Geum.ru

Медико-социальная экспертиза при онкологических заболеваниях жкт

Вид материалаДокументы

Содержание


Сеа++, са19-9++, са72-4 ++
Подобный материал:
Медико-социальная экспертиза при онкологических заболеваниях ЖКТ.


При осуществлении медико-социальной экспертизы необходим индивидуальный подход к оценке клинического и трудового прогноза.


На прогноз влияют локальные факторы и факторы, связанные с лечением, общебиологические факторы. Большое значении имеют так же социальные факторы: образование , профессия, характер и условия труда, квалификация.


Локальные факторы:


· Локализацию опухоли


· Размер


· Анатомический тип роста опухоли


· Степень прорастания стенки органа опухолью


· Гистологическое строение опухоли


· Характер поражения региональных лимфатических узлов


· Наличие отдаленных метастазов


· Стадия опухолевого процесса (клиническая, по системе TNM).


Локализация опухоли существенно влияет на прогноз заболевания:

С15

С16

С18


5-летняя выживаемость после радикальной операции

10-20%

52-98%

50-70%


Годичная летальность

70%

43,39%


· При раке пищевода прогностически благоприятным является локализация опухоли в нижней трети (применяется хирургическое лечение, пятилетняя выживаемость 30%), наименее благоприятна локализация в верхнегрудном отделе (применяется лучевое лечение, пятилетняя выживаемость 18,3%).


· При раке желудка при локализации опухоли в выходном отделе, после радикального лечения длительно живут 2/3 оперированных больных, после лечения проксимального отдела желудка – ¼.


· Локализация опухоли в правой половине толстой кишки отличается экзофитным ростом, высоко й степенью дифференцировки и медленным метастазированием. Пятилетняя выживаемость у таких больных - 60%. В левой половине чаще развиваются экзофитные (инфильтративные) раки с низкой степенью дифференцировки и ранним метастазированием. Пятилетняя выживаемость составляет – 40-45%. Для рака прямой кишки прогностически благоприятным считается локализации опухоли в среднеампулярном отделе (пятилетняя выживаемость – 84,9%). Очень плохой прогноз при локализации опухоли в анальном канале, где пятилетняя выживаемость составляет от 0% (при слизеобразующей аденокарциноме) до 25% (при плоскоклеточном) в связи с высокой агрессивностью опухоли этой локализации, склонности к местному деструктирущему росту и раннему бурному метастазированию.


· Мультицентрический характер роста или первично-множественный характер опухоли в органе – в одном органе 2 и более узлов независимых друг от друга. Чаще всего встречается при раке толстой кишки, молочной железы, реже при раке желудка. Это влияет на прогноз и выбор оперативного вмешательства. Органосохраняющие операции при таких опухолях не делают (радикальными они считаться не могут).


Размер опухоли


· Лучший прогноз имеют небольшие опухоли – до 2 см. при наличии большой опухоли (5см и более) возможность диссеминации процесса в 5-6 раз выше, чем при небольших размерах.


Анатомический тип роста. Является наиболее значимым, определяющим прогноз лечения фактором, который отражает свойства опухоли, степень ее злокачественности. Ограниченно растущие формы рака отличаются более медленным течением, меньшей интенсивностью метастазирования, чем инфильтративные.


· Экзофитная: бляшковидный (поверхостный) и грибовидный (полиповидный, узловой)


· Эндофитная : язвенно-инфильтративный рак (первично-язвенный) в виде плоских и малигнизированных язв, язвенно-инфильтративный рак и диффузно-инфильтративный


· Смешанный характер роста: блюдцеобразный рак.


Для опухолей ЖКТ анатомический тип роста тесно связан с важнейшим прогностическим фактором – степенью прорастания стенки органа. Прослеживается отчетливая связь между глубиной инвазии и частотой регионарного метастазирования ; чем глубже прорастает опухоль, тем вероятнее метастазирование.


Гистологическое строение, в частности степень дифференцировки опухолевых клеток, является важным показателем прогноза, наряду с локализацией опухоли в органе, ее размерами, формой и глубиной инвазии.


