Руководство для врачей интенсивная терапия

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 79

Холиноблокирующие вещества. Бронходилатирую-щим эффектом обладают атровент, тровентол, ипратропиума бромид и др. Эти вещества являются М-холи-ноблокаторами, предупреждающими вагусные реакции. Они снимают стимуляцию парасимпатических нервов, приводящую к бронхоспаз-му.

Указанные препараты применяют при ОДH, сопровождающейся общей вагусной реакцией (брадикар-дия, бронхорея, повышенная саливация). Ипратропиума бромид в форме аэрозоля может усиливать бронхоли-тический эффект других препаратов, поэтому показан при тяжелом течении бронхиальной астмы, резистент-ном к общепринятой терапии.

Для ингаляций используют а т-ропина сульфат из расчета 0,025—0,075 мг/кг массы тела (начало действия — 15—30 мин, продолжительность — 3—5 ч), и π ρ а т ρ ΟΠΗ я бромид в виде раствора или дозированного аэрозоля из расчета 0,02 мг/кг (начало действия через 3— 30 мин после введения, продолжительность действия 3—6 ч).

Чтобы убедиться в правильности назначения бронхолитика, следует воспользоваться измерением пиковой скорости экспираторного потока с помощью пикфлоуметра или пикового инспираторного давления во время ИВЛ. Динамическое измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) важно при всех формах ХОЗЛ и бронхиальной астме, так как является показателем обструкции дыхательных путей и эффективности бронхолитической терапии. ПСВ можно измерить с помощью компактных пикфлоуметров «Фер-рарис покетпик» — стандартного (90—710 л/мин), маленького (40— 370 л/мин); «Мини-райт» — стандартного (60—800 л/мин), маленького (30—400 л/мин); «Виталограф» — стандартного (50—750 л/мин), маленького (25—280 л/мин).

Использование пикфлоуметра требует активного участия пациента (рис. 5.2), поэтому эти аппараты применяют только тогда, когда больной достаточно адекватен и способен сделать форсированный выдох.

Техника измерения ПСВ: больной делает глубокий вдох, затем берет в рот мундштук и производит форсированный выдох в прибор. Пикфлоуметр необходимо держать строго горизонтально. Воздушный поток приводит в движение клапан, который смещает метку, показывающую на шкале в верхней части прибора значение пиковой скорости потока воздуха при выдохе. К каждому прибору прилагается таблица нормальных величин ПСВ.

Реакцию на ингаляционно введенный бронходилататор оценивают

Рис. 5.2. Пикфлоуметрия. Объяснение в тексте.

путем измерения ПСВ до процедуры и через 15—30 мин, когда развивается максимальная бронходилата-ция. Увеличение ПСВ на 15 % и более от исходного показателя рассматривается как положительный терапевтический эффект.

Кортикостероиды. Несмотря на то что эффективность кортикостероидов при многих со-

стояниях не доказана, их продолжают широко применять в практике для лечения многих острых состояний, в том числе ОДН различного генеза. Показаниями к назначению кортикостероидов могут быть аллергические реакции, отек гортани, ас-пирационный синдром, РДСВ и др. Кортикостероиды применяют при обострениях бронхиальной астмы как внутривенно, так и в ингаляциях. При этом для ингаляций применяют только специальные Кортикостероиды: будесонид, флунизолид ге-мигидрат, триамцинолона ацетонид, беклометазона дипропионат и др.

Использование кортикостероидов, предназначенных для внутривенного и/или внутримышечного введения, в ингаляциях противопоказано!

Бронхиальная астма является первично воспалительным процессом, а не заболеванием гладкой мускулатуры бронхов. Глюкокортикои-ды блокируют продукцию провоспа-лительных медиаторов и уменьшают чувствительность к медиаторам, усиливающим сосудистую проницаемость (брадикинин, гистамин). Терапия кортикостероидами больных с обострением бронхиальной астмы сопровождается тенденцией к восстановлению β-адренорецепторной чувствительности бронхов.

