Руководство для врачей интенсивная терапия
| Вид материала | Руководство |
- План лекций цикла усовершенствования для врачей анестезиологов-реаниматологов «Анестезия, 28.72kb.
- Учебная программа курса повышения квалификации дыхательная недостаточность и ее интенсивная, 169.64kb.
- Руководство для врачей, 538.15kb.
- Программа дополнительного профессионального образования (усовершенствования) врачей, 723.74kb.
- Общая диагностика и терапия андреева-Галанина Е. Ц., Дрогичина Э. А., Артамонова, 170.05kb.
- В. В. Послеоперационная интенсивная терапия в акушерстве / В. В. Абрамченко. Спб.:, 27.03kb.
- Руководство по военно-полевой хирургии содержит подробную и современную информацию, 107.5kb.
- Лектор, 18.59kb.
- Чтения лекций по анестезиологии и реаниматологии для студентов 6 курса лечебного факультета, 31.77kb.
- Беременность и роды: общие сведения, 1956.85kb.
Второй реаниматор включается в проведение СЛР по сигналу первого после завершения цикла 15:2 и проверки пульса. Следующий цикл первый реаниматор начинает с вдувания воздуха, а второй реаниматор располагается сбоку от реанимируемого и проводит массаж сердца. Если пострадавший интубирован, ИВЛ (частота 12—16 в 1 мин) и компрессию грудной клетки (частота 80—100 в 1 мин) выполняют независимо друг от друга. Для того чтобы получить адекватную альвеолярную вентиляцию, некоторые вдохи следует выполнять между компрессиями (рис. 47.4).
47.2.4. Контроль за эффективностью сердечно-легочной реанимации
Контроль за эффективностью сердечно-легочной реанимации должен осуществлять спасатель во время ИВЛ (способ «один спасатель») или спасатель, проводящий вентиляцию легких (способ «два спасателя»). Отсутствие расширения грудной клетки во время вдоха свидетельствует о неадекватной вентиляции, а отсутствие хорошо определяемой пульсовой волны на сонных
Рис. 47.4. Реанимация одним (а) и двумя (б) спасателями.
артериях во время компрессии — о неэффективности непрямого массажа сердца. В первую очередь должна быть проверена точка компрессии и увеличена сила компрессии. Для увеличения венозного притока и наполнения правого желудочка приподнимают ноги больного под углом 30 ° или используют компрессию голеней. Если и после этого во время компрессий отсутствует пульс на сонных артериях, то при соответствующих показаниях (тампонада сердца) и условиях (операционная) проводят торакотомию и прямой массаж сердца.
Появление самостоятельного пульса на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. При этом дальнейшее проведение массажа
сердца противопоказано. Сужение зрачков, появление реакции на свет указывают на восстановление функции мозга. Стойко расширенные зрачки являются показателем неэффективности СЛР. Реанимационные мероприятия проводят до тех пор, пока не появится самостоятельный пульс на сонной артерии (см. Алгоритм основных мероприятий СЛР).
Электрокардиографическая диагностика остановки кровообращения. Возможны три первичных механизма остановки кровообращения:
• ФЖ;
• ЖТ;
• брадиаритмии, в том числе электромеханическая диссоциация и асистолия.
АЛГОРИТМ ОСНОВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СЛP (по К. Линдер)
Самый распространенный первичный механизм остановки кровообращения (почти 2/5 случаев) — ФЖ. При этом на ЭКГ — нерегулярная, вспыхивающая электрическая активность желудочковых комплексов. ФЖ может быть вызвана из участков миокарда со сниженной перфузией, которая способствует быстрой фокальной деполяризации и заводит механизм «циркуляции возбуждения». ФЖ — наиболее частая причина внезапной смерти во внебольничных условиях (рис. 47.5).
