Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 ... 79

Внутрилегочное распределение газа при ИВЛ и спонтанном дыхании различно. При ИВЛ периферические сегменты легких вентилируются менее интенсивно, чем пери-бронхиальные области, увеличивается МП; ритмичное изменение объемов или давлений вызывает более интенсивную вентиляцию заполненных воздухом областей легких и гиповентиляцию других отделов. Тем не менее легкие здорового человека хорошо вентилируются при различных параметрах самостоятельного дыхания.

При патологических состояниях, требующих ИВЛ, исходные условия распределения газа неблагоприятны. ИВЛ в этих случаях может уменьшить неравномерность вентиляции и улучшить распределение газа. Однако нужно помнить, что неадекват-

но выбранные параметры И В Л могут привести к увеличению неравномерности вентиляции, выраженному росту физиологического МП, падению эффективности вентиляции, повреждению легочных эпителия и сурфактанта, ателектазированию и увеличению легочного шунта.

Повышение давления в дыхательных путях может вызвать снижение MOC и гипотензию. Этот отрицательный эффект ИВЛ часто возникает при неустраненной гиповолемии.

Трансмуральное давление (Ртм). Определяется разностью показателей давления в альвеолах (Р;и1ЬВ) и внутригрудных сосудах (рис. 6.3). При ИВЛ введение в здоровые легкие какого-либо ДО газовой смеси в норме приводит к повышению давления в альвеолах (Ральв). Одновременно происходит передача этого давления на легочные капилляры (Pc). Ральв быстро уравновешивается с Pc и становится равным последнему. Ρ™ равно нулю. Если податливость легких вследствие отека или другой легочной патологии ограничена, введение в них того же объема газовой смеси приведет к большему Ральв- Передача же положительного давления на легочные капилляры будет ограничена, и Рс повысится на меньшую величину. Таким образом, разность давлений ΡιαηΒΒ и Рс будет положительной. Ртм на поверхность альвеолокапиллярной мембраны при этом приведет к сжатию сердечных и внутригрудных сосудов. При нулевом показателе Ртм диаметр этих сосудов не изменится [Марино П., 1998].

6.2. Показания к ИВЛ

ИВЛ в различных модификациях показана во всех случаях, когда имеются острые нарушения дыхания, приводящие к гипоксемии и/или гиперкапнии и дыхательному ацидозу. Классическими критериями перевода больных на ИВЛ явля-

Рис. 6.3. Передача альвеолярного давления на легочные капилляры у здоровых лиц (а) и при РДСВ (б).

ДО — дыхательный объем; PA — альвеолярное давление; Pc — давление в капиллярах; PTM — трансмуральное давление на поверхность капиллярной мембраны.

ются РаО2<50 мм рт.ст. при оксиге-нотерапии, РаСО2>60 мм рт.ст. и рН крови <7,30. Газовый анализ артериальной крови — наиболее точный метод оценки функции легких, но его применение, к сожалению, не всегда возможно, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, цианоз, резкое тахипноэ или бради-пноэ, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания, патологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ показан при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением и тем более комой, землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью или изменением величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, МП/ДО>60 %) также необходима ИВЛ.

Чрезвычайно экстренными показаниями к ИВЛ считают апноэ, агональное дыхание, тяжелую степень гиповентиляции и остановку кровообращения. ИВЛ показана во всех случаях тяжелого шока, нестабильности гемодинамики, при прогрессирующем отеке легких и дыхательной недостаточности, вызванной бронхолегочной инфекцией.

При черепно-мозговой травме с признаками нарушения дыхания и/или сознания показания к ИВЛ расширены из-за необходимости лечения отека мозга с помощью гипервентиляции и достаточного обеспечения кислородом.

ИВЛ показана при тяжелой травме грудной клетки и легких, приводящей к нарушению дыхания и гипоксии.

В случае передозировки лекарственных препаратов и отравления се-дативными средствами не следует медлить с ИВЛ, так как даже незначительная гипоксия и гиповентиля-ция ухудшают прогноз.

При неэффективности консервативной терапии ОДH, вызванной астматическим статусом или обострением ХОЗЛ, требуется незамедлительный перевод больных на ИВЛ.

При респираторном дистресс-синдроме главным ориентиром назначения ИВЛ является падение PaO2, не устраняемое оксигенотера-пией.

ИВЛ нужно проводить при гипо-вентиляционном синдроме (центрального происхождения или нарушениях нейромышечной передачи), а также при необходимости мышечной релаксации (эпилептический статус, столбняк, судороги и др.).

