М. В. Коркина Н. Д. Лакосина А. Е. Личко Психиатрия Москва "Медицина" 1995 Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Задержки темпа психического развития (замедление психического развития) Организация психиатрической помощи

Подобный материал:

• Л. М. Клячкин М. Н. Виноградова физиотерапия издание второе, переработанное и дополненное, 2850.23kb.
• В. В. Макарова П. И. Сидоров А. В. Парняков введение в клиническую психологию рекомендовано, 6254.51kb.
• А. А. Реформaтcкий введение в языковедение рекомендовано Министерством образования, 6949.97kb.
• С. П. Карпова рекомендовано Министерством образования Российской Федерации в качестве, 4269.97kb.
• С. П. Карпова Рекомендовано Министерством образования Российской Федерации в качестве, 5927.01kb.
• В. И. Рудой классическая буддийская философия рекомендовано Министерством, общего, 6771.74kb.
• В. В. Михеев нервные болезни изданиетретье, дополненное и переработанное допущен Отделом, 572.97kb.
• Г. В. Плеханова И. Н. Смирнов, В. Ф. Титов философия издание 2-е, исправленное и дополненное, 4810.28kb.
• К. Э. Фабри Основы зоопсихологии 3-е издание Рекомендовано Министерством общего и профессионального, 5154.41kb.
• Н. Ф. Самсонова Рекомендовано Министерством общего и профессионального образования, 6152.94kb.

19—1039

577

прогрессирующей гидроцефалии показано оперативное вме­шательство.

Некоторое улучшение психического состояния у детей-олигофренов с врожденными пороками сердца может на­ступить в связи с хирургическим лечением последних, что объясняется, по-видимому, улучшением кровоснабжения мозга (В. В. Ковалев).

При сочетании олигофрении с эпилептиформным синд­ромом показано широкое применение противоэпилептиче-ских средств.

Лечение олигофрении во всех случаях должно быть ком­плексным, сочетающим медикаментозное воздействие с ме­дико-педагогическими мероприятиями и трудотерапией.

34.6. Экспертиза

Олигофрены с глубокой умственной отсталостью (идиоты и имбецилы) редко подвергаются судебной экспертизе, а если это все же происходит, то обычно признаются невме­няемыми. Значительно чаще правонарушения совершаются олигофренами-дебилами и вопрос о вменяемости или не­вменяемости в таких случаях должен решаться строго ин­дивидуально. При судебно-психиатрической экспертизе оли­гофренов нужно учитывать не только степень психического недоразвития, но и характер преступления и ту обстановку, в которой это преступление совершалось.

Легкая внушаемость олигофренов может сделать их сле­пым орудием в руках хитрых и ловких злоумышленников. Поэтому, например, сложный характер преступления и вы­раженная умственная отсталость его непосредственного ис­полнителя должны навести на подозрение, не стоит ли за спиной этого олигофрена расчетливый преступник. Олигоф­рены могут совершать правонарушения и по собственной I инициативе, и в таких случаях следует учитывать, отдавали I ли они себе отчет в совершаемом, осмысляли ли обстановку, f понимали ли, к чему поведет сделанное ими. Вопрос о дееспособности олигофренов также решается индивидуаль­но. Идиоты и имбецилы обычно являются недееспособными и нуждаются в учреждении над ними опекунства.

Вопрос о дееспособности или недееспособности дебилов решается в зависимости от степени умственной отсталости, характера поведения и трудоспособности.

578

Глава 35

^ ЗАДЕРЖКИ ТЕМПА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЗАМЕДЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ)

Эти расстройства занимают промежуточное место между больными олигофренией и лицами с нормальным интеллек­том. Их предлагают обозначать как временные задержки темпа психического развития (Г. Е. Сухарева). Кроме того, существуют врожденные легкие формы интеллектуальной недостаточности (детей с этими формами выделяют в группу малоодаренных, так называемых конституционально глу­пых), некоторые формы психического инфантилизма и не-прогредиентные варианты детского аутизма. Наряду с этим имеется большая группа лиц с легкой интеллектуальной недостаточностью, которая возникает под влиянием экзо­генных факторов (вторичные задержки психического раз­вития). В формировании этой патологии существенную роль играют различные психогенные факторы и дефекты анали­заторов органов чувств, не дающие ребенку соответствую­щей информации, необходимой для полноценного развития мозга.