ЖТ (без пульса) характеризуется ритмичной деполяризацией и трепетанием желудочков с очень высокой частотой. УО снижен настолько, что пульс на сонных артериях не определяется. ЖТ — относительно ред-
кий механизм остановки кровообращения во внебольничных условиях (5—10 % случаев), а в условиях стационара — самая частая причина остановки кровообращения. По-видимому, это связано с тем, что ЖТ в условиях стационара обнаруживается быстрее, еще до перехода ее в ФЖ. В остальных случаях (около VS) при остановке кровообращения обнаруживается брадиаритмия или асистолия. Причиной остановки кровообращения может быть надже-лудочковая тахикардия [Гроер К., Кавалларо Д., 1996].
ЭМД характеризуется организованной электрической деполяризацией сердца без одновременного сокращения волокон миокарда и вследствие этого отсутствием CB.
Рис. 47.5. Механизмы остановки кровообращения.
а — тоническая (крупноволновая) ФЖ; б — атоническая (мелковолновая) ФЖ. I — асистолия; II — ФЖ; III — ЖТ (пульс не определяется); IV — ЭМД («слабое», «неэффективное» сердце).
При этом виде остановки сердца на ЭКГ возможна синусовая брадикар-дия (иногда нормальная ЧСС и даже тахикардия), все виды блокад и медленный идиовентрикулярный ритм без пульса, который известен как гипосистолия или «слабое сердце» и отличается редким широко деформированным комплексом без механической активности.
Асистолия может быть желудочковой и всего сердца. Последняя определяется на ЭКГ в виде изолинии, в то время как желудочковая проявляется предсердной поляризацией. Асистолия бывает первичной и вторичной, возникающей после ФЖ.
От правильности распознавания причины остановки кровообращения зависят выбор метода СЛР и результат лечения. СЛР следует проводить как можно раньше — до развития необратимых изменений.
В идеальном варианте первичные нарушения ритма должны быть устранены до перехода их в ФЖ или асистолию.
Особенности СЛР у детей. У детей остановка кровообращения очень редко возникает вследствие карди-альных причин. У новорожденных и грудных детей причинами остановки кровообращения могут быть асфиксия, синдром внезапной смерти новорожденных, пневмония и брон-хиолоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания; у детей первых лет жизни — травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление, ожоги и огнестрельные ранения.
Техника реанимационных манипуляций у детей примерно такая же, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности. Прощупать пульс на сонных артериях у новорожденных достаточно сложно из-за короткой и круглой шеи (в этих случаях рекомендуется прощупывать пульс на плечевой артерии). Контроль пульса у детей младше одного года осуществляют на плечевой артерии, а у детей старше одного года — на сонной артерии.
Проходимость воздухоносных путей достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоятельное дыхание у ребенка первых лет жизни отсутствует, то самым важным реанимационным мероприятием является ИВЛ. У детей до 6 мес ИВЛ проводят путем вдувания в рот и нос одновременно. У детей старше 6 мес дыхание проводят «изо рта в рот», зажимая при этом нос ребенка большим и указательным пальцами. Следует соблюдать осторожность в отношении объема вдуваемого воздуха и создаваемого при этом давления в дыхательных путях. Воздух вдувают медленно в течение 1 — 1,5 с. Объем
каждого вдувания должен вызывать спокойный подъем грудной клетки. Частота ИВЛ для детей первых лет жизни — 20 дыхательных движений в 1 мин. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об обструкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции — неполное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным положением головы реанимируемого ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.
Дыхательный объем при этом определяется по формуле:
ДО (мл) = масса тела (кг) · 10.
На практике вентиляция оценивается по экскурсии грудной клетки и потоку воздуха во время выдоха.
Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40, у детей старше 1 года — 20, у подростков — 15 в минуту.
Наружный массаж сердца у грудных детей осуществляется двумя пальцами, а точка компрессии располагается на 1 палец ниже межсосковой линии. Другой рукой оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспе-
чивающем проходимость дыхательных путей.
Глубина компрессии грудины — от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний — 100 в минуту (5 компрессий за 3 с и менее). Соотношение компрессия: вентиляция = 5:1. Если ребенок не интубирован, то на дыхательный цикл отводится от 1 до 1,5 с в паузу между компрессиями. После 10 циклов (5 компрессий: 1 вдох) нужно попытаться в течение 5 с определить пульс на плечевой артерии.
