Geum.ru

Диагностика и интенсивная терапия коагулопатий у больных с абдоминальной хирургической патологией 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Практические рекомендации
Оптимизация прогнозирования развития коагулопатии.
Оптимизация диагностики ДВС-синдрома.
Оптимизация интенсивной терапии ДВС-синдрома
Оптимизация интенсивной терапии гемодилюционной коагулопатии
Работы, опубликованные по теме диссертации
Подобный материал:
1   2   3   4   5

Выводы
  1. Во время и после расширенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости лабораторные проявления коагулопатии выявляются у каждого второго пациента. При этом, характер нарушений гемостаза неоднороден: ДВС-синдром (у 29,6% и 31,5% пациентов на интраоперационном и послеоперационных этапах, соответственно), гемодилюционная коагулопатия (у 3,2% и 2,9% больных на интраоперационном и послеоперационных этапах, соответственно), изолированная тромбоцитопения (у 15,6% и 4,3% пациентов на интраоперационном и послеоперационных этапах, соответственно), печеночная коагулопатия (у 3,1% больных в послеоперационном периоде). Кроме того, почти в половине случаев формы, стадии и варианты течения нарушений гемостаза могут меняться на этапах лечения, что доказывает необходимость мониторинга системы гемостаза во время проводимой коррекции.
  2. Критерий интегральной оценки степени компенсации системы гемостаза - структурные свойства образующегося сгустка (параметр Ао по данным электрокоагулограммы). Именно этот параметр определяет необходимость упреждающей медикаментозной коррекции выявленных нарушений гемостаза.
  3. Функциональное состояние организма, определяемое регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, предопределяет характер возможных нарушений гемостаза: пациенты с субкомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -26 до -40 мВ) подвержены риску, прежде всего, тромботических осложнений, а пациенты с декомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -14 до +20 мВ) – риску геморрагических осложнений.
  4. Основой субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза является развитие энергодефицита, при этом существует четкая взаимосвязь между видом энергодефицита и характером нарушений системы гемостаза: тромботический вариант субкомпенсации системы гемостаза развивается при гиперметаболическом энергодефиците, геморрагический вариант субкомпенсации – при гипоксическом энергодефиците, а декомпенсации системы гемостаза – при субстратно-ферментном энергодефиците.
  5. Прогнозирование расстройств гемостаза должно складываться из двух составляющих: предрасположенности к развитию коагулопатии на основе оценки функционального состояния организма (по данным регистрации сверхмедленных биопотенциалов) и наличия факторов, инициирующих возникновение нарушений гемостаза (согласно разработанной шкале клинико-лабораторной вероятности развития коагулопатии).
  6. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики приобретенных коагулопатий позволил улучшить своевременную диагностику нарушений гемостаза и их патогенетически обоснованную коррекцию.
  7. Оптимизированы показания к назначению антикоагулянтов и ингибиторов фибринолиза при интенсивной терапии ДВС-синдрома. Антикоагулянт выбора при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома – эноксапарин (обладающий профибринолитическим эффектом), при фибринолитическом варианте - дальтепарин или надропарин (не оказывающие существенного влияния на фибринолитичекую активность крови). Ингибиторы фибринолиза показаны больным с фибринолитическим вариантом ДВС-синдрома (в данном случае они позволяют снизить потребность в гемо- и плазмотрансфузиях и объем геморрагических потерь по дренажам), у пациентов с коагуляционным вариантом ДВС-синдрома они противопоказаны.
  8. Оптимизирован протокол интенсивной терапии гемодилюционной коагулопатии. У больных с прогнозируемым по данным регистрации СМБП геморрагическим вариантом субкомпенсации или декомпенсацией системы гемостаза рекомендуется: уменьшить вклад в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов, увеличить вклад СЗП (до 50%); использовать методику аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов; выбирать для инфузии кровозаменители, обладающие минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина - гелофузин).
  9. Применение предложенных алгоритмов прогнозирования, диагностики и интенсивной терапии нарушений гемостаза позволило достоверно снизить:
  • частоту коагулопатий на интра- и послеоперационном этапах лечения (с 48,4% до 37,1% и с 45,2% до 31,1%, соответственно);
  • частоту формирования в послеоперационном периоде органной (с 19,2% до 9,0%) и полиорганной недостаточности (с 8,7% до 6,3%);
  • расход свежезамороженной плазмы с 27025 до 13020 мл/пациент и потребность в трансфузии эритроцитарной массы - с 18017 до 11010 мл/пациент;
  • частоту тромботических и геморрагических осложнений (с 0,8% до 0,3% и с 0,7% до 0%, соответственно);
  • количество случаев возникновения жидкостных скоплений (с 2,7% до 1,6%) и интраабдоминальных гематом (с 0,7% до 0,4%);
  • частоту развития септического процесса (с 4,6% до 2,4%);
  • общую летальность (с 5,4% до 3,6%).