По Международной классификации болезней эти состо­яния определяются как “пограничная умственная отста­лость* (IQ в пределах 70—80).

Задержки психического развития могут быть обусловле­ны: эмоциональной депривацией (госпитализм, “приютские дети”, сироты), педагогической запущенностью и социаль­ной депривацией (дети из малокультурных семей, дети, воспитанные в логове зверя) и сенсорной депривацией (сле­пые, глухие, слепоглухие).

Эмоциональная депривация. Это состояние развивается вследствие такой жизненной ситуации, при которой субъ­екту не предоставлены условия для удовлетворения его основных (витальных) психических потребностей в полной мере и длительное время.

Примером эмоциональной депривации является фруст-

¹ Степень умственной недостаточности оценивается с помощью IQ (коэффициент интеллектуальности), который определяется психологиче­скими методами (шкала Векслера для детей WISC). Его величина, равная 100, свидетельствует о среднестатистической норме. К дебильности относят случаи с величиной IQ от 50 до 70.

19* 579

рация, при которой наблюдается блокада уже активизиро­ванной ранее удовлетворенной потребности. Примером фру­страции может быть лишение ребенка любимой игрушки, но предложение взамен другой. Депривация — лишение игрушек вообще.

35.1. Клинические проявления

Обычно выделяют 4 группы задержек темпа психического развития или пограничной интеллектуальной недостаточ­ности: 1) дизонтогенетические формы, обусловленные за­держанным или искаженным психическим развитием (ва­рианты психического инфантилизма); 2) формы, обуслов­ленные органическим повреждением мозга на ранних этапах онтогенеза; 3) интеллектуальная недостаточность, завися­щая от дефицита информации в раннем возрасте; 4) ин­теллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов органов чувств.

Клинические проявления задержек развития разнообраз­ны: кроме интеллектуальной недостаточности и незрелости психики, обычно наблюдаются нарушения поведения и не­вротические симптомы.

35.1.1. Инфантилизм

Инфантилизм (от лат. infantilis — детский, младенче­ский) — патологическое состояние, характеризующееся за­держкой физического и психического развития, с сохране­нием у взрослых людей черт характера, присущих детскому и подростковому возрасту.

Психический инфантилизм, или психическая незрелость, характеризуется наличием присущих детям особенностей суждений и поведения, повышенной внушаемостью, эмоцио­нальной неустойчивостью, зависимостью от родителей и т. д.

Термин “инфантилизм” предложил французский ученый Е. Ш. Ласег в 1864 г. для определения задержки развития ребенка на более ранней ступени вследствие интоксикаций и инфекций, для остающихся “детьми на всю жизнь”. Позднее П. Лорен выделил три признака этого расстройства: тщедушность, грацильность и миниатюрность тела, с чертами детской наивности и беспомощности.

Г. К. Ушаков дал следующую характеристику психофи­зического инфантилизма: детскость, ограниченность, узость интересов, недостаточная самостоятельность в действиях и поступках. Впечатлительность преобладает над рассудочно-

580

стью, суждения незрелы, логика эмоциональная, мышление конкретное, образное, недостаточная глубина аффективных переживаний, эмоциональная неустойчивость, легкая рани­мость, хрупкость психики, нецеленаправленность деятель­ности, отсутствие творчества, временами беспомощность. Наряду с этим отмечается незрелость психомоторики и вегетативных реакций. Мимика неуверенная, выражение лица приветливо-доверчивое, по-детски миловидное, дви­жения быстрые, многочисленные, порывистые (инфантиль­ная двигательная расторможенность). Вместе с тем наблю­дается неуклюжесть, медлительность, быстрая утомляемость при целенаправленной деятельности. У таких лиц отмеча­ются нарушения сна и аппетита, вазомоторная лабильность, повышенная потливость и зябкость. Среди личностных осо­бенностей часто отмечаются черты незрелости, робости, нерешительности, неуверенности и тревожности.

