Этические и деонтологические проблемы в анестезиологии и реаниматологии

Вид материала

Документы

Содержание 6. Юридическая ответственность анестезиолога-реаниматолога 6. Определение момента смерти и продолжительности реанимационных мероприятий Биологическая смерть Использованная литература

Подобный материал:

• Орловский государственный университет медицинский институт кафедра общей хирургии, 57.96kb.
• Учебный план Специальность Всего часов Из них, 120.39kb.
• Рабочая программа по курсу анестезиологии и реаниматологии Специальность: 040100-«Лечебное, 136.97kb.
• В. А. Гребенников оглавление часть первая общие вопросы детской анестезиологии и реаниматологии, 7418.31kb.
• В. Н. Лукач Кафедра анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омгма,, 181.4kb.
• Нии общей реаниматологии, 142.73kb.
• Курс анестезиологии и реаниматологии постдипломного образования кафедра госпитальной, 892.08kb.
• Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова центр непрерывного, 1610.51kb.
• Никитина Светлана Валентиновна svetlana@fiot ru Информационные спонсоры: Журнал «Анестезиология, 95.34kb.
• Социация анестезиологов (esa), Научно-Практическое общество анестезиологов и реаниматологов, 102.72kb.

^

6. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА

Основаниями ответственности по Российскому уголовно­му праву являются противоправность деяния и вина лица, совершившего это деяние. В тех случаях, когда врач об­виняется в нарушении профессиональных обязанностей, повлекшем тяжелые для больного последствия, его дейст­вия принято исследовать судебно-медицинскими эксперт­ными комиссиями. Наличие и мера ответственности за уголовные преступления определяются только судом в соответствии с Уголовным кодексом РФ.

Ни в трудовом законодательстве, ни в Основах законо­дательства РФ о здравоохране­нии, ни в Уголовном кодексе РФ, ни в под­законных актах (приказы Министерства здравоохра­нения РФ и соответствующие должностные инструкции) нет указаний о преимущественной ответственности врача какой-либо одной специальности. Не имеется также ука­заний на преимущественную ответственность врача, занимающего какое-либо служебное положение. Каждый врач отвечает только за свои действия.

Если врач анестезиолог-реаниматолог, выполняя не­правильные распоряжения другого специалиста, нанесет существенный вред больному с тяжкими последствиями и совершит по неосторожности противоправные деяния, то он несет ответственность по закону за свои действия. Спе­циалист, отдавший неправильное распоряжение, которое привело к тяжелым последствиям, но сам лично не причи­нивший непосредственного вреда больному, также будет отвечать по закону, но только за свои действия. При этом меру ответственности каждого из них и форму наказания опреде­лит только суд.

Разделение служебных обязанностей и профессиональ­ных прав врача-специалиста (в том числе и анестезиолога-реаниматолога) регулируется издающимися на основании законов приказами и инструкциями. Профессиональные права, обязанности и профессиональная ответственность анестезиолога-реаниматолога изложены в приказах Мини­стерства здравоохранения СССР.

Невыполнение приказов и должностных инструкций, издаваемых и утверждаемых министерством здравоохра­нения РФ, неминуемо ведет к дисциплинарным проступкам, которые иногда совершаются медицинскими работниками “незаметно”, по неосторожно­сти или легкомыслию, но которые могут перерасти в уголовно наказуемые деяния, т. е. в преступления. Например, согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 841 от 11.06.86 г. не следует допускать одновременное проведение наркоза и переливание крови одним и тем же врачом анестезиологом-реаниматологом. Нарушение этого правила может привести к тяжким последствиям для больного, уголовной или гражданской ответственности для нарушившего должностную инструкцию врача, а также дисциплинарной ответственности для заведующего отделением анестезиологии-реанимации.

