Тема «плевриты: сухой и экссудативный»
| Вид материала | Документы |
- Бронхоэктатическая болезнь. Эмпиема плевры. Абсцессы легких. Экссудативные плевриты, 222.11kb.
- О повышении заработной платы в городском округе Сухой Лог, 43.54kb.
- Евдокимова Людмила Юрьевна, заведующая библиотекой моу сош №8 г. Сухой Лог, победитель, 127.57kb.
- План-конспект урока. Тема урока: «Период колебания математического и пружинного маятников», 86.71kb.
- Разработка технологии сухой многофункциональной белоксодержащей смеси для мучных кондитерских, 502.12kb.
- Тематический план лекций по учебной дисциплине 'Внутренние болезни' 3-4 курс стоматологического, 523.54kb.
- Организация производства углубленной переработки картофеля чипсы, сухой картофель, 30.89kb.
- Жирные румяна предназначены для нормальной и сухой кожи, сухие, 121.63kb.
- 1 11 Тема 2 12 тема 3 13 Тема 4 14 Тема 5 15 Тема 6 17 Тема 7 20 Тема 8 22 Тема, 284.17kb.
- Пуссен, 13.48kb.
Ревматизм — это инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся системным воспалительным поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе и в суставах.
Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще болеют в детском и юношеском возрасте.
^ Этиология и патогенез
Первичная роль принадлежит стрептококковой инфекции, а именно β-гемолитическому стрептококку группы А (он выделяет особые ферменты — стрептолизин, стрептокиназу, гиалуронидазу, повреждающие соединительную ткань). Заболевание возникает часто после перенесенной ангины или обострения хронического тонзиллита и гайморита. Большую роль играет индивидуальная гипериммунная реакция на стрептококковые антигены. Имеет значение наследственная предрасположенность.
β-гемолитический стрептококк группы А, являясь антигеном, вызывает выработку антител.
Способствующие факторы: переохлаждение, молодой возраст, неблагоприятные климатические и социальные условия.
Комплексы АТ-АГ оседают на соединительной ткани, повреждают её, вызывая воспалительную реакцию. Они изменяют её антигенные свойства и организм начинает вырабатывать антитела на собственную соединительную ткань, то есть формируется аутоаллергия и патологический процесс имеет в последующем иммунно-аллергический характер. Процесс развивается в соединительной ткани по стадиям с обязательным развитием ревматических гранулем (Ашофф-Талалаева) с исходом в склероз. Весь период воспалительного процесса занимает от 6 месяцев до 1 года.
При развитии гранулем в клапанах сердца, их рубцеванием приводит к порокам сердца (чаще поражается митральный, затем аортальный и реже трехстворчатый клапан); в мышце сердца — к кардиосклерозу; в легких — к пневмонии, экссудативному плевриту; в почках — к нефриту; в нервной системе — к поражению мозговых оболочек, нервных стволов, сосудов.
Заболевание имеет волнообразное течение, обостряясь под влиянием инфекции или неспецифических факторов (переохлаждение, физическое напряжение, стресс).
^ Классификация (по Нестерову, 1990 г.)
- По фазе и степени активности:
- активный (минимальная, средняя, высокая);
- неактивный.
- По клинико-морфологической характеристике поражений:
1) сердце: ревмокардит первичный без порока сердца, ремокардит возвратный с пороком сердца, миокардиосклероз;
2) другие органы: полиартрит, поражение ЦНС, висцеральная форма (плеврит, абдоминальный синдром, нефрит), поражение кожи.
- По течению:
- острое;
- подострое;
- затяжное;
- рецидивирующее;
- латентное.
- По недостаточности кровообращения: О, I, II, III.
^ Клиническая картина
В типичных случаях ревматизм начинается через 1-2 недели после острой стрептококковой инфекции или обострения хронического (тонзиллита, фарингита и др.) или острой респираторной инфекции.
Появляется слабость, утомляемость, потливость, субфебрильная температура, боли в сердце, суставах, сердцебиение, одышка.
При максимальной (3 ст.) активности -лейкоцитоз 10т., СОЭ больше 40 мм/ч, С-реактивный белок ++++, дифениламиновая проба (ДФА) больше 350, гамма-глобулины 23-25% и выше.
