Психиатрия

Вид материала

Документы

Содержание Алкогольная интоксикация Хронический алкоголизм Профилактика суицидального поведения

Подобный материал:

• Введение в психиатрию психиатрия, 1051.36kb.
• Лекция II, 163.76kb.
• Методические рекомендации студентам по изучению дисциплины судебная психиатрия, 23.59kb.
• Учебно-методический комплекс «Судебная психиатрия» печатается по решению кафедры «Уголовно-правовые, 2290.7kb.
• Семинарских и практических занятий для слушателей общеюридического факультета, 182.31kb.
• Одобрено учебно-методическим советом юридического факультета судебная психиатрия учебно-методический, 300.11kb.
• Православная энциклопедия "Домашний доктор" в вопросах и ответах Психиатрия, психотерапия,, 1823.48kb.
• Публикуется по изданию: Н. А. Корнетов, Е. В. Лебедева Депрессивные расстройства, 218.38kb.
• Сукиасян С. Г. Онекоторых аспектах динамики посттравматических стрессовых расстройств, 236.75kb.
• «Судебная психиатрия», 506.32kb.

Реактивные депрессии. По нашим данным, наиболее часто суици-догенными оказываются психические травмы, затрагивающие сферу се­мейных отношений (разрыв значимых связей с лицом противополож­ного пола, развод или реальная угроза развода). Характер суицидаль­ных проявлений в значительной мере зависит от остроты психической травмы, темпа формирования депрессивной симптоматики и ее выра­женности.

Истинные суицидальные проявления возникают обычно при по­степенном развитии депрессии с характерным для нее астеноневроти-ческим этапом. Отказ от попыток разрешения конфликтной ситуации обычно совпадает с развитием более или менее выраженной депрес­сивной симптоматики и сопровождается формированием суицидальных мыслей. Суицидальные попытки отделены от начала заболевания сравнительно продолжительным сроком (иногда до нескольких не­дель). Подготовка к самоубийству осуществляется почти всегда неза­метно, хотя непосредственно после принятия решения часто наблю­даются «суицидальные жесты» — высказывания и поступки, косвен­но свидетельствующие о суицидальных намерениях.

Демонстративно-шантажные суицидальные действия возникают чаще всего вслед за непосредственным воздействием острой или под-острой психической травмы и совершаются по типу протеста, мести и

471

призыва. Они имеют конкретного адресата и направлены на изменение ситуации в благоприятную для суицидента сторону. Депрессивная симптоматика, развивающаяся, как правило, после суицидальной по­пытки, редко достигает степени психотической, часто сопровождается невротическими наслоениями, легко варьирует под влиянием значи­мых ситуационных обстоятельств и не продолжительна. Наибольший риск появления суицидального поведения отмечается на начальных этапах заболевания, в дальнейшем вероятность самоубийства уменьша­ется, но сами суицидальные действия могут приобретать более опас­ный характер.

По нашим наблюдениям, при депрессиях экзогенной природы пре­обладающим является ситуационный вариант суицидального поведе­ния. Существенных различий в характере ситуационных факторов, при­водящих к суицидальному поведению, у больных маниакально-депрес­сивным психозом, психогенными и экзогенными депрессиями не обнаружено. Преобладание ситуационного варианта суицидов при экзогенных депрессиях можно объяснить, по-видимому, тем, что по­следние протекают в основном на непсихотическом уровне. Суицидаль­ное поведение в структуре личностных реакций больных на свое забо­левание обусловлено хроническим или рецидивирующим течением экзогенно-органических процессов, частыми госпитализациями и необ­ходимостью постоянного обращения к врачам. Характерна небольшая частота суицидальных попыток при значительной частоте суицидаль­ных тенденций (соотношение 1:5). Исключение составляет послеродо­вая депрессия, протекающая, как правило, с выраженными психотичес­кими нарушениями и характеризующаяся высокой суицидогенностью.

Суицидальное решение родильницы, как правило, принимают в первые несколько дней от начала заболевания; в его основе лежит стремление избавить ребенка и мужа от «плохой» матери и жены. Довольно часто отмечается усложнение суицидального замысла гоми-цидальными намерениями в отношении новорожденного. Однако веро­ятность реализации суицидо-гомицидальных замыслов не очень высо­кая. Так, находившиеся под нашим наблюдением больные «расширен­ных самоубийств» не совершали в силу физической слабости, расте­рянности, недоосмысления, астении, моторной заторможенности. Разу­меется, это не снимает необходимости внимательного отношения к данному контингенту больных как к больным с повышенным риском совершения общественно опасных действий.

