Geum.ru

Краткий перечень основных результатов индивидуальной терапии за 40 лет

Вид материалаДокументы

Содержание


Образы, отражающие связь свойств и функций в обозримой, причинно-следственной и теологической количественной форме.
Полезность и качество терапии –
Доказательные обобщения как пособие для начинающих, индивидуальные оперативные решения как будни профессионалов.
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6


Рис.6. Образ, отражающий левожелудочковую недостаточность, сопровождающуюся компенсаторным спазмом резистивных и дилятацией емкостных сосудов. Диаграмма, показанная синим цветом, представляет обобщенное состояние сердечно-сосудистой системы больного в период до искусственного кровообращения.

Какая реакция (компенсаторная или защитная) будет преобладать, зависит от соотношения тяжести нарушения функционального состояния сердца и дефицита кровотока для удовлетворения метаболического запроса организма (Газизова Д.Ш. , 1983; Газизова, Лищук, 1999, 2000; Бокерия Л.А., Лищук В.А., Газизова Д.Ш., 2000).

Гомеостатическое регулирование – польза и вред (Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Блохина О.В., 2003). Если сердце очень слабо, мы понимаем, что хорошо бы снизить нагрузку, уменьшить её за счёт давления в артериальной системе. Больной лежит. Несколько охлаждён. Ещё действует анестезия. Поэтому - за счёт давления, а не кровотока. Можно, конечно (часто так и есть), снизить и кровоток, но всё же после ИК, задолженности в кислороде, особенно в некоторых регионах сосудистой системы, лучше снизить нагрузку за счёт артериального давления. Но гомеостатические механизмы сопротивляются, они призваны поддерживать на определённом уровне гомеостатические величины. Если мы будем действовать на резистивные сосуды, нарушится распределение кровотока по органам и тканям. Да и эффекта не будет, пока вы не поборите гомеостатическую стабилизацию. Действуя на ёмкостные сосуды, мы сталкиваемся с такой же проблемой – сопротивлением гомеостазиса. Но нарушения в распределении кровотока будут куда меньше. Снизить преднагрузку можно меньшими усилиями, если наркоз ещё продолжает действовать. Все эти отношения хорошо прослеживаются на диаграммах, отражающих исходное состояние, анализ причины перегрузки, выбор терапии, прогноз для выбранного лекарства и реальный результат после его введения (стр. 42-59; В.И. Бураковский и др., 1995). Последний может опровергнуть наши усилия, подтвердить их эффективность или наметить предложение коррекции состояния и терапии. В работе В.И. Бураковского с сотрудниками (1995) даны примеры такого анализа (см. стр. 42-59).

^ Образы, отражающие связь свойств и функций в обозримой, причинно-следственной и теологической количественной форме.

Обычно, ещё и сейчас, результаты контроля представляются в цифровой табличной или графической (тренды) форме (см. рис.7 и 8).





Рис. 7. Отображение на эране мониторно-компьютерной системы результатов анализа патофизиологических отношений в сердечно-сосудистой системе в виде таблицы (больной В., печать экрана).





Рис. 8. Пример представления результатов контроля в форме тренда

Строки и колонки цифр, как и бегущие волновые формы, требуют много внимания, которое отнимается от наблюдения за больными. Эта ситуация становится критичной, если на дисплей (тем более на бумагу) выводится более 8 параметров, и становится критичной, если при этом нужно выполнять анализ патофизиологического состояния (даже статистический анализ оказывается за пределами возможности в такой ситуации). В конце первых 3 лет работы АСОРВ это положение стало проявляться, а к 1978 году составило проблему- проблему психофизиологических возможностей человека в человеко-машинной системе. Выход был найден путём представления результатов контроля и анализа (вместе) посредством образа, отражающего структуру сердечно-сосудистой системы и патологические изменения функции и структуры (рис. 9; В.И. Бураковский и др., стр. 29-31; 1995; В.А. Лищук, 1981, 1991).