^ Суставная форма — ревматический полиартрит. Чаще развивается при первичной атаке ревматизма. Воспаляется синовиальная ткань суставов. Встречается у 50% больных. В патологический процесс вовлекаются крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные)). Характерна симметричность поражения, летучесть болей без стойкого нарушения функций суставов, и все черты острого воспаления — припухлость суставов, гиперемия, боли при движении в суставах, при «прикосновении одеяла» и при пальпации. Температура может повышаться до 38-400С. Длительность суставной формы около 3 недель. В настоящее время стали появляться моноартиты без выраженной летучести. Все ревматические артриты полностью обратимы, то есть все патологические изменения проходят бесследно не оставляя деформации суставов. При них отмечается хороший эффект после назначения салицилатов и НПВП.
^ Кардиальная форма - ревмокардит — это наиболее частое проявление ревматизма — одновременное поражение эндо- и миокарда. У взрослых, как правило, протекает не тяжело. Жалобы на колющие боли в области сердца, одышка умеренная при физической нагрузке, сердцебиения и аритмии. У молодых ревмокардит течет тяжелее: выраженная одышка при физической нагрузке и в покое, постоянные боли в области сердца, сердцебиения. Часто поражается проводящая система сердца, возникают аритмии в виде экстрасистолий, мерцательной аритмии, АВ-блокад. Могут появляться симптомы недостаточности кровообращения (отёки на ногах,тяжесть в правом подреберье).
При первичном ревмокардите сердце обычно не увеличено. При аускультации — приглушен 1 тон, систолический шум на верхушке, может выслушиваться 3 тон (то есть симптомы миокардита).
При возвратном ревмокардите, когда процесс распространяется на эндокард, развиваются пороки сердца. Но в 1/3 случаях порок сердца может образоваться уже после первой атаки, в среднем, в течение 6 месяцев.
В патологический процесс чаще всего вовлекается митральный клапан, реже аортальный. Болезнь протекает в виде «атак». Тяжесть состояния может усугубляться за счет присоединения перикардита и плеврита.
Перикардит — встречается реже. Может быть сухой перикардит, с постоянными болями в области сердца, усиливающимися при движении туловища, боли подострые или тупые. При накоплении жидкости и серозного экссудата в сердечной сумке возникает экссудативный перикардит. Боли уменьшаются или исчезают, вследствие разъединения воспаленных листков перикарда. Появляется одышка, которая усиливается в горизонтальном положении больного, застойные явления в большом круге кровообращения — отёки, тяжесть в правом подреберье.
^ Кожная форма
Поражение кожи — могут быть в виде:
- кольцевидной эритемы: бледно-розовые кольца на груди, животе, шее, спине, конечностях; могут сливаться с образованием причудливых форм;
- ревматические узелки: плотные безболезненные образования размером с горошину или фасоль по ходу сухожилий в области суставов. Эти проявления связаны с повреждением капилляров в коже и подкожно-жировой клетчатке. Появляются незаметно и исчезают в течение 1-2 месяцев бесследно.
^ Ревматическое поражение легких
- ревматическая пневмония чаще встречается у детей. Рентгенологически выявляются множественные мелкие очаги затемнения. Характерно быстрое обратное развитие под влиянием противоревматического лечения;
- ревматический плеврит — частое проявление ревматического серозита — может быть сухим и экссудативным.
^ Поражение ЦНС поражаются мозговые оболочки и мозговое вещество с последующим развитием хореи (чаще у детей и подростков). Клинически она проявляется непроизвольными, беспорядочными некоординированными движениями мышц конечностей, туловища, мимических мышц, которые усиливаются при волнении и физической активности и исчезают во сне. Изменяется психологическое состояние. Развивается эмоциональная неустойчивость (агрессивность или пассивность, рассеянность). Поражение ЦНС реже может проявляться менингоэнцефалитом, церебральным васкулитом. Возникают головные боли, головокружения, лихорадка, парестезии. Возможны неврозоподобные состояния, эпилептические припадки.
^ Течение болезни
Характерно хроническое течение с периодами обострения (ревматические атаки) и затухания.
Острое течение: внезапное начало, яркая клиника с повышенной температурой и интоксикацией. Характерна полисистемность поражения и высокая степень активности. Быстрое обратное развитие. Сердце поражается всегда. Продолжительность 2-3 месяца;
^ Подострое течение: начинается тоже остро, но не так бурно. Интоксикация и температура менее выражены. Степень активности 1-2. Продолжительность 3-6 месяцев. Лечение менее эффективно.
