Принципы терапии аллергических заболеваний
| Вид материала | Документы |
- Современная методология диагностики и терапии аллергических и аллергопаразитарных заболеваний., 537kb.
- Темы докладов по токсикологии Профилактические мероприятия по снижению вредности химических, 5.89kb.
- Расписание занятий на элективе для студентов 6 курса «Клиническая аллергология», 41.99kb.
- Новации и традиции в терапии психических заболеваний, 39.36kb.
- Plantago ovata (Мукофальк®) в терапии язвенного колита составитель, 509.52kb.
- Йствием вредных факторов ведут к значительному ухудшению здоровья нации в целом, появляются, 107.69kb.
- Г. Москва, ул. Никольская, д. 4/5, офис 306, 16.17kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 337.76kb.
- Программа областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии, 31.48kb.
- Iii всероссийская конференция "аллергология и иммунология для практической педиатрии", 20.38kb.
Приложение 4
Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита
Экспертный совет: модератор - А.С.Лопатин (Москва) И.С.Гущин (Москва), А.В. Емельянов (С.-Петербург), В.С.Козлов (Ярославль), С.В.Коренченко (Самара), Г.З.Пискунов (Москва), С.В.Рязанцев (Санкт-Петербург), Р.А.Ханферян (Краснодар)
Введение
Аллергический ринит (АР) – это заболевание, вызванное опосредованной IgE воспалительной реакцией, развивающейся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа, и проявляющееся четырьмя основными симптомами – выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и зудом в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения.
AР – одно из наиболее широко распространенных заболеваний человека, связанное с различными ограничениями в физических, психологических и социальных аспектах жизни, являющееся причиной существенного снижения качества жизни, нарушений сна и в тяжелых случаях создающее проблемы в обучении и профессиональной карьере больного. Важность данной проблемы обусловлена еще и тем, что АР тесно связан с такими весьма распространенными заболеваниями, как острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит, и тем, что АР является одним из факторов риска развития бронхиальной астмы.
В СССР и затем в России в течение длительного периода времени существовала и существует тенденция к занижению реальных цифр о распространенности АР, недооценивалась роль АР среди других болезней человека, использовались неподходящие классификации и методы лечения, эффективность которых сомнительна или не доказана в добросовестных научных исследованиях. Описание классификации и методов лечения АР в русских учебниках зачастую противоречит общеизвестным научным фактам. В последние годы появился целый ряд коротких монографий, освещающих вопросы современной фармакотерапии АР, однако в них зачастую просматриваются тенденции к неоправданному “выпячиванию” отдельных препаратов и методов лечения, тогда как другие не менее эффективные остаются в тени. В то же время отечественные школы аллергологии и ринологии имеют богатый и оригинальный опыт в данной области, и их подход к терапии АР в ряде случаев выглядит более обоснованным, чем предлагаемый в зарубежных клинических руководствах. Целью группы экспертов, представляющих данные клинические рекомендации, являлось создание руководства для врачей оториноларингологов, аллергологов, терапевтов и педиатров. Для этого мы попытались провести объективный и независимый анализ данных по диагностике и лечению АР, представленных в международных документах и русскоязычных публикациях.