Пролонгированная интубация трахеи. Длительная ИВЛ через ин-тубационную трубку возможна в течение 5—7 сут и более. Применяют как оротрахеальную, так и назотра-хеальную интубацию. При длитель-

ной ИВЛ предпочтительнее последняя, так как она легче переносится больным и не ограничивает прием воды и пищи. Интубацию через рот, как правило, проводят по экстренным показаниям (кома, остановка сердца и др.)· При интубации через рот более высок риск повреждения зубов и гортани, аспирации. Возможны осложнения назотрахеаль-ной интубации: носовое кровотечение, введение трубки в пищевод, синусит вследствие сдавления костей носовых пазух. Поддерживать проходимость носовой трубки более сложно, так как она длиннее и уже, чем ротовая. Смена интубационной трубки должна проводиться не реже чем через 72 ч.

Все интубационные трубки снабжены манжетками, раздувание которых создает герметичность системы аппарат—легкие. Однако следует помнить, что при недостаточно раздутых манжетках происходит утечка газовой смеси и уменьшается объем вентиляции, установленный врачом на респираторе.

Более опасным осложнением может быть аспирация секрета из ротоглотки в нижние дыхательные пути. При использовании мягких, легко сжимаемых манжеток, предназначенных для сведения к минимуму риска некроза трахеи, не исключается риск аспирации!

Раздувание манжеток должно быть очень осторожным до полного отсутствия утечки воздуха. При большом давлении в манжетке возможен некроз слизистой оболочки трахеи. Следует отдавать предпочтение использованию интубационных трубок с манжеткой эллиптической формы с большей площадью соприкосновения с трахеей.

Сроки замены интубационной трубки на трахеостомическую должны устанавливаться строго индивидуально. Наш опыт подтверждает возможность длительной интубации (до 2—3 нед). Однако по прошествии первых 5—7 дней необходимо

определить все показания и противопоказания к наложению трахео-стомы. Если ИВЛ должна по расчетам закончиться в ближайшее время, можно оставить трубку еще на несколько дней. Если же эксту-бация в ближайшее время в связи с тяжелым состоянием больного невозможна, следует наложить трахео-стому.

Трахеостомия. В случаях длительной ИВЛ, если санация ТБД затруднена и активность больного снижена, неизбежно возникает вопрос о проведении ИВЛ через трахеостому. К трахеостомии следует относиться как к серьезному оперативному вмешательству. Предварительная интубация трахеи — одно из важных условий безопасности операции. Трахеостомию производят, как правило, под общей анестезией. Перед операцией необходимо подготовить ларингоскоп и набор интубацион-ных трубок, мешок «Амбу», отсос. После введения канюли в трахею отсасывают содержимое, раздувают уплотняющую манжетку до прекращения утечки газов при вдохе и проводят аускультацию легких. Не рекомендуется раздувать манжетку, если сохранено спонтанное дыхание и нет угрозы аспирации. Канюлю заменяют, как правило, каждые 2—4 дня. Первую смену канюли целесообразно отложить до сформирования канала к 5—7-му дню. Процедуру осуществляют осторожно, имея наготове набор для интубации. Смена канюли безопасна, если во время трахеостомии на стенку трахеи наложены провизорные швы. Подтягивание за эти швы намного облегчает проведение процедуры. Трахеостомическую рану обрабатывают раствором антисептика и накладывают на нее стерильную повязку. Секрет из трахеи отсасывают каждый час, при необходимости чаще. Давление разрежения в отсасывающей системе должно быть не более 150 мм рт.ст. Для отсасывания секрета используют пластиковый

катетер длиной 40 см с одним отверстием на конце. Катетер соединяют с У-образным коннектором, подключают отсос, затем вводят катетер через интубационную или тра-хеостомическую трубку в правый бронх, закрывают свободное отверстие У-образного коннектора и вращательным движением вынимают катетер. Длительность отсасывания не должна превышать 5—10 с. Затем процедуру повторяют для левого бронха.

Прекращение вентиляции на время отсасывания секрета может усугубить гипоксемию и гиперкап-нию. Для устранения этих нежелательных явлений предложен метод отсасывания секрета из трахеи без прекращения ИВЛ или при замене ее ВЧ ИВЛ.

Неинвазивные методы ИВЛ. Интубация трахеи и ИВЛ в течение последних четырех десятилетий являются стандартными процедурами при лечении ОДH. Однако интубация трахеи связана с такими осложнениями, как нозокомиальная пневмония, синуситы, травмы гортани и трахеи, стенозы и кровотечения из верхних дыхательных путей. ИВЛ с интубацией трахеи называют инвазивными методами лечения

од н.