Эпилепсия. Суицидальная активность при эпилепсии невелика. По данным Я. М. Калашник (1966), больные эпилептическими психозами составляли только 1,7 % всех суицидентов, страдающих психозами. Несколько выше этот показатель у Р. Г. Липанова (1970)—3,65%. Автор показал (1980), что среди лиц с завершенными самоубийствами больные эпилепсией занимают последнее место в ряду «алкогольные психозы — инволюционные психозы — прогрессивный паралич — маниа­кально-депрессивный психоз — шизофрения» и предпоследнее среди

больных с незавершенными суицидальными актами. Аналогичные дан­ные приводят И. Н. Боброва и соавторы (1977). С этими данными расходятся результаты исследований Н. П. Стаценко с соавторами (1981), согласно которым среди суицидентов, поступивших в один из межобластных токсикологических центров, больные эпилепсией соста­вили 16,3 %.

Механизмы суицидогенеза при эпилепсии изучены недостаточно. Большинство исследователей подтверждают точку зрения Е. Kraepelin (1910), что больные эпилепсией совершают самоубийство при расст­ройствах настроения и сумеречных состояниях. Однако суицидальные действия в сумеречном состоянии сознания более логично квалифици­ровать как несчастные случаи, поскольку суицидальный акт представ­ляет собой осознанное лишение себя жизни. Особенно подчеркивается суицидогенная роль дисфории (А. Овезов, 1974); характерным счита­ется немотивированность и внезапность дисфории, ее сочетание со злобно-недовольным отношением к окружающему и пессимистической оценкой будущего (И. Н. Боброва и соавт., 1977). Н. Г. Сафьянов и соавторы (1979) основную суицидогенную нагрузку возлагают на пси­хогенные аффективные расстройства, возникающие у больных эпилеп­сией под влиянием семейных и производственных конфликтов.

Установлено, что суицидальные формы поведения у взрослых воз­никают обычно через 4—5 и более лет от начала заболевания, чаще на фоне выраженных характерологических изменений, но никогда не явля­ются результатом личностной реакции больного на длительность и ма-лоэффективность противосудорожной терапии. Среди способов само­убийства преобладает самоотравление медикаментами, используемыми в качестве средств поддерживающей терапии, часто отмечается также повешение, падение с высоты, под движущийся транспорт и др. Неко­торые авторы (Е. Л. Герман, 1968; К. А. Пойш, 1973) подчеркивают высокий риск совершения самоубийства у лиц, страдающих эпилепсией, так как больные, как правило, упорны в своих действиях и прибегают к особо опасным способам суицида.

Психопатии. Данные об удельном весе психопатий в структуре самоубийств различны и колеблются в широких пределах — от 20 (К. А. Пойш, 1973) до 60% (А. И. Тарасевич, 1971). По материалам посмертной судебно-психиатрической экспертизы, число лиц с психопа­тиями и патохарактерологическими развитиями личности составляет до 31,4 % всех больных с завершенными самоубийствами. Близки к этим данным результаты исследований А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко (1980)—24 %. Среди них истерические психопаты составляют 39%, возбудимые — 30%, астенические—11% и аффективные—11%. Ре­зультаты наших наблюдений совпадают с приведенными данными.

Суицидальные акты у психопатов часто носят демонстративный характер, возникают как реакции протеста и способ разрешения конф­ликта и редко доводятся до конца (Н. Е. Бачериков, 1965; Я. М. Ка­лашник, 1966; Е. Л. Герман, 1968; А. Е. Личко, 1977, и др.). Однако


472

473

при этом необходимо учитывать, что демонстративная попытка к само­убийству может оказаться завершенной. При некоторых формах пси­хопатии, в частности при истерической, часто наблюдаются истинные суицидальные тенденции и самоубийства по типу реакции «короткого замыкания».