Перечисленные особенности характерны для гармонич­ного или психофизического ифантилизма, который начи­нает выявляться с младших классов школы. У таких детей долго сохраняются игровые интересы, они предпочитают компании более младших школьников, отличаются детской бесцеремонностью, капризностью, наивностью при доста­точном запасе знаний. Для гармоничного инфантилизма характерно относительно равномерная задержка как пси­хического, так и физического развития. Наряду с таким инфантилизмом выделяют ряд форм частичного инфанти­лизма, примером которого является психический инфанти­лизм с выраженной дисгармоничностью развития отдельных сторон личности, поэтому наиболее адекватным названием является “дисгармоничный инфантилизм”.

Дисгармоничный инфантилизм характеризуется нерав­номерностью психического и физического формирования.

Физическое развитие соответствует возрасту или наблю­дается акселерация, наряду с этим в психическом развитии наблюдается несоответствие. Познавательные процессы обычно развиваются соответственно возрасту, т. е. своевре­менно формируется абстрактное мышление, однако эмоци­ональные и волевые функции задерживаются в своем раз­витии.

Выделяют так называемый органический инфантилизм, обусловленный ранним органическим поражением централь­ной нервной системы. Для этого варианта инфантилизма характерны физические стигмы нарушенного развития. В отличие от дисгармоничного инфантилизма наблюдается

581

недоразвитие и познавательной деятельности с преоблада­нием конкретности мышления, истощаемости, взрывчатости.

Психический инфантилизм на фоне нормального или ускоренного физического развития обычно обнаруживается в среднем и старшем подростковом возрасте. У подростков задерживается формирование чувства долга, ответственно­сти, умения гибко оценивать ситуацию, учитывать не только свои желания, но и требования окружающих, усваивать морально-этические нормы поведения и принципы. Для та­ких подростков характерно детское выражение лица.

В пубертатном возрасте обычно выделяют два варианта психического инфантилизма: 1) инфантилизм наблюдается с детства и в пубертатном возрасте обнаруживаются про­явления возрастной динамики; 2) инфантилизм выявляется в пубертатном возрасте и обусловлен неравномерностью психобиологического созревания, для которого характерно длительное сохранение подростковой психики. Для этих больных характерно стремление к юношескому самоутвер­ждению, задержка в формировании чувства долга, ответ­ственности, критической самооценки, сочетающиеся с оп­позиционностью и критицизмом, снижением способности к социально адекватной деятельности. Для лиц с этим вари­антом психического инфантилизма характерны нарушения поведения и адаптации, более четкие, чем при первом варианте.

Принято считать, что психофизический и дисгармонич­ный инфантилизм является эндогенным, но не исключена генетическая обусловленность. С возрастом проявления ин­фантилизма становятся менее заметными, но полностью не исчезают.

Психический инфантилизм у взрослых характеризуется следующими особенностями личности: наивностью и пря­модушной восторженностью, эгоизмом и эгоцентризмом, эмоциональной лабильностью и ярким фантазированием, формально обязательным исполнением долга и подчиняе-мостью, беззаботностью и равнодушием, неустойчивостью интересов и отвлекаемостью, обидчивостью и впечатлитель­ностью, робостью и застенчивостью.

Эти систематизированные признаки инфантилизма име­ют большое значение при оценке пограничных расстройств, патохарактерологических реакций, психопатических форм поведения.

582

г

35.1.2. Задержки развития в связи с ранним
органическим поражением головного мозга

Для этой формы задержек развития характерно неравно­мерное недоразвитие интеллекта, причем больше страдают внимание и память. Интеллектуальная недостаточность со­четается с психопатоподобными расстройствами в виде дви­гательной расторможенности, эмоциональной лабильности, характерна астеническая симптоматика с быстрой истощае-мостью и пресыщаемостью. Эти особенности способствуют за­медлению психического развития и школьной дезадаптации.