Следует соблюдать большую осторожность при клини­ческих испытаниях в анестезиологии-реаниматологии но­вых медикаментозных средств и аппаратуры. Такие испы­тания могут проводиться по разрешению Фармако­логического комитета или Управления по внедрению новой медицинской техники Министерства здравоохранения РФ. При этом, согласно ст.43 “Основ…”, необходимо добровольное письменное согласие больного или его законного представителя. Для лиц младше 15 лет, кроме того, необходимо наличие непосредственной угрозы жизни.

К административной ответственности может быть при­влечен врач, использующий дефицитные и дорогостоящие медикамен­тозные препараты, полученные помимо аптеки данного ле­чебного учреждения. Интересно, что провоцирующим фактором для наказания, как правило, является жалоба родственников больного, которого эти препараты спасли! Но … наказания без вины не бывает (см.эпиграф или «Место встречи изменить нельзя»), поскольку в этих случаях, опять-таки, как правило, врач не сумел доказательно объяснить родственникам крайнюю необходимость приобретения препарата, или просто не использовал менее дефицитного альтернативного средства.

При работе в операционной, причиной смерти больного, поставленной в вину анестезиологу-реаниматологу в юридическом смысле, могут стать следующие ошибки и осложнения:

1) полная неопытность (незнание фармакологии, неумение интубировать и т. д.);

2) запоздалое распознавание опасных для жизни осложне­ний (ларингоспазм, неадекватная вентиляция легких, про­лонгированная релаксация, гипотензия);

3) механические дефекты и поломка аппаратуры;

4) неполадки по электри­ческой части (взрывы);

5) “немая” регургитация с разви­тием синдрома Мендельсона вследствие негерметичности манжетки интубационной трубки;

6) угнетение системы блуждающего нерва на любом этапе анестезии (чаще в период индукции и выведения из наркоза);

7) недостаточ­но внимательное наблюдение за больным в раннем посленаркозном периоде (в палате пробуждения, при транспор­тировке или после доставки в палату).

Подавляющее большинство осложнений общей анестезии (68%) связано с тем, что анестезиолог отлучается из операционной. Анестезиолог-реаниматолог несет ответствен­ность и за “случайности”, опасные для жизни больного: плохое состояние аппаратуры, применяемой при неотложных ситуациях, отсутствие необходимых меди­каментов и т. д.

Напомним в этой связи основные положения “Гарвардского стандарта” безопасности анестезии:

1. Постоянное присутствие квалифицированного анестезиологического персонала в месте проведения общей анестезии (анестезиолог имеет право выйти из операционной в момент действия радиации или для оказания экстренной помощи больному в критическом состоянии, если обеспечил себе замену).
   
2. Постоянное наблюдение за: оксигенацией, вентиляцией, кровообращением, температурой больного.
   

Как видно, обеспечить эти требования нетрудно. Требуется:

• добросовестность;
  
• задействование собственных органов чувств;
  
• желательно наличие приборов: пульс-оксиметра, тонометра, фонендоскопа, термометра.
  

7. ЭВТАНАЗИЯ


Под эвтаназией (термин происходит из приставки греч. “эу”, что можно перевести как хороший, “танатос” — смерть) понимают ускоре­ние смерти без мучений и страданий, когда она касается смертельно боль­ного, страдающего от болей и недостойного существования и выразивше­го желание умереть.

Проблема имеет большое общественное, социальное, медицинское правовое значение и не является новой, однако в последние десятилетия в связи с развитием медицины, и в частности реаниматологии, а также сменой моральных ценностей, в цен­тре которых находятся права человека, она резко обострилась. Участие врачей в ускорении смерти больного противоречит клятве Гиппократа и нравственному принципу профессии. Вместе с тем сторонники эвтаназии обращают внимание на то, что при невозможности сохранить жизнь врач обязан облегчить страдания больного, пусть даже методами, которые ведут к ускорению смерти.