При раке желудка наиболее часто встречается аденокарцинома, которая относится к дифференцированным формам, рост ее ,как правило, экзофитный. Солидный, альвеолярный, фиброзный раки, скирр чаще встречаются при эндофитных формах роста. Течение слизистого или коллоидного рака чрезвычайно злокачественно. К недифференцированным ракам относится диффузный полиморфно-клеточный рак.


При раке толстого кишечника наиболее часто встречается аденокарцинома, реже перстневидно-клеточный, солидный, слизистый и недифференцированный раки. Наиболее плохой прогноз при слизистых и недифференцированных опухолях.


Различия в гистологической структуре проявляются в интенсивности, темпе метастазирования и темпе роста опухоли. Высокодифференцированные аденокарциномы отличаются сравнительно медленным течением и меньшей интенсивностью метастазирования, обычно лимфогенного. Для недифференцированных раков характерно раннее метастазирование по гематогенному типу.


Сочетание низкой дифференцировки опухоли с инфильтративным ростом опухоли дает наиболее неблагоприятный прогноз. При низкодифференцированном диффузно-инфильтративном раке свыше 5 лет живут не более 12% больных, чаще они погибают в первые 3 года после лечения.


Состояние регионарных лимфатических узлов является одним из наиболее весомых факторов, определяющих лечебную тактику и прогноз. Весьма неблагоприятным фактором является прорастание опухолевой тканью капсулы лимфатического узла и врастание ее в окружающие структуры, образование конгломератов узлов и обнаружение раковых эмболов в просвете лимфатических и кровеносных сосудов. Особенностью группировки по стадиям для рака кишечника – при наличии метастазов в лимфоузлы даже при небольших опухолях - 3 стадия заболевания. Метастазирование рак толстого кишечника и рака желудка происходит чаще всего лимфогенным путем.


Метастазы.


Рак пищевода (гематогенное метастазирование):


1. Печень


2. Легкие


3. Почки


4. Надпочечники


5. Кости


Рак желудка: метастазирует главным образом лимфогенно, но возможны гематогенный, контактный и имплантационный пути.


Лимфогенное метастазирование:


· Вирховский метастаз (поражение лимфатического узла в месте впадения грудного лимфатического протока в левый венозный угол (на шее между ножками левой кивательной мышцы)


· Крукенберовские метастазы в яичник в результате блокады отводящих лимфатических путей


Имплантационные метастазы:


· Карциноматоз брюшины


· Шницлеровский метастаз(в область пузырно-прямокишечной клетчатки)


· Метастаз в пупок


Гематогенное метастазирование:


· Печень


· Легкое и плевра


· Кости


· Почки


Рак толстого кишечника: наиболее часто метастазирует лимфогенно, реже гематогенно.


· Печень


· Легкие


Стадия опухолевого процесса


· 1-2 стадия G1-3 – прогноз относительно благоприятный


· 3-4 стадия или G4 – прогноз сомнительный


· 4 стадия заболевания, инкурабельное состояние больного - прогноз неблагоприятный


Общебиологические факторы:


· Возраст. У молодых заболевание течет более тяжело, у пожилых ,при локализации рака в ободочной кишке, при 4 стадии заболевания 5-летняя выживаемость составляет 100%.


· Сопутствующая патология


· Психическое и физиологическое состояние больного


· Имеет значение психологическая направленность больного


Кроме знания локальных факторов онкопрогноза при проведении МСЭ онкологических больных необходимо учитывать факторы, связанные с лечением.


Важное значение имеет характер лечения: радикальное или паллиативное, хирургическое, лучевое, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия. Стратегией современного радикального лечения онкологических больных является использование всех существующих методов. Лучшие результаты дает комплексная терапия.


Хирургическое лечение:


1. Радикальная операция – удаление опухоли (органа или его части) единым блоком с зонами регионального метастазирования в пределах здоровых тканей с лимфоузлами и подкожно-жировой клетчаткой единым блоком при отсутствии отдаленных метастазов (с соблюдением правил зональности и футлярности).


2. Эксплоративная операция – при интраоперационной ревизии выяснилось, что опухоль неоперабельна.