^ Затяжное течение: его продолжительность более 6 месяцев. Клинические проявления слабые, степень активности не высокая (1-2). Поражается чаще всего одна система.
^ Непрерывно рецидивирующее течение: волнообразное течение процесса с четкими обострениями и неполными ремиссиями. Каждая волна — это новое поражение сердца и других органов, это прогрессирование заболевания (порока, склероза и т. п.). Характерна полисиндромность. Активность 2-3 степени.
^ Латентное лечение: нет признаков активности процесса и клинических проявлений. Характерна слабость, общие симптомы. Об этой форме говорят ретроспективно при обнаружении сформировавшихся пороков сердца.
Выделяют 3 степени активности процесса:
- Минимальная 1-3 балла.
- Средняя 4-6 баллов.
- Высокая 7 и более баллов.
Диагностика:
- Лабораторная:
Общий анализ крови — лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, эозинофилия.
Биохимические анализы крови: протеинограмма (увеличение альфа-2 и гамма-глобулинов, диспротеинемия), увеличение уровня сиаловых кислот и фибриногена, появление С-реактивного белка от 1 до 4 крестов.
- Патологические серологические показатели: обнаружение стрептококкового антигена, повышение титров антистреполизина-О, антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ).
- Электрокардиография: при миокардитах — гипертрофия левых отделов сердца, нарушение ритма и проводимости.
- Эхокардиография — гипертрофия и дилатация полостей сердца, изменения в строении клапанов.
- Рентгенография сердца с констрастированием пищевода в 3-х проекциях — сглаживание сердечной талии и увеличение отделов сердца.
- Фонокардиография — изменение тонов и появление шумов.
Для распознавания заболевания используют соответствующие критерии диагностики ревматизма. Наличие 2-х больших или одного большого и 2-х малых критериев и доказательство предшествующей стрептококковой инфекции, подтверждают диагноз ревматической лихорадки.
| Признаки заболевания | |
| БОЛЬШИЕ 1. Кардит 2. Полиартрит 3. Хорея 4. Кольцевидная эритема 5. Подкожные узелки | МАЛЫЕ I. Клинические: 1. Артралгия 2. Лихорадка II. Лабораторные: 1. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз. 2. С-реактивный белок, сиаловые кислоты, трансаминазы. 3. Удлинение P-Q интервала на ЭКГ |
Доказательства, подтверждающие предыдущую инфекцию: повышение титра АСЛ-0 (антистрептолизина-0) или других противострептококковых антител, выделение из зева стрептококка А или недавно перенесенная ангина, скарлатина.
Лечение
Лечение проводят в три этапа:
- Лечение активной фазы ревматизма, проводится в стационаре.
- Продолжение лечения после выписки больного в условиях поликлиники у кардиоревматолога или в пригородном санатории, с проведением реабилитационных мероприятий.
- Последующее многолетнее диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение.
В период атаки:
- режим постельный или полупостельный;
- диета № 10 с ограничением калорийности за счет углеводов, богатая витаминами, количество жидкости уменьшается до 1 литра в сутки;
Лекарственная терапия:
- Нестероидная ПВП:
- «стандартные» ацетилсалициловая кислота 500 мг 4 раза в сутки, диклофенак 50 мг 3 раза в сутки, ибупрофен 400-600 мг 3-4 раза в сутки;
- ЦОГ-2 ингибиторы (при наличии факторов риска осложнений со стороны ЖКТ); мелоксикам 15 мг/сут.; нимесулид 100 мг 2 раза в сутки; целекоксит 100-200 мг 2 раза в сутки.
- Антибактерильные препараты:
- бензилпенициллин 1,5-4 млн ЕД/сут. в/м в 4 приёма — 10 дней или
- амоксициллин (клавуланат ) 1,875 в сутки в 3 приёма;
- эритромицин 2 г/суткти в 4 приёма или
- азитромицин 0,5 г в сутки, затем по 0,25в сутки в 1 приём — 5 дней.
В дальнейшем переходят на пролонгированные формы бензатин пенициллина 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели в течении 5 лет (при отсутствии кардита) и более 5 лет (пожизненно) при наличии порока сердца.
