Оптимизация управления качеством медицинского освидетельствования в интересах сохранения здоровья контингента, работающего на потенциально опасных объектах 14. 02. 03 общественное здоровье и здравоохранение 14. 02. 04 медицина труда

Вид материала

Содержание

Таблица 6 - Критерии донозологической и нозологической диагностики профпатологии военнослужащих объектов хранения и уничтожения
Инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы,наличие особенностей
Инструментальная оценка состояния центральной, периферической нервной системы и гемодинамических нарушений
Инструментальная оценка состояния органов дыхания, наличие особенностей
Инструментальная оценка состояния органовжелудочно-кишечного тракта, мочеполовой и эндокринной системы
Лабораторные методы исследования
Специальные методы обследования, наличие особенностей
Практические рекомендации

Подобный материал:

1 2 3 4

В связи с тем, что эстеразный статус» определяет индивидуальную чувствительность к токсичным ФОВ, он может использоваться для выделения групп риска из персонала, который принимают на работу с токсичными химикатами (ФОВ). Индивидуальный уровень эстераз информативен для лиц, которые ранее работали с ФОВ и принимаются на работу с ФОВ. «Эстеразный статус» важен для динамического наблюдения за состоянием здоровья работников объектов хранения и уничтожения химического оружия. Он позволяет дополнять группу риска; обосновывать стратегию применения профилактических мероприятий; является критерием эффективности профилактических и/или лечебных мероприятий. «Эстеразный статус» необходимо определять до и после работ в средствах индивидуальной защиты как критерий защиты от токсичных ФОС. Знание «эстеразного статуса» необходимо при выборе тактики лечения острых и хронических отравлений ФОС, прогнозирования развития последствий острых и хронических отравлений. С учетом длительности периода восстановления «эстеразного статуса» возможна ретроспективная оценка факта и степени воздействия ФОС на организм человека.

Следовательно, при выявлении воздействия ФОВ, при отсутствии специфической клинической картины отравления, целесообразно определять активность ацетилхолиноэстеразы эритроцитов и плазмы, бутирилхолиноэстеразы плазмы, церулоплазмина и арилэстеразы с применением в качестве субстратов индофенилацетата и фосфакола сыворотки крови, а также ацетилхолинового теста. Снижение активности ацетилхолиноэстеразы эритроцитов и плазмы, бутирилхолиноэстеразы плазмы, арилэстеразы на 20% и более к исходному значению, падение активности цекрулоплазмина до 150-200 Е/мл при одновременном уменьшении эффекта воздействия ацетилхолина на активность арилэстеразы in vitro, с высокой степенью вероятности свидетельствуют о воздействии ФОВ (Сосюкин А.Е., Жекалов А.Н., Козяков В.П., 2004).

Выявление вышеуказанных лабораторных изменений у обследуемых, проводящих работы с ХО без клинических проявлений, обуславливает выделение их в группу риска для углубленного динамического наблюдения/обследования и проведения профилактических/лечебных мероприятий.

Оценка неспецифической резистентности организма показала, что в обеих сравниваемых группах отмечается достоверное увеличение базального уровня НСТ-теста, достигающее максимальной величины у лиц, отнесенных в 1-ю группу. При этом ответ нейтрофилов на стимулирующий сигнал, практически не изменялся. В результате существенно снижался показатель резервной метаболической емкости нейтрофилов. Эти данные могут свидетельствать об угнетении кислородзависимых процессов в нейтрофилах и высокой вероятности развития клеточных и тканевых гипоксических явлений у лиц, контактирующих с ФОВ (Сосюкин А.Е, 2004).

Цитогенетические исследования проводились в динамике. Н

апример, в 2005 году, по сравнению с 2001 г. за пределы величины «х ±2σ» контрольной группы цитогенетические показатели в I основной группе вышли 29,41%, Р<0,05, во 2 группе лиц, работающих в отделах хранения –14,29%, Р>0,05, на фоне отсутствия таких лиц в контрольных группах.

Таким образом, анализ результатов комплексного клинико-инструментального обследования при динамическом ежегодном медицинском освидетельствовании военнослужащих, работающих с ХО позволил выделить наиболее информативные клинико-диагностические критерии состояния здоровья, применительно к особенностям военной службы с ХО (значение диагностической чувствительности более 50%).