У детей в возрасте 1—8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного отростка) основанием ладони. Глубина компрессии грудины — от 2,5 до 4 см, частота массажа — не менее 100 в минуту. Каждая пятая компрессия сопровождается паузой для вдоха. Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни должно составлять 5:1, независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2—3 мин.
У детей старше 8 лет методика СЛP такая же, как и у взрослых.
Глава 48 Остановка сердца в отделении интенсивной терапии
Причины сердечно-сосудистого коллапса и остановки сердца в ОРИТ общего профиля, как правило, значительно отличаются от таковых на догоспитальном этапе или в блоках кардиореанимации. Если главными причинами глубоких сердечно-сосудистых нарушений вне больниц или в блоках кардиореанимации являются сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аритмии сердечного происхождения),
то в отделениях ИТ это чаще острые нарушения дыхания (дыхательная недостаточность, ТЭЛА, обструкция дыхательных путей), гиповоле-мия, септический или анафилактический шок, прогрессирующая полиорганная недостаточность (табл. 48.1).
Медленное налаживание эффективной вентиляции (задержка с интубацией, поздний перевод на ИВЛ, неправильный выбор параметров последней и др.) приводит к респи-
Таблица 48.1. Типичные клинические ситуации при возникновении жизненно опасных сердечно-легочных осложнений
| Ситуация | Возможная этиология | Соответствующее вмешательство | |
| В самом начале механической вентиляции | 1 . Неправильное положение эндотрахеальной трубки | Прямым осмотром и аускультацией убедиться в правильном стоянии трубки | |
| | 2. Напряженный пневмоторакс | Физикальный осмотр, принимая во внимание возможную постановку плеврального дренажа | |
| | 3. Гиповолемия | Учесть объем жидкости | |
| | 4. Самостоятельно возникшее PEEP | Уменьшить VE, увеличить время выдоха, бронходилататоры | |
| Во время продолжающейся механической венти- | 1 . Смещение эндотрахеальной трубки | Обеспечить правильное положение трубки путем аускультации и рентгенографии грудной клетки | |
| ляции | 2. Гипоксемия | Уточнение оксигенации с помощью пульсоксиметра, определение содержания газов в артериальной крови. Увеличить FiO2 | |
| | 3. Напряженный пневмоторакс | Физикальный осмотр, принимая во внимание возможность установки плеврального дренажа | |
| | 4. Чрезмерное перерастяжение легкого, самостоятельно возникшее PEEP | Уменьшить VE, увеличить время выдоха, бронходилататоры | |
| После попытки введения или постановки через | 1 . Напряженный пневмоторакс | Физикальный осмотр, принимая во внимание возможность установки плеврального дренажа | |
| центральную вену различных приспособлений | 2. Тахиаритмия | Удаление внутрисердечных катетеров, проводников, попытка применения антиаритмиков/кардиоверсии | |
| | 3. Брадикардия/сердеч-ный блок | Удаление внутрисердечных катетеров, проводников, попытка применения хронотропных препаратов, временная ЭКС | |
| Во время диализа | 1. Гиповолемия | Жидкостная терапия | |
| или плазмафереза | 2. Трансфузионная реакция | Прекратить инфузию, лечить анафилактический шок | |
| | 3. IgA-недостаточность — аллергическая реакция | Прекратить инфузию, лечить анафилактический шок | |
| | 4. Гипергликемия | Контроль K+, лечение эмпирическое, если по данным ЭКГ предполагается гиперкалиемия | |
| Острая черепно-мозговая травма | 1. Повышенное внутричерепное давление (особенно с брадикардией) | Снизить внутричерепное давление | |
| | 2. Несахарный диабет: Гиповолемия (особенно с брадикардией) | Введение жидкости | |
| Панкреатиты | 1. Гиповолемия | Введение жидкостей | |
| | 2. Гипокальциемия | Введение кальция | |
| Ситуация | Возможная этиология | Соответствующее вмешательство | |
