Программа по офтальмологии для студентов всех факультетов общая офтальмология

Вид материала

Программа

Содержание Внешний осмотр глаза при естественном освещении Осмотр глаза методом бокового освещения Осмотр комбинированным методом Осмотр глаза в проходящем свете

Подобный материал:

• Программа дополнительного профессионального образования (усовершенствования) врачей, 367.57kb.
• Список основной и дополнительной литературы для студентов А. Основная литература: Учебник, 57.12kb.
• Рабочая программа по курсу «Офтальмология», 102.61kb.
• Примерная программа дисциплины офтальмология для студентов обучающихся по: специальности, 436.06kb.
• Рабочая программа по курсу «Офтальмология» Специальность 040400 «Стоматология», 98.38kb.
• Рейтинг-план дисциплины "Общая химия" для студентов 1 курса лечебного и медико-профилактического, 1797.07kb.
• Методические указания для подготовки к практическим занятиям для студентов 1 курса, 523.97kb.
• Учебно-методическое пособие по офтальмологии для студентов, 593.85kb.
• Программа курса и материалы для изучения для студентов социально-экономического и финансового, 1314.61kb.
• Гос стандарт для студентов всех факультетов дневного и заочного отделений, 41.45kb.

^

Внешний осмотр глаза при естественном освещении

Исследование органа зрения начинают с внешнего осмотра придаточного и вспомогательного аппарата глаза. В области орбиты изменения могут быть связаны главным образом с врожденной патологией в виде дермоидных кист, мозговой грыжи или опухолей (ангиомы, саркомы и т. д.). Обращают внимание на состояние век. В редких случаях может быть врожденная или приобретенная колобома век, сращение их врожденное или в результате грубого рубцового процесса. Нередко можно видеть опущение верхнего века (ptosis), Возможны изменения со стороны кожи век (гиперемия, подкожные кровоизлияния, отек, инфильтрация) и краев век (чешуйки и корочки у основания ресниц, изъязвления, кисты и др.).

Обычно веки плотно прилежат к глазному яблоку, но иногда при хронических воспалительных процессах слизистой оболочки может появиться выворот нижнего века, а при Рубцовых изменениях слизистой оболочки и хряща — заворот век. Иногда у детей на первом месяце жизни обнаруживают врожденный заворот нижнего века, ресницы при этом повернуты к роговице. При вывороте нижнего века слезная точка, обычно обращенная в сторону глазного яблока и погруженная в слезное озеро, несколько отстает, что приводит к слезостоянию и слезотечению.

При осмотре обращают внимание на правильность роста ресниц. При язвенном блефарите, трахоме, хроническом мейбомите может наблюдаться неправильный рост ресниц (trichiasis)_г облысение краев век (madarosis).

О состоянии слезовыводящих путей следует судить по выраженности слезных точек, их положению, наличию отделяемого из них лри надавливании на область слезных канальцев ( каналикулит) или слезного мешка (дакриоцистит).

Осмотр слезной железы (пальпебральной ее части) осуществляется путем оттягивания верхнего века кверху, при этом обследуемый должен смотреть на кончик своего носа. При некоторых острых и хронических воспалительных процессах (дакриоаденит) железа может быть увеличена, иногда сквозь слизистую оболочку можно видеть кистевидное перерождение ее, абсцессы и др.

Обращают внимание на положение глазных яблок в орбите. Возможно смещение глаза кпереди (exophthalmus), чаще наблюдаемое при ретробульбарных кровоизлияниях, опухолях (величина выстояния глаза определяется экзо-фтальмометром) Смещение глазного яблока назад (епорhthalmus) наблюдается при повреждении костей орбиты, синдроме Горнера. Наиболее часто у детей встречается боковое отклонение глазного яблока (strabismus). Проверяют объем движений глазного яблока. Для этого обследуемый фиксирует двигающийся во всех направлениях палец врача при неподвижном положении головы. Так выявляют парез отдельных глазодвигательных мышц, обнаруживают нистагм при крайних отведениях глазных яблок, преобладание той или иной группы мышц, Кроме того, создается представление о величине глазных яблок (буфтальм, микрофтальм), размерах роговицы (микро- и макрокорнеа), глубине передней камеры, размерах и реакции на свет зрачка, состоянии области зрачка (мидриаз, колобома) и пр.
^

