне десятого грудного и первого поясничного позвонков было установлено следующее.
На уровне десятого грудного позвонка расстояние от центра позвонка до передней поверхности надпочечников на сроке 16-17 недель составляло 9,2±2,0 мм для правого и 9,2±2,6мм для левого надпочечника, в срок 18-19 недель 16,0±2,4 мм и 17,0±2,1мм соответственно, в 20-21 неделю 25,0±0,2мм и 23,6±0,6мм и в 22-23 недели 15,3±4,1мм и 17,3±7,5мм. Аналогичные показатели выявлены и для изменения расстояния от центра позвонка до задней поверхности надпочечника. Обращает на себя внимание нарастание этого показателя в срок от 16 до 21 недели и уменьшение в срок 22-23 недели, что должно учитываться при оценке развития плода.
Изучение изменений кратчайших расстояний от передней и задней поверхностей почки до центра тела первого поясничного позвонка выявило относительно равномерный прирост этих значений на всём протяжении изученного периода.
На уровне десятого грудного позвонка кратчайшее расстояние от надпочечников до аорты в раннем плодном периоде справа составило 2,9±0.6 мм, слева 2,7±0,2мм. Нижняя полая вена отстояла от левого надпочечника на 5,8±0,6мм. Правый надпочечник в трети наблюдений тесно примыкал к стенке нижней полой вены, а в остальных случаях отстоял от неё на 1,1±0,2мм. На данном уровне в одном случае отмечено соприкосновение левого надпочечника с задней поверхностью тела поджелудочной железы.
На уровне первого поясничного позвонка нижняя полая вена прилежала к передней поверхности правой почки, а аорта отстояла от задней поверхности правой почки на 7,2±1,6мм и на 5,0±1,0 мм от заднего контура левой почки.
Из приведенных примеров взаимоотношений надпочечников и почек с крупными сосудами можно сделать вывод о тесном контакте правых надпочечника и почки с нижней полой веной на данном этапе онтогенеза человека. Наши данные дополняют известные исследования по фетальной топографии почек и надпочечников (Круцяк В. Н.,1990; Чехонацкая М.Л. с соавт. ,2005; Стабредов А.В.,2009).
Сведения по макроскопической анатомии и топографии надпочечников были существенно дополнены с помощью гистотопографического метода, который позволил чётко дифференцировать макромикроскопические взаимоотношения структур забрюшинного пространства. На протяжении всего изученного периода на гистотопограммах отчётливо дифференцируются основные тканевые структуры почек и надпочечников: капсулы, мозговое и корковое вещество, внутриорганные сосуды, элементы почечных синусов.
Толщина соединительнотканной капсулы надпочечников составляла 0,19±0,02мм и существенно не изменялась на протяжении изученного периода, почечная капсула была тоньше (0,12±0,04мм) и также существенно не изменяла своей толщины в начале и конце раннего плодного периода.
На гистотопограммах хорошо дифференцировались особенности паренхимы изученных органов. В надпочечнике определялись постоянная кора и зародышевая зона без четких границ между ними. На гистотопограммах в центре надпочечника определялись крупные кровеносные сосуды количеством до семи. Всё это свидетельствует о морфологической основе активной функции надпочечников в данном периоде онтогенеза. Полученные сведения дополняют исследования Милованова А.П. (2006) по морфогенезу паренхимы надпочечников.
1
2 3
А
.
4 1 5
6
Б
Рис. 2. Гистотопограммы горизонтальных срезов плодов. А – уровень Th10 (Протокол №26, возраст плода 18-19 недель); Б – уровень L1 (Протокол №41, возраст плода 22-23 недели). Окраска по Ван-Гизону, фото через МБС- 10, А – ок.8, oб. 2., Б – ок.8, об.4. 1 – тело позвонка; 2 –правый надпочечник; 3–левый надпочечник; 4– правая почка; 5 – левая почка; 6– параганглий.