5.3. Антиоксиданты и антигипоксанты

Гипоксия и нарушения метаболизма при ОДН ведут к повышению в плазме крови уровня свободных радикалов и накоплению веществ, катализирующих и ускоряющих свободнорадикальное ПОЛ. Известно, что многие продукты последнего высокотоксичны, повреждают биологические мембраны, извращают метаболизм клеток, формируют стресс-реакцию и своеобразный по-

рочный круг, поэтому в терапию ОДН необходимо включать комплекс антиоксидантных препаратов разнонаправленного действия, которые улучшают окислительно-восстановительные процессы на клеточном уровне и восстанавливают защитно-приспособительные механизмы больного. К таким препаратам относятся токоферола ацетат (суточная доза до 600 мг); мультиби-онт — комплекс витаминов, содержащий водорастворимые формы токоферола и ретинола; аскорбиновая кислота (5 % раствор до 60 мл/сут). Используется олифен, оказывающий антигипоксантное и антиокси-дантное действие. Этот препарат вводят внутривенно капельно до 200—300 мг/сут. Он также оказывает дезагрегантное действие и дает им-муностимулирующий эффект. В комплексную терапию целесообразно включать рибоксин, витамин B2, унитиол, 10 % раствор актовегина (10 мл на 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно).

При гипоксии следует уменьшать интенсивность обменных процессов, снижать потребность тканей в кислороде и энергии и, следовательно, создавать условия для лучшего использования даже малых количеств кислорода. С этой целью применяют препараты нейровегетатив-ной защиты и антигипоксанты (дро-перидол, оксибутират натрия, мек-самин, цитохром и др.).

5.4. Аэрозольная терапия

Ингаляционный путь введения лекарственных веществ является естественным, физиологическим, не травмирующим ткани. Этот метод необходим для увлажнения дыхательных смесей, воздействия на стенку дыхательных путей, разжижения мокроты.

Для ингаляции применяют лекарственные вещества в виде аэрозолей. Аэрозоли по своим физико-хи-

мическим свойствам могут быть отнесены к дисперсным системам. «А э ρ о з о ль» — это взвесь коллоидных частиц. Одной из главных характеристик аэрозолей является величина аэрозольных частиц — дисперсность системы. По степени дисперсности выделяют 5 групп аэрозолей (табл. 5.1).

Диспергирование лекарственного вещества приводит к появлению новых свойств, обеспечивающих высокую фармакологическую активность аэрозолей.

Таблица 5.1. Распределение аэрозолей по степени дисперсности

Степень дисперсной системы	Величина частиц в микронах
I	— высокодисперсные	0,5-5
Π	— среднедисперсные	5—25
III	— низкодисперсные	25-100
IV	— мелкокапельные	100—250
V	— крупнокапельные	250-400

При диспергировании лекарственных веществ частицы аэрозоля получают электрический заряд. Чаще всего образуются биполярно заряженные аэрозоли. При получении аэрозолей этот электрический заряд очень мал, поэтому такие аэрозоли называют нейтральными, или простыми. Необходимо помнить, что низкодисперсные, мелкокапельные частицы отличаются неустойчивостью, нестабильностью, поэтому, оседая на поверхности, аэрозольные капельки соединяются, сливаются между собой, коагулируют и возвращаются к исходному состоянию обычного раствора.

Аэрозоли высокой дисперсности более устойчивы: аэрозольные частицы могут долго оставаться во взвешенном состоянии, медленнее оседают, свободно проникают в тра-хеобронхиальное дерево (ТБД). Так,

аэрозоли с частицами 0,5—1 мкм практически не оседают на слизистой оболочке дыхательных путей. Частицы величиной от 2 до 5 мкм преимущественно оседают на стенках альвеол и бронхиол. Среднедис-персные частицы величиной от 5 до 25 мкм оседают в бронхах II—I порядка, крупных бронхах, трахее. Доказано, что частицы размером более 10 мкм не проникают глубже трахеи.

В настоящее время для получения аэрозолей высокой степени дисперсности применяют ультразвуковые установки. Механическая энергия ультразвука превращает жидкость в туман. Возникающие аэрозольные частицы однородны и имеют высокую плотность по степени дисперсности.

Важное значение имеет температура аэрозоля. Так, горячие растворы температуры выше 40 0C угнетают функцию мерцательного эпителия, а холодные растворы температуры ниже 25—28 0C вызывают охлаждение. У больных бронхиальной астмой с повышенной чувствительностью к холодовым раздражителям последние могут вызывать приступы астматического кашля и даже удушья.

Оптимальная температура аэрозоля 37—38 0C. При этой температуре лекарственное вещество не разрушается, растворы хорошо всасываются в слизистой оболочке дыхательных путей и не угнетают функцию мерцательного эпителия.