Рис. 9. Структурная схема сердечно-сосудистой системы. Ее элементы соответствуют подсистемам кровообращения: левое сердце, артериальный резервуар, микро­циркуляторное ложе, венозная система, правое сердце, легочная артерия, капил­ляры легких, легочные вены. Представлены в виде кружков. Изменение состояния подсистем кровообращения отражается на схеме изменением диаметров соответ­ствующих им кругов. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в це­лом отображается расстояниями от центра большого круга до элементов. Эти расстояния соответствуют величинам кровотоков и давлений.

Элементы образа соответствуют подсистемам сердечно-сосудистой системы: левое сердце, артериальный резервуар, капиллярное ложе и т.д. На схеме представлены в виде кружков. Изменение их состояния отражается на схеме изменением размеров соответствующих диаметров. Связи между кружками отражают градиенты давлений и кровотоки. В целом функциональное состояние сердечно-сосудистой системы отображается расстояниями от центра большого круга до элементов (соответственно, периметром диаграммы). На схеме рис.9: АД - артериальное давление, ВД – венозное давление, ЛАД – лёгочное артериальное давление, ЛВД – лёгочное венозное давление, СИ – сердечный индекс, КЛ и КП – насосные коэффициенты левого и правого сердца, ОПС – общее периферическое сопротивление, ОЛС – общее лёгочное сосудистое сопротивление, ЭА, ЭВ, ЭЛА, ЭЛВ – эластичности артерий, вен, лёгочных артерий и лёгочных вен. Подчеркнём, что используются относительные величины, поэтому для опорных значений (норм) размеры всех 8 кружков одинаковы. По этой же причине расстояния от центра большого круга до кружков, представляющих подсистемы кровообращения, также одинаковы при нормальном состоянии сердечно-сосудистой системы.

Специфика отображения патофизиологических процессов с помощью образов. При патологии свойства изменятся (например, упадёт насосный коэффициент сердца, возрастёт ОПС). Соответственно изменятся размеры кружков, наглядно отображая величины, направления и соотношения этих изменений. Комбинация изменения свойств определит изменение функций, характеризующих общее состояние. Радиусы и, соответственно, периметр отразят состояние гемодинамики в целом (рис. 10, копия с экрана палатного дисплея).



Рис.10. Образ, отражающий патологические изменения функции и структуры в наглядном количественном виде (копия с экрана палатного дисплея)

Для того чтобы можно было сравнивать норму с сейчас анализируемым больным и другими больными, нужно от абсолютных величин перейти к индексам. Числа, приведенные на схеме, показывают, во сколько раз улучшилось или ухудшилось состояние кровообращения или его подсистем.

Образ недостаточности левого желудочка – как выбрать адекватное соотношение доз кардиотоников и вазодилататоров (на рис. 6). Проблема остаётся актуальной. Как правило, острая сердечная недостаточность сопровождается спазмом резистивных сосудов, что увеличивает нагрузку на левый желудочек. Перегрузка в свою очередь ведёт к постепенному увеличению недостаточности. Назначение кардиотоников усугубляет этот процесс. Нагрузка увеличивается и особенно её составляющая, обусловленная правым желудочком. Как правило, острая сердечная недостаточность сопровождается дилатацией ёмкостных сосудов венозной системы, что ведёт к разгрузке сердца, вследствие падения СИ. Падение СИ вызывает перераспределение кровотока и усиливает спазм. Оба процесса взаимосвязаны и взаимоусиливающи. Эта их особенность составляет основную трудность в выборе соотношения кардиотоников и дилататров при ОСН. Решение состоит в последовательном варьировании доз тоников и дилататоров так, чтобы насосный коэффициент левого сердца увеличивался (или, по крайней мере, не уменьшался). АСОРВ позволяет надёжно, в реальном времени выполнять эту тактику (В.И. Бураковский и др., 1995). Она актуальна и для современного состояния лечения ОНК.