3. Условно-радикальная операция – когда опухоль прорастает соседние органы, имеет массивные региональные метастазы, но у хирурга создается впечатление, что он удалил все обнаруженные опухолевые очаги. Пример, операция при низкодифференцированных опухолях при Т3, Т4, требующие тщательного наблюдения в течении 2 лет.


4. Паллиативные операции (проводят в 4 стадии заболевания):


· циторедуктивная операция – операция направлена на уменьшение объема опухоли


· симптоматическая операция – хирургическое вмешательство с целью предупреждения развития опасных осложнений, а так же на восстановление жизненноважных функций ( APN, различные дренирующие и шунтирующие операции, эпицистостома).


Лучевая терапия:


1. Радикальная – полное уничтожение опухоли и региональных метастазов. Доза примерно 60 Грей.


2. Паллиативная – применяется для максимального снижения биологической активности опухоли, торможения ее роста и уменьшения размеров.


Химиотерапевтическое лечение:


• Адьювантная ХТ – после радикального оперативного или лучевого лечения для эрадикации микрометастазов рака


• Неоадьювантная ХТ – используется в предоперационном или перед лучевым лечением для снижения биологической активности опухоли, уменьшения размеров опухоли, увеличения резектабельности, повышения абластики, определения чувствительности опухоли к химиопрепаратам (лечебный патоморфоз).


Рак пищевода


Радикальные методы лечения:


• Хирургический: резекция или экстирпация пищевода с одномоментным или последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта.

Операция Добромыслова – Торека: внутригрудная экстирпация пищевода с формированиемпищеводной стомы на шее и наложением гастростомы, с последующей пластикой пищевода фрагментом тонкой, толстой кишки или желудком применяется значительно реже.

Операция типа Гаврилиу. Когда производят субтотальную резекцию или экстирпацию пищевода с одномоментной эзофагопластикой анти- или изоперистальтиеской желудочной трубки, выкроенной из большой кривизны желудка.


• Комбинированный (при расположении опухоли в верхнегрудном отделе и 2 и 3 стадиях заболевания): предоперационное облучение с последующей операцией. В настоящее время шире стала применяться послеоперационная лучевая терапия. Применение лучевой терапии улучшает показатели пятилетней выживаемости.


Паллиативные методы лечения: в 4 стадии хаболевания


· Хирургический – наложение гастростомы, обходного эзофагогастроанастомоза, диафрагмо-круро и хиатотомия, реканализация пищевода


· Лучевой


· Химиотерапевтический


· Симптоматическая терапия


Осложнения:


• Ранние: свищи, эмпиема плевры, медиастениты


• Рефлюкс-эзофагит (тяжелый эзофагит характеризуется нестерпимыми болями за грудиной , постоянной дисфагией, нарастает истощение, отчетливая рентгенологическая картина, при ФГС – эрозивно-язвенные изменения, возможно рубцы)


• рубцовый стеноз анастомоза (3 степень характеризуется невозможностью приема пищи через рот, включая воду и жидкую пищу, частые срыгивания застойным содержимым; рентгенологически просвет анастомоза составляет менее 1/6 просвета пищевода, длительная задержка контрастного вещества над местом сужения, имеется значительное супрастенотическое расширение,;при эндоскопиеском исследовании определяется просвет соустья равный менее 0,3 ссм, а в отдельныз случаях может совсем отсутствовать, резкое истощение больнго, обезвоживание ,слабость),


• анастомозит


• Пептические язвы анастомоза


Функциональные расстройства искусственного пищеварения: гипотония, спазм искусственного пищевода или дисфункция акта глотании. У большинства больных эти явления проходят самостоятельно в течение первого года после операции. Лишь в единичных случаях требуется пластическая операция – расширение анастомоза. Создание искусственного пищевода может привести к расстройству пищеварения: частый жидкий стул с частицами непереваренной пищи, тяжелые нарушения витаминного , водно-электролитного , белкового и других видов обмена, быстро нарастает слабость, начинают отекать ноги, развивается асцит, гидроторакс. Чаще такое осложнение развивается у больных, которым был сохранен желудок. Это тяжелая группа больных, требующая длительного стационарного лечения.