Всасывание аэрозолей лекарственных веществ при оседании их на слизистой оболочке дыхательных путей происходит очень активно и в значительной степени зависит от рН среды. Функция всасывания слизистой оболочки хорошо сохраняется при рН 6 и угнетается при сдвиге кислотно-щелочного равновесия до рН 8. Исходя из этого нельзя применять для ингаляций резко кислые и резко щелочные растворы. На функцию мерцатель-

ного эпителия существенно влияет концентрация веществ в аэрозолях. Установлено, что концентрированные аэрозоли угнетают и даже могут парализовать функцию мерцательного эпителия. При этом нарушается удаление слизи, пыли и других инородных частиц, снижается естественная функция «самоочищения» дыхательных путей.

Например, 0,5 %, 1 %, 2 % растворы бикарбоната натрия оказывают стимулирующее действие на функцию мерцательного эпителия, а 4 % раствор угнетает ее. Поэтому целесообразно использовать содовые растворы, растворы щелочных минеральных вод в концентрации не выше 2 %.

В настоящее время увеличилось число лекарственных препаратов, выпускаемых в виде готовых аэрозолей, так называемых спреев. Спрей — крупнодисперсный аэрозоль с частицами более 5 мкм.

При ОДН и ХОЗЛ средней и тяжелой степени в клинической практике часто применяется небулайзер-ная терапия, позволяющая вводить в ингаляциях бронхолитические и другие лекарственные средства в высоких дозах.

Небулайзеры (от лат. nebula — туман) — устройства, преобразующие раствор лекарственного вещества в стабильную аэрозольную форму в виде высокодисперсного «облака», для ингаляционного введения в дыхательные пути. Основные показания к назначению небу-лайзеров — применение р2-агонис-тов или ипратропиума бромида у пациентов с обострениями бронхиальной астмы или хронической обструкцией дыхательных путей, с профилактической целью; например, использование кромогликата или кортикостероидов у пациентов, в основном детей, которым недоступны другие ингаляционные средства, и др.

Количество раствора, ингалируе-мого через небулайзер (распыли-

тель) и достигающего дыхательных путей, зависит от типа применяемого устройства. Количество введенного раствора должно составлять 30 % от его общего объема в распылителе, но нередко вводят только 10 % раствора или меньше. Неиспользуемая часть ингалируемого раствора остается в небулайзере (остаточный объем) или оседает при ингаляции на мундштуке или трубках прибора. Количество ингалируемого раствора, которое достигает бронхиального дерева и альвеол, зависит от размера ингалируемых частиц. Частицы среднего диаметра от

1 до 5 микрон оседают в бронхиальном дереве и, следовательно, оказывают лечебный эффект при астме, тогда как частицы размером от 1 до

2 микрон могут достигать альвеол. Таким образом, выбор типа небу-лайзера основывается на необходимости доставки лекарственного вещества в тот или иной отдел дыхательных путей или вязкости ингалируемого раствора (например, растворы антибиотиков чаще обладают большей вязкостью). Некоторые струйные небулайзеры способны повышать выход ингалируемого лекарственного вещества и тем самым достигать большей эффективности лечения. Необходимо помнить, что дозы бронходилататоров, ингалируемых через небулайзер, обычно достаточно велики и значительно превышают те, которые используются в дозированных ингаляторах.

Струйные небулайзеры работают по принципу Вентури: они по сравнению с ультразвуковыми находят более широкое применение в клинике. Большинство из них имеет оптимальный поток газа 6—8 л/мин, который подается из стационарных источников. Кислородные баллоны, предназначенные для применения в домашних условиях, не обеспечивают адекватного потока газа, поэтому в быту используют электрические компрессоры. Для больных хроническим бронхитом, с гиперкапнией

кислород может быть опасен, поэтому у них для небулизации в качестве рабочего газа применяют воздух.

Струйный «Медике ол небулайзер», небулайзеры «Медике систем», «Пари LC плюс» используют для ингаляции бронходилататоров, ан-тимускариновых препаратов, корти-костероидов и антибиотиков. Замена распыляющего устройства рекомендуется каждые 2—3 мес или через 12 мес при использовании их 4 раза в день.

Ультразвуковые небулайзеры создают аэрозоль путем ультразвуковой вибрации раствора лекарственного вещества и, таким образом, не требуют потока газа. В настоящее время широко применяют модификации «Ультра неб 2000», «Омрон пен 07».