Отношение к эвтаназии формируется на основе зна­комства с воззрениями отдельных культур на достоин­ство человеческой жизни и право умереть, а также личного мнения о ней каждого человека. Например, по мнению мексиканского автора Д. Гонзалеса, эвтаназия— это нарушение господствующих законов человеческой жизни — закона божественного, биологического, закона сохранения жизни и т. д. Уголовный кодекс РСФСР, действовавший в 20-х годах, одним из первых узаконил противоположную тенденцию. Примечание к ст. 143 ук РСФСР 1922 года гласит: “Убийство, совершенное по настоянию убитого из чувства сострадания, не ка­рается”.

Действующие правовые нормы об эвтаназии встреча­ются в Австралии, где в штате Южная Австралия в 1983 году был принят Закон № 121 о мерах против ис­кусственного пролонгирования процесса умирания, а также в США. В 1976 году парламент Калифорнии принял закон о помощи умирающему, который разреша­ет врачам и больницам сокращать предсмертные часы неизлечимо больных при соблюдении строго предпи­санных ограничений.

В большинстве стран европейского континен­та преобладает спокойное отношение к тому, что в исключительных случаях при невозможности произ­вольного возобновления жизненно важных функций ли­бо при наличии уверенности ex situ врач не обязан при­менять или поддерживать действие доступных реанима­ционных методов. Безусловно, заслуживает внимания рекоменда­ция голландской комиссии по медицинской этике, сде­ланная в 1985 году, о допустимости активной эвтаназии, совершенной по выраженному в соответствующей форме заявлению информированного пациента.

Разли­чают активную эвтаназию, когда для наступления смерти используют какое-либо медикаментозное средство как самим врачом, так и при его со­действии больным, и пассивную эвтаназию, при которой медицинская по­мощь не оказывается. В этих случаях следует руководствоваться этическими принципами, записанными в клятве Гиппократа, рекомендациями Всемирной медицинской ассоциации (ВМА). В ее Заявлении о политике в области лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль (1990 г.), указано, что лечение смер­тельно больных проводится так, чтобы максимально облегчить их страда­ния и способствовать достойному уходу из жизни. С этой целью надо сосре­доточить усилия на правильном методе применения анальгетиков.

Важно помнить этические требования о том, что врач даже при невозможности излечить должен облегчить страдания больного. Поэтому умира­ющему больному, например в 4-й стадии рака, нельзя отказать в госпитализации для использования паллиативного лечения с целью нормализации дыхания, приема пищи, обезболивания и т. д., т. е. избавления от мучений. В этом случае важен подбор анальгетиков, в том числе наркотических, как наиболее эффективных и дешевых. Боязнь вызвать наркотическую зависимость в отношении таких больных необоснованна.

Рекомендации этого документа о пособничестве достойному уходу из жизни внешне противоречат Заявлению Всемирной организации здраво­охранения (ВОЗ) о пособничестве врачей при самоубийствах (1992 г.), в котором отмечается, что такие пациенты иногда находятся в депрессии, поэтому, подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача неэтично и подлежит осуждению медицинской общественностью.

Наконец, в Лиссабонской декларации ВМА о правах пациентов, принятой в 1995 г., отмечается, что пациент имеет право на гуманную терминальную помощь и на предоставление ему всей имеющейся помощи и содействия с тем, чтобы он мог умереть как можно более достойным, щадящим и не причиняющим чрезмерный дискомфорт образом.

Пассивная эвтаназия в некоторых странах разрешена зако­ном, отношения к ней показаны и в приведенной выше декларации ВМА. Такие больные могут обратиться с просьбой к врачу об эвтаназии. В этих случаях они (как и любой гражданин) на случаи болезни и неблагоприят­ного исхода могут подписать завещание, которое заверяется юристом.

В нашей стране впервые эвтаназия упомянута в ст. 45 “Запре­щение эвтаназии” Основ законодательства РФ об охране здоровья граж­дан. В ней дано определение эвтаназии: “удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни” и сказано, что “лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность”. Несом­ненно, время заставит внести коррективы в столь категоричное утверждение. Запрещение эвтаназии противоречит ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в которой признается право пациента на отказ от медицинского вмеша­тельства. Общественное мнение разных стран, в том числе и России, все больше склоняется к тому, что есть ситуации, в которых пассивная эвта­назия при определенных условиях должна быть разрешена.