- Глюкокортикостероидные препараты (обязательно в сочетании с препаратами кальция и витамином Д). Преднизолон 15-20 мг в сутки утром после еды 10-14 дней с постепенным снижением дозы в последующем по 2,5 мг каждые 5 дней (всего 1,5-2 месяца).
4. Для подавления имунно-аллергических реакций назначают:
- антигистаминные препараты — димедрол, тавегил, супрастин;
- хинолиновые производные, обладающие легким иммунно-депрессивным и противовоспалительным действием. Их можно назначать при хронических формах по 0,25 х 2 раза в день — 10 дней, затем, по 0,25 1 раз в день в течении 6-10 месяцев;
- иммунно-модуляторы: левомизол по 0,15 1 раз в день — 3 дня, а через неделю курс повторяют.
5. Для улучшения метаболизма и повышения сопротивляемости организма применяют витамины, анаболические стероиды, рибоксин, кокарбоксилазу, АТФ.
6. Проводят борьбу с осложнениями: при недостаточности кровообращения сердечные гликозиды, мочегонные. При тромбоэмболических осложнениях — тромболитики и антикоагулянты — гепарин, стрептокиназа, фибринолизин.
Профилактика:
Первичная: устранение неблагоприятных социально-бытовых условий и профессиональных факторов. Активное лечение ангин, хронических тонзиллитов, гайморитов, кариеса.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов ревматизма. Проводится круглогодичная профилактика бензатилпенициллином 1 раз в 3 недели в/м. Показано санаторно-курортное лечение.
специальность 060101 «Лечебное дело»
дисциплина «Терапия» 3 курс 6 семестр
Л Е К Ц И Я
^ ТЕМА: «АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»
Артериальная гипертония (АГ) — синдром повышения артериального давления при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях.
^ Первичная или эссенциальная артериальная гипертония — заболевание характеризующееся нарушением механизмов регулирующих гемодинамику без какой-либо причины.
^ Вторичная или симптоматическая АГ является симптомом заболеваний — почечных, эндокринных, сердечно-сосудистых, головного мозга и др.
Распространенность АГ составляет 20-25% от общего числа взрослого населения. У лиц старше 60 лет составляет 50%.
Для большинства людей (вне зависимости от возраста) АГ считают АД = 140 и 90 мм рт. ст. и более.
Суточное колебание АД следующее: АД возрастает в послеобеденное время примерно на 15 мм рт. ст. у здоровых, и на 50 мм и более у больных гипертонической болезнью. Пик высокого АД отмечается к 18 часам наиболее низкое АД регистрируется в 3 часа ночи. Приём пищи сопровождается повышением АД у норматоников на 10-15 мм рт. ст., у больных ЭГ до 50 мм рт. ст. и выше. У женщин в климактерическом периоде и беременности АД обычно повышается. Существуют рефлекторные или эмоциональные подъёмы АД (ощущение боли, холода, страха, при переполненном мочевом пузыре). У здоровых людей они не превышают 5-7 мм рт. ст., у больных гипертонической болезнью достигают 15-20 мм рт. ст.
^ Классификация артериальной гипертонии
Основана на уровне АД. Выделяют 3 степени повышения АД и отдельно изолированная систолическая АГ
| Категории | Систолическое АД мм рт. ст. | Диастолическое АД мм рт. ст. |
| Оптимальное АД Нормальное АД Высокое норм. АД | Менее 120 120-129 130-139 | Менее 80 80-84 85-89 |
| I ст. артериальной гипертонии (мягкая) II ст. артериальной гипертонии (умеренная) III ст. артериальной гипертонии (тяжелая) | 140-159 160-179 180 и более | 90-99 100-109 110 и более |
| Изолированная систолическая АГ | 140 и более | Менее 90 |
^ Этиология и патогенез
К развитию АГ могут привести различные факторы, которые регулируют давление крови в физиологических условиях.
Предрасполагающие факторы:
- наследственность;
- эмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации;
- эндокринные факторы;
- ожирение;
- употребление алкоголя;
- курение;
- малоподвижный образ жизни;
- пожилой возраст;
- перенесенные заболевания почек и др.