^ Практические рекомендации

При прогнозировании, диагностике и интенсивной терапии приобретенных коагулопатий необходимо ориентироваться, прежде всего, на интегральный критерий системы гемостаза - плотность образующегося сгустка по данным электрокоагулограммы, позволяющий определить степень дисфункции системы гемостаза:
  • компенсированная - структурных нарушений образующегося сгустка нет, гемостазиологическая коррекция не требуется;
  • субкомпенсированная – формируется плотный, длительно существующий (тромботический вариант) или чрезмерно рыхлый (геморрагический вариант), требуется упреждающая коррекция нарушений гемостаза;
  • декомпенсированная - имеются выраженные хронометрические и структурные нарушения гемостаза, сопровождающиеся клиническими проявлениями (тромбозы и/или кровотечения), требуется немедленная интенсивная терапия.

^ Оптимизация прогнозирования развития коагулопатии. Функциональное состояние организма, определяемое регистрацией сверхмедленных биопотенциалов, предопределяет характер возможных нарушений гемостаза: пациенты с субкомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -26 до -40 мВ) подвержены риску, прежде всего, тромботических осложнений, а пациенты с декомпенсированным функциональным состоянием (значение постоянного потенциала от -14 до +20 мВ) – риску геморрагических осложнений. Тромботический вариант субкомпенсации системы гемостаза развивается при гиперметаболическом энергодефиците, геморрагический вариант субкомпенсации – при гипоксическом энергодефиците, а декомпенсация системы гемостаза – при субстратно-ферментном энергодефиците.

При рассмотрении вопроса о необходимости гемостазиологического исследования в интраоперационном и послеоперационном периоде рекомендуется пользоваться разработанной шкалой клинико-лабораторной вероятности развития коагулопатии. Сумма баллов, согласно данной шкале, менее 3,0 указывает на низкую вероятность коагулопатии, от 3,0 до 10,0 – на среднюю вероятность, а сумма более 10,0 – на высокую вероятность наличия коагулопатии.

^ Оптимизация диагностики ДВС-синдрома. Для коагулопатии потребления (клиническая стадия) характерен дефицит компонентов всех звеньев системы гемостаза (повышение уровня АЧТВ и ПТВ, снижение уровня фибриногена и тромбоцитов, снижение агрегационной активности тромбоцитов) и повышение уровня маркеров активации системы гемостаза (РФМК, ПДФ и D-димеров). По данным ЭлКоГ регистрируется несворачиваемость крови и практически отсутствие сгустка, что соответствует декомпенсированной дисфункции системы гемостаза и сопровождается клиникой генерализованного тромбогеморрагического синдрома.

Для фибринолитического варианта ДВС-синдрома характерно по данным ЭлКоГ формирование патологически рыхлого сгустка и преобладание активации фибринолиза над активацией коагуляции, что соответствует геморрагическому варианту субкомпенсированной дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может не быть или имеет место локальный геморрагический синдром.

Для коагуляционного варианта ДВС-синдрома характерно по данным ЭлКоГ формирование плотного, длительное время существующего сгустка и преобладание активации коагуляции над активацией фибринолиза, что соответствует тромботическому варианту субкомпенсированной дисфункции системы гемостаза. При этом, клинических проявлений может не быть или имеет место локальный тромботический синдром.

^ Оптимизация интенсивной терапии ДВС-синдрома (показания к назначению антикоагулянтов и ингибиторов протеаз). Антикоагулянты: при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома препарат выбора эноксапарин, при фибринолитическом варианте - дальтепарин или надропарин, при клинической стадии ДВС-синдрома антикоагулянты противопоказаны. Ингибиторы протеаз показаны при фибринолитическом варианте лабораторной стадии и при клинической стадии ДВС-синдрома; при коагуляционном варианте лабораторной стадии ДВС-синдрома они противопоказаны.

