Принципы терапии аллергических заболеваний

Вид материала

Содержание

Определение терминов
Сезонный аллергический ринит
Круглогодичный аллергический ринит
Особенности АР у детей и подростков Эпидемиология.
Топические препараты
Пероральные препараты

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Специфическая подкожная иммунотерапия
   СИТ с подкожным введением аллергенов эмпирически использовалась для лечения респираторной аллергии с 1911 г. В 70-е годы ее эффективность была убедительно подтверждена в большом числе контролируемых исследований, были также уточнены некоторые механизмы её терапевтического воздействия. За более детальной информацией мы отсылаем читателя к программной статье ВОЗ по иммунотерапии аллергенами (J.Bousquet и соавт., 1998). Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое определение показаний и противопоказаний и правил проведения является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов и фазы использования поддерживающих доз аллергенов, когда экстракты вводятся с интервалом 1–2 мес.
   Эффективность СИТ при АР была подтверждена рядом плацебо-контролируемых двойных слепых исследований, в частности изучавших аллергию к пыльце амброзии, злаковых трав, некоторых деревьев, клещам домашней пыли, шерсти кошки. Подтверждением эффективности СИТ лечения может быть только положительная динамика клинических проявлений заболевания. Недавние исследования показали замедление развития поливалентной аллергии у детей, получавших СИТ на ранней стадии заболевания. Адекватный курс СИТ (3-4 года) может привести к удлинению ремиссии заболевания. Таким образом, СИТ должна рассматриваться как эффективный метод противоаллергического лечения, которым достигается снижение чувствительности пациента к аллергену, и она должна быть использована на ранних стадиях развития аллергического заболевания в комплексе с медикаментозной терапией.
   При несоблюдении существующих требований к проведению СИТ возникает риск системных анафилактических реакций, но этот риск невелик. Системные реакции при лечении АР высококонцентрированными экстрактами аллергенов развиваются примерно у 5% пациентов, чаще всего в фазе накопления. Специальные меры предосторожности необходимы у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой. Риск таких реакций реален, поэтому СИТ должна проводиться только врачом, прошедшим специальную подготовку и способным оказать экстренную реанимационную помощь в случае развития тяжелых реакций. Ретроспективные исследования показали, что нарушения условий и правил проведения СИТ, несоблюдение мер профилактики системных реакций были связаны с тем, что к проведению СИТ допускали так называемых врачей широкой практики/семейных врачей, как, например, в Великобритании. Именно с этим были связаны случаи системных реакций на введение лечебных доз аллергена, некоторые из которых завершились смертельным исходом.
   Многочисленные исследования подтвердили следующие положения:

эффективная СИТ сказывается на угнетении всех симптомов заболевания и снижает потребность пациента в противоаллергических лекарственных препаратах;

СИТ предупреждает переход легких форм заболевания в более тяжелые, развитие бронхиальной астмы у больных АР;

эффективная СИТ предупреждает расширение спектра аллергенов, переход моновалентной в поливалентную аллергию;

лечебная эффективность СИТ выше в тех случаях, когда она начата в молодом возрасте и на ранних стадиях заболевания;

в отличие от фармакотерапии эффект СИТ сохраняется после завершения курса лечения в течение длительного времени, обычно в течение нескольких лет.

  В связи с этим СИТ следует начинать как можно раньше, не дожидаясь снижения эффективности фармакотерапии. Последнее является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффективность СИТ и в ряде случаев становящихся даже противопоказанием для ее проведения. Важно рассматривать СИТ как метод воздействия на общую сенсибилизацию организма, а не на конкретные проявления заболевания.

Местные (неинъекционные) методы иммунотерапии
   Возможность десенсибилизации специфических органов-мишеней при респираторной аллергии изучалась с начала века, но только в последние годы были проведены иммунологические и фармакологические исследования, обеспечившие экспериментальное обоснование такого подхода.
   Результаты подавляющего большинства контролируемых исследований доказали клиническую эффективность интраназальных методов иммунотерапии (ИНИТ). При аллергии к пыльце растений и к клещам домашней пыли она уменьшает проявления ринита и специфическую назальную гиперреактивность. Проведение предсезонной ИНИТ при поллинозах создает защитный эффект на период естественной экспозиции аллергенов.
   Эффективность сублингвальной иммунотерапии (СЛИТ) также подтверждена целым рядом исследований, показавших, что этот метод способен облегчать симптомы АР при аллергии к клещам домашней пыли и пыльце растений.
   Методы сублингвальной и интраназальной иммунотерапии могут быть реальной альтернативой подкожному введению аллергенов, в особенности при сезонном AР. Методики ИНИТ и СЛИТ включают в себя фазу накопления с последующей поддерживающей фазой на максимальных дозировках, когда аллергены вводятся дважды в неделю.
   При проведении ИНИТ и СЛИТ иногда отмечаются побочные эффекты при: ИНИТ – индуцированный ринит, жжение во рту и желудочно-кишечные расстройства. В этом плане порошковые экстракты предпочтительнее, чем водные. При проведении местной иммунотерапии не было описано угрожающих жизни реакций или смертельных исходов.
   Следует заметить, что большинство клинических испытаний при СИТ было проведено только у взрослых пациентов. Эффективность пероральной и бронхиальной иммунотерапии пока не доказана ни в экспериментальных, ни в клинических исследованиях. Дальнейшие исследования должны быть направлены главным образом на уточнение показаний, определение оптимальных терапевтических доз и использование данных методов в педиатрической практике.
   Для минимизации риска побочных эффектов и повышения эффективности СИТ рекомендуется придерживаться следующих правил:

СИТ может проводиться только специалистом, прошедшим специальную подготовку и владеющим методами лечения анафилактического шока;

у больных, сенсибилизированных к многим аллергенам, СИТ менее эффективна;

если проявления ринита вызваны действием неаллергических триггерных факторов, СИТ не даст желаемого эффекта;

СИТ более эффективна у детей и молодых людей и в меньшей степени – у пожилых.

в целях безопасности в момент проведения СИТ симптомы заболевания должны быть минимальными, так как системные побочные эффекты обычно развиваются у пациентов с выраженной бронхиальной обструкцией;

к моменту начала СИТ показатели функции внешнего дыхания у больных с сопутствующей бронхиальной астмой не должны быть ниже, чем 70% от нормы, в противном случае требуется предварительная коррекция базисной терапии

Алгоритмы лечения АР
   ^ Определение терминов
   Лечение ринита должно быть поэтапным и строиться в зависимости от эпизодичности появления симптомов и тяжести заболевания. В связи с этим требуется оговорить, что означают термины “легкий”, “среднетяжелый” и “тяжелый”, а также “эпизодическое”, “частое появление симптомов”.
   Определение “легкая форма” означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и хочет лечиться, но, если надо, может обойтись без этого.
   Определение “среднетяжелая форма” означает, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
   Термин “тяжелая форма” означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.
   Термин “эпизодический (или интермиттирующий)” означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю (САР) или менее 4 нед в год (КАР).
   Термин “частое (персистирующее) наличие симптомов” означает, что пациент отмечает проявления заболевания более 4 дней в неделю (САР) или более 4 нед в год.

^ Сезонный аллергический ринит
   В том случае, если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии в силу каких-то обстоятельств их не беспокоят, никаких лечебных и профилактических мероприятий не проводится.
   При легкой форме с эпизодическими симптомами лечение начинают с пероральных или топических антигистаминных (желательно неседативных)средств. Другими вариантами лечения являются топические деконгестанты (на срок не более 10 дней) и пероральные деконгестанты (последние не рекомендуются детям). Если глазные симптомы преобладают над симптомами ринита или если они не купируются приемом пероральных антигистаминных препаратов, те же препараты могут дополнительно назначаться в виде глазных капель.
   При среднетяжелой и тяжелой формах с эпизодическими симптомами вариантами лечения могут быть пероральные или топические антигистаминные препараты, пероральные антигистаминные с деконгестантами и топические кортикостероиды.