Одной из главных причин является нервный фактор (острые и хронические психо-эмоциональные стрессы, постоянное умственное напряжение, черепно-мозговые травмы, гипоксия мозга). При этом происходит активация сосудо-двигательного центра — увеличение сердечного выброса (тахикардия), сужение сосудов.
Факторы, регулирующие АД вырабатываются в почках. При нарушении кровотока в них образуется ренин. Он превращает гипертензиноген в ангиотензин. Он оказывает сосудосуживающее действие и способствует выработке альдостерона (в надпочечниках), который в свою очередь вызывает задержку в организме натрия и воды.
На АД влияет гиперфункция эндокринных желез (щитовидной железы, половых желез, надпочечников, гипофиза).
Значение пищевого фактора: употребление большого количества соли способствует задержке в организме воды — отёк сосудистой стенки и повышение АД.
Наследственная предрасположенность проявляется определенным обменом веществ, регулирующих АД и приводящих к его повышению.
В суженных артериолах внутренних органов прогрессивно развивается атеросклероз, что нарушает кровоснабжение органов.
На фоне повышенного давления левый желудочек усиленно сокращается и поэтому гипертрофируется. В последующем развивается сердечная недостаточность и инфаркт миокарда.
Сужение сосудов головного мозга приводит к энцефалопатии и инсультам.
В почках на фоне гипоксии развиваются склеротические процессы в паренхиме — первично сморщенная почка — почечная недостаточность.
Течение АГ, прогноз больных и тактика их лечения зависит от:
- уровня АД;
- наличия сопутствующих факторов риска (ФР);
- поражения органов мишеней (ПОМ);
- наличия ассоциированных клинических состояний (АКС)
^ Факторы, влияющие на прогноз
| Факторы риска | Поражение органов-мишеней (АГ — II ст.) |
- холестерин больше 6,5 ммоль/л; - ЛПНП больше 4,0 ммоль/л; - ЛПВП меньше 1,0.
|
|
| Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (АГ-III)
- ишемический инсульт; - геморрагический инсульт - преходящее нарушение мозгового кровообращения.
- инфаркт миокарда; - стенокардия; - хроническая сердечная недостаточность
- диабетическая нефропатия; - почечная недостаточность.
- расслаивающаяся аневризма аорты; - облитерирующий атеросклероз.
- геморрагии или экссудаты; - отёк соска зрительного нерва |
Исходя их этих факторов, проводят стратификацию, то есть определение степени общего сердечно-сосудистого риска — это риск инсульта или инфаркта в ближайшие 10 лет.
Уровни риска
- Низкий — менее 15%
- Средний — 15-20%
- Высокий — 20-30%
- Очень высокий — 30% и выше
Стратификация риска при артериальной гипертонии
| Сопутствующие факторы риска и состояния | Нормальное АД | Высокое нормальное АД | АГ I ст. | АГ II ст. | АГ III ст. |
| нет | незначимый | незначимый | низкий | средний | высокий |
| 1-2 фактора риска | низкий | низкий | средний | средний | очень высокий |
| 3 и более факторов риска или ПОМ или сахарный диабет | средний | высокий | высокий | высокий | очень высокий |
| Ассоциированные клинические состояния | высокий | очень высокий | очень высокий | очень высокий | очень высокий |
^ Клиническая картина артериальной гипертонии
В 1стадии болезни АД повышается непостоянно. Нет поражения органов-мишеней. Характерны жалобы на головную боль, часто по утрам в затылочной части, плохой сон, головокружение, раздражительность, ухудшение памяти, усталость, утомляемость, ослабление умственной деятельности.
Правила измерения артериального давления
- дать пациенту возможность посидеть спокойно несколько минут;
- 2-3 измерения с интервалом в 1-2 минуты и брать средний показатель;
- манометр помещать на уровне сердца;
- спускать воздух из манжеты медленно (2 мм рт. ст в секунду);
- использовать стандартную манжету (12 х 35 см), а при необходимости — большого диаметра.
Во II стадии АД становится стойко повышенным, выявляется наличие одного или нескольких изменений со стороны органов-мишеней, головная боль, головокружение и другие симптомы становятся постоянными.
За счет гипертрофии левого желудочка, увеличены размеры сердца, 1 тон усилен, акцент 2 тона на аорте, пульс напряженный, может выслушиваться систолический шум, появляются изменения на глазном дне: артерии узкие, извитые, вены расширены.