Осмотр глаза методом бокового освещения

Для исследования состояния слизистой оболочки век и переднего отдела глазного яблока (слизистая оболочка глазного яблока, склеры, роговой оболочки, передней камеры, радужной оболочки и зрачка), а также хрусталика используют метод фокального или бокового, освещения. Исследование производят в затемненном помещении, лампу помещают слева и спереди от больного. Врач освещает глазное яблоко пациента, отбрасывая от лампы фокусированный пучок света на отдельные участки его с помощью линзы в 13,0 или 20,0 О. Слизистая оболочка нижнего века становится доступной для осмотра при оттягивании края века книзу, исследуемый при этом должен смотреть вверх. При осмотре слизистой оболочки следует обращать внимание на все ее части (хрящевую, область переходной складки и нижней половины глазного яблока). При этом определяют цвет, поверхность (фолликулы, сосочки, попипозные разрастания), подвижность, просвечивание протоков мейбомиевых желез, наличие отечности, инфильтрации. Рубцовых изменений, инородных тел, пленок, отделяемого и т. д.

Чтобы тщательно осмотреть конъюнктиву верхнего века, необходимо вывернуть его. Для этого просят больного посмотреть вниз и большим пальцем левой руки оттягивают веко кверху так. чтобы ресничный край века отошел от глазного яблока. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают его ближе к основанию ресниц и стараются поднять край века кверху, в то время как большим или указательным пальцем левой руки отдавливают верхний край хряща книзу. Вывернутое веко удерживают большим пальцем левой руки в таком положении до тех пор, пока не будет закончен осмотр.

Для исследования слизистой оболочки верхнего свода, которая останется невидимой при обычном вывороте, необходимо при вывернутом веке слегка надавить через нижнее веко на глазное яблоко. При этом рыхло связанная с подлежащими тканями верхняя переходная складка выступает в области верхнего свода, глазной щели. Для более тщательного осмотра верхнего свода, особенно при подозрении на инородные тела в этом отделе конъюнктивы, производят с помощью векоподъемника двойной выворот.

Слизистую оболочку глазного яблока также исследуют при фокальном освещении. Фиксируют внимание на состоянии ее сосудов, прозрачности, наличии участков изменений (воспаление, новообразования, рубцовые изменения, пигментация и др.). Сквозь слизистую оболочку обычно просвечивает белая или голубоватая склера. При поражении роговой, склеральной и сосудистой оболочек воспалительного характера расширяются сосуды, расположенные в склере или в толще склеры вокруг лимба.

Обращают внимание на состояние лимба. Он может быть расширен (глаукома), утолщен (весенний катар), инфильтрирован (трахома). На него могут заходить сосуды конъ­юнктивы глазного яблока (трахома, скрофулез). Особенно тщательно исследуют с помощью фокального освещения роговую оболочку. Иногда у детей при резком блефароспазме (сжимание век) или отеке (гонорея, дифтерия) не удается раздвинуть веки. В таких случаях для осмотра переднего отрезка глазного яблока приходится использовать векоподъемники. Мать ребенка или медицинская сестра крепко прижимает к себе ребенка, обхватив одной рукой его тело с прижатыми руками, другой - головку. Ноги ребенка мать зажимает между коленями Врач слегка оттягивает верхнее веко и осторожно подводит под него векоподъемник. Если ребенок очень беспокоен, то его укладывают на спину, врач фиксирует головку ребенка между коленями, мать удерживает руки и ноги ребенка В таком случае руки врача также остаются свободными,

^ Осмотр комбинированным методом

Для более детального осмотра органа зрения пользуются также комбинированным методом исследования. Он заключается в осмотре освещенного места через сильную лупу, служащую увеличительным стеклом, при боковом освещении глаза. Вместо второй пупы можно использовать бинокулярную лупу, дающую увеличение в б— 10 раз. Особенно удобно пользоваться этим методом в амбулаторных условиях при отсутствии щелевой лампы.