^ Оптимизация интенсивной терапии гемодилюционной коагулопатии в зависимости от прогнозируемой по данным регистрации СМБП степени компенсации системы гемостаза. В случае прогнозирования геморрагического варианта субкомпенсации или декомпенсации системы гемостаза рекомендуется: уменьшение вклада в возмещении кровопотери кристаллоидов и коллоидов, увеличение вклада СЗП (до 50%); использование методики аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов; выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на гемостаз (производные желатина - гелофузин).


^ Работы, опубликованные по теме диссертации

  1. *Заболотских И.Б., Синьков С.В. Характер артериовенозной разницы гемостазиологических параметров в зависимости от степени острого повреждения легких// Вестник интенсивной терапии. – 2003. - №5. – С.179-180.
  2. *Мануйлов А.М., Синьков С.В., Зыбин К.Д. Состояние системы гемостаза в зависимости от метаболического уровня организма в послеоперационном периоде// Вестник интенсивной терапии. – 2003 - №5. – С.183-185.
  3. Вахрушев Н.В., Синьков С.В. Прогнозирование интраоперационных гемостазиологических нарушений// Вестник интенсивной терапии. – 2003 - №5, приложение. – С.64-65.
  4. Синьков С.В., Федоренко А.А. Взаимосвязь между функциональным состоянием системы гемостаза и степенью внутрисосудистой гидратации// Вестник интенсивной терапии. – 2003 - №5, приложение. – С.39-40.
  5. Вахрушев Н.В., Синьков С.В. Варианты интраоперационного изменения функционального состояния системы гемостаза. В кн.: «Теоретические и прикладные проблемы медицины и биологии». – Майкоп: «Качество», 2003. – С.155-159.
  6. Синьков С.В., Вахрушев Н.В. Влияние вида анестезиологического пособия на функциональное состояние системы гемостаза. В кн.: «Теоретические и прикладные проблемы медицины и биологии». – Майкоп: «Качество», 2003. – С.365-369.
  7. Заболотских И.Б., Синьков С.В. Анестезиологически-реанимационные аспекты применения нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов// Сборник докладов и тезисов II съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Архангельск, 2003. – С.106-109.
  8. Синьков С.В., Заболотских И.Б. Безопасность тромбопрофилактики: прогнозирование и упреждение возникновения ограниченных жидкостных скоплений и гематом в абдоминальной хирургии// Сборник докладов и тезисов II съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Архангельск, 2003. – С.125-129.
  9. Синьков С.В., Матанцева Е.Ф., Заболотских И.Б., Вахрушев Н.В., Аверьянова Л.Е. Принципы взаимодействия звеньев системы гемостаза, обеспечивающих сохранение ее функционального состояния у реанимационных больных// Сборник докладов и тезисов II съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, Архангельск, 2003. – С.140.
  10. Заболотских И.Б., Синьков С.В. Способ прогнозирования возникновения в послеоперационном периоде нетромбогенных осложнений. - Патент на изобретение №2218573. - Приоритет от 05.12.2001г. – Опубликован 10.12.2003 г.
  11. Синьков С.В., Полин Е.В. Взаимосвязь между степенью острого повреждения легких и артериовенозной разницей гемостазиологических параметров// Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии», Краснодар, 2003. – С.132-134.
  12. Синьков С.В., Федоренко А.А. Риск развития тромбогенных и геморрагических осложнений в зависимости от степени внутрисосудистой гидратации организма// Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии», Краснодар, 2003. – С.134–136.
  13. *Заболотских И.Б., Синьков С.В., Мануйлов А.М. Протокол диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания// Вестник интенсивной терапии. – 2004 - №5. – С.201-204.
  14. Синьков С.В., Вахрушев Н.В., Якушкова С.А., Аверьянова Л.Е., Зыбин К.Д., Полин Е.В. Интраоперационный гемостазиологический мониторинг в абдоминальной хирургии// Вестник интенсивной терапии. – 2004 - №5, приложение. – С.56.
  15. *Заболотских И.Б., Синьков С.В., Шапошников С.А. Выбор антикоагулянта в зависимости от стадии ДВС-синдрома// Анестезиология и реаниматология. – 2004. - №3. – С.29-31.
  16. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Аверьянова Л.Е. Протокол диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)// Клиническая анестезиология и реаниматология. – 2004. - том 1, № 3. – С.89-90.