^ Таблица 6 - Критерии донозологической и нозологической диагностики профпатологии военнослужащих объектов хранения и уничтожения ХО

№ п/п	Перечень проводимых обследований	Нозология	Донозология
1.	Особенности осмотра пациентов терапевтом – профпатологом	+	-
2.	Особенности осмотра пациентов специалистами: а) окулистом, с определением границ полей зрения б) неврологом в) отоларингологом и проведением аудиометрии г) гинекологом д) психиатром	+ - + + + + - +	- + - + - -
3.	Осмотр другими специалистами (дерматолог, эндокринолог, пульмонолог, уролог и т.д.)	+	-
^ Инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы, наличие особенностей
4.	Электрокардиография	+	-
5.	Эхокардиография	+ -	-
6.	Электрокардиографическое суточное мониторирование	+	+
7.	Велоэргометрия	+	-
^ Инструментальная оценка состояния центральной, периферической нервной системы и гемодинамических нарушений
8.	Ультразвуковая допплерография экстра, интра и транскраниальных сосудов с дуплексным сканированием	+	-
9.	Эхоэнцефалоскопия	+	-
10.	Рентгенограмма черепа	- +
11.	Вегетотестирование на приборе «Вегетотестер»	+	-+
12.	Рентгенограмма шейного отдела позвоночника с функциональными пробами	+	-
13.	Рентгенограмма грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника	+	-
14.	Электроэнцефалография	+	-
15.	Дуплексное сканирование сосудов верхних и нижних конечностей	+	-
16.	Тепловизионное исследование верхних и нижних конечностей	+	+
17.	Исследование вибрационной чувствительности верхних конечностей аппаратным способом	+	+
18.	Электронейромиография верхних и нижних конечностей	+	+
^ Инструментальная оценка состояния органов дыхания, наличие особенностей
19	Рентгенограмма органов грудной клетки	+	-
20	Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиками	+	+
21	Бронхоскопия	+ -	-
^ Инструментальная оценка состояния органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и эндокринной системы
22.	Фиброгастродуоденоскопия	+	-
23.	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	+	-
24.	Рентгеноскопия желудка	- +	+
25.	Радиоизотопное исследование печени	+	-
26.	Радиоизотопное исследование почек	- +	-
27.	Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, простаты, органов малого таза и молочных желез	+	+
28.	Ультразвуковое исследование щитовидной железы	+	+
29.	Фиброколоноскопия	+	-
30.	Ректосигмоидоскопия	+-	-
31.	Ирригоскопия	-+	-
32.	Биопсия печени	+	-
33.	Биопсия слизистой желудка	+	-
34.	Биопсия слизистой кишечника	+	-
^ Лабораторные методы исследования
35.	Клинический анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов и тромбоцитов	+	+
36	Биохимический анализ крови: общий белок и фракции, билирубин и фракции, АлАт, АсАТ, γ-ГТ, α-амилаза, липидный спектр крови (β-ЛП высокой и низкой плотности, холестерин, триглицериды, липиды общие), щелочная фосфотаза, тимоловая и сулемовая пробы, креатинфосфокиназа, лактат дегидрогенеза и ее изоферменты, глюкоза, протромбин, калий, натрий, кальций, холинэстераза сывороточная, мочевая кислота, миоглобин, серотонин, фибриноген.	+	+
36а	Перекисное окисление липидов, определение содержания адреналина, норадреналина, дофамина.	+	+
37.	Холинэстераза на приборе «Гранат» Нейроэстеразы	+ +	- +
38.	Другие биохимические показатели крови, а именно: остаточный азот, мочевина, креатинин, железо, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, ревматоидный фактор и т.д.	- +	-
39.	Определение маркеров вирусного гепатита: НВs-антиген, антиВГС	-	-
40.	Анализ мочи общий	- +	-
41.	Другие анализы мочи	-	-
42.	Копрограмма	+	+
43.	Анализ кала на я/глистов	-	-
44.	Другие анализы кала	-	+
45	Определение в крови онкомаркеров: а) СЕА (РЭА) б) ПСА (общий) Другие онкомаркеры: СА 125, СА 15-3, СА19-9, альфафетопротеин, ХГЧ	+ + +	+ + +
46.	Определение гормонального состава крови	+	-
47.	Исследование иммунологического статуса: клеточный и гуморальный иммунитет, активность фагоцитарной системы	+	+
48.	Выявление сенсибилизации клеток крови к антигенам: а) реакция агломерации лейкоцитов (РСАЛ) б) реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ)	+ +	- -
49.	Исследования цитогенетических повреждений микроядерным методом в соматических клетках человека	+	+
58.	Определение в крови геликобактера	- +	-
51.	Исследование сахарной кривой	+	-
52.	Определение теста толерантности к глюкозе	-	+
53.	Общий анализ мокроты	+	-
54.	Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к АБ	+	-
57.	Анализ кала на дисбактериоз	+	+
^ Специальные методы обследования, наличие особенностей
58.	Пупиллометрия	+	-
59	Компьютерная томография внутренних органов: а) легких б) брюшной полости	+ +	- -
60.	Маммография	+-	-
61	Маркеры остеопороза: а) остеокальцин б) фосфор	+ +	- +
62	Магнитно-резонансная томография головного мозга, ангиорежим	+	-