| После первой дозы нового пре- | 1. Анафилаксия (антибиотики) | Отменить лекарство, ввести жидкость, адреналин, кортикостероиды | |
| парата | 2. Ангионевротический отек (АСЕ-ингибиторы) | То же | |
| | 3. Гипотензия/дефицит ОЦК (АСЕ-ингибиторы) | Введение объемов | |
| Токсическая медикаментозная | 1. Пароксизмы тахиаритмии | Натрия бикарбонат | |
| передозировка (трицикличные | 2. Тяжелая брадикардия | Контрольные препараты, ЭКС, глюка-гон | |
| антидепрессанты , β-блокаторы, | 3. Гипертензия | Медикаментозное лечение | |
| Са2+-блокаторы, | 4. Гипоксия | Кислород, нитрит Na, биоцианат Na | |
| ингибиторы МАО, ингибиторы СО, цианиды) | | | |
| После инфаркта миокарда | 1. Тахиаритмия, ФЖ | Электроимпульсная терапия постоянным током, лидокаин | |
| | 2. Трепетание желудочков | Кардиоверсия, препараты магния, изо-протеренол, ЭКС, прекратить назначение антиаритмиков и фенотиазидов | |
| | 3. Тампонада, разрыв сердца | Вскрытие перикарда, хирургическое восстановление, удаление жидкости | |
| | 4. Брадикардия, АВ-блокада | Хронотропные препараты, временная | |
| После травмы | 1. Кровотечение | Введение жидкости, крови, предусмотреть лапаротомию, торакотомию | |
| | 2. Напряженный пневмоторакс | Физикальный осмотр, предусмотреть возможность установки плеврального дренажа | |
| | 3. Тампонада | Вскрытие перикарда, торакотомия | |
| Ожоги | 1 . Обструкция дыхательных путей | Интубация | |
| | 2. Гиповолемия | Массивное переливание жидкостей | |
| | 3. СО, цианид | 100 % кислород, Na-нитрит-тиосульфат |
раторному ацидозу и гипоксемии, кульминацией чего являются сердечно-сосудистая недостаточность, гипотензия и неэффективное кровообращение. Причиной этого может быть постепенно нарастающая депрессия дыхательного центра у тяжелобольных на фоне ограниченных возможностей дыхательной системы или применения седативной терапии.
Тахипноэ, незамеченное врачом, — обычно первый и очень тревожный симптом гипоксемии и/или гиперкапнии. Цвет кожных покровов — ненадежный признак оценки состояния больного. Респираторный и сердечно-сосудистый мониторинг — обязательное условие адекватного слежения за больным.
После остановки дыхания кислородные запасы в противополож-
ность ССЬ с огромным депо и эффективной буферной системой быстро истощаются. Возрастание PaCO2 происходит при апноэ довольно медленно — 6—9 мм рт.ст. в первую минуту и 3—6 мм рт.ст. в последующем. Можно без преувеличения сказать, что гипоксемия — наиболее частая причина сердечнососудистых нарушений и остановки сердца в отделениях ИТ. Она вначале приводит к напряжению дыхательной и сердечно-сосудистой систем — тахипноэ, стимуляции ЧСС, а будучи более продолжительной и/или глубокой вызывает брадикар-дию, устойчивую к введению пара-симпатолитических и адренергичес-ких средств, снижению сократительной способности миокарда в условиях анаэробного обмена, падению CB и в конце концов к остановке сердца. Примерно у половины больных остановке сердца в условиях больницы предшествовала брадикардия, в большей степени респираторной этиологии [Mari-ni J.J., Wheeler A.Р., 1997].
Начальные действия при реанимации:
а) поддержание проходимости дыхательных путей и ИВЛ; б) кар-диоверсия/дефибрилляция; в) поддержка кровообращения; г) налаживание и поддержание внутривенного доступа; д) подготовка и введение лекарственных препаратов; е) выполнение специализированных процедур (т.е. ЭКС и дренирование плевральной полости). В случае тяжелейших сердечно-легочных осложнений обычно требуется помощь 4 человек и руководителя бригады. Дополнительный персонал может быть привлечен при необходимости заполнения карты, связи с лабораторией, аптекой, другими врачами-консультантами. Количество людей, непосредственно проводящих реанимацию, должно быть ограничено.
При проведении реанимации в условиях ОРИТ необходимы: