Geum.ru

Справочник

Вид материалаСправочник

Содержание


Обработка позвоночно-спинномозговых ран
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга (ор)
Подобный материал:
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   ...   38
^


ОБРАБОТКА ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВЫХ РАН


- важнейший компонент лечения и профилактики гнойно-инфекционных осложнений, в ходе которого проводят хирургическую санацию раневого канала, декомпрессию спинного мозга, реконструкцию твердой мозговой оболочки, адекватное дренирование. Основным доступом при хирургической обработке проникающих, а также неврологически осложненных ранений с признаками блокады субарахноидальных пространств является ламинэктомия. Это обусловлено более частым повреждением задних структур позвоночника, меньшей травматичностью операции и возможностью более широкой ревизии спинного мозга. Показания к переднему доступу очень ограничены: трансфарингеальные ранения шейного отдела позвоночника, слепые ранения и огнестрельные раздробленные переломы тел позвонков других отделов позвоночника. Выбор разреза в значительной степени обусловлен локализацией огнестрельной раны. При расположении ее вблизи позвоночного столба предпочтительнее дугообразный разрез с иссечением краев раны, позволяющий одновременно выполнить ламинэктомию и обработать раневой канал. В случаях значительного удаления раны от линии остистых отростков приходится производить хирургическую обработку раны, а ламинэктомию выполнять из отдельного разреза. Необходимо иссечение краев раны, обрывков и нежизнеспособных участков мышц, обрывков апоневроза, удаление инородных тел. Скелетирование позвоночных структур осуществляется острым путем с использованием ножниц, скальпеля. Применение респаторов во избежание вторичного повреждения сломанных дужек и спинного мозга не рекомендуется. Обычно резецируют 2-3 дужки, а при проникающих ранениях объем ламинэктомии определяется протяженностью повреждения ТМО. Последнюю вскрывают через ее дефект или по средней линии и берут на держалки; осматривают спинной мозг с пересечением 2-4 пар зубовидных связок. Инородные тела осторожно удаляют, отмывая раневой детрит. При увеличении объема спинного мозга его пунктируют через заднюю продольную щель в поисках внутримозговой гематомы. При получении крови необходимо продольное рассечение мозга для опорожнения гематомы. Целостность ТМО восстанавливают, используя при необходимости лоскуты апоневроза мышц спины, широкой фасции бедра. Эпидурально укладывают дренажные трубки для приливно-отливного дренирования, которое целесообразно проводить охлажденным до 4-5 °С изотоническим раствором с добавлением неэпилептогенных антибиотиков. Продолжительность дренирования 4-5 сут. Тщательно ушивают мышцы и апоневроз. В ранние сроки (до 3 сут) операция может быть завершена глухим швом раны, в более поздние - первично-отсроченным. При ранениях с повреждением реберно-позвоночных суставов приходится прибегать к костотрансверзэктомии. Благоприятное послеоперационное течение в значительной степени определяется и полноценностью терапии: антибактериальной, инфузионно-трансфузи-онной, ранним восстановительным лечением, профилактикой осложнений, возникающих при повреждении спинного мозга. Прогноз в значительной степени зависит от глубины и уровня повреждения спинного мозга, сопутствующих повреждений, объема кровопотери и возникающих осложнений. А И. Верховский, В. А. Хильно
^


ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА (ОР)


- относятся к числу наиболее тяжелых видов боевых повреждений. По данным послевоенных локальных конфликтов и войн, они составили 1,5-4% от числа всех ранений. По этим же данным отмечается значительное возрастание частоты ранений шейного отдела позвоночника: с 6 до 21-24%, прежде всего за счет снижения частоты ранений пояснично-крестцового отдела; преобладают пулевые ранения.

Ведущим при ОР является повреждение вещества спинного мозга, что определяет прогноз для жизни, функционального восстановления и социальной адаптации. Формирование очагов поражения спинного мозга обусловлено рядом факторов: 1) прямым повреждающим действием первичных и вторичных (костные отломки) ранящих снарядов; 2) наличием зон молекулярного сотрясения за счет бокового удара пули с развитием очагов вторичной дегенерации, дистрофии и некроза; 3) дистантными ишемическими расстройствами при повреждении функционально значимых корешково-спинальных артерий, а также при острой массивной кровопотере и стойкой артериальной гипотензии (в зонах "критического" спинального кровотока).

Выделяют следующие типы ОР:

1. Непроникающие - паравертебральные (ранения мягких тканей околопозвоночной области) и касательные (с повреждением отростков позвонков). Прямое повреждение спинного мозга отсутствует, в связи с чем синдром полного нарушения проводимости отмечается редко. Преобладают кратковременные сегментарные нарушения по типу сотрясения спинного мозга.

2. Проникающие ОР - бывают касательными, слепыми и сквозными. Безусловным их признаком является истечение ЦСЖ через раневой канал, во внутренние полости при сочетанных ранениях, а также выделение мозгового детрита. Касательные ранения (до 25%) характеризуются повреждением переднего или заднего полукольца позвонков и чаще вторичным повреждением костными отломками оболочек и вещества спинного мозга. В неврологической картине доминируют синдромы полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Рентгенологически выявляются переломы тел и дужек позвонков. При исследовании ЦСЖ выявляется неинтенсивное субарахноидальное кровоизлияние, часто на фоне неполной блокады ликворных путей. Слепые проникающие ОР характеризуются наличием инородного тела в просвете позвоночного канала. Неврологически преобладают стойкие явления полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. Рентгенологически определяются инородные тела в просвете позвоночного канала, разнообразные переломы позвонков. Возможны затруднения при распознавании костных отломков и рентгеноконтрастных ранящих снарядов, успешно разрешаемые с помощью КТ или КТ-миелографии. В ЦСЖ определяются субарахноидальное кровоизлияние и симптомы блокады ликворных пространств. Сквозные проникающие ОР позвоночника (до 14%) характеризуются наибольшей тяжестью возникающих неврологических расстройств в силу прямого повреждения спинного мозга и высокой частотой повреждения смежных внутренних органов. Преобладает картина полного нарушения проводимости спинного мозга. Рентгенологически определяются массивные повреждения костных структур одного или нескольких позвонков, а также прилегающих костей, прежде всего ребер. В ЦСЖ отмечаются массивное субарахноидальное кровоизлияние, ликворная гипотензия, симптомы "псевдоблокады" ликворных пространств за счет полного разобщения их на уровне ранения. Периодизация течения ОР позвоночника и спинного мозга соответствует таковой при закрытых повреждениях.

В связи с нарастанием частоты сочетанных ОР позвоночника и спинного мозга существен но возрастает роль первоначальной диагностики и лечения сопутствующих повреждений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего: ранения грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, черепа и т.д.

Лечение ранений позвоночника включает первичную хирургическую обработку раны в максимально ранние сроки, устранение сдавления спинного мозга, а при необходимости - фиксацию позвоночника металлическими конструкциями, комплексную профилактику урологических, трофопаралитических и других осложнений, всестороннюю реабилитацию.

Прогноз определяется тяжестью и уровнем повреждения спинного мозга. Летальность в течение первого года составляет 20-25%, в ранние сроки она обусловлена дыхательными нарушениями при высоких повреждениях шейного отдела спинного мозга и тяжестью сопутствующих повреждений. А. И. Верховский, В. А. Хилько