Образ тотальной недостаточности сердца – решение нужно выбрать в соответствии с индивидуальным состоянием больного (рис. 5) . Это значит, что общие решения (в том числе обоснованные доказательными данными) крайне ненадёжны. Как же выбрать адекватное соотношение доз кардиотоников и вазодилататоров? Недостаточность левого желудочка может превышать, а может быть меньше правожелудочковой. Эти отношения имеют различную выраженность, изменяющуюся в количественном отношении в 10 раз, каждое из таких состояний может сопровождаться спазмом или дилатацией резистивных, ёмкостных и объёмных сосудов так же различной выраженности, этому нередко сопутствует гипоповолемия или гиперволемия (так же различной величины), наконец, распределение кровотока (например, степень централизации) также варьирует. Всё это имеет место или протекает на фоне лёгочных, почечных, мозговых осложнений, инфекции и т.п. Очевидно, нужно, если не перейти, то существенно дополнить общие рекомендации оперативной имитацией патофизиологических процессов. Это сделать позволяет АСОРВ.

Образ острой недостаточности правого желудочка сердца – выраженное влияние на СИ. Образ правожелудочковой недостаточности средней тяжести дан на рис.11.


ис. 11. Образ недостаточности правого желудочка.




Часто и сейчас снижение СИ купируется введением адреналина (или другого кардиотоника), что по сути дела приводит лишь к видимости благополучия. Резервы сердца истощаются. Функциональное состояние сердца снижается, хотя функция под влиянием препарата держится в удовлетворительных пределах. При такой тактике активизирующейся медикаментозной терапии возникновение молниеносной сердечной недостаточности неизбежно.

Спазм и дилатация сосудистого русла – сложный комплекс патологических изменений, требующий специфической тактики лечения (Лищук В.А., 1976; Бокерия Л.А. и др., 1995). Часто ОНК не дифференцируют от ОСН. Хотя причина лежит вне сердца, лечебные меры связывают с ним. Например, упало ОПС (предшоковое состояние), назначают допамин, чтобы его поднять. Расстройства при этом нарастают. Индекс общего периферического сопротивления и индекс эластичности венозного резервуара – важнейшие оценки состояния гемодинамики. В наших ранних работах показана их значимость (Лищук В.А., 1971; Лищук В.А., Шалыбкова, 1977), даны оценки (руководства) и хорошо выверенные нормы (Бокерия Л.А. и др., 1998). Ввести их в учебные пособия и в повседневную жизнь отделений ИТ – важная задача кардиологии.

Гипо- и гиперволемия: остаётся серьёзной проблемой (Лищук В.А., 1980, стр. 155; Соколов В.М., 1980, стр. 142). В первой части статьи мы уже касались этой проблемы: показав, что восполнять кровопотерю или стимулировать диурез нужно не столько по критерию - меньше или больше объём крови на килограмм веса нормы, сколько по критерию – улучшает ли или, наоборот, угнетает изменение ОЦК функциональное состояние (но не функцию!) сердца. Здесь мы возвращаемся к ней, с позиций сегодняшнего дня, когда измерение кровопотери или восполнения ведутся не всегда так тщательно, как это делалось в 60-е и 70-е годы. На заре сердечно-сосудистой хирургии гемогидробаланс поддерживался прецизионно «капля за каплю». Для измерения мочи использовались тонкие высокие градуированные мензурки. Намокшие тампоны взвешивали. Были попытки непрерывно взвешивать кровать с больным. Учитывались испарение влаги с кожи, жидкость, поступающая с лекарствами, выделяющаяся с дренажами, с калом, рвотой и т.п. (см., например, работы Е. Порфирьева).

Организм обладает большой способностью к саморегуляции объёма циркулирующей крови. Всё же более строгий учёт составляющих гемогидробаланса и его поддержание с оценкой погрешности (что сейчас не делается) позволяют избежать многих осложнений раннего послеоперационного периода. Иногда проводят пробы на резерв сердечной деятельности, переливая 200 и более миллилитров жидкости в сосудистое русло и фиксируя ответ сердца. Обычно это не приводит к критическому ухудшению кровообращения. Но отсюда вовсе не следует возможность контролировать гемогидробаланс с погрешностью ± 200 мл. Здесь две угрозы: ошибка контроля постепенно накапливается и гипо- или гиперволемия может маскировать критические состояния. Вторая - гиповолемия купируется медикаментозно, что сдвигает рабочий диапазон сердца в неустойчивую область. Вероятность критического состояния возрастает.