При исследовании роговицы фиксируют внимание на ее размерах, форме, прозрачности и т. д. При наличии изменений определяют свежесть воспалительных инфильтратов, их форму, глубину расположения, участки изъязвлений Обращают внимание на врастание поверхностных и глубоких сосудов в роговицу, гладкость, сферичность и блеск ее поверхности Осматривая роговицу, всегда необходимо исследовать ее чувствительность. Наиболее просто она определяется кусочком ваты с истонченным концом, который при прикосновении к роговице вызывает защитный рефлекс (смыкание век, отдергивание). Для объективизации исследований используют специально изготовленные волоски, а также альгезиметры (Б. Л. Радзиховского, А. Н. Добромыслова и др.)

Для обнаружения дефектов эпителия роговицы производят инсталляцию одной капли 1 % раствора фпюоресцеина в конъюнктивальный мешок. После нескольких миганий конъюнктивальная полость промывается физиологическим раствором. Краска, легко смываясь с поверхности роговицы, покрытой эпителием, окрашивает эрозированные места в изумрудно-зеленый цвет Эти участки хорошо видны при осмотре комбинированным методом.

Затем исследуют переднюю камеру Фиксируют внимание на ее глубине, равномерности, прозрачности влаги, наличии в ней крови, экссудата и т. д

При осмотре радужной оболочки определяют ее цвет (наличие гетерохромии, участков избыточной пигментации}. Радиарный рисунок радужной оболочки, обычно зависящий от состояния ее требекулярной ткани, бывает хорошо выражен в светлых радужках; также четко видна в них пигментная бахромка по краю зрачковой области. Обнаруживают врожденные и приобретенные дефекты радужной оболочки, сращение ее с роговицей (synechia anterior), с передней капсулой хрусталика (synechia posterior). Сращения могут быть единичными, по краю зрачка, и круговыми (synechia circularis, seclusio pupilae). Они возникают обычно в результате воспалительного процесса в сосудистом тракте. При повреждениях наблюдаются отрывы радужки у корня (iridodialisis), надрывы и разрывы сфинктера зрачка.

Исследование зрачка начинают с определения его формы, ширины, прямой и содружественной реакции на свет. Разная ширина зрачков левого и правого глаза (anisocoria) - нередко явление патологическое. Прямая реакция зрачка на свет провернется путем наведения на него пучка света с помощью линзы или офтальмоскопа. При этом не - исследуемый глаз плотно закрывают ладонью. Зрачковая реакция считается «живой», если под влиянием света зрачок быстро и отчетливо суживается, и «вялой», если реакция зрачка замедлена и недостаточна. Изменение прямой зрачковой реакции может зависеть от нарушения проводимости двигательного нисходящего пути рефлекса или от нарушений в области соединения оптического и двигательного пути Исследуя содружественную реак­цию зрачка, освещают офтальмоскопом один глаз, следя за реакцией зрачка другого глаза. В заключение проверяют реакцию зрачков на установку на близкое расстояние, проходящую при участии аккомодации и конвергенции. Для этого ребенка просят фиксировать предмет, постепенно приближающийся к глазам, и следят за реакцией зрачков, которые при этом суживаются. При поражении двигательного пути рефлекса реакция зрачков отсутствует.

Могут отмечаться такие врожденные изменения, как смещение зрачка (corectopia) или много зрачков (policoria), а при иридодиализе— изменение формы зрачка.

^ Осмотр глаза в проходящем свете

Глубокие среды глаза — хрусталик и стекловидное тело — исследуют в проходящем свете с помощью офтальмоскопа Источник света (матовая электрическая лампа 60— 100 вт) располагают слева и позади сольного ребенка, врач садится напротив. С помощью офтальмоскопического зеркала, помещенного перед правым глазом исследователя, с расстояния 20—30 см в зрачок обследуемого глаза направляют пучок света. Исследователь рассматривает зрачок через отверстие офтальмоскопа. Отраженные от глазного дна (преимущественно от сосудистой оболочки) лучи обусловливают красное свечение зрачка, особенно четко наблюдаемое, если он расширен. В случаях, когда преломляющие среды глаза прозрачны, рефлекс с глазного дна бывает равномерно красный. Различные препятствия на пути прохождения светового пучка, т. е. помутнения сред, задерживают часть отраженных от глазного дна лучей, и на фоне красного зрачка эти помутнения видны как темные пятна разнообразной формы и величины. Изменения в роговице можно легко исключить при осмотре с помощью бокового освещения.