Паренхима почки на гистотопограммах имеет выраженное дольчатое строение. Кора и мозговое вещество почки хорошо дифференцируются, но толщина коры на разных уровнях срезов имеет различные значения, а на протяжении периода увеличение толщины почечной коры происходит неравномерно. Пирамиды имеют неправильную или округлую форму. Это свидетельствует о меньшей морфологической зрелости почек по сравнению с надпочечниками на данном этапе онтогенеза человека.
Оценивая макромикроскопическую синтопию надпочечников можно отметить, что они отделены тонкими прослойками рыхлой соединительной ткани от диафрагмы. Соприкосновения капсулы надпочечника с брюшиной без срастания отмечены для контактов передней поверхности правого надпочечника и задней поверхности правой доли печени, левого надпочечника и задней стенки желудка. Соприкосновение капсул без сращения характерно для контактов надпочечников и почек, левого надпочечника и поджелудочной железы. Капсула правого надпочечника соприкасается с адвентицией нижней полой вены. Жировая капсула почек отсутствует.
Особенностью синтопических взаимоотношений органов забрюшинного пространства на этапах изученного периода онтогенеза является наличие крупных нервных стволов и симпатических ганглиев, размеры которых сопоставимы с размерами артерий и даже превосходят их. Эта закономерность ранее отмечена нами и при изучении других органов: печени (Р.А. Попова, 2005), трахеи и главных бронхов (С.Н. Михайлов, 2008), сердца (Э.Н. Галеева, 2008), пищевода (И.М. Яхина, 2009). В забрюшинной клетчатке плодов встречаются и единичные, относительно крупные параганглии (рис. 2).
Таким образом, подводя итог вышесказанному можно указать на следующие закономерности топографии и анатомии надпочечников и почек в раннем плодном периоде онтогенеза.
1-я: Голо-, скелето- и синтопия надпочечников и почек имеют существенные отличия, характерные данному периоду развития человека. Они связаны с особенностями размерных характеристик органов (особенно надпочечников) и незавершенностью процесса окончательного становления топографии данных структур.
2-я: На данном этапе развития человека надпочечные железы характеризуются большим завершением процессов морфогенеза, чем почки, однако последние развиваются более интенсивно. Для обоих органов характерен гетерохронный характер изменения количественных морфологических параметров.
3-я: Наиболее информативными для морфологической и клинической оценок процессов морфогенеза надпочечников и почек являются: для первых горизонтальный срез на уровне десятого грудного позвонка, а для вторых – на уровне первого поясничного позвонка.
4-я: Оценивая синтопические взаимоотношения надпочечников и почек, можно указать, что наиболее тесные контакты отмечаются между правыми надпочечником и почкой с одной стороны и нижней полой веной с другой. Своеобразие синтопических взаимоотношений также определяется относительно большими размерами нервных стволов в забрюшинном пространстве и наличием крупных параганглиев.
5-я: Внутриорганная гистотопография свидетельствует о наличии всех элементов внутриорганной конструкции данных органов на изученном этапе онтогенеза человека.
Выводы
1. В раннем плодном периоде онтогенеза надпочечники проецируются в пупочную и собственно эпигастральную области, а почки расположены в смежных отделах пупочной и боковых областей живота.
2. Оценка скелетотопии верхнего края и почечной поверхности надпочечников, полюсов и ворот почек на протяжении раннего плодного периода свидетельствует о незавершенности процесса окончательного становления топографии данных органов. Для изученного периода закономерно расположение почек и надпочечников на одном скелетотопическом уровне.
3. Горизонтальный срез по Н.И. Пирогову на уровне десятого грудного позвонка является наиболее показательным для описания анатомии и топографии надпочечников в раннем плодном периоде онтогенеза. Надпочечники на данных срезах имеют наибольшую площадь, на них дифференцируется структура и определяется форма органа.
4. Для описания синтопии почек в раннем плодном периоде онтогенеза человека наиболее информативными являются горизонтальные срезы по Н.И. Пирогову на уровне первого поясничного позвонка. На срезах определяются ворота почек, структура паренхимы, лоханки и верхние отделы мочеточников.
5. В конце раннего плодного периода онтогенеза надпочечники по своим размерным характеристикам (толщина и ширина) на ряде изученных уровней соотносятся с таковыми размерными характеристиками почек, или даже превосходят их, что определяет характер синтопических взаимоотношений данных органов.