Радикальное лечение рака желудка


• Субтотальная резекция желудка с анастомозом по способу Б-1 (выполняется при экзофитном или смешанном росте опухоли дистальной трети желудка, опухолях антрального и пилорического отделов, распространяющихся не далее угла желудка.


• Субтотальная резекция желудка с анастомозом по способу Б-2


• гастрэктомия ( инфильтрирующие опухоли)


• при раках кардиального отдела желудка органосохраняющей операцией является проксимальная резекция желудка,а при невозможности ее выполнения – гастрэктомия.


Паллиативные операции:


• гастроэтероанастомозы,


• гастростомия,


• Еюностомии


Осложнения:


• Несостоятельность швов анастомозов с развитием свищей , абсцессов, грыж, спаек


• Демпинг-синдром. (легкая степень – больные не теряют в весе, все проявления купируются диетой. Средней тяжести – отмечается дефицит массы тела до 10 кг рентгенологически время опорожнения культи желудка составляет 10-20мин. Тяжелая степень – дефицит массы тела более 20 кг, анемия, амило-стеато- и креарея, рентгенологически выявляется быстрое опорожнение культи желудка от мгновенного проваливания до 10 мин и ускоренный пассаж бария по тонкой кишке).


• Синдром малого желудка


• Синдром приводящей петли (легкая степень – умеренная стеато- и креаторея. 2 степень – дефицит массы тела до 10 кг, нарушение витаминного, электролитного и белкового обмена. 3 степень – прогрессирует истощение, обезвоживание).


• Рефлюкс-эзоффагит(1 степень – при ФГС – катаральные изменения в пищеводе, 2 степень – при ФГС – утолщение слизистой оболочки, эрозивные или язвенные изменения в нижней трети пищевода, 3 степень – язвенно-некротический эзофагит с последующим рубцеванием и возникновением дисфагии, больные нуждаются в стационарном лечении не реже 2-3 раз в год).


• Хроничекий гастрит культи желудка


• Анастомозит


• Агастральная анемия (1 степень – эр до 3,5,Hb до 90 г/л, 2 степень – эр до 3, Hb до 75 г/л, ускорение СОЭ, анизо-пойкилоцитоз, изменения на ЭКГ, систолический шум на верхушке, 3 степень – Hb до 50-60 г/л, эр 2-2.5


• Нарушение функции пищеварения


• Упадок питания(1 степень – снижение массы тела до 10 кг, 2 степень – снижение массы тела до 20 кг, 3 степень – снижение массы тела более 20 кг.)


• Астенизация нервной системы (адинамия , апатия, повышенная утомляемость, нервно-психические нарушения). Различают 2 формы: соматогенную астению и синдром диэнцифальных нарушений.


Радикальное лечение рака толстого кишечника


• Право- или левосторонняя гемиколонэктомия


• Сегментарная резекция при небольших опухолях


• Операция Гартмана (обструктивная резекция)


• Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки


• Брюшно-анальная резекция, передняя резекция прямой кишки


• Эндоректальное иссечение опухоли или электокоагуляция опухоли возможны в том случае, если опухоль ограничена слизистой оболочкой, имеет размеры менее 5 см и располагается в ампулярном отделе


• Комбинированные операции при местнораспространенном опухолевом процессе вплоть до эвисцерации таза, т.е. удаляют все органы малого таза


• Возможно комбинированное лечение (ЛТ+операция), комплексное лечение(операция+ ХТ). Используются схемы Мауо, FOLFOX. Установлено, что лучшим методом адьювантного лечения при 2-3 стадии рака после радикальной операции является сочетание лучевой терапии и ПХТ, что увеличивает безрецидивную и общую выживаемость этих больных


• При раке анального канала наиболее эффективен комбинированный и комплексный методы лечения. При плоскоклеточном раке – лучевая терапии, при аденокарциноме – операция - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.