В ст. 33 Основ законодательства РФ об охра­не здоровья граждан “Отказ от медицинского вмешательства” сказано, что “гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения” на любом этапе проведения. При этом ему или его законному представителю в доступной форме должны быть изложены все последствия от­каза от лечения, что оформляется записью в медицинском документе и подписывается пациентом (его законным представителем) и лечащим врачом. В некоторых лечебных учреждениях разработаны специальные расписки с указанием, о каких конкретно последствиях информирован больной. Пра­во на отказ от медицинского вмешательства содержится и в ст. 30 “Права пациента”.

Реализация права пациента (или его представителей) на отказ от медицинского вмешательства формально предписывает врачу бездействие. В случаях тяжелого, опасного для жизни состояния такое вынужденное бездействие врача может рассматриваться как применение пассивной эв­таназии, ибо налицо два важных ее признака: 1) просьба самого больного не оказывать ему помощь, несмотря на тяжелое состояние, с разъясне­нием врача в доступной для больного форме о возможных последствиях, вплоть до наступления смерти и 2) неоказание медицинской помощи или прекращение искусственных мер по поддержанию жизни. Еще сложнее дело обстоит в случае отказа от медицинского вмешательства лица, не достигшего 15 лет или признанного недееспособным. В этих случаях, в соответствии со ст. 33, решение прини­мают родители или законные представители, а не сам пациент. При этом не учитывается их нравственный облик, особенности обстоятельств и ре­лигиозная принадлежность. Правда, лечебное учреждение мо­жет обратиться в суд для защиты больных от таких представителей, но при нашей системе судопроизводства дожидаться решения - зна­чит не оказывать своевременную медицинскую помощь, т. е. совершать другое правонарушение. В таких ситуациях анестезиолог-реаниматолог действует, не обращая внимания на требования представителей больного прекратить лечение. Действия врача по поддержанию жизни вопреки воле больного или его родственников могут быть объяснены состоянием крайней необходи­мости, что по ст. 39 Уголовного кодекса РФ не является уголовно наказуемым преступлением (хотя и не исключает гражданской ответственности).

Встречается и обратная ситуация: анестезиолог-реаниматолог не имеет просьбы или распоряжения законных представителей больного о прекращении лечения, но внутренне убежден в том, что способы выведения больного из терминального состояния исчерпаны и продолжение лечения является продолжением агонии и, возможно, страданий, но не жизни! В этой ситуации: обеспечивается уход за кожей, слизистыми, трахео-бронхиальным деревом, сбор выделений; обеспечивается зондовое питание; продолжается замещение функции внешнего дыхания; применение или отказ от применения медикаментов обосновывается в истории болезни (наличие противопоказаний, риск побочных эффектов и осложнений); при наличии болей обосновывается постоянная анальгезия, при неадекватном поведении обосновывается необходимость выключения сознания для создания функционального покоя ЦНС. Это и есть минимум, необходимый для обеспечения «достойного ухода из жизни», который, тем не менее, эвтаназией не является.


^ 6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ


Рассматривая правовые аспекты пределов реанимации, В. Л. Ваневский и соавт. (1978), выделяли два вопроса: 1) когда можно не начинать реанимационные мероприятия, несмотря на на­ступление смерти; 2) когда можно заканчивать реанима­ционные мероприятия и допустимо ли прекращать интен­сивную терапию при сохраненной (или искусственно под­держиваемой) сердечной деятельности, но при наличии признаков необратимых тяжелых патологических измене­ний ЦНС.