6. Имея в начале раннего плодного периода близкие по значению площади срезов, надпочечники и почки в конце периода различались по этому показателю более чем в два раза, что свидетельствует о более интенсивном развитии почек на данном этапе онтогенеза.
7. Наиболее интенсивно площадь горизонтальных срезов надпочечников и почек увеличивалась в срок 18-19 недель, наименее интенсивно этот показатель этот показатель у надпочечников изменялся в срок 20-21 неделя, а у почки в 22-23 недели.
8. В раннем плодном периоде формообразование надпочечников уже завершено, почки имеют дольчатую структуры. Гистотопографическое исследование наглядно демонстрирует большую анатомическую зрелость надпочечных желез и меньшую почек на этапах раннего плодного периода онтогенеза человека.
^ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Макромикроскопическая топография внутренних органов плодов человека во втором триместре беременности // Современные аспекты фундаментальной и прикладной морфологии. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием. С.Петербург,2004.-С.80-83.(соавт. Железнов Л.М., Корнейчук Н.Е., Попова Р.А.).
- Топографо-анатомическое обоснование прижизненной визуализации органов полости живота у плодов человека // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты). Сборник трудов, посвящённый 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института-академии-университета. Волгоград, 2005.- С.57-58.(соавт. Железнов Л.М., Попова Р.А., Лященко Д.Н.).
- Особенности макромикроскопической анатомии и топографии органов и структур забрюшинного пространства плодов человека // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных. С.-Петербург,2005.-С.220-222. (соавт. Лященко Д.Н., Попова Р.А., Чемерисова Л.В.).
- Топографическая анатомия внутренних органов плодов плода в раннем плодном периоде//Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. Сборник трудов, посвящённый столетию со дня рождения Т.А.Зайцевой. Ярославль,2005.− С.186-187. (соавт. Железнов Л.М., Луцай Е.Д., Лященко Д.Н., Попова Р.А., Михайлов С.Н., Чемерисова Л.В.).
- Топографическая анатомия внутренних органов плодов человека – анатомическая основа фетальной хирургии // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий. Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н.Максименкова. С.-Петербург, 22-23 июня 2006.- С.90-91.(соавт. Железнов Л.М.,Галеева Э.Н., Лященко Д.Н., Михайлов С.Н., Попова Р.А.).
- Анатомическая изменчивость внутренних органов человека в раннем плодном периоде онтогенеза // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий. Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н.Максименкова.С.- Петербург, 22-23июня 2006. – С.123-124. (соавт.Лященко Д.Н., Железнов Л.М., Галеева Э.Н., Михайлов С.Н., Попова Р.А.,Туева Ю.Е.).
- Фетальная топографическая анатомия– прикладное и теоретическое значение // Морфология. – 2006, т. 129, №4.– С. 51. (соавт. Лященко Д.Н., Железнов Л.М., Галеева Э.Н., Михайлов С.Н., Попова Р.А.).
- Становление топографии внутренних органов человека в раннем плодном периоде как отражение их структурных преобразований // Астраханский медицинский журнал, 2007,том 2, № 2. – С.67.(соавт. Железнов Л.М.,Галеева Э.Н., Лященко Д.Н., Михайлов С.Н.,Попова Р.А., Тетерина А.А., Яхина И.М.).
- Макромикроскопическая характеристика надпочечников плодов человека // Морфология, 2008, т. 133, № 3.- С.79.
- Синтопия надпочечников плода человека в раннем плодном периоде // Морфология, 2008, т. 134, № 5.- С.64.
- Количественная голо- и синтопия органов забрюшинного пространства человека в раннем плодном периоде онтогенеза // Морфологические ведомости 2009, №3. − С. 78-81. (соавт. Л.М.Железнов).
- Топографическая анатомия почек в раннем плодном периоде онтогенеза // Журнал теоретической и практической медицины, том 8, специальный выпуск. Москва, 2010. − С.148-149. (соавт. О.Т.Вепринцева).