В конце 80-х годов XX в. для длительной вентиляции больных со стабильно тяжелой дыхательной недостаточностью при нейромы-шечных заболеваниях, кифоско-лиозе, идиопатической центральной гиповентиляции был предложен новый метод респираторной поддержки — неинвазивной, или вспомогательной, ИВЛ с помощью носовых и лицевых масок (ВИВЛ). При ВИВЛ не требуется наложения искусственных дыхательных путей (интубации трахеи, трахеостомы), что существенно снижает риск инфекционных и «механических» осложнений.

Еще в 60-х годах появились первые сообщения, посвященные при-

менению ВИВЛ у больных с ОДН. Исследователи отмечали высокую эффективность этого метода [Малышев В. Д. и др., 1965].

Применение ВИВЛ у больных с ХОЗЛ способствовало уменьшению летальности, снижению длительности пребывания больных в стационаре, уменьшению потребностей в интубации трахеи. Однако показания к длительной ВИВЛ нельзя считать окончательно установленными. Критерии отбора больных для ВИВЛ при ОДН не унифицированы [Авдеев С.Н. и др., 1998].

6.3. Методы отмены ИВЛ

Восстановление спонтанного дыхания после продленной ИВЛ сопровождается не только возобновлением деятельности дыхательных мышц, но и возвратом к нормальным соотношениям колебаний внутригрудного давления. Изменения плеврального давления от положительных до отрицательных значений приводят к важным гемодина-мическим сдвигам: повышается венозный возврат, но также увеличивается постнагрузка на левый желудочек, и в результате возможно падение систолического ударного объема. Быстрое отключение респиратора может вызвать сердечную дисфункцию. Прекращать ИВЛ можно только после устранения причин, вызвавших развитие ОДН. При этом должны быть учтены и другие факторы: общее состояние больного, неврологический статус, показатели гемодинамики, водный и электролитный баланс и самое главное — возможность поддержания адекватного газообмена при самостоятельном дыхании.

Методика перевода больных после длительной ИВЛ на спонтанное дыхание с «отлучением» от респиратора представляет собой сложную, многоэтапную процеду-

ру, включающую множество технических приемов — лечебную физкультуру, тренировку дыхательных мышц, физиотерапию на область грудной клетки, питание, раннюю активизацию больных [Гологорский В.А. и др., 1997].

Существует три метода отмены ИВЛ: 1) с помощью перемежающейся принудительной вентиляции легких (ППВЛ); 2) с помощью Т-образного коннектора, или Т-образный способ; 3) с помощью сеансов ВИВЛ.

Перемежающаяся принудительная вентиляция легких. Этот метод обеспечивает определенный уровень ИВЛ и позволяет больному дышать самостоятельно в промежутках работы респиратора. Постепенно сокращаются периоды ИВЛ и увеличиваются периоды самостоятельного дыхания. Уменьшается продолжительность ИВЛ — вплоть до полного ее прекращения. Эта методика не является достаточно безопасной для больного, так как самостоятельное дыхание ничем не поддерживается.

Т-образный метод. При этом методе периоды ИВЛ чередуются с сеансами самостоятельного дыхания через Т-вставочный коннектор при работающем респираторе. Обогащенный кислородом воздух поступает из респиратора, предотвращая попадание атмосферного и выдыхаемого воздуха в легкие больного. Даже при хороших клинических показателях первый период самостоятельного дыхания не должен превышать 1—2 ч, после чего ИВЛ следует возобновлять на 4— 5 ч для обеспечения отдыха больного. Учащая и увеличивая периоды спонтанной вентиляции, достигают прекращения вентиляции на все дневное время суток, а затем и на сутки. Т-образный метод позволяет более точно определять функциональные показатели легочной функции при дозированном спон-

танном дыхании. Он превосходит метод ППВЛ по эффективности восстановления силы и работоспособности дыхательной мускулатуры.

Метод вспомогательной респираторной поддержки. В связи с появлением различных способов ВИВЛ стало возможным использование их в период «отлучения» больных от ИВЛ. Среди них наибольшее значение имеет вспомогательная вентиляция легких, которую можно сочетать с режимами ПДКВ и ВЧ ИВЛ.