Непрогредиентный вариант синдрома раннего детского аутизма (синдром Каннера) характеризуется вторичной ин­теллектуальной задержкой, обусловленной именно аутиз­мом. В связи с этим наблюдается неравномерность интел­лектуального недоразвития, выявляется несоответствие между развитием суждений и обобщений и недоразвитием моторики и речи.

35.1.3. Психогенно обусловленные задержки
развития

Наиболее отчетливым проявлением психогенной задер­жки развития является госпитализм, под которым понимают психические расстройства, возникающие у детей при эмоциональной депривации (длительное пребывание ребенка в больнице для хроников, разлука с родителями, нахождение в доме ребенка, в закрытом интернате, в яслях с недельным круглосуточном содержанием). В этих случаях для задержки развития имеет значение не только эмоцио­нальная депривация, но и дефицит информации.

Задержки развития в связи с педагогической запущен­ностью наблюдаются при безнадзорности, отсутствии усло­вий для обучения ребенка, при жизни в условиях эмоци­ональной изоляции и информационного голода. При созда­нии благоприятных условий для обучения и воспитания возможна обратимость расстройств.

35.1.4. Задержки развития при сенсорной
депривации

Задержки развития при сенсорной депривации (глухота и слепота) имеют некоторые особенности и различия. Так, при глухоте наряду с интеллектуальной недостаточ-

583

ностью наблюдается эмоционально-волевая незрелость, не­самостоятельность, наивность, внушаемость, подражатель­ность наряду с тормозимостью и необщительностью, склон­ностью к реакциям протеста. Эти особенности отчетливо проявляются с начала обучения в школе.

У слепых чаще страдает двигательная активность, имеют место заторможенность и замедленность движений, двигательные стереотипии. В мышлении выявляются вяз­кость, обстоятельность, склонность к детализации, инерт­ность психических процессов и истощаемость.

Выделяют характерный для слепых депривационный син­дром, включающий: 1) массивную невротическую симпто­матику на ранних этапах онтогенеза; 2) двигательные сте­реотипии; 3) феномен патологического фантазирования; 4) стойкие идеи отношения; 5) ипохондрические сверхцен­ные идеи; 6) разнообразные и рано возникающие патоха-рактерологические реакции; 7) стремление к одиночеству (В. Ф. Матвеев).

Депривационный синдром у глухих представлен сле­дующими признаками: 1) ретардация психического развития в результате непонимания речи окружающих людей; 2) мас­сивная невротическая симптоматика в препубертатном и пу­бертатном возрастных периодах; 3) паранойяльные идеи от­ношения; 4) повышенная ипохондричность; 5) стремление к одиночеству; 6) патохарактерологические реакции, которые возникают в препубертатном и пубертатном возрастных пе­риодах.

35.2. Этиология и патогенез

Этиология задержек психического развития разнообраз­на. Имеют значение инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, интоксикации, генетические факторы и неблагоприятные воздействия социальной среды.

Считают, что причиной задержек психического развития являются нарушение созревания и в связи с этим возни­кающая функциональная недостаточность наиболее слож­ных систем мозга, которые обеспечивают сознательную, активную деятельность человека (М. С. Певзнер).

35.3. Дифференциальный диагноз

Развитие психических функций ребенка происходит в определенные возрастные периоды, и если он не получает

584

в это время соответствующей информации и отсутствуют условия для ее восприятия, то развитие его может настолько затормозиться, что возникает подозрение в психическом недоразвитии.

Для уточнения диагноза имеют значение сведения об особенностях воспитания. Если воспитание было правиль­ным, проходило в хороших бытовых условиях, то это сви­детельствует против временной задержки психического раз­вития.

Воспитание в неполной, социально неблагополучной семье, в детских учреждениях с недостаточно правильной воспитательной работой часто приводит к эмоциональной и сенсорной депривации. Такая обстановка нарушает по­следовательность этапов развития ребенка, приводит к не­достатку знаний, бедности познавательных интересов. Од­нако в отличие от детей с психическим недоразвитием при задержках развития у детей сохраняется способность к ус­ложнению процессов мышления, обобщениям, они в инте­ресующих их ситуациях инициативны, используют помощь в решении заданий, достаточно хорошо ориентируются в житейских ситуациях.