^ Круглогодичный аллергический ринит
   При легком клиническом течении, когда симптомы заболевания не требуют специального лечения, могут приниматься меры по элиминации аллергена. Это большей частью касается аллергии к клещам домашней пыли. В случае, когда лечение необходимо, экологический контроль должен быть более тщательным, чтобы уменьшить потребность в медикаментозном лечении или иммунотерапии. Вариантами медикаментозной терапии являются пероральные или топические антигистаминные, пероральные антигистаминные с деконгестантами и топические кортикостероиды. Эффективность проводимой терапии должна быть оценена через 2–4 нед.
   При среднетяжелой и тяжелой формах рекомендуется ступенчатый подход к лечению, причем препаратами первого выбора являются топические кортикостероиды. При резком нарушении носового дыхания это лечение может быть дополнено коротким курсом системной кортикостероидотерапии или назначением топических деконгестантов. Эффект от проводимой терапии оценивают через 2 нед, причинами недостаточной эффективности топических кортикостероидов могут быть следующие:

неадекватный комплайнс;

неправильное дозирование препарата врачом или пациентом;

препарат недостаточно попадает в полость носа из-за резкого отека слизистой;

сопутствующая патология: деформация перегородки носа, хронический риносинусит и др.;

мощное действие не устраненного аллергена (например, кошка в постели);

неправильно установленный диагноз.

   Если все перечисленные факторы отсутствуют, возможны следующие меры:

если основной симптом – нарушение дыхания: удвоить дозу кортикостероидов;

если основные симптомы – ринорея и чиханье, добавить системные антигистаминные или антигистаминные в сочетании с деконгестантами;

рассмотреть вопрос о показаниях к СИТ или хирургическому лечению.