Таблица 1. Характеристики основных форм АР
| Клинические проявления | САР | КАР |
| Заложенность носа | Преходящая | Постоянная, ведущий симптом |
| Выделения | Водянистые (у большинства больных) | Слизистые, стекающие в носоглотку, непостоянные |
| Чиханье | Всегда | Непостоянное |
| Снижение обоняния | Редко | Обычно |
| Глазные симптомы | Обычно | Редко |
| Хронический синусит | Эпизодически | Нередко |
Таблица 2. Меры по предупреждению контакта с аллергенами
Пыльцевые аллергены
Больше находиться в помещении во время цветения растений
Закрывать окна в квартире, носить защитные очки, поднимать стекла и использовать защитный фильтр в кондиционере автомобиля во время езды за городом
Постараться уехать из постоянного места жительства в другую климатическую зону (например, взять отпуск) на время сезона цветения
Аллергены домашней пыли
Использовать защитные покрытия для постельного белья
Заменить пуховые подушки и матрасы, а также шерстяные одеяла на синтетические, стирать их каждую неделю при температуре 60оC
Избавиться от ковров, плотных занавесок, мягких игрушек (особенно в спальне), производить влажную уборку не реже раза в неделю, причем использовать моющие пылесосы с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды, особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями
Желательно, чтобы уборку не проводил сам больной
Установить в квартире очистители воздуха
Аллергены домашних животных
По возможности избавиться от домашних животных, не заводить
новых
Животные никогда не должны находиться в спальне
Регулярно мыть животных
Таблица 3. Характеристики препаратов для медикаментозного лечения АР
| Характеристика | Пероральные антигистаминные | Интраназальные антигистаминные | Интраназальные кортикостероиды | Интраназальные деконгестанты | Ипратропиума бромид | Интраназальные кромоны |
| Ринорея | ++ | ++ | +++ | 0 | ++ | + |
| Чиханье | ++ | ++ | +++ | 0 | 0 | + |
| Зуд | ++ | ++ | +++ | 0 | 0 | + |
| Заложенность носа | + | + | +++ | ++++ | 0 | + |
| Конъюнктивит | ++ | 0 | ++ | 0 | 0 | 0 |
| Начало действия | 1 ч | 15 мин | 12 ч | 5-15 мин | 15-30 мин | Различное |
| Длительность | 12-24 ч | 6-12 ч | 6-12 ч | 3-6 ч | 4-12 ч | 2-6 ч |
| Примечание. + – минимальный эффект; ++++ – выраженный эффект (при естественной экспозиции). |
Эпидемиология
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, распространенность сезонного аллергического ринита (САР) колеблется от 1 до 40%, круглогодичного (КАР) – от 1 до 18% [1]. Данные о заболеваемости АР, основанные на обращаемости пациентов, ни в коей мере не отражают истинной распространенности данной болезни, так как они не учитывают огромное количество лиц, не обратившихся за медицинской помощью, и больных, у которых АР не был правильно диагностирован врачом. Несвоевременность диагностики АР очевидна. В России лишь 18% пациентов направляются к специалисту в течение первого года после появления симптомов САР, в 30% случаев интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет 2 года, в 43% – 3 года, а 10% пациентов страдают САР до верификации этиологии аллергии 4 года и более [2, 3].
Точную информацию о распространенности АР дают только исследования в популяции. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных климато-географических регионах России, распространенность аллергических заболеваний колебалась от 3,3 до 35% и в среднем составила 16,5%. Удельный вес САР в структуре аллергических заболеваний также зависит от климатогеографических условий. Наивысшая заболеваемость поллинозом отмечается в Северо-Кавказском, Поволжском и Уральском регионах РФ, где в некоторых городах она составляет до 80% от всех аллергических заболеваний. По данным [2], распространенность АР в Москве составляет 12%, в Ленинградской области – 12,7%, Брянской – 15%, Ростовской – 19%, Свердловской – 24%, Удмуртии – 21%. В Восточной Сибири АР болеют от 7,3 до 19,8% детей и подростков [4]. Высокая распространенность САР отмечена в Краснодарском и Ставропольском краях, Ростовской области, где большинство случаев САР связано с аллергией к сорному растению амброзии.
В целом эпидемиологические исследования позволяют заключить, что от 10 до 25% людей страдают АР.
Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость АР за прошедшее столетие выросла в десятки раз. Так, распространенность САР в Швейцарии в
1926 г. была менее 1%. Этот показатель увеличился до 4,4% в 1958 г., 9,6% в 1985г. и до 13,5% в 1993 г. Исследования, проведенные в России, свидетельствуют о том, что заболеваемость АР возросла в 4–6 раз и пик ее приходится на молодой возраст – 18–24 года. Ряд наблюдений показал, что САР чаще встречается в городе, чем в сельской местности, и японские исследователи связывают эти различия с возрастающим загрязнением воздуха в городах выхлопными газами автомобилей. Однако в Англии распространенность САР в городах и индустриальных зонах ниже, чем в сельской местности. Разница в заболеваемости САР между городским и сельским населением, которая в 1926 г. была очень высокой в Швейцарии, в настоящее время практически равна нулю. Результаты многолетних наблюдений по Российской Федерации свидетельствуют о том, что более высокая заболеваемость АР отмечается в экологически неблагоприятных регионах, но и это не позволяет нам сейчас сказать, что существует прямая причинная связь между загрязнением воздуха выхлопными газами и заболеваемостью АР. Целый ряд факторов, включающий расовые и социальные признаки, месяц рождения, возраст, в котором произошел первый контакт с пыльцевым аллергеном, величина семьи и порядковый номер ребенка в ней, курение матери и характер вскармливания, могут влиять на заболеваемость САР.