исунок 10 – Управление качеством медицинского освидетельствования спецконтингента

Анализ и работа с нормативными документами, оценка организации медицинского освидетельствования военнослужащих на различных этапах показал, что медицинское освидетельствование военнослужащих, отбираемых для службы (проходящих службу) с ОВ, должно проводиться в соответствии с требованиями действующих Положения о военно-врачебной экспертизе, утверждаемого Правительством Российской Федерации, вышеупомянутой Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации, а также Инструкции «О порядке проведения медицинского освидетельствования военнослужащих, обязательных медицинских осмотров ГП, отбираемых для службы (работы), проходящих службу (работающих) с токсичными химикатами, относящимися к ХО, граждан, проходивших военную службу с ОВ, и установления причинной связи их заболеваний с воздействием ОВ.

Освидетельствование военнослужащих, отбираемых для службы с химическим оружием, должно производиться нештатными постоянно действующими гарнизонными и госпитальными военно-врачебными комиссиями по месту дислокации воинских частей, учреждений. Перечень госпиталей и амбулаторно-поликлинических учреждений Министерства обороны Российской Федерации, в которых производится обследование, освидетельствование военнослужащих, медицинские осмотры гражданского персонала, отбираемые для службы (работы), проходящих службу (работающих) с химическим оружием, определяется начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации.

Освидетельствование военнослужащих, отбираемых для службы с химическим оружием, проводится перед назначением на службу с химическим оружием, а проходящих службу с химическим оружием 1 раз в 12 месяцев, по медицинским показаниям, а также при увольнении с военной службы.

До начала освидетельствования военнослужащего в гарнизонную или госпитальную ВВК должно представляться направление, подписанное командиром воинской части, в котором указываются воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, месяц и год призыва (поступления по контракту) на военную службу, цель медицинского освидетельствования (годность к службе с химическим оружием, годность к военной службе и др.), причина направления на освидетельствование (в связи с предстоящим увольнением с военной службы, заключением нового контракта для прохождения военной службы и др.). К направлению прилагаются: медицинская книжка; служебная характеристика с мнением командования воинской части о способности военнослужащего исполнять обязанности военной службы, службы по военно-учетной специальности; медицинская характеристика; справка о травме (вышеупомянутоя Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах Российской Федерации) на лиц, получивших в период военной службы (в том числе вследствие воздействия химического оружия) увечье (ранение, травму, контузию) и (или) заверенная копия акта расследования обстоятельств увечья (ранения, травмы, контузии). Кроме того, при направлении военнослужащего на освидетельствование для определения причинной связи заболевания с воздействием химического оружия и при увольнении с военной службы в представляемой в ВВК служебной характеристике (справке) должны указываться сведения о наименовании токсичного химиката, относящегося к химическому оружию, или к какой группе токсичных химикатов он относится, дате начала и окончания службы с химическим оружием, условиях службы военнослужащего (группа работ с химическим оружием (с указанием пункта) в соответствии со статьей 1 Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием», вид работ и производственных помещений) за время его службы с химическим оружием.