В ст. 46 “Основ законодательства о здравоохранении” на основе положений Сиднейской декла­рации ВМА относительно констатации факта смерти (1983 г.) впервые в нашем законодательстве подчеркивается необходимость определения момента смерти врачом или фельдшером в соответствии с критериями и по­рядком, установленными МЗ РФ. В таких случаях решение должно прини­маться как можно раньше. Установление момента смерти стало актуальным в связи с успехами реанимации и трансплантологии. Неточное и нена­дежное определение приводило к возникновению конфликтной ситуации, когда извлече­ние из тела органа или ткани осуществлялось на живом человеке, в момент минимального функционирования его органов, что чаще бывает на последних этапах умирания. Обвинения врачей в умышленных действиях или бездействии в интересах трансплантологии явились и являются поводом для возбуждения уголовных дел и судебных процессов по статье УК 105 м) “Убийство … в целях использования органов или тканей потерпевшего”.

^ Биологическая смерть — это такое необратимое состояние це­лостности организма, которое констатируется при тотальной гибели го­ловного мозга. Долго не признаваемая в СССР “мозговая смерть” в 1986 г была официально признана МЗ СССР, а затем утверждена Приказом МЗ РФ “О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической по­мощи населению Российской Федерации” № 189 от 10.08.93 г.

В соответствии с Письмом Минздрава России “Инструкция по определению момента смерти человека, отказу от применения или пре­кращению реанимационных мероприятии” № 10-19/148 от 30 04.97 г. биоло­гическая смерть может быть констатирована на основании прекращения сердечной деятельности (в течение 30 мин.), дыхания и функций головно­го мозга, включая его стволовые отделы. Для этого необходимо выявить следующие признаки:

исчезновение пульса на сонной и бедренной артериях;

отсутствие сокращений сердца на основании аускультации и прекраще­ние биоэлектрической активности сердца или наличие повторяемых фибриллярных осцилляций по данным ЭКГ;

прекращение дыхания;

прекращение всех функций и реакций ЦНС (отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, световые, болевые раздражите­ли, роговичных рефлексов, расширение зрачков и отсутствие реакции зрач­ков на свет).

Эти признаки не могут быть основанием для констатации смерти, если они возникли в период глубокого охлаждения (температура тела ниже 32°С) или на фоне действия медикаментов, угнетающих ЦНС. Инструкция не распространяется на новорожденных и детей до 6 лет.

Отказ от применения реанимационных мероприятий, когда они признаются абсолютно бесперспективными из-за наступления биологичес­кой смерти, может быть:

в случае наступления биологической смерти на фоне применения пол­ного комплекса реанимационных мероприятий;

при наличии у больного хронического заболевания в терминальной ста­дии, причем безнадежное состояние и бесперспективность оживле­ния устанавливает консилиум, решение которого заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководите­лем учреждения; при наличии несовместимой с жизнью травмы, которое устанавливает консилиум, решение его записывается в историю болезни.

Согласно Инструкции МЗ РФ по определению момента смерти человека прекращение реанимационных мероприятий (дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных путей) во внебольничных условиях без привлечения бригады специалистов допустимо, если через 30 минут с начала их проведе­ния не появились признаки восстановления деятельности ЦНС. В случае появления признаков восстановления функции ЦНС реанимация продол­жается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до по­вторного исчезновения функций ЦНС.

Допустим отказ от реанимационных мероприятий, проводи­мых специализированной бригадой, при невозможности использования аппаратного искусствен­ного кровообращения или водителя ритма при наступлении “смерти серд­ца” (прямая линия на ЭКГ в течение 30 мин.) Стойкая фибрилляция не является основанием для прекращения реанимации и требует периодически повторяемой дефибрилляции. Отказ возможен также при неэффектив­ности в течение часа полного объема комплекса реанимационных меро­приятий и невозможности возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне. Прекращение реанима­ционных мероприятий допустимо также при установлении у больного хро­нического заболевания в терминальной стадии и остановке работы сердца в течение 30 мин. (при отсутствии гипотермии и действия препаратов, угне­тающих ЦНС), а также при возникновении опасности для здоровья лица, производящего оживление, или ситуации, представляющей угрозу окру­жающим.

При реанимации в родовом зале новорожденного, родившегося с оценкой 0 баллов по шкале Апгар, продолжительность реанимации составляет 20 минут. Если за это время не восстановился синусовый сердечный ритм, реанимация прекращается. Для всех остальных реанимационных ситуаций в педиатрии справедливо сказанное выше.

Часто при определении показаний, объема и пределов проведения реанимации врач анестезиолог-реаниматолог остается наедине с Совестью. Здесь комментарии излишни, директивы невозможны, а мнения авторитетов неавторитетны. Давайте только не забудем старое правило: во всех сомнительных случаях реанимация проводится в полном объеме.


7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Мы живем в мире, преимущественно “антропогенном”. Человечество последовательно и все более агрессивно заменяет естественную среду обитания на искусственную. Энергия, накопленная Землей, преобразуется всеми живыми существами, но только человек предпочел внебиологический (техногенный) способ преобразования. Все живые существа, преобразовывая энергию во благо своего вида, объективно действуют во благо всего живого, образовывая экологические цепи, биоценозы, но только человек поставил себя во главу всего живого! Человечество все больше потребляет и все меньше отдает (если не считать отходов, которых оно “отдает” все больше). Чем выше уровень потребления, тем больше желания наслаждаться им, а значит – тем выше уровень требований человечества к медицине, как к средству продления активной жизни человека.

Разумеется, и без медицины люди активно дополняют свой организм искусственными органами: искусственным покрытием – одеждой; искусственными органами движения – транспортной техникой; искусственным интеллектом – книгами, компьютерами; искусственным органом зрения – оптическими приборами и т.д. Но медицина, в дополнение к технике и ее посредством, выполняет качественно иную задачу – поддержание, моделирование и протезирование биологических функций человека. В этом смысле анестезиология и реаниматология – приоритетная отрасль медицины, поскольку поддерживает, моделирует и протезирует жизненно важные функции. Именно возможности анестезиологии и реаниматологии обеспечили расцвет медицинских отраслей, занимающихся моделированием и протезированием органов – реконструктивной и трансплантационной хирургии.

Психологически человек склонен доверять показаниям приборов больше, чем собственным органам чувств, поэтому медицинские технологии развиваются в направлении все меньшего участия врача как личности в диагностике. Врач постепенно превращается в технолога, однако - не полностью. Врач необходим больному, поскольку, опять-таки психологически, человек считает унизительной зависимость от техники, тем более – техники, воздействующей на его драгоценный организм. Гораздо менее унизительна зависимость от врача, особенно если больной сам его выбрал. Но ведь и врач не должен забывать, что от Природы (если угодно, от Бога) он наделен собственными органами чувств и анализаторами, ничуть не менее чувствительными, чем электронные приборы. Врач должен отдавать себе отчет в том, что приборы и аппараты призваны заменять его в монотонной работе, а не в процессе творческого анализа ситуаций.

Таким образом, общение человека (врача или его пациента) с техникой всегда менее важно, чем взаимообщение и взаимоотношения людей. Мы попытались показать основные моменты взаимоотношений анестезиолога-реаниматолога с: больными, законными представителями больных, представителями религиозных конфессий, коллегами, администраторами. В нашу задачу входил также обзор вероятных дефектов профессиональной деятельности анестезиолога-реаниматолога. При этом, все описанные положения и примеры взяты из практики. Нам хотелось подвести Вас, коллеги, к выводам:

• Этические регуляторы взаимоотношений в анестезиологии и реаниматологии (коллегиальность, сострадание в его профессиональной форме, внутренняя ответственность) выше и эффективнее, чем деонтологические (должностная подчиненность, корпоративность, документированная регламентация деятельности, страх уголовной ответственности).
  
• Деонтологические регуляторы профессиональных отношений не могут быть детализированы настолько, чтобы предусмотреть каждое профессиональное действие врача, поэтому противоречия между деонтологической нормой и этическим принципом должны трактоваться в пользу этики.
  