  17. Синьков С.В., Заболотских И.Б., Полин Е.В. Эффективность трасилола и апротекса при интенсивной терапии послеоперационного периода// Клиническая анестезиология и реаниматология. – 2004. - том 1, № 3. – С. 98-99.
  18. Синьков С.В., Аверьянова Л.Е., Заболотских И.Б., Шапошников С.А. Диагностика и лечение синдрома ДВС в абдоминальной хирургии// Материалы XII Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Гурзуф, 2004.
  19. *Синьков С.В., Шапошников С.А., Аверьянова Л.Е. Частота и динамика развития ДВС-синдрома в абдоминальной хирургии// Вестник интенсивной терапии. – 2005. - №5. – С.61-64.
  20. *Заболотских И.Б., Синьков С.В., Вахрушев Н.В., Якушкова С.А., Полин Е.В. Интраоперационная диагностика нарушений гемостаза// Вестник интенсивной терапии. – 2005. - №5. – С.196-197.
  21. *Синьков С.В., Аверьянова Л.Е., Полин Е.В. Оптимизация выбора доз ингибиторов протеаз при фибринолитическом варианте ДВС-синдрома// Вестник интенсивной терапии. – 2005. - №5. – С.125-127.
  22. Шапошников С.А., Синьков С.В., Иванов К.Ф. Использование дальтепарина (фрагмина) при фибринолитическом варианте ДВС-синдрома// Вестник интенсивной терапии. – 2005. - №5, приложение. – С.77-78.
  23. Клевко В.А., Синьков С.В., Зыбин К.Д. Взаимосвязь между адекватной нутриционной поддержкой и функциональным состоянием системы гемостаза у больных с панкреонекрозом// Материалы XIII Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Гурзуф, 2005.
  24. *Заболотских И.Б., Мануйлов А.М., Синьков С.В., Аверьянова Л.Е., Полин Е.В. Характер нарушений системы гемостаза в зависимости от стадии системного воспалительного процесса// Вестник интенсивной терапии. – 2006. – №5. – С.285-288.
  25. *Синьков С.В., Вахрушев Н.В., Полин Е.В., Якушкова С.А., Аверьянова Л.Е. Прогнозирование и коррекция интраоперационных коагулопатий// Вестник интенсивной терапии. – 2006. – №5. – С.189-191.
  26. Синьков С.В., Заболотских И.Б., Иванов К.Ф., Ершов С.И., Полин Е.В. Применение дальтепарина (фрагмина) в комплексе тромбопрофилактической терапии после расширенных оперативных вмешательств, включающих протезирование магистральных сосудов// Вестник интенсивной терапии. – 2006. – №5, приложение. – С.79-80.
  27. Синьков С.В., Шапошников С.А., Заболотских И.Б., Иванов К.Ф. Протокол предоперационной и послеоперационной коррекции печеночной коагулопатии. Тезисы докладов X съезда анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2006. – С. 400-401.
  28. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Мануйлов А.М., Шапошников С.А. Способ профилактики развития нетромбогенных осложнений в послеоперационном периоде. - Патент на изобретение №2268039. – Приоритет от 18.12.2003г. – Опубликован 20.01.2006г.
  29. Полин Е.В., Синьков С.В., Заболотских И.Б., Аверьянова Л.Е., Якушкова С.А., Вахрушев Н.В. Анализ интраоперационных гемостазиологических нарушений// Открытое образование. – 2006. – №3 (Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии). – С.240-242.
  30. Синьков С.В. Дифференцированный подход к диагностике коагулопатий в ОРИТ// Открытое образование. – 2006. – №3 (Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии). – С.258-259.
  31. Zabolotskikh I.B., Sinkov S.V., Averjanova L. E. The clinical significance of hyperfibrinolysis in onset of disseminated intravascular coagulation syndrome// Abstracts of 18th International Congress on Fibrinolysis and Proteolysis, San Diego, 2006. - Р. 91.
  32. *Заболотских И.Б., Синьков С.В., Аверьянова Л.Е. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: диагностика и интенсивная терапия// Анестезиология и реаниматология. – 2007. - №2. – С.71-76.
  33. *Синьков С.В., Заболотских И.Б., Шапошников С.А. Приобретенные коагулопатии: современные подходы к дифференциальной диагностике и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины// Общая реаниматология. – 2007. - №5-6. – С.192-198.
  34. Синьков С.В., Шапошников С.А., Аверьянова Л.Е. Оценка плотности образующегося сгустка как интегрального маркера наличия коагулопатии// Вестник интенсивной терапии. – 2007. - №5. – С.178-179.
  35. Заболотских И.Б., Синьков С.В. Оценка плотности образующегося сгустка как интегрального маркера наличия коагулопатии// Сборник материалов III Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии, Москва, 2007. – С.70-71.