При наличии также представляется санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления) (Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 № 176). В случае если в служебной характеристике (справках, других документах) содержатся сведения закрытого характера, командир воинской части направляет их установленным порядком непосредственно в 1 Центральную военно-врачебную комиссию Министерства обороны Российской Федерации (далее – ЦВВК) и одновременно в учреждение, куда военнослужащий направлен на освидетельствование.

Военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, занятые на работах с химическим оружием, 1 раз в 3 года должны направляться на стационарное обследование, освидетельствование для определения годности к службе с химическим оружием в госпитальную ВВК по месту дислокации воинской части, а при выявлении симптомов интоксикации, изменений в состоянии здоровья, требующих дифференциального диагноза с использованием высокотехнологических лабораторных и инструментальных методов диагностики и привлечения главного клинического токсиколога-радиолога МО РФ – в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии. Срок обследования при этом не должен превышать 21 дня. (Этот срок определен приказом Минобороны России 2003 г. № 200).

Военнослужащие перед увольнением с военной службы должны направляться на освидетельствование в гарнизонную или госпитальную ВВК по месту дислокации воинской части (учреждения) для определения их категории годности к военной службе, к службе с химическим оружием. По направлению ЦВВК в отдельных случаях военнослужащие могут быть направлены в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии. Освидетельствование (медицинский осмотр) производится врачами – специалистами: хирургом, терапевтом, невропатологом, психиатром, окулистом, отоларингологом, стоматологом, женщин – акушером-гинекологом, и, при необходимости, врачами других специальностей. Лица, направленные на освидетельствование для определения годности к службе с химическим оружием кожно-нарывного освидетельствуются также дерматологом. В качестве наиболее информативных исследований мы рекомендуем лицам, отбираемым для службы (работы), проходящим службу (работающим) с химическим оружием до начала освидетельствования проводить:

флюорографическое (рентгенологическое) исследование органов грудной клетки (если оно не проводилось или в медицинских документах отсутствуют сведения о нем более 6 месяцев);
анализ крови, включающий подсчет эритроцитов, лейкоцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы, количества гемоглобина и СОЭ;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (показатели содержания общего белка и альбуминов, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин, КФК, билирубин, протромбиновый индекс – всем обследуемым; холестерин, триглицериды, глюкоза – лицам старше 40 лет);
активность холинэстеразы цельной крови или эритроцитов (для лиц, отбираемых для службы (работы), походящих службу (работающих) с фосфорорганическими токсичными химикатами);
ЭКГ в покое;
ЭКГ при физической нагрузке (велоэргометрия);
исследование внутриглазного давления (лицам старше 40 лет);
исследование функции внешнего дыхания;
постановка РТМЛ с КонА и антигенами периферических нервных волокон, миелином или белком миелиновой оболочки Р-80 (в клинике Военно-медицинской академии);
постановка РТМЛ с фосфорорганическими инсектицидными препаратами (для лиц, отбираемых для службы (работы), походящих службу (работающих) с фосфорорганическими токсичными химикатами)- по показаниям;
иммунный статус – по показаниям.

По показаниям лицам, отбираемым на работу (работавшим ранее) с люизитом и смесями, его содержащими, - исследование мочи и волос на содержание мышьяка.

По медицинским показаниям могут проводиться и другие исследования.

Результаты освидетельствования заносятся в компьютерную базу данных – Медицинский Регистр. Данная компьютерная методика структуризации результатов обследования позволяет количественно оценить показатели риска для каждой из трех групп обследуемых, обеспечить доступность и преемственность информации. Углубленное обследование на госпитальном этапе подтвердило результаты догоспитального обследования в 82% случаев, что доказало высокую информативность выбранных методических подходов.

Рисунок 11  Структура потоков данных медицинского освидетельствования военнослужащих

По результатам проведенного обследования и освидетельствования военнослужащих госпитальными и гарнизонными ВВК выносится заключение о годности (не годности) к работе с химическим оружием.