Обычно используется триггерный режим ИВЛ. К сожалению, многочисленные описания методов под разными названиями затрудняют понимание их функциональных различий и возможностей. Применение сеансов вспомогательной вентиляции легких в триггерном режиме улучшает состояние функции дыхания и стабилизирует кровообращение. Увеличиваются ДО, снижается частота дыхания, возрастают уровни PaO2.

Путем многократного использования ВИВЛ с планомерным чередованием с ИВЛ в режимах ПДКВ и с самостоятельным дыханием удается добиться нормализации дыхательной функции легких и постепенно «отлучить» больного от респираторной помощи. Число сеансов ВИВЛ может быть различным и зависит от динамики основного патологического процесса и степени выраженности легочных изменений. Режим ВИВЛ с ПДКВ обеспечивает оптимальный уровень вентиляции и газообмена, не угнетает сердечную деятельность и хорошо переносится больными. Эти приемы могут быть дополнены ВЧ ИВЛ. В отличие от ВЧ ИВЛ, дающей лишь кратковременный положительный эффект, режимы ВИВЛ улучшают функцию легких и по сравнению с другими способами отмены ИВЛ обладают несомненным преимуществом.

6.4. Уход за больным во время ИВЛ

Больной после интубации трахеи, который обычно находится в критическом состоянии, полностью зависим от медицинского персонала, обеспечивающего его дыхание и нормальную функцию остальных органов.

В ОРИТ больному, находящемуся на ИВЛ, должна быть обеспечена круглосуточная квалифицированная помощь!

Медперсонал отделения, хорошо подготовленный к ведению тяжелобольных, должен уметь оказывать любую помощь и купировать любое осложнение. При каждой смене или чаще, что зависит от обстоятельств, больного осматривают и обследуют, сверяя данные внешнего осмотра с данными мониторинга. Особое внимание обращают на состояние полости рта и носа, положение эндо-трахеальной трубки, показателей респиратора. Осматривают лицо, глаза (реакция на свет, сухость глазного яблока, воспаление и т.д.). Проводят тщательное физикальное исследование, обращая внимание на симметричность экскурсии обеих сторон грудной клетки. Оценивают все лабораторные и общеклинические показатели, их динамику по сравнению с предыдущим этапом. Контролируют дыхательные параметры и при необходимости проводят их коррекцию. Вдыхаемый через эндотрахеальную трубку воздух должен быть достаточно подогрет и увлажнен. Вдыхание холодного и сухого воздуха угнетает мукоцилиар-ный клиренс и способствует распространению легочной инфекции и обструкции дыхательных путей.

Легочная инфекция — это постоянная угроза для больных, находящихся на ИВЛ. Угрозу занесения инфекции и механического

повреждения трахеи и бронхов можно уменьшить при строгом соблюдении правил стерильности и ухода за системой искусственной вентиляции. Трахеобронхиальный секрет аспирируют по мере его накопления, пользуясь стерильными перчатками и сменными стерильными катетерами. Необходимо часто менять дыхательные трубки и увлажнители, применять во время ИВЛ дыхательные фильтры [Еременко AA. и др., 2001].

Для того чтобы избежать расширения желудка и регургитации, пользуются желудочными зондами небольшого диаметра, поскольку широкие зонды ослабляют функцию сфинктеров пищевода. Следует применять эндотрахеальные трубки только с мягкими манжетками, которые должны быть адекватно раздуты воздухом. Давление в манжетке эндотрахеальной трубки проверяют не реже 2 раз в день, его поддерживают на минимальном эффективном уровне, обычно равном 20 мм рт.ст. [Стауффер ДжЛ., 1986].

Эндотрахеальную трубку, введенную через рот, целесообразно периодически передвигать из одной стороны ротовой полости в другую. Ежедневно путем прямой ларингоскопии проводят проверку придаточных пазух носа для раннего выявления в них воспалительных изменений. При смене трубок целесообразно приподнимать головной конец кровати.

Для своевременного обнаружения проникших в дыхательные пути возбудителей, особенно грамотрица-тельных бактерий, проводят бактериологические исследования мокроты и трахеобронхиального секрета. Травмирование трахеи и бронхов во время отсасывания секрета можно уменьшить, предупреждая кашель и перемещение эндотрахеальной трубки в трахее. Естественно, что катетер для отсасывания мокроты должен быть достаточно

мягким и эластичным, а разрежение в нем должно контролироваться врачом. Раннюю диагностику осложнений проводят систематически и тщательно, так как большинство из них можно ликвидировать только при своевременном выявлении.