АР может провоцировать развитие других заболеваний дыхательных путей и уха. Установлено, что у 24% детей АР явился предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего отита, а в 28% случаев – хронического риносинусита. Симптомы ринита присутствуют у 88% больных бронхиальной астмой, 78% таких больных в возрасте от 15 до 30 лет имеют повышенные уровни сывороточных IgЕ к основным аэроаллергенам. Таким образом, АР не должен рассматриваться как легкое безобидное заболевание, он не только сам существенно сказывается на качестве жизни больных, но и является предвестником и предрасполагающим фактором при развитии более тяжелых, нередко инвалидизирующих заболеваний.
Классификация и этиология
В зависимости от периодичности воздействия аллергена AР выделяют две основные формы заболевания: сезонную и постоянную (круглогодичную). САР вызывается пыльцой растений. Периодичность манифестации симптомов САР зависит от климатических условий данной географической зоны и сезонности цветения растений. В центральной полосе России отмечаются три пика манифестации симптомов САР. Первый из них связан с цветением деревьев: березы, ольхи, орешника в конце марта – апреле. Второй пик наблюдается в июне – июле, когда начинают цвести злаковые травы – ежа сборная, тимофеевка, рожь, пшеница, овес и др. Третий пик связан с пылением сорных трав, в первую очередь полыни, которая начинает цвести в конце августа и заканчивает в конце сентября. В южных областях России, в частности в Ростовской области, на Черноморском побережье Кавказа и в Краснодарском и Ставропольском краях, третий пик является основным и вызывается цветением амброзии.
Причиной КАР чаще всего бывают аллергены клещей домашней пыли, тараканов, плесеней, содержащихся в стенах зданий, пера подушки и шерсть животных – кошки, собаки, морской свинки, лошади и др. Следует помнить, что если появление симптомов САР имеет достаточно четкие временные рамки, то выраженность проявления симптомов КАР (особенно вызванного плесневыми грибками) может в значительной степени варьировать в течение года в зависимости от сезона и погодных условий. Обычно количество мицелия в воздухе снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, КАР не является постоянным в строгом смысле этого слова, он может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками. Проявления АР могут быть связаны с воздействием профессиональных факторов, и это дает основания для выделения профессионального АР в отдельную форму.
В России по-прежнему популярной остается классификация Л.Б.Дайняк, которая использует термин “вазомоторный ринит”, разделяя последний на две формы: аллергическую и нейровегетативную. В результате таких разногласий пациенты зачастую направляются для хирургического лечения с диагнозом “вазомоторный ринит” без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания. Такая путаница наносит серьезный вред здоровью пациента и часто способствует прогрессированию заболевания и развитию бронхиальной астмы. Экспертная группа подчеркивает важность использования общепринятой классификации и четкого разделения аллергического и неаллергического ринита при планировании лечебных мероприятий. Диагноз “вазомоторный ринит” не следует выставлять без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания
Патогенетические механизмы АР
АР, как круглогодичный, и сезонный, является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции.
Слизистая оболочка носа обладает распознающим аллергены механизмом за счет фиксации аллергенспецифического IgE на его высокоаффинных рецепторах (Fce-рецепторы I типа – Fce RI) в тучных клетках. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллерген-специфическим IgE является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в межклеточное вещество медиаторов воспаления которые, действуя на клеточные структуры, вызывают симптомы АР. В материале, полученном из полости носа в раннюю фазу аллергического ответа, обнаруживаются гистамин, триптазы, простагландин D2, лейкотриены (B4 и C4) и кинины. Действием именно этих медиаторов на нейрорецепторы и сосуды можно объяснить возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа.