В отношении военнослужащих, проходящих службу с химическим оружием и признанных негодными к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, ВВК одновременно решает вопрос о категории их годности к военной службе. При освидетельствовании военнослужащего, проходящего службу с химическим оружием, в случае, когда, если ему установлен диагноз какого-либо заболевания, госпитальная или гарнизонная ВВК одновременно выносит заключение о причинной связи заболевания в формулировке: "Заболевание получено в период военной службы". Заключение ВВК оформляется свидетельством о болезни (приложение к Инструкции о порядке проведения Военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации) или справкой (приложение к указанной Инструкции).

Начальник военно-медицинского учреждения, в котором проводилось освидетельствование военнослужащего, признанного гарнизонной или госпитальной ВВК не годным к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, годным к военной службе с незначительными ограничениями, ограниченно годным к военной службе или не годным к военной службе, по окончании освидетельствования направляет его свидетельство о болезни, историю (истории) болезни, медицинскую книжку (книжки) и все другие имеющиеся документы в ЦВВК.

По результатам проведенного обследования и освидетельствования военнослужащего гарнизонной или госпитальной ВВК ЦВВК Министерства обороны Российской Федерации утверждает (не утверждает) заключение ВВК о категории годности к военной службе, негодности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию и о причинной связи заболевания с военной службой.

В случае если по решению ЦВВК, у военнослужащего необходимо уточнить диагноз заболевания и его связь с воздействием химического оружия он направляется на обследование и освидетельствование в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии, о чем письменно сообщается командиру его воинской части и начальнику Военно-медицинской академии.

По окончании обследования в истории болезни освидетельствуемого обязательно оформляется заключение главного клинического токсиколога-радиолога Министерства обороны Российской Федерации о наличии (или отсутствии) последствий острого или хронического воздействия токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию и причиной связи имеющихся увечий или заболеваний. После освидетельствования военнослужащего ВВК Военно-медицинской академии все его медицинские и экспертные документы направляются в ЦВВК для вынесения окончательного заключения о его категории годности к военной службе и причинной связи заболевания с военной службой.

Если гражданин, проходил военную службу с химическим оружием, и после увольнения с военной службы ставит вопрос об определении категории годности к военной службе или пересмотре заключения ВВК о категории годности к военной службе или пересмотре заключения ВВК о категории годности к военной службе, годности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, на момент увольнения с военной службы (не зависимо от причины и времени увольнения) и (или) причинной связи увечья или заболевания с военной службой, в том числе с воздействием химического оружия, военный комиссар по месту его жительства запрашивает необходимые документы в воинской части, где гражданин проходил военную службу с химическим оружием, или в архивах и направляет их установленным порядком в ЦВВК с письменным заявлением гражданина, к которому прилагаются:

личное (пенсионное) дело гражданина;
медицинская книжка и другие имеющиеся медицинские документы;
справка о травме (приложение к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации) на лиц, получивших в период военной службы (в том числе вследствие воздействия химического оружия) увечье (ранение, травму, контузию) и (или) заверенная копия акта расследования обстоятельств увечья (ранения, травмы, контузии), выписка из приказа по воинской части по случаю воздействия на военнослужащего химического оружия, заверенная справка командира воинской части (архива) со сведениями о наименовании токсичного химиката, относящегося к химическому оружию, или к какой группе токсичных химикатов он относится, дате начала и окончания службы с химическим оружием, условиях службы военнослужащего (группа работ с химическим оружием (с указанием пункта) в соответствии со статьей 1 Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием», вид работ и производственных помещений) за время его службы с химическим оружием. При наличии также представляется санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)(Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 мая 2001 № 176). В случае если указанные выше документы содержат закрытые сведения командир воинской части (архив) установленным порядком направляет их непосредственно в ЦВВК Министерства обороны Российской Федерации и в лечебное учреждение, где проводится освидетельствование, о чем извещает гражданина и военного комиссара.