Существуют различные операции по формированию кишечных стом:


1.Операции, завершающиеся формированием илеостомы:


· Тотальная колпроктэктомия – удаление всей толстой кишки


· Тотальная колэктомия – удаление всей ободочной кишки с оставлением прямой кишки


· Субтотальная колэктомия – удаление части ободочной кишки с оставлением части сигмовидной и прямой кишки


· Правосторонняя гемиколэктомия без формирования первичного анастомоза – удаление правой половины ободочной кишки


· Илеоцекальная резкция без формирования первичного анастомоза – удаление илеоцекального отдела кишечника


· Петлевая илиостомия (разгрузочная, превентивная)


2. операции, заканчивающиеся наложением колостомы:


· Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – удаление всей прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом и формированием постоянной колостомы


· Брюшно-анальная резекция прямой кишки – удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода


· Резекция толстой кишки по типу Гартмана – удаление части толстой кишки с оставлением ушитой наглухо культи прямой кишки


· Правосторонняя гемиколонэктомия – удаление всей правой половины толстой кишки (слепой, восходящей, правого изгиба и правой 1/3 поперечной ободочной кишки), с формированием илеостомы или трасверзостомы


· Левосторонняя гемиколонэктомия – удаление левой половины толстой кишки (левой 1/3 поперечной ободочной , нисходящей, сигмовидной кишки)


· Резекция толстой кишки с формированием раздельных колостом, выведенных вместе (операция типа Микулича) или в разные места передней брюшной стенки


· Петлевая колостомия (рагрузочная , превентивная)


Осложнения лечения рака толстого кишечника


• колостома


Клиническая классификация кишечных стом


1. По локализации в кишечнике:

· Еюностома

· Энтеростома

· Илеостома

· Колостома

· Цекостома

· Аппендикостома


2.По методу формирования:

· Одноствольная

· Двуствольная (петлевая, раздельная, краевая)


3.По методу выведения на переднюю брюшную стенку:


· Чрезбрюшинная (внутрибрюшинная)


· Забрюшинная


4. по технике формирования:


· «Плоская»


· «столбиком»


5.По клиническому прогнозу:


· Постоянная


· Временная


6. По месту наложения стомы на теле пациента:


· Абдоминальная


· Промежностная


7.По наличию осложнений:


Осложнения стомы


· Ретракция стомы


· Парастомальная грыжа


· Пролапс кишки


· Стриктура стомы


· Парастомальный свищ


Парастомические осложнения


· Аллергический дерматит


· Контактный (токсический) дерматит


· Гипергрануляции кожи


Илеостома – располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится подвздошная кишка. За сутки из илеостомы происходит постоянное выделение жидкого кала, содержащего в большом количестве кишечные ферменты и оказывающего раздражающее действие на окружающую кожу.


Асцендостома, цекостома - располагаются в правой подвздошной области или в правом подреберье, на переднюю брюшную стенку выводится восходящая или слепая кишка. Кишечные выделения близки по своему составу к тонкокишечному содержимому. Обладающему агрессивным воздействием на кожу.


Трансверзостому - может располагаться в правом или левом подреберье, а так же по средней линии живота выше пупка. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы.


Петлевая одно- или двухствольная колостомы - стома поперечной ободочной кишки, из нее выделяется полужидкий кал. Из верхнего отверстия двухствольной колостомы выделяется кал, из нижнего слизь. При выделении имеется запах. Отделяемое, оставшееся на перистомальной коже, оказывает раздражающее действие. Частота опорожнения индивидуальна.


Концевая колостома - стома нисходящей или сигмовидной кишки. При стоме нисходящей кишки выделяется полужидкий кал. По сигмостоме кал выделяется , как правило , один-два раза в сутки, по консистенции – полуоформленный или оформленный. При выделении имеется запах. Отделяемое, оставшееся на перистомальной коже, оказывает раздражающее действие.