• Чувство собственного достоинства (а если оно недостаточно, уголовный и гражданский кодексы) требует, чтобы врач отвечал за свои действия. Однако не следует брать на себя ответственность за действия других лиц (хотя бы потому, что это унизит их чувство собственного достоинства). Поэтому не забывайте афоризм Станислава Ежи Леца:
  

“Незнание закона не освобождает от ответственности, зато знание – запросто!”


Если задуманное получилось, авторы могут считать свою задачу выполненной.


^ ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Абу Али ибн Сина Канон врачебной науки (избранные разделы в трех частях)/Москва-Ташкент.-1994.-Часть I.-399с.

2.Акжигитов Г.Н., Квартовкин К.К. Организация детской анестезиолого-реанимационной службы/М.:Москва.-1987.-144с.

3.Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах/ПРИОР.-2000.-208с.

4.Альбицкий В.Ю., Ахунзянов А.А., Волгина С.Я.//Росс.педиатрический журнал.-2002.-№ 2.-С.39-41.

5.Бадмаев П.И. Джуд-Ши, памятник тибетской медицины/М.:Медицина.-1979.-676с.

6.Библия/Изд.Московской патриархии.-Москва.-1976.-Еванг.от Матф.-С.1019.

7.Бумм В. Клинические лекции по акушерству и гинекологии/С-Пб.-Маркс.-1898.-674с.

8.Веллер М. Все о жизни/С-Петербург.-Нева.-1999.-576с.

9.Громов А.П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников/М.:Медицина.-1969.-76с.

10.Долецкий С.Я. Ятрогения (клинический и социальный аспект)/М.:Медицина.-1989.-121с.

11.Драгонец Я., Холендер П. Современная медицина и право (Пер.со словацк.)/М.:Юридич.лит.-1991.-336с.

12.Кропоткин П.А. Этика/М.: Политическая литература.-1991.-786с.

13.Купер Дж.Б.//Анестезиол.и реаниматол.-1991.-№ 3.-С.3-5.

14.Новоселов В.П., Канунникова Л.В. Правовое регулирование профессиональной деятельности работников здравоохранения/Новосибирск.-Изд-во НГОНБ.-2000.-256с.

15.Новоселов В.П. Профессиональная деятельность работников здравоохранения/Новосибирск.-Наука.-2001.-312с.

16.Орлов А.Н. О врачебной тайне/Красноярск.-1985.-112с.

17.Приказ №222 МЗ РФ от 20.09.1993. О мерах по реализации основ законодательства РФ об охране здоровья граждан//Москва.-1993.-63с.

18.Руководство федерального центра госсанэпиднадзора МЗ РФ Р 2.2.755-99. Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса//МЗ РФ.-Москва.-1999.-60с.

19.Справочник по кадровой работе и оплате труда в учреждениях здравоохранения/под ред. В.Н.Басилия, в 2т., т.2//М.:Грантъ.-1998.-576с.

20.Телешевская М.Э., Погибко Н.И. Вопросы врачебной деонтологии/Л.:Медицина.-1978.-160с.

21.Уголовный кодекс Российской Федерации/М.:ИВЦ «Маркетинг».-2000.-204с.

22.Черняховский Ф.Р. Организация отделения анестезиологии-реаниматологии.-2-е изд., перераб.и дополн.-М.:Медицина.-1992.-191с.

23.Шмаков А.Н. О месте ятрогенных болезней в структуре диагноза//Боль и ее лечение.-Новосибирск.-1997.-№ 6.-С.15-16.

24.Яровинский М.Я. Размышления о морали, этике, биоэтике//Медицинская помощь.-1999.-№ 4.-С.43-47.

25.Яровинский М.Я. К проблеме ошибки и ятрогении в деятельности медицинских работников//Медицинская помощь.-1999.-№ 4 (С.47-51).-№ 6.-(С.33-38).