Если в результате изучения представленных документов будет установлено, что имеются основания для пересмотра диагноза заболевания, категории годности к военной службе, годности к службе токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию на момент увольнения с военной службы, уточнения диагноза заболевания и его возможной причинной связи с воздействием химического оружия ЦВВК с согласия гражданина, направляет его на освидетельствование в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии для определения категории годности к военной службе в настоящее время в учетных целях (для лиц, имеющих в соответствии с законодательством право на бесплатное медицинское обеспечение в военно-медицинских учреждениях).

В истории болезни освидетельствуемого обязательно оформляется заключение главного клинического токсиколога-радиолога Министерства обороны Российской Федерации о наличии (или отсутствии) последствий острого или хронического воздействия токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию и причиной связи имеющихся увечий или заболеваний. Результаты медицинского освидетельствования оформляются свидетельством о болезни (приложение к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации). Первый и второй экземпляры свидетельства о болезни, а также все медицинские и экспертные документы направляются в ЦВВК.

ЦВВК на своем заседании рассматривает свидетельство о болезни, другие необходимые документы и утверждает (не утверждает) заключение ВВК о категории годности к военной службе в учетных целях и выносит заключение о категории годности к военной службе на момент увольнения с военной службы, при необходимости она также выносит заключение о годности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, а также выносит заключение о причинной связи заболевания с военной службой, в том числе, при наличии оснований, с воздействием химического оружия, в формулировке: "Военная травма".

Граждане, проходившие военную службу с химическим оружием, для решения вопроса о возможной причинной связи профессионального заболевания с воздействием химического оружия могут направляться на обследование в специализированные лечебные учреждения, определенные приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заключение специализированного лечебного учреждения и причинной связи профессионального заболевания с воздействием химического оружия гражданин может представить в ЦВВК с заявлением об установлении (пересмотре) у него причинной связи заболевания с военной службой в формулировке: "Военная травма".

При наличии оснований для установления (пересмотра) у этих граждан заключения ВВК о категории годности к военной службе на момент увольнения из Вооруженных Сил Российской Федерации, они с результатами их обследования в специализированных лечебных учреждениях могут быть направлены на медицинское освидетельствование в учетных целях в ВВК военно-медицинского лечебно-профилактического учреждения или ВВК военного комиссариата по месту жительства.

В случае если необходимости в определении диагноза заболевания и категории годности граждан к военной службе, годности к службе с токсичными химикатами, относящимися к химическому оружию, на момент увольнения с военной службы не имеется, а последствия острого или хронического воздействия химического оружия у него были диагностированы в период военной службы, ЦВВК может вынести заключение о его причинной связи с военной службой, в том числе, при наличии оснований, с воздействием химического оружия в формулировке: "Военная травма".

Основой предупреждения ошибок при освидетельствовании военнослужащих является:

взаимодействие врачей-специалистов, привлекаемых к ВВВЭ внутри лечебно-профилактического учреждения, а также с командованием и медицинским составом обслуживаемых воинских частей;
систематический и целенаправленный анализ основных показателей врачебно-экспертной работы;
широкое использование различных форм подготовки и обучения врачей, постоянное изучение требований руководящих документов по ВВЭ, конкретная связь обучения с анализом недостатков в лечебно-диагностической и экспертной работе;
повышение правовой культуры врачей, освоение ими правовых и деонтологических аспектов ВВЭ, высокий уровень их профессиональной подготовки;
должная требовательность к врачам-специалистам, допускающим ошибки в диагностике, лечении и освидетельствовании военнослужащих.

В совокупности с Приказом МЗРФ от 28.05.01 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации»; Приказом МЗРФ от 24.04.03 № 161 «Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно – медицинской экспертизы»; Приказом МЗСР РФ от 24.02.05 г. № 160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве»; Приказом МЗСР РФ от 22.08.05 г. № 535 «Об утверждении классификации и критериев, используемых при осуществлении медико–санитарной экспертизы…» и Руководством по гигиенической оценке условий труда «Инструкция» составила основу законодательной базы. Таким образом, система медицинского освидетельствования личного состава объектов по хранению и уничтожению химического оружия обеспечивает данный контингент Законодательной базой, нормативными правовыми актами: от признания заболевания профессиональным вследствие воздействия химического оружия до признания его страховым случаем (Фонд социального страхования РФ. Письмо от 29 апреля 2005 года № 02-18/06-3810 «О направлении обзора по вопросам экспертизы страховых случаев в связи с профессиональными заболеваниями»).

Эффективность обоснованной и разработанной в данном исследовании системы управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и ГП, проходящих военную службу (работающих) с ОВ, профессионального долголетия и обеспечению социальной защиты граждан, проходивших военную службу (работающих) с ОВ.

Рисунок 12 – Управление эффективностью качества медицинского освидетельствования

ВЫВОДЫ

Установлено, что в 2000-2001 гг. медицинское освидетельствование спецконтингента проводилось согласно различным регламентационным документам. Совершенствование нормативно-правовой базы 2002-2006 гг. привело к полной корреляции в части требований к состоянию здоровья лиц, проходящих службу (работающих) с ОВ
Доказано, что структура, формирование и сроки развития основных клинических симптомов и синдромов у военнослужащих, проводивших работы с боевыми токсичными химическими веществами, зависят от генетического полиморфизма, типа ОВ, профессионального стажа, наличия острых интоксикаций в анамнезе.
У разных профессиональных групп в отдаленном периоде после контакта с ХО отмечены коморбидность и неспецифичность заболеваний. Имеется корреляция заболеваемости, стажа работ с химическим оружием, возрастом (r=1.0).
Установлено, что при воздействии малых доз установление причинно-следственных связей заболевания и воздействия боевых токсичных химических веществ требует сопоставления времени развития нозологий с результатами дополнительных клинико-лабораторных исследований. Совокупность клинико-лабораторных признаков в сочетании с временной динамикой развития основных клинических симптомов и синдромов служит эффективным основанием для определения категории годности к военной службе и установления причинно-следственной связи состояния здоровья военнослужащих с условиями работы с химическим оружием.
Единая система диагностических признаков донозологии и нозологии, обусловленной комплексом факторов при работе с химическим оружием, основана на стандартизованных методических подходах. В качестве наиболее информативных критериев донозологической диагностики для ОВКНД предложены: активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и ее изоформ (диагностическая чувствительность (дч) от 68 до 98%), щелочной фосфатазы (дч 65%), гаммаглютамилтрансферазы (дч от 80 до 100%), сукцинатдегидрогеназы в эритроцитах (дч от 64 до 85%); фагоцитарная активность нейтрофилов (дч 100%); определение содержания в крови абсолютного и относительного количества Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций (СД3, СД4, СД 8) (дч до 96%), выделение с мочой тиогликольсульфида (иприт) (дч 100%), повышение содержания мышьяка в крови, волосах (люизит)(дч 100%), повышение уровня LINE-фрагментов ДНК в плазме крови (дч 85-98%), исследование ФВД с бронхолитиками (дч от 70 до 92%), суточный мониторинг ЭКГ и АД, осмотр невролога с вегетативным тестированием (дч от 85 до 98%). Наиболее информативными критериями донозологической диагностики для ФОВ является эстеразный статус (дч 95 – 100%), уровень трансаминаз (дч 86-98%), щелочной фосфатазы, цитогенетические исследования микроядер в соматических клетках (дч 82-98%), осмотр невролога с определением вибрационной чувствительности (дч до 70%), электронейромиография (дч до 65%), суточный мониторинг ЭКГ и АД (дч 60-80%).
Доказано, что перспективность выбранных методических подходов верифицирована более чем 82% подтверждений диагнозов, установленных на первом и втором этапах ежегодного медицинского освидетельствования
Статистически достоверно доказано, что разработанные и внедренные методологические подходы по освидетельствованию контингента улучшили качество здоровья спецконтингента, по сравнению с контрольной группой. Общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском через год стала на 3% ниже, чем при первом освидетельствовании.
Предварительное медицинское освидетельствование здоровья имеет высокое качество. Общая заболеваемость в группе военнослужащих с максимальным профессиональным риском на 20% ниже, чем в группе с минимальным риском, и на 64% ниже, чем в группе контроля.
Социальная защита военнослужащим и ГП МО РФ, проводящим работы с химическим оружием, обеспечивается современной нормативно-правовой базой, регламентирующей преемственность между ВВК и МСЭ при установлении степени утраты трудоспособности, группы и причины инвалидности.
Повышение эффективности применения системы управления качеством медицинского освидетельствования, проходящих военную службу с ОВ, обеспечивается этапностью, периодичностью медицинского освидетельствования, преемственностью проводимых мероприятий, системным подходом к оценке эффективности медицинского освидетельствования, межведомственным взаимодействием, использованием единой информационной базы и современных информационных технологий, научной разработкой и внедрением единых клинико-диагностических критериев оценки состояния здоровья лиц, проходящих военную службу (работающих) с ОВ. Эффективность управления качеством вышеупомянутой категории военнослужащих и ГП подтверждается снижением общей заболеваемости в группе лиц с максимальным профессиональным риском по сравнению с группой контроля при первичном освидетельствовании и динамическом наблюдении, низким процентом лиц, у которых заболевание связано с исполнением обязанностей военной службы с ОВ в формулировке: «Военная травма» среди данного контингента, а также его профессиональное долголетие.