Если дети с задержками психического развития оказы­ваются в благоприятных условиях, то их отставание может постепенно выровняться, что является подтверждением пра­вильной оценки состояния.

35.4. Лечение, профилактика и прогноз

При этих формах патологии особую роль играют ле-чебно-коррекционные и реабилитационные мероприятия. Требуются специальные формы обучения и воспитания с учетом имеющегося у ребенка дефекта. Показано прове­дение общеукрепляющих мероприятий и назначение ле­карственных препаратов — как ноотропов, так и коррек­торов поведения при психопатоподобных нарушениях по­ведения.

При задержках психического развития прогноз более благоприятен, чем при олигофрении. Раннее выявление за­держки психического развития и проведение лечебно-педа­гогических коррекционных мероприятий обычно приводят к ускорению развития психических способностей у этих людей.

585

35.5. Экспертиза

Решение экспертных вопросов зависит от выраженности психического инфантилизма, зрелости суждений и способ­ности оценивать происходящие события.

Показателями глубины психической незрелости (крите­рии невменяемости) являются: задержка созревания всех сфер психики, выраженная внушаемость и подражатель­ность, слабость интеллектуального и волевого контроля, ин­фантильность мотивации, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, нарушение способности к прогнозирова­нию, критике, неуправляемость поведения (В. А. Гурьева).

Глава 36

^ ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Организация психиатрической помощи в любой стране не может осуществляться без решения вопросов правового положения психически больных.

Законодательство нашей страны по вопросам психиатрии ставит задачу, с одной стороны, максимально защитить интересы психически больных, с другой — создать условия для выполнения врачом стоящих перед ним гуманных задач по оказанию психиатрической помощи и одновременно за­щиты общества от общественно опасных действий психи­чески больных. В связи с этим законодательные акты со­держат положения, касающиеся как самого психически больного, так и врача, и психиатрической службы.

Крупнейшие отечественные психиатры С. С. Корсаков и В. А. Гиляровский подчеркивали, что правильная организа­ция психиатрической помощи включает решение не только клинических и организационных, но обязательно и правовых вопросов.

Психиатрическую помощь населению оказывают в ста­ционарных и амбулаторных условиях.

36.1. Стационарная психиатрическая помощь

Для стационарного лечения существуют психиатриче­ские больницы и психиатрические отделения в многопро­фильных больницах. Эти отделения могут быть профили­рованы специально для лечения больных с пограничными непсихотическими состояниями (неврозы, психосоматиче-

586

ские заболевания, неврозоподобные и цереброастенические расстройства) и лиц, страдающих психозами и одновременно соматическими заболеваниями, требующими активной те­рапии или оперативного вмешательства.

В психиатрических больницах принят ^территориальный принцип распределения больных: больные из определенного района или участка психоневрологического диспансера по­ступают в одно и то же отделение (таким образом осуще­ствляется преемственность в лечении между этими лечеб­ными учреждениями).

Кроме того, в больнице имеются отделения для лечения больных с пограничными состояниями, лиц пожилого воз­раста, детей и подростков.

Последние годы в больших психиатрических больницах создаются специальные отделения психореанимации.

Вполне достаточной обеспеченность психиатрическими койками по данным экспертов ВОЗ считается 1,0—1,5 койки на 1000 населения. В нашей стране имеется L^jia 1000 населения, или 10% от общего числа коек [Жариков Η. Μ., Киселев А. С., 1990].

В детских и подростковых отделениях больные не только получают лечение, но и обучаются по программе массовой школы.

С целью уменьшения неблагоприятных влияний изоля­ции психически больных от общества в некоторых отделе­ниях психиатрических больниц используется система “от­крытых дверей”, но она приемлема для определенных групп больных, главным образом с пограничными нервно-психи­ческими заболеваниями.

В связи с увеличением продолжительности жизни насе­ления возникает необходимость в развитии психиатрической помощи пожилым лицам. В психиатрических больницах наряду со специальными отделениями для лечения пожилых лиц с психозами открываются отделения для людей этого возраста с пограничными расстройствами.