^ В III стадию характерно наличие одного или нескольких ассоциированных состояний (см. табл.). Характерны постоянные головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, перебои и боли в области сердца, снижение остроты зрения. Пуль напряжен, аритмичный. При развитии недостаточности кровообращения появляется одышка, отёки на ногах, акроцианоз, периодические приступы удушья, кровохарканье (проявление сердечной астмы).
Часто развиваются осложнения артериальной гипертонии: инфаркт миокарда, инсульты, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, кровоизлияния и тромбозы в сетчатку с потерей зрения.
^ Гипертонические кризы
Гипертонический криз — внезапное повышение АД у пациентов с АГ, сопровождающееся определенной вегетативной симптоматикой и приводящее к нарушения кровообращения в жизненно важных органах (сердце, мозг, почки).
^ Факторы, способствующие развитию гипертонических кризов
| Экзогенные | Эндогенные |
| 1. Психо-эмоциональные стрессы. 2. Физическая нагрузка. 3. Употребление алкоголя. 4. Применение контрацептивов. 5. Внезапная отмена антигипертензивных препаратов 6. Реанимационные мероприятия (во время и после операции) | 1. Климакс. 2. Острая ишемия миокарда (приступ стенокардии, инфаркт миокарда, сердечная астма) и мозга. 3. Рефлекторное влияние со стороны органов (холецистит, панкреатит). 4. Резкое нарушение почечного кровотока. 5. Психогенная гипервентиляция 6. Синдром апноэ во сне. |
Кризы 1 типа развиваются обычно в 1 и 2 стадиях АГ быстро. Продолжительность их от получаса до 3-4 часов с выраженной вегетативной симптоматикой: сильная головная боль, тошнота, возбуждение, тремор рук, дрожь во всем теле, сердцебиение, потливость, похолодание конечностей, АД систолическое повышается больше, чем АД диастолическое.
Кризы 2 типа развиваются постепенно, продолжительность от нескольких часов до 4-5 дней. Связаны с выбросом в кровь норадреналина. Развиваются обычно в поздние стадии болезни.
Характерны: сильная головная боль, головокружение, «тяжесть» в голове, дезориентация, спутанность сознания, нарушение зрения, «звон» в ушах, тошнота, рвота, парестезии, парезы, боли в сердце. АД очень высокое. Ад диастолическое повышается до 140-160 мм рт. ст..
^ По тяжести течения гипертонические кризы подразделяются на:
- неосложненные;
- осложненные:
- нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда;
- сердечная астма, отёк легких;
- расслаивающаяся аневризма аорты;
- эклампсия (судороги, потеря сознания);
- инсульт;
- отёк соска зрительного нерва (преходящая слепота).
Варианты течения АГ:
- доброкачественный вариант характеризуется медленным прогрессированием, волнообразным чередованием ухудшения и улучшения. Эффективно гипотензивное лечение. Осложнение развивается только на поздней стадии;
- злокачественный вариант (быстро прогрессирующий), характеризуется высоким АД, устойчивым к обычной терапии, быстрым поражением органов мишеней и развитием осложнений: ХПН, энцефалопатии, инсульта, снижение зрения вплоть до слепоты.
Может наступить летальный исход, если не проводить активное лечение.
^ Дополнительные исследования:
- Лабораторные
- ОАК: возможно увеличение гемоглобина и эритроцитов;
- БАК: глюкоза крови натощак, общий холестерин, креатинин, мочевина;
- ОАМ (протеинурия, микрогематурия);
- проба по Зимницкому, проба Нечипоренко.
- Инструментальные:
- ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, блокады сердца, аритмия, коронарная недостаточность;
- эхокардиография;
- ультразвуковое исследование сонных и бедренных артерий;
- исследование глазного дна.
Лечение АГ
Цели лечения:
- максимальное снижение общего сердечно-сосудистого риска;
- воздействие на все факторы риска, лечение сопутствующих заболеваний, лечение повышенного АД;
- снижение как систолического (до 140 мм рт. ст. и ниже), так и диастолического (до 90 мм рт. ст. и ниже) АД;
- у больных сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек целевой уровень АД = 130 и 80 мм рт. ст.