^ Особенности АР у детей и подростков
   Эпидемиология. При эпидемиологических исследованиях, проведенных в России, симптомы ринита были выявлены у 20–40% детей, а последующее клинико-аллергологическое обследование подтвердило диагноз АР более чем у половины таких пациентов. У детей чаще, чем у взрослых отмечается сочетание АР и бронхиальной астмы. Так, по данным Б.А.Черняка и соавт. [4], в возрасте до 10 лет у 57,8–70,2% детей с АР выявляется и БА. В подростковом возрасте эта цифра снижается, но остается достаточно высокой – от 44,1 до 50,6%. случаев.
   Клиника. Как и у взрослых, АР у детей проявляется симптомами раздражения слизистой оболочки носа: зудом, жжением, приступообразным чиханьем, водянистыми выделениями из носа, затрудненным носовым дыханием. Весьма характерны проявления конъюнктивита: слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Нередко их беспокоят давящая боль и заложенность ушей из-за отека слизистой оболочки носоглотки, глоточной миндалины и нарушения функции слуховых труб. Прогрессирующее снижение слуха вследствие постоянно рецидивирующего острого или экссудативного отита у ребенка также должно насторожить педиатра в отношении возможного АР. У младших детей основными проявлениями АР могут быть шумное свистящее носовое дыхание, частое покашливание, а также ночной кашель. Еще чаще, чем у взрослых, нарушение носового дыхания, в частности вызываемое АР и аденоидитом, могут стать причиной храпа, обструктивного апноэ сна и даже внезапной смерти во сне. АР был выявлен у 36% постоянно храпящих детей [5].
   При осмотре ребенка, страдающего АР, могут обратить на себя внимание одутловатое бледное лицо, темные круги под глазами, приоткрытый рот, сухие потрескавшиеся губы, воспаленные веки, покраснение и мацерация кожи кончика носа и над верхней губой. В зарубежных изданиях характерным симптомом АР называют “аллергический салют” – частое потирание раздраженного кончика носа ладонью. У детей проявления АР часто усиливаются при воздействии неспецифических триггерных факторов: холодного воздуха, табачного дыма, сильного запаха красителей или парфюмерии [6].
   Дети, страдающие АР, нередко бывают возбужденными, обидчивыми, раздражительными, у них ухудшается память, снижается аппетит, возникают головная боль и слабость. Такие дети страдают бессонницей,. Важно отметить, что описанная симптоматика может сказываться на качестве жизни ребенка: 11–25% больных АР детей отмечают снижение работоспособности и школьной успеваемости, нарушение концентрации внимания, некоторые вынуждены по этой причине пропускать занятия в школе. Покашливание, чиханье и постоянное шмыганье носом могут вызвать насмешки окружающих и стать причиной изоляции ребенка в школьном или дошкольном коллективе.
   Сопутствующая патология и дифференциальный диагноз. У детей чаще, чем у взрослых, течение АР сказывается на состоянии соседних органов: околоносовых пазух, носоглотки и среднего уха. Слизистая околоносовых пазух всегда в той или иной степени является задействованной при АР, так как на ее поверхность, пусть в меньшей степени, но тоже попадают аллергены. Вопрос заключается лишь в том, возникнут ли в ней минимальные воспалительные изменения, не выявляемые лишь при морфологическом исследовании, или в пазухах развивается гнойный или полипозный процесс, образуются ложные кисты и т.д. В.Х.Гербер [7], проведя рентгенографию 120 детям с АР, выявил изменения в околоносовых пазух у 92% обследованных. Чаще определялось пристеночное утолщение слизистой оболочки, реже – гомогенное снижение пневматизации или полукруглые тени, характерные для кисты.
   Пожалуй, наибольшие сложности в плане рациональной тактики лечения возникают при сочетании АР и гипертрофии глоточной миндалины, особенно в тех случаях, когда увеличение размеров глоточной миндалины вызвано не истинной гипертрофией, а наличием аллергического воспаления, в которое всегда вовлекается глоточная миндалина при АР. Со своей стороны увеличение и воспаление глоточной миндалины способствуют развитию отека и венозного застоя в полости носа и могут быть основной причиной нарушения носового дыхания, особенно в ночное время. Таким образом, образуется порочный круг: аденоиды, вызывая нарушение носового дыхания и являясь источником инфекции, препятствуют эффективному купированию симптомов АР, а наличие АР способствует дальней гиперплазии аденоидной ткани.
   Глоточная миндалина является тем органом, в котором уже в раннем детском возрасте интенсивно протекают процессы иммуногенеза. В этой связи радикальная хирургическая концепция в лечении аденоидов, столь популярная в 60–80-е годы, в настоящее время основательно пересматривается. Считается, что увеличение глоточной миндалины у ребенка само по себе не является патологией и тем более показанием к аденотомии, а чаще свидетельствует о напряженном формировании местного и общего иммунитета. Вопросы сочетания и взаимодействия АР, аденоидов и бронхиальной астмы требуют серьезного изучения, в частности вопрос о влиянии аденотомии на дальнейшее течение аллергического ринита остается недостаточно исследованным. Пока нет ответа на вопрос, повышает ли удаление глоточной миндалины риск заболевания бронхиальной астмой. В этой ситуации показания к аденотомии у лиц с атопическими заболеваниями должны быть максимально строгими. В то же время нельзя отказываться от хирургического лечения в том случае, если имеются явно гипертрофированная глоточная миндалина, являющаяся очагом аутоиммунизации организма.
   Осмотр полости носа и носоглотки у маленьких детей обычно представляет большие сложности из-за их беспокойного поведения, однако в большинстве случаев удается осмотреть эти органы, если использовать тонкий (диаметром 2,7 или 1,9 мм) эндоскоп с углом зрения 0 или 25о. Данное исследование проводится после анемизации и легкой анестезии слизистой оболочки носа, причем эндоскоп проводят только по нижнему и общему носовому ходу до носоглотки. Проведение такого исследования требует от врача большого терпения и хорошего владения эндоскопом, чтобы при проведении его через полость носа практически не касаться слизистой оболочки перегородки носа и нижних носовых раковин и не вызывать неприятных ощущений у ребенка. Однако в случае успеха врач получает полное представление о состоянии полости носа и глоточной миндалины.
   При эндоскопическом исследовании обращают на себя внимание отечная, бледная, неравномерно окрашенная слизистая оболочка, а также наличие водянистого пенистого или молочно-белого слизистого отделяемого, которое может находиться в общем носовом ходе, на дне полости носа и стекать в глотку по задней поверхности мягкого неба или задней стенке носоглотки, вызывая развитие характерного синдрома, называемого в англоязычной литературе “post-nasal drip syndrome”. В ряде случаев можно видеть, как слизистое или слизисто-гнойное отделяемое транспортируется по боковым стенкам носоглотки, непосредственно через устье слуховой трубы. Наличие слизисто-гнойного или гнойного отделяемого, которое находится не только в общем, но и в среднем носовом ходе обычно свидетельствует о сопутствующем гнойном риносинусите, который нередко осложняет течение АР при длительном нарушении носового дыхания [8].
   Внешний вид глоточной миндалины также дает много полезной информации. Эндоскопический осмотр носоглотки помогает решить вопрос, имеется ли истинная гипертрофия глоточной миндалины или ее увеличение вызвано аллергическим воспалением. В последнем случае поверхность миндалины бывает рыхлой, а слизистая оболочка имеет бледно-серый цвет и ее стекловидный отек больше напоминает внешний вид носовых полипов, чем обычной слизистой оболочки. Для проведения правильного дифференциального диагноза между истинной гипертрофией глоточной миндалины и аллергическим аденоидитом, а следовательно, для окончательного решения вопроса о показаниях к хирургическому лечению – аденотомии обычно требуются повторные эндоскопические исследования в процессе и по окончании курса противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии.
   Информативность эндоскопического исследования намного превосходит те данные, которые можно получить, пользуясь передней и задней риноскопией и рентгенографией носоглотки в боковой проекции. Последний метод, хотя и связан с лучевой нагрузкой, по-прежнему широко используется для диагностики аденоидов во многих российских клиниках. Применение оптической эндоскопии позволяет оценить не только размеры, но и состояние глоточной миндалины и позволяет полностью отказаться от методов лучевой диагностики.
   Принципиально лечение АР у детей не отличается от такового у взрослых пациентов, однако дозировки препаратов должны быть адаптированы и необходимо соблюдать некоторые специальные требования. Лечебные мероприятия должны носить не только терапевтический, но и профилактический характер. У детей до 2 лет используются лишь некоторые препараты. Промывание или орошение полости носа солевым физиологическим раствором помогает восстановить носовое дыхание ребенка перед едой или сном. Лечение AР у детей до 4 лет зависит от возможности элиминации выявленных аллергенов, в этой возрастной группе чаще используются кромоны и пероральные антигистаминные средства. Недостатком кромонов является необходимость их многократного применения в течение дня. Антигистаминные средства, и топические, и пероральные, эффективны и хорошо переносятся, но препараты первого поколения вызывают сонливость и, следовательно, проблемы с учебой у школьников. Мометазона фуроат разрешен к применению у детей с 3 лет, флутиказона пропионат – с 4 лет, после 5 лет могут использоваться и остальные топические кортикостероиды. Эти препараты высокоэффективны, но необходимо строго соблюдать указанные дозировки и назначать минимальные дозы, чтобы избежать системных побочных эффектов, в частности влияние на рост ребенка. Топические кортикостероиды с высокой биодоступностью и системные кортикостероиды детям не подходят.

Варианты лечения
   ^ Топические препараты:

динатриевый кромогликат

недокромил натрия

мометазона фуроат (с 3 лет)

азеластин или левокабастин (после 5 лет)

флутиказона пропионат (с 4 лет)

беклометазона дипропионат (после 5 лет)

   ^ Пероральные препараты:

лоратадин (с 2-летнего возраста, 5 мг <30 кг массы тела, 10 мг >30 кг).

цетиризин (5 мг с 2-летнего возраста, 10 мг после 6 лет)

кетотифен (1 мг 2 раза в день с 2-летнего возраста)

фексофенадин, дезлоратадин (с 12-летнего возраста).

   Принципы лечения КАР у детей те же, что у взрослых. Элиминация причинных аллергенов у маленьких детей еще более важна, чем у взрослых из-за риска развития более обширной сенсибилизации и вовлечения других органов. Когда проявления заболевания беспокоят достаточно сильно, необходим строгий экологический контроль для купирования симптомов и уменьшения потребности в медикаментозном лечении или иммунотерапии.
   Препараты первого выбора при любой степени выраженности симптомов у детей – это пероральные или интраназальные антигистаминные препараты. Топические кромоны могут быть альтернативой лишь в отдельных случаях. Если лечение начато с кромонов, но не дает результата, переходят к антигистаминным препаратам. Если и они не снимают в достаточной степени имеющиеся симптомы, назначают интраназальные кортикостероиды в дозах, рекомендованных для данного возраста ребёнка. Следует уделять особое внимание расчету дозировок, если ребёнок одновременно получает и интраназальные, и ингаляционные кортикостероиды.

Blog

Принципы терапии аллергических заболеваний

Содержание