Помутнения хрусталика и стекловидного тела дифференцируются довольно легко Сравнительную глубину залегания помутнений можно определить, предлагая ребенку смотреть в разные стороны. Темные пятна на фоне красного зрачка, связанные с помутнением хрусталика, перемещаются по отношению к центру зрачка, естественно, только при движении глазного яблока. Те из них, которые расположены в передних слоях хрусталика, смещаются в направлении движения глаза, расположенные в задних отделах -обратном направлении Помутнения передних отделов хрусталика достаточно четко бывают видны и при боковом освещении. Изменения стекловидного тепа выглядят несколько иначе. Чаще всего, они напоминают темные тяжи, хлопья, которые продолжают перемещаться после остановки взора. При значительном изменении стекловидного тела вследствие воспаленно сосудистого тракта или кровоизлияния рефлекс с глазного дна становится тусклым или отсутствует.

Офтальмоскопия

Исследование глазного дна осуществляется методом офтальмоскопии. Это один из важнейших методов исследования органа зрения, позволяющий судить о состоянии сет­чатки, ее сосудов, сосудистой оболочки и зрительного нерва, Наиболее широко применяется метод офтальмоскопии в обратном виде Исследование производят в за­темненной комнате. Офтальмоскопическое зеркало устанавливают перед правым глазом исследователя, сидящего на расстоянии 40—50 см от обследуемого. Источник света располагается позади и слева от пациента, как при осмотре в проходящем свете. После получения равномерного свечения зрачка исследователь ставит лупу, обычно в 13,0 О, в 7—3 см перед глазом исследуемого пальцем в его лоб. Изображение глазного дна должно находиться на передней поверхности линзы.

Тонометрия

Это метод измерения внутриглазного давления. Последнее совершенно необходимо во всех случаях, когда возникает мысль о наличии у больного ребенка глаукомы, вторичной гипертензии глаза или его гипотонии, при различных общих и местных заболеваниях.

Ориентировочно давление в глазу прежде всего определяется пальпаторно Для этого пациент должен смотреть вниз, а исследователь указательными пальцами, помещенными выше уровня хряща, поочередно надавливает через верхнее веко (ори взгляде вверх -через нижнее) на глазное яблоко (подобно исследованию флюктуации абсцесса). О давлении судят, сравнивая его величину в одном и другом глазу. Если офтальмотонус повышен, то глаз становится более плотным по сравнению с контрольным (другим) глазом.

Для количественного определения офтальмотонуса в нашей стране наиболее широко
распространен тонометр Маклакова, Он представляет собой цилиндр весом 10 гр с
основаниями из фарфоровых матовых пластинок Перед измерением внутриглазного
давления пластинки протирают ватой, смоченной спиртом и смазывают тонким слоем
краски (колларгол, метиленовый синий). Внутриглазное давление измеряют в
горизонтальном положении исследуемого, предлагая ему смотреть на потолок или на собственный палец. Цилиндр, удерживаемый специальным держателем, ставят на центр предварительно анестезированной 0.5% раствором дикаина роговицы (через 3—5 минут после анестезии). Опустив, держатель примерно до 1/2 цилиндра (в одно касание), дают возможность грузу сплющить роговицу. Полученный на пластинке отпечаток кружка сплющивания отпечатывают на бумагу 52). слегка увлажненную спиртом С помощью специальной линейки-измерителя профессора Б.Поляка определяют по диаметру кружка внутриглазное давление в миллиметрах ртутного столба. Цифры тонометрического давления (18-26 мм рт, ст.) всегда выше истинного (11—16 мм рт. ст.), так как тонометр по­вышает внутриглазное давление в момент измерения