5.5. Муколитические средства

Интубация трахеи нарушает нормальный процесс увлажнения вдыхаемой воздушной смеси, что сопровождается высушиванием бронхиального секрета и ведет к обструкции бронхов. Препараты, называемые муколитическими, снижают вязкость бронхиального секрета, способствуют восстановлению мукоцилиарного клиренса и проходимости дыхательных путей. Закупорка бронхов слизистыми пробками характерна для больных ХОЗЛ и с астматическим статусом. В случаях присоединения инфекции изменяются характер мокроты и ее свойства. При длительной интубации трахеи и ИВЛ поддержание проходимости дыхательных путей является важной задачей лечения.

К наиболее активным муколити-ческим средствам относятся ацетил-цистеин (М-ацетил-Ь-цистеин), представляющий собой производное аминокислоты цистеина, содержащее Η-группы. Этот препарат воздействует на мукополисахариды мокроты и снижает ее вязкость. Его

вводят ингаляционно в виде аэрозоля или путем инстилляции через бронхоскоп [Лоуренс Д.Р., Бе-ниттП.Н., 1993].

Для ингаляции применяют 2,5 мл 10 % раствора ацетил цистеина и 2,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Смесь вводят с помощью небулайзера. Распылители (не-булайзеры), входящие в комплект многих дыхательных аппаратов, создают аэрозоли с диаметром частиц 0,1—4 мкм, и лекарственное средство подается в воздушно-кислородной смеси с содержанием 40—50 % кислорода.

Для инстилляции готовят смесь: 2 мл 20 % ацетилцистеина -I- 2 мл изотонического раствора натрия хлорида или натрия гидрокарбоната. Смесь вводят с помощью шприца. Назначают ее непродолжительно, так как она вызывает раздражение бронхов. Препарат можно вводить внутривенно или принимать внутрь.

5.6. Стимуляторы дыхания

Показанием к применению стимуляторов дыхания служит угнетение дыхательного центра, вызванное действием наркотических веществ или общих анестетиков. Их не следует применять при лечении других форм дыхательной недостаточности — астматического статуса, ХОЗЛ, гипоксической комы и обструкции дыхательных путей.

Налоксон — наиболее безопасный препарат, применяемый при угнетении дыхания, вызванном эндогенными и экзогенными опиатами и опиоидными пептидами. Вводят его внутривенно в дозе от 0,4 до 2 мг. Действие налоксона кратковременно. После первой дозы при отравлении наркотическими веществами препарат вводят в виде продолжительной внутривенной ин-фузии.

Подчеркнем, что гиповентиля-ция, обусловленная введением мор-

фина и других опиатов, требует, как правило, применения ИВЛ. В связи с этим медикаментозная стимуляция дыхания рассматривается лишь как дополнительное (не основное!) средство лечения ОДH.

Доксапрам показан для лечения послеоперационного угнетения дыхания. Препарат вводят внутривенно со скоростью 1 — 3 мг/мин; высшая терапевтическая суточная доза 600 мг. Доксапрам может вызвать судороги, стимулировать высвобождение адреналина из надпочечников, в связи с чем не рекомендуется больным с артериальной гипертензией [Марино П., 1998].

Эуфиллин (теофиллин) — обладает стимулирующим эффектом, усиливает сокращение диафрагмы. Он может быть использован для одномоментного введения при переводе больных на самостоятельное дыхание.

5.7. Принципы лечения острой дыхательной недостаточности

В основе лечения ОДЫ лежит динамическое определение параметров внешнего дыхания, газового состава крови и КОС. Полученные данные необходимо сопоставить с параметрами транспорта кислорода, функциями сердечно-сосудистой системы и других органов.

Общие мероприятия:

• частое изменение положения тела;

• возвышенное положение головы и грудной клетки;

• физиотерапия на область грудной клетки;

• частые глубокие вдохи и кашель.

Предупреждение и лечение инфекции:

• адекватный баланс жидкости с поддержанием тканевой перфу-зии;

• назначение при повышенном сопротивлении дыхательных путей бронхорасширяющих средств;

• применение кортикостероидов, если ОДН вызвана бронхоспасти-ческим компонентом.