• Выпадение престомального отдела кишки


• Нарушения функции анального сфинктера (1 степень – недержание газов, 2 степень- недержание газов и жидкого стула , анальный рефлекс снижен, ослабление тонуса сфинктера, дряблость мышц сфинктера, 3 степень – недержание всех компонентов кишечного содержимого, раздражение кожи вокруг ануса, расчесы, мацерация, гиперпигментация, анальный рефлекс резко снижен или отсутствует, резкое снижение или отсутствует тонус сфинктера, дряблость или нечеткость мышц анального жома)


• Рубцовые стриктуры низведенной кишки


• Спаечная болезнь


• Послеоперационные грыжи


• Нарушение опорожняемости толстой кишки(1 степень – диарея 2-3 раза в сутки, в сочетании с недостаточностью сфинктера 1-2 степени, атрофический колит, снижение массы тела на 5-10 кг, гипохромная анемия, дисбактериоз 1 степени, белковый обмен не нарушен; 2 степень – лиарея до 3-5 р/д в течении 3-4 дней, недостаточность сфинктера 1-2 степени, рентгенологически признаки гипер- или гипомоторики толстой кишки, астеноневротический синдром, дефицит массы тела 10-15 кг, гемоглобин 84-90 г/л, дисбактериоз 2, поддается лечению; 3 степень – глубокие и необратимые изменения стенки кишечника и анального сфинктера, диарея до 10-015 р/д, недостаточность анальног сфинктера 3, дефицит массы тела более 16 кгЖ гипопротеинэмия, гипоальбуминемия, гипохромная анемия 2-3,дисбактериоз 3 степни.


• Нарушения опорожнения кишки через колостому (основанием для 2 группы инвалидности является 3 степень – непрерывный аритмичный стул ли непрерывный жидкий стул, вынуждающий больных постоянно находится дома, часто менять гигиенические прокладки, возможна мацерация кожи вокруг стомы, развитие пролежней , язв, возможны запоры. Лечению не поддается.) Колостома без нарушения функции опорожнения– двукратный ритмичный стул до 30 мин или однократный – до 60 мин. Время необходимое для туалета стомы составляет 30-60 мин в день.


Стандарты обследования при направлении на МСЭ:


У больных раком желудка:


• ОАК, ОАМ


• БАК (общий белок, белковые фракции, глюкоза сыворотки крови)


• Рентгеноскопия желудка (с оценкой скорости эвакуации при демпинг-синдроме)


• Рентген легких


• ФГДС с биопсией


• УЗИ печени и поджелудочной железы


• Копрограмма


• ЭКГ (для объективизации демпинг-синдрома)


• Опухолевые маркеры


У больных раком ободочной кишки:


• ОАК, ОАМ


• БАК (общий белок, белковые фракции, альбумин, глобулиновый коэффициент, другие – по показаниям)


• Рентген ОГК


• УЗИ печени


• Рентгенологическое исследование кишечника для оценки возможногорецидива и функции анастомоза, кишечника и т.д.


• Данные биопсии опухоли


• Заключение онколога, терапевта, невролга, при необхолдимости осмотр других специалистов


• Опухолевые маркеры, РЭА


• По показаниям:

• Копрограмма


• Анализ кала на дисбактериоз


• Рентгенологическое исследование толстой кишки для оценки ее функций (при повторных освидетельствованиях для исключения рецидива)


• Консультация психолога


• При невозможности оценить опорожняемость толстой кишки показано стационарное обследование


У больных раком пищевода:


• ОАК, ОАМ


• УЗИ ОБП, печени


• Фиброэзофагоскопия с биопсией


• Копрограмма


• Биохимические анализы крови


• Рентгенологическое исследование пищевода и трансплантанта, ОГК


Биохимические методы диагностики:


Метастазы рака в печень


Активность аминотрансфераз крови, глутаматдегидрогеназы крови, ЩФ крови, ЛДГ крови


Злокачественные новообразования без метастазирования


Активность АСТ, ЛДГ, ЩФ, кислой фосфотазы (простатической), холинэстеразы (у), глюкоза –у, холестерин – у, ферритин, гаптоглобин, церулоплазмин (в острой фазе заболевания), лактат, а-фетопротеин, карциноэмбриональный антиген (СЕА), в-хорионический гонадотропин, СА19-9, СА 125, МСА, МА, РА


Злокачественные новообразования с метастазированием


РЭА, общий белок – у, альбумин –у, активность ЛДГ, АСТ, ЩФ, глутаматдегидрогеназы, кальций


Онкомаркеры:


СА19-9 – норма 0- 30 ЕД/мл


Как маркер не обладает высокой специфичностью, так как содержится во многих тканях.