^ Полезность и качество терапии – поэтапная оценка для менеджмента (самоконтроля). Обычно качество лечения оценивают по изменению объективных показателей, субъективной оценки самочувствия, изменению способности к самообслуживанию и выполнению социальных функций, снижению ранга инвалидности и результатам других более специфических тестов. Для лечебных учреждений – это статистические оценки летальности, осложнений, актуарные кривые выживаемости. Иногда удаётся использовать количественные показатели, суммировать их и получить общий критерий. Последнее время – разрабатываются критерии оценки лечения по соответствию последнего стандартам и протоколам. Во всех этих случаях общий критерий качества – суть сумма частных оценок. Последние, причём, имеют разную значимость и поэтому входят в сумму с коэффициентами. Выбор коэффициентов имеет весьма произвольные основания. Это составляет основную трудность объективной сравнимой оценки качества лечения больных и успешности работы медицинских лечебно-диагностических учреждений (подробнее см. Способ оценки качества кардиохирургического лечения. Патент РФ № 2138048 от 28.07.97; рис. 12).

Рис. 12. Патент оценки качества лечения.




В начале 90-х годов в НЦССХ им. А.Н. Бакулева разработан способ оценки качества кардиохирургического лечения, преодолевающий вышеописанные трудности. Способ осуществляется следующим образом. Измерения показателей выполняются так, чтобы во время измерения не вводились сильнодействующие препараты и не выполнялось каких-либо других процедур, влияющих на состояние больного. Мониторно-компьютерный контроль проводится до начала этапа хирургического лечения. На основании этих данных выполняется индивидуализация математической модели. С помощью модели находится наиболее слабое звено, определяющее патологический процесс. Степень отклонения слабого звена от нозологической нормы (исходного состояния) определяет тяжесть состояния больного. Описанная процедура повторяется после каждого этапа лечения.

Отношение сумм показателей тяжести, отличающихся от нозологической нормы на погрешность измерения, подсчитанных до и после лечения, дает количественную оценку качества лечения. Чем больше величина отношения, тем выше качество лечения. Качество лечения вычисляется автоматически мониторно-компью­тер­ной системой. Вычисления могут быть проведены для каждого этапа лечения, для всего лечения в целом и вычисляться как текущая оценка в реальном времени с небольшим запаздыванием. Оценка может использоваться для самоконтроля, для управления лечебным процессом в госпитале и для сравнительной межгоспитальной оценки эффективности лечебного учреждения (патент №2138048). Действия лечебных мероприятий оценивается не только по изменению эффективности по отношению к функциям организма, но и по полезности вызываемых изменений функции для организма в целом, всей взаимосвязанной совокупности нормальных и патологических изменённых процессов жизнедеятельности (патент «Способ оценки полезности действия лечебного препарата» № 2136219). Сейчас в связи с внедрением в медучреждения стандартов и новых идей в управлении, получивших название менеджмент, запатентованные НЦССХ методы оценки качества и полезности медицинской деятельности приобретают особую, можно сказать насущную, а иногда и альтернативную, значимость.

^ Доказательные обобщения как пособие для начинающих, индивидуальные оперативные решения как будни профессионалов. До середины прошлого столетия медицина зиждилась на «типичном случае». Такой случай или клиническая ситуация , как указывал С.П. Боткин, был основой выбора терапии и научения начинающих врачей. В это время врачебная интуиция и искусство преобладают, играют основную роль. Врач и больной находятся в духовном контакте, их отношения характеризуются доверием, на враче лежит моральная ответственность. Его личный авторитет играет не меньшую роль, чем объективные клинико-диагностические средства, им используемые.

Статистические обобщения входили в жизнь тяжело, у нас в стране под давлением ВАКа. И сейчас в интенсивной терапии, реанимации, интервенционной терапии статистические количественные оценки используются не столько для диагностики и выбора лечения, сколько для научения молодёжи и в научных исследованиях (Л.А. Бокерия, Б.И. Леонов и В.А. Лищук, 2005; В.А. Лищук, Д.Ш. Газизова, 2004). Второе дыхание статистический подход получил в связи с распространением межцентровых рандомизированных дважды слепых исследований. Очевидна роль фармакологических фирм в становлении и развитии этого направления. В последние годы «доказательные данные» нашли новое приложение в создании медицинских стандартов. Мощная поддержка страховых фондов стимулирует (как и внедрение новых препаратов) эти исследования, несмотря на недавнюю неудачу внедрения стандартов как обязательных рекомендаций. Ответственность за результат диагностики и лечения стала в значительной степени коллективной, распределилась между терапевтами, невропатологами, психиатрами, хирургами … При наиболее сложных видах хирургического лечения врач иногда не видит лица больного.