В психиатрических больницах стремятся создать условия и режим, приближающийся к таковым в соматических ста­ционарах. В связи с тем что в психиатрических отделениях больные проводят более длительный период, здесь должны быть специальные помещения для отдыха, трудовой тера­пии, музыкальных занятий и др. Все помещения отделения должны быть спланированы так, чтобы облегчить наблю­дение персонала за больными.

У

36.2. Внебольничная помощь психически больным

В 1923 г) были учреждены психоневрологические дис­пансеры, работающие по территориальному принципу. Вне-больничная помощь развивается в трех направлениях: со­вершенствуется помощь больным в лсихоневрологическом диспансере; развивается новый вид консультативной пси­хиатрической помощи в этом учреждении Jaes постановки больного_на_унет; совершенствуется психиатрическая по-мощь^вне flHcnaHcgggU-JB_-CacTeMe^^бщемедицинской помо­щи — в психотерапевтических кабинетах поликлиник и медико-санитарных частей промышленных предприятий — для оказания ее больным с пограничными расстройствами и раннего выявления больных с другими психическими заболеваниями.

Внебольничная помощь, кроме психоневрологического диспансера, осуществляется в дневных стационарах, куда больные приходят утром, получают соответствующее лече­ние, участвуют в трудовых процессах, развлечениях и ве­чером возвращаются домой.

Существуют ночные стационары, где больные находятся после работы вечером и ночью. За это время им проводятся лечебные мероприятия, например курс внутривенных вли­ваний, иглорефлексотерапия, лечебный массаж и др. Утром больные возвращаются на работу.

Для детей существуют санаторные (лесные) школы, в которых ослабленные дети с различными невротическими состояниями получают соответствующую терапию и обуча­ются в школе. Для восстановления психического здоровья большое значение имеют создание режима труда и отдыха, длительное пребывание на свежем воздухе, занятия физ­культурой. В санаторных школах дети находятся в течение одной четверти.

~—^тЖстеме социального обеспечения находятся психонев­рологические интернаты, где получают лечение больные, страдаюТцйеГхронйческими психическими заболеваниями.

Умственно отсталые дети обучаются в специальных вспо­могательных школах. В эти школы дети могут приходить из дома или жить постоянно в интернатах при школах, где осуществляется постоянное специальное наблюдение и си­стематическое лечение.

Дети дошкольного возраста с органическими поражени­ями центральной нервной системы и с заиканием получают помощь в специализированных яслях-^адах, где наряду с

588

воспитателями работают врачи-психиатры, психологи и ло­гопеды.

В обязанности психоневрологического диспансера входит лeчeниeJfoльныx_J_iжaзaниe_Jш консультативной и социаль-ноиПюмощи.

flpfl диспансере имеются лечебно-трудовые мастерские, в которых работают инвалиды по психическому заболе­ванию; пребывание в лечебно-трудовых мастерских дает возможность проводить систематическое лечение, обеспе­чивать питанием и зарабатывать больным небольшое ко­личество денег.

Последние годы получила развитие специальная служба по бооьбе_с_суицидами. Во многих городах работает “Те­лефон доверия”, по которому в любое время суток может позвонить каждый человек, находящийся в тяжелом пси­хическом состоянии, обусловленном жизненными неудача­ми. Психотерапевтическую помощь по телефону оказыва­ют психиатры и психологи, прошедшие специальную под­готовку.

Для оказания психотерапевтической и психологической помощи взрослым и подросткам имеются специальные ка­бинеты в общесоматических поликлиниках. В ряде крупных городов имеются специальные, так называемые кризисные отделения, работа в которых направлена на профилактику суицидального поведения.

В сельской местности имеется сеть психиатрических ка­бинетов в сельских больницах и районных поликлиниках и психиатрические отделения в центральных районных боль­ницах ХЦРБ).

В 1976 т,)ъ номенклатуру учреждений здравоохранения введен наркологический диспансер, являющийся основой наркологической службы.