Суицидальное поведение у психопатов может быть детерминиро­вано такой психотравмирующей ситуацией, которая для большинства людей лишена психотравмирующего содержания (П. Б. Ганнушкин, 1933). Суицидальный риск при психопатиях особенно высок на этапе формирования психопатии, когда еще не наблюдается устойчивых, «отработанных» форм патологического реагирования (истерических припадков, соматических конверсии, легко реализуемой агрессии и т. п.), а также в периоды декомпенсации. По мнению В. Е. Пелипас (1970), определенную роль в генезе суицидального поведения психопа­тических личностей играют и эндогенные факторы. У возбудимых пси­хопатов— это «фазы угнетения» с угрюмо-тоскливым настроением, конфликтностью, злобно-агрессивными разрядами, наличием ощущений типа сенестопатий; у тормозимых психопатов автор отметил наличие аффективных сдвигов по незначительным поводам, как бы безмо­тивных.

Нами установлена определенная зависимость между формой психо­патии и психотравмирующими факторами, оказывающими суицидоген-ное воздействие. Так, для психопатов тормозного круга наиболее зна­чимыми оказываются психические травмы, адресуемые к представле­ниям о собственной личности, для возбудимых — о собственной значи­мости, для истерических — блокирующие стремление к признанию. В связи с этим суицидальные тенденции у психопатов тормозимого круга возникают обычно в обстановке служебных и межличностных конфликтов, несущих в себе признаки «утраты» (близких, любви, авто­ритета, уважения), повышают вероятность суицидального поведения и ситуации, приводящие к ломке жизненного стереотипа, характери­зующиеся неопределенностью, необходимостью выбора и принятия решения. Для возбудимых психопатов основную суицидальную опас­ность имеют психогении служебного характера, а также ситуации, предъявляющие требования к таким свойствам, как способность к самоограничению, дисциплине, терпимости. Для психопатов истеричес­кого круга актуальны ситуации личного, семейного характера, содер­жащие в себе признаки «отказа», препятствующего достижению боль­ными узкоэгоистических целей, в том числе и претензиям личности на свою исключительную роль.

В. Е. Пелипас (1970) предлагает различать два варианта истинно­го суицидального поведения психопатов. В первом случае суицидаль­ные переживания развиваются быстро, отличаются большой яркостью и сразу занимают доминирующее место в сознании. При этом внешние проявления почти полностью отсутствуют, а борьба мотивов никак не отражается на поведении больных. Характер суицидального акта всегда

474

свидетельствует о решительности суицидальных намерений. Такой ва­риант аутоагрессии автор наблюдал у психопатов всех трех групп. При втором варианте, наблюдающемся преимущественно у психопатов тор­мозимого и истерического круга, суицидальное поведение имеет черты компромиссности, апелляции к окружающим, о чем свидетельствуют экстравертированный способ переработки психической травмы, посте­пенное, растянутое во времени формирование суицидальных мыслей с «предвестниками». При этом варианте истинной аутоагрессии вероят­ность летального исхода является менее реальной, чем при первом. Кроме истинных тенденций, у психопатических личностей суще­ствуют и демонстративно-шантажные формы суицидального поведения, присущие в основном лицам, страдающим истерической и возбудимой психопатией. В основе таких тенденций, несмотря на их внешнюю вы­разительность, не лежит стремление к смерти как таковое, объективно они представляют собой, в первую очередь, средство воздействия на неблагоприятную обстановку. Характерно наличие многообразия спо­собов, использования случайных и, как правило, наивных средств «реализации» своих намерений, признаков демонстративности и обна­женности приготовлений в предсуицидальной стадии. При успешности демонстративно-шантажных суицидальных угроз и попыток происходит их фиксация, и в дальнейшем они могут принимать стойкий характер (Н. Е. Бачериков, 1965).

Следует обратить также внимание на преобладание истинных суи­цидальных попыток у больных с астенической и психастенической пси­хопатией. Возможны суицидальные акты у лиц, страдающих пара­нойяльной психопатией. Они наблюдаются обычно в тех случаях, когда другие средства «борьбы за справедливость» оказываются неэффектив­ными.

Представляет интерес анализ содержания предсмертных записок, которые составляют приблизительно в 35 % случаев психопаты исте­рического, возбудимого и тормозного круга и в единичных — шизоид­ного (П. М. Попов, 1972). Возбудимые и истерические психопаты чаще пишут о ненависти к обидчикам и желании отомстить им, придумыва­ют оскорбления в их адрес. Психопаты неустойчивого и тормозимого кругов указывают на утрату интереса к жизни, чаще обвиняют себя в несостоятельности, просят никого не винить в их смерти. В письмах шизоидных психопатов отражаются искажение понимания ими окру­жающего, пессимистичесике взгляды на жизнь.