^ Практические рекомендации

На федеральном уровне необходимо:

Совершенствовать законодательную базу, направленную на оптимизацию управления качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия.
Продолжить разработку стандартов обследования и периодического медицинского освидетельствования состояния здоровья военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия.
Осуществлять динамическое наблюдение с преемственностью в этапном обследовании и лечении по месту службы, гарнизонных госпиталях, Военно-медицинской Академии.
Совершенствовать систему додипломной и последипломной подготовки врачей, осуществляющих медицинское освидетельствование состояния здоровья военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия

На регионарном уровне необходимо:

обеспечить реализацию законодательных документов, регламентирующих порядок медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;
внедрить современные методы донозологической диагностики на этапе определения годности к условиям службы с химическим оружием (приеме на работу), периодического медицинского освидетельствования;
проводить всесторонний анализ распространенности и структуры заболеваний на этапах медицинского освидетельствования;
разрабатывать и внедрять программы профилактики, включая «школы здоровья», «школы для лиц с избыточным весом, гипертонией, воспалительными заболеваниями дыхательных путей, другие» с учетом геоэкологических и социальных особенностей расположения объектов;
совершенствовать межведомственное взаимодействие Федеральных Агентств и Ведомств, осуществляющих медицинское обеспечение военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия;
оптимизировать информационные системы учета и анализа данных – Единый Регистр военнослужащих применительно к управлению качеством медицинского освидетельствования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия.

На «местном» уровне необходимо:

В ежедневной практической деятельности ориентироваться на стандарты и критерии медицинского освидетельствования и контроля за состоянием здоровья военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия, утвержденных Инструкцией и Приказом МО 200.
Внедрить в практику деятельности медицинских учреждений современные методы клинико-инструментального и лабораторного обследования военнослужащих и гражданского персонала объектов хранения и уничтожения химического оружия.
Расширить объем медицинской помощи в первичном звене (по месту прохождения службы, выполнения работ с химическим оружием).
Выделять группы медико-социального риска при приеме на работу, периодическом медицинском освидетельствовании для последующего углубленного обследования с позиции годности к военной службе (выполнению работ) с химическим оружием с использованием современных скрининг-тестов, методов экспресс-диагностики и молекулярно-генетических методик.
Оформлять врачебно экспертные документы на основе единых принципов, формулируя диагнозы в соответствие с МКБ-10.
Проводить санитарно-просветительную работу с группами лиц, составляющих факторы риска по программам профилактики, включая рекомендации «школы здоровья», «школы для лиц с избыточным весом, гипертонией, воспалительными заболеваниями дыхательных путей, других».

Оптимизация управления качеством медицинского освидетельствования граждан, работающих на объектах хранения и уничтожения химического оружия в социально-бытовом и финансово-экономическом аспектах позволяет сохранить здоровье высококвалифицированной трудоспособной части населения, продлить профессиональное долголетие, сократить финансовые затраты на всех этапах медицинского обеспечения, предоставить социальную защиту данному контингенту.

Blog

Содержание