36.3. Наркологическая служба

Наркологическая служба — сеть специализированных учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую, ме­дико-социальную и медико-юридическую помощь больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией. Наркологи­ческая служба имеет стационарные, полустационарные и внебольничные звенья.

589

36.4. Права психически больных

В 1988/. принят Указ Президиума Верховного Совета СССР об"утверждении “Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи”, направленный на за­щиту прав психически больных.

По этому “Положению” ^ервичное освидетельствование психиатром и стаи,ирнированиё~оольного в психиатрическую больницу возможно только с его согласия, а ребенка — с согласия его 4юдател£й7~Исключение составляют больные, по психическому состоянию представляющие опасность для себя и окружающих — они подлежат неотложной госпита­лизации, о чем обязательно сообщается вышестоящему ор­гану здравоохранения."

Предусматривается уголовная ответственность за поме­щение в психиатрическую больницу заведомо психически здорового человека.

Следует отметить, что пребывание в психиатрической больнице или нахождение на учете в психоневрологическом диспансере в связи с психическим заболеванием не делает больного автоматически недееспособным, если специальная комиссия психиатров не дала свое заключение в установ­ленном порядке и нет решения суда. Ст. 15 ГК РСФСР гласит: “Гражданин, который вследствие душевной болезни или слабоумия не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспо­собным в порядке, установленном Гражданским Процессу­альным Кодексом РСФСР”.

Психически больной не лишается права принимать уча­стие в выборах, если врачебная комиссия не признает его в соответствии с конституцией “умалишенным”.

Гуманное отношение к психически больным является одной из наиболее характерных черт русской психиатрии. Важным является освобождение психически больных от от­ветственности за совершенные ими во время болезни об­щественно опасные действия (преступления).

В решении Синода от 1787 г. указано, что следует “безумных отсылать свидетельствовать к дохтурам”. А в указе Сената от 23.04.1801 г. “О непридании суду поверженных в уме людей и учинивших в сем состоянии самоубийство” еще более четка выражено отношение в России к психически больным, совершившим общественно опасные действия.

Статья 11 “Невменяемость” (основы уголовного законо­дательства) указывает:

“Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое

590

во время совершения общественно опасного деяния находи­лось в состоянии невменяемости, т. е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие хро­нической душевной болезни, временного расстройства ду­шевной деятельности, слабоумия или иного болезненного со­стояния. К такому лицу по назначению суда могут быть при­менены принудительные меры медицинского характера, устанавливаемые законодательством союзных республик”.

В нашем законодательстве определение невменяемости построено на сочетании двух критериев: медицинского и юридического. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) временное расстройство психической де­ятельности; б) хроническую душевную болезнь; в) иное болезненное состояние (например, некоторые случаи врож­денной умственной недостаточности и др.). Наличие ме­дицинского диагноза еще не решает вопрос о невменяе­мости. Важное значение имеет юридический критерий, ко­торый говорит о возможности лица, привлекаемого к ответственности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими. Только совпадение юридических и ме­дицинских критериев дает право признать лицо, совер­шившее общественно опасные действия, невменяемым. Сам юридический критерий включает два признака: интеллек­туальный (отдавать отчет в своих действиях) и волевой (руководить своими действиями).

36.5. Неотложная психиатрическая помощь

Одной из актуальных проблем современной психиатрии яв­ляются состояния, требующие неотложной медицинской помо­щи. Они характеризуются особенностями психического и сома­тического здоровья и определяют социальный статус больного.

У психически больных из-за отсутствия критичеосого отношения к своему заболеванию, негативного восприятия лечения и часто беспомощности состояния требуется неот­ложная медицинская помощь. В связи с этим неотложная помощь психически больным имеет свои особенности.

Особенности неотложной психиатрической помощи обус­ловлены двумя тенденциями: злачительным увеличением числа выявляемых психически больных при диспансериза­ции и патоморфозом психических заболеваний с увеличе­нием вегетативных и_соматическиу расстройств.

Выявленные тенденции потребовали, с одной стороны, переноса центра тяжести оказания неотложной помощи пси-