^ Алкогольная интоксикация. Еще А. М. Коровин (1916) показал, что по мере усиления алкоголизации населения возрастает и смертность от самоубийств в структуре общей смертности. По данным ВОЗ, около 50 % аутоагрессивных действий совершают люди, злоупотребляющие спиртными напитками.

Значение алкогольного опьянения заключается, как правило, в соз­дании условий, благоприятствующих формированию и реализации суи­цидальных тенденций. Об этом, в частности, свидетельствуют данные

475

об отсутствии прямых коррелятивных связей между количеством при­нятого алкоголя и суицидальными тенденциями. Лишь в редких слу­чаях алкогольное опьянение может явиться непосредственной причиной суицидального поведения и привести к так называемому импульсивно­му, или безмотивному, самоубийству. Такими суицидоопасными форма­ми алкогольного опьянения являются в первую очередь ажитированно-депрессивный, дисфорический и эксплозивный варианты простого алко­гольного опьянения. Не исключено, что в подобных случаях суицид развивается по типу следовой реакции.

В остальных случаях связь между алкогольным опьянением и суицидальным поведением укладывается в два типа отношений (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1981). При первом типе алкоголь больные принимают после образования суицидальной тенденции и при­нятия решения для понижения эмоционального напряжения, что сви­детельствует об амбивалентном отношении к своим намерениям. Ино­гда заведомо демонстративно-шантажные суицидальные действия под влиянием алкоголя могут завершиться летальным исходом. Реже алкоголизация, предшествующая самоубийству, предпринимается как ритуал прощания с жизнью (написание предсмертных записок, пере­одевание в красивую одежду, прослушивание музыки и т. п.).

При втором типе отношений алкоголь больные принимают до появления суицидальных намерений, на фоне конфликта или без него, с целью «забыться», «расслабиться», «отойти от ссоры», однако, вопре­ки ожиданиям, опьянение не приводит к психологической релаксации, а усугубляет психическое состояние: у больного возникает острое чув­ство недовольства собой, вины и безысходности со стремительным развертыванием суицида. Другие лица видят в алкоголе, наоборот, способ усугубления своего состояния, стремятся таким образом по­ставить конфликтующую сторону в условия последствий неразрешен­ного конфликта в виде истерического поведения, когда саморазруши­тельные поступки преформируются в суицидальный акт и он осущест­вляется решительно и стремительно. Данный вариант суицидального поведения расценивают как проявление неосознанной установки на самоубийство. В некоторых случаях сам прием алкоголя выступает в роли дезадаптирующего фактора, что приводит к легкому возникнове­нию микроконфликтов с последующей реакцией на них в форме ауто-агрессии.

Острая алкогольная интоксикация наиболее часто имеет суицидо-генное значение у акцентуированных и психопатических лиц, особенно в молодом возрасте, с предшествующей невротизацией, психопато- и неврозоподобными состояниями органического генеза, пограничной ум­ственной недостаточностью и т. д. По нашим данным, среди таких лиц суициденты составляют 91 %, а среди лиц, совершивших суицидальные попытки,— 93 %.

^ Хронический алкоголизм. Максимум самоубийств среди больных хроническим алкоголизмом приходится на возраст 25—40 лет. Истин-

476

ность суицидальных тенденций и характер избираемых способов само­убийства варьируют, что в основном зависит от степени алкогольной деградации. Суицидальные тенденции формируются под влиянием психотравмирующих обстоятельств (конфликтов в семейно-бытовой и профессиональной сферах), они могут быть также обусловлены депрес­сивной симптоматикой при абстиненции.

В I стадии алкоголизма более часто наблюдаются истинные суи­циды. Особенно опасны реактивные депрессии у больных, страдающих алкоголизмом, при которых суицидальные акты совершаются проду­манно, с принятием мер, исключающих оказание помощи.