Увеличивается при: раке поджелудочной железы, желудка, колоректальном раке, желчного пузыря и протоков, раке легкого


СА 50 – норма до 23 ЕД/мл


Используется для контроля за лечением рака поджелудочной железы. Увеличение содержания при раке молочной, поджелудочной желез, колоректальном раке.


СА 72-4норма до 2,5-4,0 ЕД\МЛ


100% специфичность при раке желудка. Используется для дифф. диагностики с доброкачественными опухолями. Увеличивается так же при раке легкого и раке яичников.


РЭА (раковый эмбриональный антиген)- норма 0-10 нг/мл или до 3 мкг/л


Значительное повышение при раке легкого, колоректальном раке, молочной железы, мтс в печень и кости. Используется для контроля после операций по поводу рака толстой и прямой кишки.

Опухоли ЖКТ

РЭА


Опухоли желудка

^ СЕА++, СА19-9++, СА72-4 ++


На основании всех прогностических факторов выносят суждение о клинико-реабилитационном прогнозе: благоприятном , сомнительном(при сочетании благоприятных и неблагоприятных прогностических признаков), неблагоприятном.


Рак пищевода:


Критериями благоприятного клинического прогноза у радикально оперированных больных следует считать: возраст больных до 60 лет, длительность заболевания до 3 месяцев, потерю массы тела до 3 кг, выполнение одномоментной или многоэтапной пластики пищевода, хирургического и комбинированного лечения , при экзофитной , язвенной и смешанной формой роста, прорастании мышечного слоя, без поражения или единичном поражении региональных лимфатических узлов метастазами, высокой степени дифференцировки при характере труда 1 и 2 категории.


Критериями сомнительного прогноза следует считать : любой возраст больных, длительность заболевания более 3 месяцев, потерю массы тела более 5 кг, при прорастании опухоли всей стенки пищевода, экзофитной, смешанной и эндофитной формах роста, поражении регионарных лимфатических узлов метастазами и без поражения, при высокой средней и низкой степени дифференцировки при любом характере труда.


Необходимо тщательное и полное обследование больных с целью уточнения степени распространенности онкологического процесса, степени выраженности функциональных нарушений.


Для лиц, получивших радикальное лечение по поводу злокачественного новообразования, «фактор злокачественности» действует на протяжении 5 последующих лет, после чего смертность среди них практически соответствует смертности среди лиц соответствующих возрастных групп, особенно неблагоприятным в отношении возможности возобновления опухолевого роста являются первые 2 года после радикального лечения. При отсутствии данных за рецидив и метастазы ведущими факторами прогноза у радикально оперированных больных следует считать осложнения и последствия проведенного лечения.


При последствиях лечения степень нарушения функции (умеренная, выраженная, значительно выраженная) будет ведущим фактором, определяющим тяжесть ограничения жизнедеятельности.


ОСТД 1 определяется при 1-2 стадии (для желудка 1 стадия) заболевания при высокодифференцированных опухолях после радикальных сфинктеросохраняющих операциях при необходимости рационального трудоустройства. А так же у больных с последствиями лечения 2 степени и нарушением пищеварения 2 степени при необходимости рационального трудоустройства. У лиц умственного и легкого физического труда после наложения APN. У больных после гастрэктомии при повторном освидетельствовании и нарушении пищеварения 1-2 степени 3 группа инвалидности может быть установлена бессрочно.


Противопоказанные условия труда:


· Все виды работ со значительным физическим напряжением, т.е. труд 3-4 категории тяжести


· Все виды работ, препятствующие соблюдению режима питания (частого и дробного)


· Монотонный труд с заданным темпом и ритмом производства, вынужденным положением тела, с частыми наклонами туловища


· Работа с токсическими веществами и ионизирующей радиацией, источниками инфракрасного излучения и электромагнитного поля радиочастот, вибрацией


· Труд с выраженным нервно-психическим напряжением при развитии астено-невротического синдрома.