Необходима определенная последовательность в уходе за больными, находящимися на ИВЛ. Каждые 2— 3 ч проводят зондовое питание, на 2—3 мин распускают манжету инту-бационной трубки с приподнятым головным концом кровати, поворачивают больного с боку на бок или на спину, живот. Большую часть времени больной должен находиться в положении на боку, животе и меньшую (примерно 1/з) — на спине. По показаниям применяют глазные капли, обрабатывают полость рта. Через каждые 4 ч измеряют температуру тела, раздувают легкие вручную дву-, трехкратным объемом воздуха в течение 10—15 с. Через каждые 6 ч определяют показатели газов крови, КОС, параметры гемодинамики. Каждые 8 ч регистрируют баланс жидкостей, ЦВД, определяют плотность мочи, диурез. Один раз в сутки осуществляют необходимые лабораторные исследования, рентгенографию грудной клетки.

Необходим постоянный словесный контакт с больным во время ИВЛ. Ему следует объяснять все предстоящие процедуры. Нужно также установить, на что жалуется больной (жажда, боль в горле и т.д.), и по возможности устранить все субъективные причины дискомфорта.

Во время ИВЛ проводят активную физиотерапию в области грудной клетки (вибрационно-перкус-сионный и вакуумный массаж), рес-пираторно-ингаляционную терапию, дыхательную гимнастику, физические упражнения. Необходима специальная тренировка дыхательной мускулатуры путем отключения от респиратора, применения ВИВЛ и индивидуальной терапии. Следует

учитывать возможность исходной мышечной неполноценности у больных ХОЗЛ и тем более у больных с нейромышечными нарушениями.

При ИВЛ нарастает слабость дыхательной мускулатуры, что обусловлено не только выключением дыхательных мышц, но и выраженными катаболическими и электролитными нарушениями, поэтому обеспечение организма калориями (белками) — важнейшая составляющая всего комплекса лечения. С этой же целью применяют инфузи-онную терапию с включением всех необходимых ингредиентов, в том числе электролитов и растворов, образующих свободную воду.

При несинхронности дыхания больного с режимом работы респиратора необходимо сразу же отключить респиратор и провести вентиляцию вручную с помощью мешка «Амбу». Наиболее частые причины несинхронности и «борьбы» с респиратором — обструкция интубаци-онной (трахеостомической) трубки или дыхательных путей, неадекватный MOB, ухудшение состояния больного и изменения в работе респиратора [Пирсон Д.Дж., 1986]. Следует быстро провести туалет ТБД и физикальное исследование легких, измерить АД, оценить состояние витальных функций. Иногда причина несинхронности — в прекращении действия седативных средств. Только после устранения причин, вызвавших нарушения синхронности, следует продолжить ИВЛ под мониторным контролем основных функций организма.

6.5. Осложнения ИВЛ

Основные осложнения ИВЛ — баротравма легких, феномен ауто-ПДКВ, пневмония при длительной ИВЛ и другие, связанные с длительной интубацией и трахеостомией (рис. 6.4).

Баротравма легких. Баротравма при ИВЛ — повреждение легких, вызванное действием повышенного давления в дыхательных путях. Следует указать на два основных механизма баротравмы: 1) перераздувание легких; 2) неравномерность вентиляции на фоне измененной структуры легких.

При баротравме воздух может попасть в интерстиций, средостение, ткани шеи, вызвать разрыв плевры и даже проникнуть в брюшную полость. Баротравма представляет собой грозное осложнение, которое нередко приводит к летальному исходу. Важнейшие условия профилактики баротравмы — мониторинг показателей биомеханики дыхания, тщательная аускультация легких, периодический рентгенологический контроль состояния грудной клетки. В случае возникшего осложнения необходима его ранняя диагностика. Отсрочка в диагностике пневмоторакса значительно ухудшает прогноз!

Клинические признаки пневмоторакса могут отсутствовать или быть неспецифичными. Аускультация легких на фоне ИВЛ часто не позволяет выявить изменения дыхания. Чаще всего наблюдаются внезапная гипотензия и тахикардия. Пальпация воздуха под кожей шеи или верхней половины грудной клетки — патогномонич-ный симптом баротравмы легких. При подозрении на баротравму необходима срочная рентгенография грудной клетки. Ранний симптом баротравмы — выявление интерсти-циальной эмфиземы легких, которую следует считать предвестником пневмоторакса. В вертикальном положении воздух обычно локализуется в верхушечном отделе легочного поля, а в горизонтальном — в передней реберно-диафрагмальной борозде у основания легкого.

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия