Geum.ru

Оптимизация диагностики и врачебной тактики при внутриутробных инфекциях 14. 01. 01 акушерство и гинекология

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


Анамнестические данные
Практические рекомендации
Список работ
Подобный материал:
1   2   3


Проверка прогностической таблицы показала, что она позволяет с 100%-й точностью предсказывать наличие ВУИ и с 100%-й точностью её отсутствие.

На основании предложенной прогностической таблицы был усовершенствован лечебно-диагностический алгоритм ведения беременных с ВУИ (рис.2). В 20-22 недели проводится оценка риска ВУИ по предложенной прогностической таблице. Основные критерии риска развития ВУИ: ультразвуковые маркеры (многоводие, пиелоэктазия у плода, кальцинаты и утолщения плаценты, нарушение ППК и ВЗРП); клинико-лабораторные данные (пиелонефрит, кольпит и ОРВЗ); угроза прерывания беременности и в меньшей степени - осложненный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология.

Если риск ВУИ более 13 баллов, то лечение проводится в сочетании предложенной нами терапии (иммунокоррекция, санация влагалища и лечение плацентарной недостаточности), а этиотропная терапия проводится только при идентификации возбудителя методом ПЦР или бактериологической диагностики. Если баллов менее 13, то лечение проводится в предложенном нами объеме (иммунокоррекция, санация влагалища и лечение плацентарной недостаточности).

Таблица 5

Прогностическая таблица с бальной оценкой степени риска при внутриутробной инфекции.

Признак
ДК

Да
Нет

^ Анамнестические данные

1. ОАГА
5
-6

2. Экстрагенитальная патология
4
-3

Проявления инфекции во время беременности

1. Хронический пиелонефрит
8
-3

2. Кольпит
7
-5

3. ОРЗ
7
-2

Осложнения настоящей беременности

1. Угроза прерывания
6
-4

Маркеры инфекции по УЗИ

1. ВЗРП

5
-3

2. Нарушение ППК
6
-3

3. Многоводие
8
-2

4. Пиелоэктазия
8
-2

5. Кальцинаты в плаценте
8
-2

6. Утолщение плаценты
8
-2

Примечание: При достижении порога «+13» выносится решение о высоком риске ВУИ.

При достижении порога «-13» прогнозируется низкий риск ВУИ.


Таблица 6

Сопоставление фактического и прогнозируемого результата

прогноз

 
фактический результат

ВУИ
Нет ВУИ

ВУИ
15
1

Нет ВУИ
0
12

всего
28
16

по ТКФ p=0,00


Чувствительность = 100 * a / (a + b) = 100%

Специфичность = 100* d / (c + d) = 100%

Безошибочность = 100*(a + d) / (a + b + c + d) = 100%

Ложноотрицательный ответ (ошибка первого рода) = 100*b / (a + b) = 0%;

Ложноположительный ответ (ошибка второго рода) = 100*c /(c + d) = 0%.

Выделение группы риска развития внутриутробной инфекции





Во время настоящей беременности:

- данные анамнеза (ООА, экстрагенитальные заболевания, угрозы прерывания беременности, особенно I, II триместр)

- инфекции МВП, легких, ОРВЗ

- кольпиты или бактериальные вагинозы







Ультразвуковое исследование: эхографические маркеры ВУИ, доплерографические признаки фетоплацентарной недостаточности







Подсчет риска ВУИ по предложенной прогностической таблице



Менее 12 баллов

Более 13 баллов



Не выявлены предполагаемые возбудители ВУИ

Выявлены предполагаемые возбудители ВУИ






Предлагаемое неспецифическое лечение

Этиотропное и неспецифическое лечение





Контрольное обследование:

- клиническое

- ультразвуковое и допплерометрическое

- ПЦР диагностика через 2 недели

- бактериологическое исследование через 10 суток

Лечение эффективно

Лечение неэффективно

Коррекция терапии



Рис. 2. Алгоритм врачебных действий при внутриутробных инфекциях


По данному алгоритму было обследовано и пролечено 84 беременных с признаками ВУИ и по степени риска, результатам ПЦР и бактериологической диагностики были разделены на 4 группы: первая, вторая и третья с высоким риском внутриутробной инфекции, четвертая с низким риском внутриутробной инфекции. Причем первая и вторая получали этиотропную терапию, а третья группа была пролечена согласно предложенному алгоритму только неспецифической терапией. Контрольная группа составила 27 беременных.

При оценке степени риска ВУИ пациентки первой, второй, третьей групп были однородны, в то время как с контрольной группой они имели значимые различия. Для группы контроля данный показатель находился в пределах низкого риска ВУИ: -19,0 баллов (-25,0÷-10,0), а в группах сравнения он в среднем соответствовал высокому риску ВУИ и составлял для первой, второй, третьей группы соответственно: 12,0 баллов (1,0÷31,0, р=0,00), 14,0 баллов (5,0÷22,0, р=0,00), 13,0 баллов (4,0÷20,0, р=0,00). Для четвертой группы показатель находился в пределах низкого риска ВУИ, сопоставимый с контрольной группой -2 балла (-10÷+6).

По результатам диагностики инфекции во время беременности значимые различия с контролем были по встречаемости уреаплазменной инфекции (Ureaplasma parvum): в группе контроля - 0±0,00%, в первой группе соответственно 60,0±7,47% (р=0,000).

Цитомегаловирусная инфекция выявлялась в первой группе в 35,5±6,83%, частота встречаемости которой значимо отличалась от контроля - 0±0,00% (р=0,000).

Микоплазменная инфекция (Mycoplasma hominis, genitalium) встречалась в первой группе в 25,0±6,83%, при сравнении с контрольной группой (0±0,00%) были получены значимые отличия (p=0,000).

Также были получены статистически значимые отличия по частоте встречаемости бактериального вагиноза: в группе контроля 8,2±3,92%, в первой группе 55,0±9,56% , 55,0±9,56% во второй, в третьей 59,0± 8,73% (р =0,000).

В структуре высеваемой из влагалища микрофлоры значимые отличия были получены по частоте обнаружения кишечной палочки 15,0±8,43% для первой группы , группа контроля 4,1±2,83% (р=0,013). Кандидоз встречался в первой группе в 35,5±8,00% , во второй в 15,0±8,43%, в третьей 31,8±7,47%, в контрольной 2,0±2,00%, отличия статистически значимы (р=0,000, р=0,0008, р=0,000). Частота инфицирования энтерококком для первой группы составила 25,0±6,83%, для второй - 10,0±7,08%, для третьей – 9,1±7,53%, для контрольной - 0,0±0,00%, отличия статистически значимы (р=0,000, p=0,0005, p=0,023). В первой группе Gardnerella vaginalis была выявлена в 20,0±8,00%, во второй 20,0±8,00%, в третьей 13,6±9,52%, в контрольной 0,0±0,00%, отличия статистически значимы (р=0,000, p=0,000, p=0,0003).

По результатам диагностики инфекции из плаценты значимые различия между группами с высоким риском ВУИ, пролеченных антибактериальными препаратами и группой, пролеченной согласно предложенному алгоритму, были по встречаемости цитомегаловирусной инфекции (CMV): во второй и третьей группе соответственно 5,0±7,47%, 13,6±7,54 (р=0,026), в группе контроля - 0±0,00% (р=0,0003); Streptococcus anhaemolyticus встречался в группе с бессистемным назначением антибиотиков 15,0±8,43% чаще чем в группе, пролеченной согласно предложенному алгоритму, 4,5±7,35%, что выявило статистическую значимость (р=0,007); частота инфицирования Enterococcus faccalis для группы с бессистемным назначение антибиотиков составила 25,0±6,83%, а в группе с высоким риском ВУИ, но пролеченной только неспецифической терапией 9,1±7,52%, что намного меньше. Отличия статистически значимы (р=0,002); E. aerogenes встречался в группе с обоснованным и бессистемным назначением антибиотиков 10,0±7,08%, 10,0±7,08% соответственно чаще чем в группе, пролеченной согласно предложенному алгоритму - 0±0,00%, что выявило статистическую значимость (р=0,005).

При сравнении с контрольной группой по уреаплазменной инфекции (Ureaplasma parvum) были получены статистически значимые отличия (p=0,005, p=0,005, p=0,023), но достоверных различий между группами высоко риска внутритрубной инфекции не было выявлено (р>0,05).

Также были получены статистически значимые отличия по частоте встречаемости бактериального вагиноза: в группе контроля 8,2±3,92%, в первой группе 55,0±9,56% , 55,0±9,56% во второй, в третьей 59,0± 8,73% (р =0,000), но значимых отличий между группами высоко риска с различными подходами в лечении получено не было (р>0,05).

Эффективность разработанного алгоритма врачебных действий была оценена по результатам течения беременности и родов, в т.ч. оценке новорожденного по шкале Апгар, а также по обнаружению инфекции в плаценте.

Значимые различия между контрольной группой и пациентками первой, второй и третьей группы были по частоте внутриутробной гипоксии плода во время родов - рис. 5.6: в первой, второй, третьей группе соответственно 20,0±7,46%, 25,0±7,46%, 18,2±6,82%, а в контрольной группе 6,1±7,25% (р=0,003, p=0,000, p=0,0008). Но при сравнении данных групп с высоким риском ВУИ, не смотря на разные подходы к лечению беременных, достоверных отличий выявлено не было (р>0,05) – рис. 3.




Рис. 3 Частота выявления внутриутробной гипоксии плода в родах в группах (первая, вторая, третья, четвертая группы) в сравнении с группой контроля, % и 95%-й доверительный интервал

В результаты проверки сравниваемых групп с высоким риском ВУИ, но с различным алгоритмом лечения, на однородность по результатам

оценки новорожденного По шкале Апгар достоверных отличий также не было выявлено (р>0,05) – рис 4 и рис 5.





Рис. 4 Частота выявления состояние новорожденных по шкале Апгар в первую минуту после рождения в группах с признаками ВУИ в сравнении с группой контроля, % и 95%-й доверительный интервал.






Рис. 5.4 Частота выявления состояние новорожденных по шкале Апгар на пятую минуту после рождения в группах с признаками ВУИ в сравнении с группой контроля, % и 95%-й доверительный интервал.


Фармакоэкономическая эффективность разработанного алгоритма проявляется в более низкой стоимости лечения (назначение антибактериальной терапии только пациенткам с высоким риском ВУИ) при одинаковой эффективности, оцененной по течению беременности и родов, результатам диагностики инфекции из плаценты.

Величины стоимости лечения не были нормально распределены (значение статистики Шапиро-Уилка – 0,76934, p=0,006), что делало использование обычного дисперсионного анализа (ANOVA) некорректным. В связи с этим применён непараметрический (ранговый) аналог ANOVA – анализ Краскела-Уоллиса. По его результатам было установлено, что стоимость лечения в группе с антибиотикотерапией (медиана, она же максимальное значение = 27.399 рублей, минимальное значение = 13.395 рублей) была статистически значимо выше (p=0,008), чем в группе больных, по отношению к которым антибактериальная терапия не применялась (медиана = 1.940 рублей, максимальная и минимальная стоимости лечения – 2279 и 1.375 рублей соответственно). Статистическая сила различия между сравниваемыми группами по указанному показателю была очень сильной (h=0,89).

Также необходимо подчеркнуть меньший риск возможных осложнений антибактериальной терапии, связанный с дифференцированным её применением. Таким образом, при одинаковой эффективности лечения предложенный алгоритм (только неспецифическая терапия) в 14,1 раз экономически более выгоден, чем классическая схема (этиотропное и неспецифическое лечение) (p=0,008).


ВЫВОДЫ

1.Внутриутробная инфекция является значимой причиной антенатальной гибели плода и в структуре причин антенатальных потерь составляет 21,45% случаев. При этом в плацентах выявляются в большинстве случаев бактериальная флора в 56,4%, бактериально-вирусные ассоциации 34,3%, вирусы 24,8%, прокариоты в 18,8%.

2.Наиболее значимыми диагностическими критериями внутриутробной инфекции при антенатальной гибели плода являются осложненный акушерско-гинекологический анамнез (р=0,00), хронический пиелонефрит (р=0,01), наличие экстаргенитальных заболеваний (р=0,05). Наиболее значимыми клиническими диагностическими критериями развития внутриутробной инфекции, отмеченными в I и II триместре являются: угроза прерывания настоящей беременности (р=0,00), кольпит (р=0,00), респираторно-вирусные заболевания (р=0,03). Из числа ультразвуковых маркеров наиболее значимые следующие критерии: ЗВРП (р=0,04), нарушение ППК (р=0,02), многоводие (р=0,03), пиелоэктазия у плода (р=0,03), кальцинаты плаценты (р=0,03), утолщение плаценты (р=0,03).

3.На основании выявленных диагностических критериев, составленная прогностическая таблица для оценки риска развития внутриутробной инфекции плода имеет чувствительность 100%, специфичность 100% и позволяет прогнозировать инфекцию в 100%.

4.Предложенный алгоритм врачебных действий с использованием прогностической таблицы и дифференциальным подходом к назначению антибактериальной терапии и широким использованием неспецифической терапии, направленной на улучшение функционирования маточно-плацентарного комплекса, является эффективным и экономически оправданным.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При обращении беременной в 22-24 недели проводится оценка риска ВУИ по предложенной прогностической таблице. Основные критерии риска развития ВУИ: ультразвуковые маркеры (многоводие, пиелоэктазия у плода, кальцинаты и утолщения плаценты, нарушение ППК и ВЗРП); клинико-лабораторные данные (пиелонефрит, кольпит и ОРВЗ); угроза прерывания беременности и в меньшей степени - осложненный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология.

2.Если риск ВУИ высок более 13 баллов, то лечение проводится в пределах неспецифической терапии (метаболические препараты, авитаминотерапия) для коррекции функций плаценты. Если обнаружен патогенный или условно-патогенный возбудитель инфекции методом ПЦР, бактериологическом анализе в значимых титрах, то показано этиотропная антибактериальная терапия. Если при иммуноферментном анализе нарастают титры антител в динамике или появление IgМ, то рекомендована терапия иммуноглобулинами.

3.Если баллов менее 13, то лечение проводится неспецифическая терапия для профилактики развития внутриутробной инфекции, путем нормализации функционального состояния плаценты.


^ СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
  1. Шакина И.А. Анализ причин антенатальной гибели плода / И.И. Шакина // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии (материалы межрегиональной научно-практической конференции). - Красноярск, 2008. – С. 183-188.
  2. Тирская Ю.И. Современная оценка состояния плода у матерей с высоким риском внутриутробной инфекции / Ю.И. Тирская, И.А. Шакина, Е.Б. Рудакова // Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста (материалы межрегиональной научно-практической конференции). – Омск, 2009. – С. 120-124.
  3. Тирская Ю.И. Инфекционные аспекты синдрома потери плода / Ю.И. Тирская, И.А. Шакина, Е.В. Полтарака // Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста (материалы межрегиональной научно-практической конференции). – Омск, 2009. – С. 112-119.
  4. Тирская Ю.И. Роль цервицитов в акушерско-гинекологической практике / Ю.И. Тирская, Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина, О.Ю. Цыганкова // Лечащий врач. – 2009. - №10. – С. 63-66.
  5. Тирская Ю.И. Синдром потери плода / Ю.И. Тирская, Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина, М.А. Пилипенко, Е.А. Полтарака, А.Е. Любавина // Лечащий врач. – 2009. - №11. – С. 15-20.
  6. Рудакова Е.Б. Сравнительная характеристика методов исследования внутриутробной инфекции у беременных женщин с антенатальной гибелью плода / Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина, Ю.И. Тирская, А.Е. Любавина // Сибирское медицинское обозрение. – 2009. - №6. – С.90-92.
  7. Тирская Ю.И. Современные представления об этиологии и патогенезе синдрома потери плода (обзор литературы) / Ю.И. Тирская, Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина, М.А. Пилипенко, Е.А. Полтарака, А.Е. Любавина, Н.Б. Заводова // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №1. – С. 100-106.
  8. Рудакова Е.Б. Роль инфекционной патологии в структуре антенатальных потерь / Е.Б. Рудакова, И.А. Шакина, Ю.И. Тирская // Мать и дитя. – 2010. - №1. – С. 141-145.



На правах рукописи


Шакина Ирина Александровна


Оптимизация диагностики и врачебной тактики

при внутриутробных инфекциях


14.01.01 – акушерство и гинекология


Автореферат

диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Омск – 2010