Примерные варианты тестового контроля

1 Операция по иссечению стекловидного тела называется:

1.1. кератотомия

1.2. ленсэктомия

1.3. гониотомия

1.4. витрэктомия

1.5. орбитотомия

2 Операция кератотомия показана при:

2.1. прогрессирующей миопии

2.2. неправильном астигматизме

2.3. анизометропии

2 4 афакии

2.5, гиперметропии

3. Радикальное излечение дакриоцистита достигается:

3.1. назначением антибиотиков внутрь

3.2. путем зондирования

3.3. операцией дакриоцистори постом ней

3.4. приемом анальгетиков

3.5. дачей мочегонных средств

4. Противопоказанием к операции кератотомии служит все, кроме:

4.1. воспалительных заболеваний глазного яблока

4.2. атрофии зрительного нерва

4.3. неправильного астигматизма

4.4. халазион (градина)

4 5 прогрессирующей миопии

5. При проникающих ранениях склеры могут наблюдаться:

5.1 обширные субконъюнктивалыные кровоизлияния

5 2 глубокая передняя камера

5.3. выпадение сосудистой оболочки, сетчатки, стекловидного теле

5.4 снижение внутриглазного давления

5. 5. все перечисленное верно

6. Неотложная помощь при проникающем ранении глазного яблока заключается:

6 1 во внутримышечном введении антибиотиков широкого спектра

6.2. в наложении асептической бинокулярной повязки

6.3. во введении противостолбнячной сыворотки

6.4. в немедленном направлении больного в глазной стационар

6.5. все перечисленное верно

7 Хирургическому лечению подлежат следующие осложнения контузии глаза:

7.1. гемофтальм

7 Э травматическая катаракта

7.3. вторичная глаукома

74. отслойка сетчатки

7.5. все осложнения

6. Основными методами лечения флегмоны Орбиты являются:

5 1 широкое вскрытие орбиты уже в стадии серенного отека

8.2. назначение витаминных капель

8.3. введение больших доз антибиотиков

8.4. только 2) и 3)

8.5. только 1) и З)

9 Лучшим деэинтоксикационным средством в патогенетической терапии ожогов глаза является.

9.1. плазма ожоговых реконвалисцентов

9.2. внутривенное введение глюкозы

9.3. внутримышечное введение витаминов группы В

9 4 десенсибилизирующие средства

9.5. сосудорасширяющие средства

10. Внутриглазное давление при остром приступе глаукомы:

10.1. повышено

10.2. резко повышено

10.3. не изменяется

10.4. незначительно повышено

10.5. резко понижено

11 Хирургическое или лазерное лечение открытоугольной глаукомы рекомендуется при:

11.1. начальной стадии

11.2. повышении внутриглазного давления до 35-40 мм рт.ст.

11.3. снижение поля зрения на 35-45 градусов

11.4 выраженной экскавации диска зрительного нерва

11,5. понижении в и утр и глазного давления

12 После купирования острого приступа глаукомы необходимо;

12.1 продолжить применение мистиков и наблюдение

12 2 через 24 часа произвести операцию

12.3. рекомендовать применение мочегонных средств

12 4 назначить сосудорасширяющие препараты

12.5. рекомендовать курсы инъекций тауфона два раза в год

13. Сидероз-это-

13.1 воспаление роговой оболочки

13.2 пропитывание тканей глаза соединениями железа

133 деструкция стекловидного тела

13.4 воспаление радужной оболочки

135 поражение зрительного нерва

14, Для больных с контузией глаза характерно¹

141. кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву глазного яблока

14.2. экзофтальм 143 анофтальм

14.4. только 1)и2)

14.5. только 1), 2) и 3)

15. Основной жалобой больного при остром приступе глаукомы является:

15.1.боль в глазу, иррадиирущая в соответствующую половину головы и туман перед глазами

15.2. снижение зрения и светобоязнь

15.3. нарушение подвижности глазного яблока

15.4. только 1) и 3)

15.5. только 1)и2)