· Для больных с колостомой :работа в пищевом производстве, детских и больших коллективах. Им необходим дополнительный перерыв в работе для гигиенических мероприятий.


ОСТД 2. При сомнительном клиническом прогнозе 1-3 стадиях заболевания, последствия лечения 3 степени, у больных после радикального лечения, но требующих длительного лечения осложнения отказ от лечения, стабилизация опухолевого процесса.


При раке пищевода:


При первичном освидетельствовании ОСТД2 определяют радикально пролеченным больным с 1-3 стадией заболевания при смешанной, инфильтративной, язвенно-инфильтративной формах роста, умеренной и низкой степени дифференцировки плоскоклеточного рака, с поражением регионарных лимфатических узлов метастазами.


При повторном освидетельствовании - основанием для ОСТД2 являются выраженные осложнения, субкомпенсация нарушенных функций (нарушение пищеварения 3 степени), стабилизация опухолевого процесса и сохраняющейся способностью и не противопоказанности продолжать трудовую деятельность в специально-созданных условиях труда и на дому.


Рак желудка:


При первичном освидетельствовании – у радикально пролеченных больных с 1-3 стадией заболевания при смешанной, инфильтративной , язвенно-инфильтративной формой роста, умеренной и низкой степени дифференцировки железистого рака, с поражение м регионарных лимфоузлов метастазами.


При повторном освидетельствовании после проведенного лечения в выраженными осложнениями, сопутствующими заболеваниями , нарушением функции организма 3 степени, стабилизации опухолевого процесса и сохраняющейся способностью и не противопоказанности продолжать трудовую деятельность в специально-созданных условиях или на дому.


Рак толстого кишечника:


У больных после радикального лечения в 1-3 стадию заболевания, у больных с выраженными последствиями лечения 3 степени, требующие длительного лечения, при отказе от оперативного лечения.


ОСТД3. Паллиативное лечение в 4 стадии, длительная химиотерапия, симптоматическая терапия, рецидивы и метастазы, инкурабельные больные, выраженные симптомы интоксикации, при выполнении паллиативной операции, стабилизации опухолевого процесса.


Реабилитация:


Для пациентов с колостомой:


При оформленном стуле и опорожнении кишечника 1-2 раза в день рекомендуются недренируемые мешки 60 штук в месяц. При отсутствии осложнений стомы – однокомпонентные калоприемники.


При жидком стуле или при склонности к поносам, рекомендуются дренируемые мешки 30 штук в месяц.


Для пациентов с илеостомой – только дренируемые мешки.


Однокомпонентные калоприемники показаны больным с колостомой или илеостомой при отсутствии осложнений или при наличии парастомической грыжи.


Повышенная чувствительность или повреждения кожи вблизи колостомы является основанием для обеспечения двухкомпонентными калоприемниками. Пластины 8-10 штук на месяц.


Анальный тампон – используется для защиты от непроизвольного опорожнения кишечника у больных с недержанием кала, а также у больных с отведением мочи в непрерывный кишечник, изготавливается из полиуретана, покрытого растворимой пленкой, имеет форму и размер анальной свечи, шнур для удаления анального тампона сделан из хлопка; анальный тампон имеет 2 размера – малый (расширяется до 37 мм) и большой (расширяется до 45 мм); после введения в задний проход покрывающая тампон пленка быстро растворяется под воздействием естественного тепла и влаги, анальный тампон в течение 30 сек расширяется и принимает форму кишки, эффективно препятствуя непроизвольному опорожнения; в течение всего времени использования анальный тампон остается мягким, защищает кожу от раздражения и не пропускает запах; используя тампон, дети и взрослые получают возможность контролировать опорожнение и чувствовать себя уверенно в любом месте (дома, а улице, в бассейне); тампон можно использовать в течение 12 часов, его легко удалить, потянув за мягкий шнур, новый анальный тампон можно ввести сразу после удаления использованного; поры полиуретанового анального тампона легко пропускают газы.