Индивидуальная алгоритмическая терапия обязана своим рождением и распространением таким замечательным учёным как В.И. Бураковский, Кирклин и Осборн, Опельт. Её суть - в конструктивном объединении патофизиологических знаний и опыта диагностики и терапии. При этом патофизиологические знания описываются с помощью математической модели (например, формы полостей сердца в эхокардиографии). Статистическое обобщение опыта используется как начальные оценки функций и параметров (первые назначения после поступления больного). В ходе лечения модель и соответственно терапия индивидуализируются. Индивидуализируется как структура, так и параметры. Причём обязательно при участии врача. Объяснительная функция вместе с диалогом ЭВМ – врач позволяет учесть личный опыт и интуицию. Тут же в реальном времени по обратной связи оценивается эффект и выполняется коррекция всех звеньев: контроля состояния, адекватности модели и метода идентификации, анализа причин, формирования диагноза и выбора терапии. Структурная схема такого подхода разработанная в середине 70, утверждённая УС и затем МЗ представлена на рис. 13. Эти процессы информатизации диагностики и терапии рассмотрены в статье Бокерия и др. «30 лет информатизации НЦССХ им. А.Н. Бакулева и текущие задачи».

Р
ис. 14. Структурная схема индивидуальной терапии, отражающая технологию обобщения в ходе ИТ опыта и патофизиологических знаний. Технология разработана в 1975 году, утверждена УС ИССХ АМН и МЗ СССР.

Технология индивидуальной терапии на основе клинико-математического подхода объединяет, как описано выше, опыт, искусство и методы научно-клинического анализа с целью получения (алгоритмического синтеза) наилучшей для каждого больного, вернее, для текущего состояния больного, тактики лечения. Отмеченные выше трудности становления и сейчас сохраняющиеся имеют не столько технический или методический характер, сколько методологический. Это трудности коренного изменения знаний и самого темпа и стиля мышления (Бураковский В.И., Бокерия Л.А. и др., 1975).

Заключение. В этой второй части статьи мы отразили результаты как клинического так и методического характера. С середины 80х до середины 90х годов математика быстро внедрялась в медицину. В нашем Центре в этот период преобладали такие направления как использование математических моделей для диагностики и терапии (В.И. Бураковский и др., 1974 - 1995), компьютеров – для автоматизации истории болезни (В.И. Бураковский и др. 1987, 1990), целевое планирование для большинства научно-клинических исследований и начинаний (В.И. Бураковский и др. 1982; Л.А. Бокерия и др., 1996), впервые системный подход к медицине был распространён на общесоциальные процессы (Бураковский и др. 1988) и, наконец, также впервые был применён системный подход к исследованию общественного и индивидуального здоровья (В.А. Лищук, 1987, 1992, 1994. 1995; В.А. Лищук, Е.В. Мосткова, 1994-1998 ). В третьей части мы расскажем о непростых проблемах периода перестройки, о трудностях и о достижениях. Это начало периода воплощения клинико-математических решений в железе, в информационных, химических, клеточных, валеологических, эндоскопических и нанотехнологиях.

Литература
  1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Газизова Д.Ш., Лищук В.А. и др. Компьютерная технология интенсивного лечения: контроль, анализ, диагностика, лечение, обучение. – М., 1995. – 85 с.
  2. Бураковский В.И., Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Классификация и диагностика острых нарушений кровообращения с помощью математических моделей. – Киев: Ин-т кибернетики им. В.М.Глушкова АН УССР, 1983. – 28 с. – (Препринт № 83-47).
  3. Бураковский В.И., Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Использование математических моделей для классификации и диагностики острых нарушений кровообращения // В кн. : Методы комплексной оценки недостаточности миокарда. – Иркутск, 1983. – 3-23.