Если показана ИВЛ:

• использование респираторов различной модификации;

• поддержание оптимальной растяжимости легких;

• создание минимальной FiO2 для поддержания адекватных PaO2 (не менее 60 мм рт.ст.) и SaO2 (не менее 90 %);

• обеспечение минимального давления в дыхательных путях во время вдоха;

• адекватное увлажнение вдыхаемой смеси;

• применение ПДКВ, когда FiO2 более или равна 0,5 и не корригирует гипоксемию.

Глава 6 Респираторная поддержка

Респираторная поддержка представляет собой различные способы ИВЛ («ручные» и механические), с помощью которых восстанавливаются и поддерживаются нарушенные функции легких — вентиляция и газообмен.

Известно много способов ИВЛ: самые простые («изо рта в рот», «изо рта в нос», посредством дыхательного мешка, ручные) и сложные — механическая вентиляция с точной регулировкой всех параметров дыхания (Controlled mechanical ventilation — CMV). Наибольшее распространение получили методы ИВЛ, при которых посредством респиратора вводят в дыхательные пути пациента газовую смесь с заданным объемом или заданным давлением. При этом в дыхательных путях и легких создается положительное давление. После окончания искусственного вдоха подача газа в легкие прекращается и происходит выдох, во время которого давление снижается. Эти методы получили название ИВЛ с перемежающимся положительным давлением (Intermittent positive pressure ventilation — IPPV). Во время спонтанного вдоха при сокращении дыхательных мышц внутригрудное давление становится ниже атмосферного, и воздух поступает в легкие. Объем газа,

поступающего в легкие с каждым вдохом, определяется величиной отрицательного давления в дыхательных путях и зависит от силы дыхательных мышц, ригидности и податливости легких и грудной клетки. Во время спонтанного выдоха давление в дыхательных путях становится слабоположительным. Таким образом, вдох при спонтанном (самостоятельном) дыхании происходит в условиях отрицательного давления, а выдох — при положительном давлении в дыхательных путях. «Среднее внутригрудное давление» при спонтанном дыхании, рассчитанное по величине площади выше и ниже нулевой линии атмосферного давления, во время всего дыхательного цикла будет равно нулю (рис. 6.1, 6.2). При ИВЛ с перемежающимся положительным давлением «среднее внутригрудное давление» будет положительным, поскольку обе фазы дыхательного цикла: вдох и выдох — осуществляются с положительным давлением.

6.1. Физиологические аспекты ИВЛ

По сравнению со спонтанным дыханием при ИВЛ происходит инверсия фаз дыхания в связи с по-

Рис. 6.1. Среднее внутригрудное давление при спонтанном дыхании.

Ti — фаза вдоха; ТЕ — фаза выдоха; Si — площадь ниже нулевой линии при вдохе; 82 — площадь выше нулевой линии при выдохе; Si = 82; среднее внутригрудное давление = О.

Рис. 6.2. Среднее внутригрудное давление при ИВЛ.

Ti — фаза вдоха; ТЕ — фаза выдоха. Среднее внутригрудное давление +9 см вод.ст.

вышением давления в дыхательных путях во время вдоха. Рассматривая ИВЛ как физиологический процесс, можно отметить, что она сопровождается изменениями в дыхательных путях давления, объема и потока вдыхаемого газа. К моменту завершения вдоха кривые объема и давления в легких достигают максимального значения.

Определенное значение имеют типы кривой инспираторного потока:

• постоянный поток (не изменяющийся во время всей фазы вдоха);

• снижающийся поток — максимум скорости в начале вдоха (рампо-образная кривая);

• возрастающий поток — максимум скорости в конце вдоха;

• синусоидальный поток — максимум скорости в середине вдоха.

Графическая регистрация давления, объема и потока вдыхаемого газа позволяет наглядно представить преимущества различных видов аппаратов, выбрать те или иные режимы и оценить изменения механики дыхания в ходе ИВЛ. От типа кривой инспираторного потока зависит давление в дыхательных путях. Наибольшее давление (Рпик) создается при возрастающем потоке в конце вдоха. Этот тип кривой потока, как и кривой синусоидального потока, в современных респираторах применяют редко. Наибольшие преимущества создает снижающийся поток с рампообразной кривой, особенно при вспомогательной ИВЛ (ВИВЛ). Этот тип кривой способствует наилучшему распределению вдыхаемого газа в легких при нарушениях в них вентиляционно-перфузионных отношений.

Blog

Руководство для врачей интенсивная терапия