Geum.ru

Принципы терапии аллергических заболеваний

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5
   Если лечение топическими кортикостероидами не помогает, пробуют их комбинацию с антигистаминными средствами. Если симптомы плохо контролируются и таким лечением, назначают иммунотерапию. Назначение топических и пероральных деконгестантов не рекомендуются у маленьких детей из-за возможных побочных эффектов.   

Хирургическое лечение при АР
   Приступая к обсуждению вопроса о хирургическом лечении АР, следует сразу оговорить несколько моментов.
   Во-первых, АР не является заболеванием, изначально требующим хирургического лечения. Хирург может лишь удалить гипертрофированные, необратимо измененные ткани, в какой-то степени уменьшить патологическое переполнение сосудов полости носа, к которому приводит длительное неконтролируемое течение процесса, вызванного сезонным или круглогодичным воздействием аллергенов, и злоупотребление деконгестантами.
   Во-вторых, необоснованное выполнение и неправильное планирование объема хирургического вмешательства в полости носа и на околоносовых пазухах нередко приводит к прогрессированию болезни, развитию сочетанных заболеваний, таких как бронхиальная астма.
   В-третьих, эффект даже от правильно спланированной и безукоризненно выполненной операции будет сведен на нет, если в послеоперационном периоде продолжается воздействие не элиминированных причинных аллергенов и не проводится необходимое десенсибилизирующее лечение.
   В-четвертых, рассматривая показания к хирургическому вмешательству при АР, следует помнить, что операция в этом случае является симптоматическим методом лечения. Она способна значительно улучшить носовое дыхание, но не оказывает воздействия на остальные симптомы ринита – ринорею, приступы чиханья, зуд и щекотание в полости носа, нарушение обоняния. Исключение составляют только операции при деформациях перегородки носа, являющихся причиной рефлекторного отека и источником патологической импульсации в нижние дыхательные пути.
   Неэффективность или недостаточная эффективность проводимого консервативного лечения может быть обусловлена следующими причинами:

наличием деформаций перегородки носа. Наиболее часто причиной хронического реактивного отека могут быть острые гребни и шипы на перегородке носа, контактирующие с латеральной стенкой полости носа;

аномалиями строения анатомических структур решетчатого лабиринта: буллы или парадоксального изгиба средней носовой раковины, деформациями крючковидного отростка, гиперпневматизацией решетчатой буллы и др. Постоянный контакт между противолежащими поверхностями деформированных внутриносовых структур способствует развитию отека слизистой оболочки;

латентным воспалительным процессом или кистой в околоносовых пазухах;

необратимой гипертрофией носовых раковин, особенно часто - задних отделов нижних носовых раковин, которые не видны при обычной передней риноскопии.

Обратимость патологических изменений в тканях носовых раковин, а следовательно, и потенциал возможностей консервативного лечения уточняется путем выполнения эндоскопии и риноманометрии до и после анемизиции слизистой оболочки.
   Показания к хирургическому вмешательству при АР возникают в следующих случаях:

Если возможности консервативного лечения не позволяют добиться стойкой ремиссии и восстановить носовое дыхание.

При необратимых (фиброзной или сосочковой) формах гипертрофии носовых раковин, развившейся на фоне АР.

При наличии аномалий внутриносовой анатомии.

При патологии околоносовых пазух (кисты, хронический гнойный процесс), которая не может быть устранена иным путем.

   Информацию о выраженности бронхиальной гиперреактивности, свидетельствующей о риске развития осложнений со стороны нижних дыхательных путей, можно получить при исследовании функции внешнего дыхания. При планировании операции наиболее важно выявление латентных, субклинических форм бронхолегочной обструкции, так как, с одной стороны, такие состояния бывают причиной неэффективности хирургического лечения, а с другой – сама внутриносовая операция, выполненная на фоне недиагностированной гиперреактивности бронхов, часто способствует развитию или манифестации бронхиальной астмы.
   При сезонном АР крайне нежелательно выполнение внутриносовых вмешательств во время сезона палинации. В этой ситуации операция должна быть отложена до окончания цветения тех растений, пыльца которых вызывает симптомы заболевания. Учитывая наличие перекрестной пищевой аллергии у данной группы пациентов, им показано строгое соблюдение гипоаллергенной и элиминационной диеты в течение 3–4 нед перед операцией и заблаговременное назначение одного из антигистаминных препаратов. Больным категорически запрещают использование лекарственных растений и трав, а также препаратов пенициллинового ряда. Внутриносовые оперативные вмешательства не проводятся на фоне специфической иммунотерапии и их следует отложить до окончания курса такого лечения.
   При хирургическом лечении больных АР могут быть использованы различные методы, однако само вмешательство всегда должно следовать принципам функциональности и минимальной инвазивности. Это означает, что хирург всегда должен стараться минимизировать травму и не удалять неизмененную слизистую оболочку, помня о том, что именно ее целостность обеспечивает основные функции полости носа.
   Современные хирургические технологии позволяют восстановить носовое дыхание, устранить скрытые от невооруженного глаза аномалии строения внутриносовых структур, а при необходимости – тщательно вскрыть все пораженные околоносовые пазухи, восстановить их нормальный дренаж, аэрацию и удалить патологическое содержимое. Однако положительный результат даже такой функциональной операции лишь на 50% зависит от квалификации хирурга и техники самого вмешательства, остальные 50% успеха – это правильная предоперационная подготовка и обследование больного, грамотное ведение послеоперационного периода врачом поликлиники и добросовестное выполнения самим пациентом данных ему рекомендаций.   

Общие положения
   Данные рекомендации, разработанные группой экспертов, являющихся оториноларингологами и аллергологами, берут за основу международные рекомендации, исходящие от ВОЗ и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, а также опубликованные к концу 2000 г. литературные данные. При составлении рекомендаций авторы пытались использовать только результаты исследований и клинических испытаний, проведенных в соответствии с требованиями доказательной медицины. В то же время авторы постарались максимально учесть сложившуюся в России ситуацию в плане наличия или отсутствия на рынке медикаментов отдельных препаратов (в том числе и отечественного производства) и их финансовой приемлемости для большинства пациентов. Рабочая группа считает, что данные клинические рекомендации напрямую применимы у большинства больных АР, однако индивидуальная реакция пациента на подобранное лечение может варьировать.
   Назначение альтернативных методов лечения, таких как гомеопатия, фитотерапия, биоэнергетика, применение различных иммуномодуляторов, эффективность которых не доказана в контролируемых исследованиях, несет в себе риск серьезных побочных эффектов, неблагоприятно сказывается на здоровье пациента, зачастую не останавливает развитие заболевания и поэтому не должно использоваться в лечении больных АР.