16. При прогрессирующей миопии выполняется

16 1 кератомилез

16.2. склерой ластика

163 кератокоагуляция

16.4. удаление прозрачного хрусталика

16.5. кератотомия

17 Флегмону слезного мешка вскрывают через кожу при наличии:

17.1. абсцесса в области слезного мешка

17.2. плотной опухоли слезного мешка

17.3. гиперемии и припухлости в этой области

174. отека под глазом

17.5. свища в указанной зоне

18 Основным методом лечения катаракты является:

18.1 консервативная терапия

2. хирургическое лечение
   
3. лазерная терапия
   
4. применение биогенных стимуляторов
   
5. назначение витаминных капель
   

19. Наиболее характерные признаки злокачественной опухоли орбиты:

19.1 ограничение подвижности глазного яблока

19.2 относительно быстрое снижение зрительной функций

19.3 отек век и окружающих глаз тканей

19.4 экзофтальм

19.5 все перечислено

20 Для проникающего ранения роговицы характерно:

20.1 наличие раны роговицы, проходящей через все слои

20.2 мелкая передняя камера

20.3 выпадение радужки

20.4 повреждение хрусталика

20.5 все перечисленное

21. Хирургическое лечение показано при следующих осложнениях ожога глаз:

21.1. бельмо роговицы

21.2 язве роговицы ,

21.3. фистуле роговицы

21.4. вторичной глаукоме

21.5. всех осложнениях

22 Для острого иридоциклита и увеита характерно:

22.1. отек век и тканей, окружающих глаз

22.2. прикорнеальная или смешанная инфекция глазного яблока

22.3. ограничение подвижности глазного яблока

22.4 все правильно

22.5, правильно только 2)

23. При катаракте взрослых применяются:

23 1 интракапсулярная экстракции катаракты

23.2. экстракапсулярная экстракция катаракты

23.3. факоэмульсификация

23.4. все перечисленные операции

23.5. только 1)и2)

24. Ретинобластома - это.

1. злокачественная внутриглазная опухоль сетчатки, проявляющаяся чаще к 2-3годам
   

24.2 лейомиома глаза

24.3. рабдомиома

24.4. меланома глаза

24.5. злокачественная базалиома

25 Нормальные цифры тонометрического внутриглазного давления:

25.1. 11-14 мм рт.ст.

25.2. 16-26 мм ртст,

25.3. 28-32 мм рт.ст

25.4. 33-38 мм рт.ст,

255 39-41 мм рт.ст

26. Ребенка, страдающего врожденной глаукомой следует оперировать:

26.1. в течении первого месяца после установления диагноза

26 2 при безуспешности консервативной терапии

26.3. не моложе 14 лет

26.4. при наступлении совершеннолетий

26.5 когда ребенку надо идти в школу

27. После купирования острого приступа глаукомы необходимо:

27 1 продолжить применение миотиков и наблюдение

27.2. через 24 часа произвести операцию

27 3 рекомендовать применение мочегонных средств

27.4. назначить сосудорасширяющие препараты

27 5 рекомендовать курсы инъекций тауфона два раза в год

28 Тяжесть ожога глаза и его придатков определяется: 28.1. концентрацией обжигающего вещества 28 2 химическим свойством его 28.3, глубиной поражения 28.4 площадью ожога 26.5. всем перечисленным

29. При рваной ране тканей глазницы с птозом и экзофтальмом общий хирург приемного покоя обязан:

29.1. наложить повязку и отправить больного к специалисту

29.2. сделать инъекцию антибиотиков и обезболивание

29.3. ввести противостолбнячную сыворотку

29.4. только 1)

29 5 правильно 1), 2) и 3)

30. К симптомокомплексу глаукомы относятся:

30.1. снижение зрительных функций

30 2 атрофия зрительного нерва

30.3. повышение уровня офтальмотонуса и неустойчивость внутриглазного давления

304 только 1) и 2)

30.5. правильно 1), 2) и 3)


31. Рабочий 45 лет жалуется на снижение зрения левого глаза в течение последних 3 месяцев. Ухудшение зрения ни с чем не связывает Объективно: VOD=1,0; VOS=0,001н/к