Немедикаментозное лечение направлено на изменение образа жизни:
- отказ от курения;
- снижение массы тела (индекс массы тела должен быть меньше 25;
ИМТ = вес тела в кг
рост в м2
- ограничение употребления алкоголя (суточная доза алкоголя не должна превышать 60 мл водки или 250 мл сухого вина или 500 мл пива для мужчин и ½ этой нормы для женщин;
- физические нагрузки (5 раз в неделю по 30 минут физической нагрузки в день);
- снижение потребления соли (до 6 грамм в сутки — 1 чайная ложка без верха);
- увеличение потребления фруктов и овощей;
- уменьшение доли общего и насыщенного жира в пищевом рационе;
- уменьшение свободной жидкости до 1,5 литра в сутки;
- исключение продуктов, возбуждающих ЦНС (крепкие мясные и рыбные бульоны, крепкий чай и кофе) и вызывающих газообразование (бобы, горох, газированные напитки);
- психорелаксация;
- иглорефлексотерапия;
- точечный массаж и шиацу-терапия;
- физиотерапия: электросон, лекарственный электрофорез и др.;
- фитотерапия: магнолия белая, пустырник, валериана, рябина черноплодная, боярышник, мелисса, калина, почечный чай.
^ Медикаментозное лечение
К препаратам первой линии относятся:
- диуретики: гидрохлортиазид (1), индапамид (1), верошпирон;
- бета-аднероблокаторы: метопролол (1-2), бисапролол (1), небиволол (1);
- ингибиторы АПФ: эналаприл, фозинаприл, периндоприл, лизиноприл;
- антагонисты кальция: нифедипин (ретардные формы) (1-2), верапамил ( ретадная форма (1-2), дилтиазем (ретардная форма) (2-4), амлодипин (1);
- блокаторы рецепторов ангиотензина -2 (АРА-2): валсартан (1), кандесартан (1).
Препаратами второй линии являются:
- блокаторы альфа-адренорецепторов (допегит, метилдофа, клофелин);
- ЛС центрального действия (резерпин, раунатит, гидролазин).
Правила проведения гипотензивной терапии:
1. Артериальное давление следует снижать постепенно.
2. Препараты нужно назначать ступенчато, начиная с одного препарата.
3. Комбинированное лечение имеет преимущество перед монотерапией (применение меньшей дозы препарата, уменьшаются побочные действия).
- Лечение нельзя прекращать резко, так как это может привести к гипертоническому кризу. С лечебных доз переходят на поддерживающие и наоборот.
Гиполипидемическая терапия
Статиты назначаются когда:
- уровень холестерина превышает 5,0 ммоль/л;
- сердечно-сосудистый риск высокий или очень высокий.
^ Антиагрегатная терапия:
- Ацетилсалициловая кислота по 75-150 мг в сутки у пациентов старше 50 лет с высоким или очень высоким риском, назначается на фоне стабилизаторов артериального давления.
^ Неотложная помощь при гипертоническом кризе
Осложненные гипертонические кризы — требуют незамедлительного снижения АД, так как протекают с осложненениями со стороны органов мишеней:
- нестабильная стенокардия;
- острая левожелудочковая недостаточность;
- расслаивающаяся аневризма аорты;
- эклампсия;
- инсульт;
- отёк соска зрительного нерва.
Незамедлительное снижение АД показано также:
- при травме ЦНС;
- у послеоперационных больных;
- при угрозе кровотечения.
Цель терапии — снижение АД в течение нескольких минут с помощью парентеральных форм лекарственных средств (нитропруссид натрия, нитроглицерин, эналалприлат в/в). Пациент должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии. АД необходимо снижать на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов.
АД измерять каждые 15-30 минут.
^ Неосложненные гипертонические кризы — снижение АД проводят постепенно в течение нескольких часов с помощью пероральных лекарственных средств:
- каптоприл 25 мг под язык;
- нифедипин 10 мг разжевать и проглотить;
- клонидин 75 мг под язык;
- пропранолол 40 мг под язык;
- фуросемид 40 мг разжевать и проглотить.
Диспансеризация пациентов
Частота осмотров определяется величиной АД, видом лечения и др, но не реже 1 раза в год с осмотром: кардиолога, офтальмолога, психоневропатолога. Эндокринолог и уролог по показаниям
специальность 060101 «Лечебное дело»
дисциплина «Терапия» 3 курс 6 семестр
Л Е К Ц И Я