  36. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Шапошников С.А. Диагностика и коррекция расстройств гемостаза (руководство для врачей). Москва: Практическая медицина, 2008. – 333 с.
  37. Sinkov S.V., Shaposhnikov S.A., Zabolotskikh I.B., Grigoriev S.V. A technique for prevention of thrombosis after abdominal surgery. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007; 5 (Supplement 2): P-W-647.
  38. Zabolotskikh I.B., Sinkov S.V. The protocol for diagnostics and intensive care of disseminated intravascular coagulation syndrome. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007; 5 (Supplement 2): P-W-219.
  39. Zabolotskikh I.B., Sinkov S.V., Shaposhnikov S.A. Evaluation of clot density as an integral marker of coagulopathy. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2007; 5 (Supplement 2): P-W-097.
  40. Синьков С.В., Шапошников С.А., Заболотских И.Б. Прогнозирование расстройств гемостаза в хирургии// Вестник интенсивной терапии. – 2008. - №5. – С.202-204.
  41. Синьков С.В., Зыбин К.Д., Заболотских И.Б. Значимость характера артериовенозной разницы параметров гемостаза в патогенезе формирования коагулопатии// Вестник интенсивной терапии. – 2008. - №5. – С.204-207.
  42. Синьков С.В. Определение зависимости степени расстройств гемостаза от тяжести состояния пациента на основе оценочных шкал// Сборник тезисов Всероссийского образовательного конгресса «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 2008. - С.59.
  43. Синьков С.В. Взаимосвязь степени компенсации системы гемостаза с уровнем функционального состояния организма// Сборник тезисов Всероссийского образовательного конгресса «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 2008. - С.60.
  44. Федоренко А.А., Синьков С.В. Особенности нарушений гемостаза при остром повреждении легких// Сборник тезисов Всероссийского образовательного конгресса «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 2008. - С.67-68.
  45. Синьков С.В. Взаимосвязь между степенью дисфункции системы гемостаза и уровнем функционального состояния организма по данным регистрации сверхмедленных физиологических процессов// Сборник материалов XI Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2008. – С.581-582.
  46. *Sinkov S.V., Zabolotskih I.B., Shaposhnikov S.A., Fedorenko A.A. The contribution of acute lung injury to the pathogenesis of hemostase disturbances// General reanimatology. – 2008. - №4(2). – Р.8-10.
  47. Синьков С.В., Федоренко А.А., Зыбин К.Д. Взаимосвязь вида энергодефицита с характером артериовенозной разницы параметров системы гемостаза// Материалы IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии, Москва, 2009. – С.466-468.
  48. Синьков С.В. Алгоритм дифференциальной диагностики приобретенных коагулопатий// Материалы IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии, Москва, 2009. – С.464-465.
  49. Синьков С.В., Заболотских И.Б., Шапошников С.А. Роль инструментальных методов диагностики в оценке степени дисфункции системы гемостаза// Вестник интенсивной терапии. – 2009. - №5. - С.102-105.
  50. Синьков С.В., Иванов К.Ф. Характер нарушений гемостаза и необходимость их коррекции у больных с заболеваниями печени// Вестник интенсивной терапии. – 2009. - №5. - С.105-107.


* - работа опубликована в журнале, включенном ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий


Список сокращений

Ао - минимальная амплитуда электрокоагулограммы

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

МНО - международное нормализованное отношение

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НФГ - нефракционированный гепарин

ПП – постоянный потенциал

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПОН - полиорганная недостаточность

ПТВ - протромбиновое время

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СЗП - свежезамороженная плазма

СМБП – сверхмедленные биопотенциалы

СМКП – сверхмедленные колебания потенциала

ТЭГ – тромбоэластограмма

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФП - фибринолитический потенциал

ЭлКоГ - электрокоагулография

LR+ - отношение вероятности положительного теста