После разрешения ранней фазы через несколько часов без дополнительной аллергенспецифической провокации возникает в той или иной степени выраженная поздняя отсроченная фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов, причем их появление фактически уже было индуцировано в раннюю фазу медиаторами тучных клеток. Т-лимфоцитам приписывают участие в конечном звене патогенеза АР. Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпрезентирующими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительный интервал времени. Поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. IL-4 (или IL-13), продуцируемые активированными Th2-клетками, повышают уровень аллергенспецифического IgE у больных ринитом после очередного воздействия аллергена. Другие Th2-цитокины (IL-3, IL-5, GM-CSF) участвуют в поддержании тканевой эозинофилии за счет стимуляции костномозговых клеток-предшественников, усиления созревания клеток, последующей избирательной активации, продления срока жизни и угнетения апоптоза эозинофилов. Принято считать, что изменения в клеточном составе во время поздней фазы аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2- клеток и поддержания активности тучных клеток имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена. При КАР, когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, наблюдается персистирующее воспаление в слизистой оболочке носа. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям, однако такой механизм неспецифической тканевой гиперреактивности не является единственным. Возможно, в его основе могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, облегчение рефлекторных реакций, а также сосудистые и микроциркуляторные изменения. Следует учитывать и наличие в патогенезе заболевания нейрогенного компонента, проявляющегося через высвобождение нейропептидов из окончаний холинергических и пептидергических нейронов.
Диагностика
Сбор анамнеза имеет первостепенное значение в диагностике АР. При расспросе пациента, как правило, удается установить либо сезонный характер появления типичных симптомов ринита, либо их появление при контакте с определенными носителями аллергенов. Несколько сложнее диагностика КАР, но и здесь могут быть установлены некоторые закономерности, например при аллергии к клещам домашней пыли типично появление симптомов ринита в утренние часы, когда пациент просыпается и начинает заправлять постель. Должны быть обязательно учтены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные симптомы и пищевая аллергия, так как эти состояния обычно тесно связаны с ринитом.
Клинические проявления АР характеризуется четырьмя классическими симптомами: щекотанием в носу, приступообразным чиханьем, водянистыми выделениями из носа (ринореей) и заложенностью носа. Нередко к основным симптомам присоединяются головная боль, снижение обоняния, проявления конъюнктивита. Классическое описание симптомов АР, которые могут быть выявлены при осмотре, включает приоткрытый рот, темные круги под глазами (возникающие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), а также поперечной складки на спинке носа, развивающейся из-за того, что пациентам часто приходится потирать раздраженный кончик носа. При передней риноскопии отмечают значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах, резкий отек носовых раковин с инъекциями сосудов, а также серый или цианотичный цвет и наличие характерной пятнистости слизистой оболочки (симптом Воячека). Особенности двух основных форм AР представлены в табл. 1.
Основным методом выявления причинных аллергенов, а следовательно, и диагностики АР являются кожные пробы. Эти пробы проводятся в оборудованных кабинетах специально обученным персоналом. Обычно используют пробы уколом (прик-тест), когда стандартный набор аллергенов наносят на кожу предплечья, затем тонкой иглой прокалывают кожу в месте нанесения диагностикумов и через определенное время измеряют размеры кожного волдыря. В качестве контроля используют тест-контрольную жидкость(отрицательный контроль) и гистамин (положительный контроль). В нашей стране этот метод стал шире использоваться в последние годы, но пока не заменил полностью скарификационных проб. Последние являются более чувствительными, но менее специфичными и дают большее число ложноположительных реакций. Внутрикожные пробы не нашли широкого применения в диагностике АР и применяются ограниченно, лишь в случае необходимости аллергометрического титрования.
Выявление аллергена, к которому имеется гиперчувствительность, необходима для выполнения основных профилактических и лечебных процедур: элиминации причинных аллергенов и проведения специфической иммунотерапии. Однако наличие положительных кожных проб на определенный аллерген (в частности, сомнительных и слабоположительных) далеко не всегда означает, что в данный период у данного пациента этот аллерген имеет клиническое значение и соответственно должен быть использован для проведения специфической иммунотерапии (СИТ). Поэтому для установления клинической значимости аллергена (помимо сопоставления с клиникой заболевания) оправданным является проведение аллергенспецифических провокационных интраназальных диагностических проб.
Результаты кожных проб не являются абсолютными еще и потому, что на их достоверность могут влиять различные факторы: одновременный или предшествовавший прием антигистаминных препаратов или кетотифена, молодой или, наоборот, преклонный возраст, атопический дерматит, хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат), а также красный дермографизм (ложноположительный результат).