Во II стадии алкоголизма наряду с истинными суицидальными по­пытками появляются и демонстративно-шантажные, с более коротким, в отличие от I стадии, пресуицидальным периодом. Истинные суици­дальные попытки совершаются, как правило, в состоянии абстиненции с присущим ей тоскливо-раздражительным, дисфорическим аффектом, идеями самообвинения и выраженной астенизацией. Особенно актуаль­ное значение приобретают такие психотравмирующие моменты, как утрата профессионального престижа, конфликтная ситуация в семье, потеря семьи, сексуальные расстройства. Попытки совершаются в ос­новном в ночное время или ранним утром наиболее «доступным» спо­собом — повешением. В более тяжелых условиях используют и такие способы, как падение под транспорт, с высоты, огнестрельные и ноже­вые ранения, отравления медикаментами и газом. Дальнейшее нара­стание явлений деградации и психопатизации постепенно приводит к преобладанию агрессивных тенденций над суицидальными. Увеличи­вается частота демонстративно-шантажных суицидальных действий, которые совершаются в присутствии посторонних лиц в целях вымога­тельства.

У женщин аутоагрессивное поведение наблюдается чаще, чем у мужчин, а суицидальные действия чаще носят демонстративно-шантаж­ный характер.

Алкогольные психозы. Суицидальные тенденции при алкогольных психозах обусловлены императивным характером слуховых галлюцина­ций, зрительными обманами, бредовыми переживаниями, аффектами страха и тревоги.

При алкогольных делириях самоубийство совершается, как прави­ло, для «спасения» от предстоящих мучений. Сначала больные пыта­ются спастись от преследователей, обращаются за помощью к родст­венникам, знакомым, в милицию. При алкогольном галлюцинозе непо­средственной причиной самоубийства являются императивные галлю­цинации. Суицидальные действия в таких случаях часто осуществля­ются особенно жестокими способами — выкалыванием глаз, введением острых предметов в череп (А. Г. Амбрумова, Е. А. Чуркин, 1980). При остром алкогольном параноиде суициды совершаются преимущественно в состоянии тревожного раптуса. При алкогольном бреде ревности су­ицидальный риск повышается за счет сочетания переживаний ревности

477

с отрицательной жизненной ситуацией, создаваемой бредом. Хроничес­кие алкогольные параноиды представляют большую социальную опас­ность, так как больной, руководствуясь мотивами «возмездия», может убить жену, мнимого соперника и себя.

^ Профилактика суицидального поведения. Общие принципы профи­лактики самоубийств базируются на представлениях о суициде как явлении, природа которого обусловлена системным взаимодействием социально-демографических, природных, медицинских и индивидуаль­но-психологических факторов. Целесообразно различать профилактиче­ские мероприятия социально-медицинского и профессионально-медицин­ского характера.

Мероприятия по профилактике самоубийств, имеющие социально-медицинский характер, представляют собой долгосрочные программы, проводимые в общегосударственном масштабе. Это рост образователь­ного и общекультурного уровня населения, совершенствование воспи­тательной работы, борьба с пьянством и алкоголизмом, диспансериза­ция, профилактика и активное лечение нервно-психических заболеваний, повышение качества медицинского обслуживания, в том числе больных, страдающих хроническими заболеваниями, и инвалидов. В организа­ционном аспекте общегосударственный подход к профилактике само­убийств предполагает создание широкой сети превентивных суицидо­логических служб. В нашей стране создана, апробирована и успешно функционирует модель превентивной суицидологической службы, раз­работанная сотрудниками Всесоюзного суицидологического центра. Служба включает функциональные подразделения: кабинет суицидо-лога, кабинет социально-психологической помощи, кризисный стационар и телефон доверия, интегрирует усилия медиков, психологов, юристов и педагогов.

Значительную помощь в своевременном распознавании суицидаль­ного риска и предотвращении самоубийств могут оказать врачи обще­медицинской сети: онкологи, дерматовенерологи, травматологи, тера­певты и др. Задача сводится к оценке внутренней картины болезни. В реализации этой задачи большую помощь оказывают психологи и психотерапевты.

Задача практического врача-психиатра по профилактике само­убийств сводится в основном к своевременной диагностике суицидаль­ного риска и организации мер, исключающих совершение самоубийства. Основным методом диагностики суицидального риска является тради­ционный клинико-психопатологический метод с включением в него эле­ментов психологического анализа. Главная цель беседы — выявление ситуационных и психопатологических суицидогенных факторов и уста­новление особенностей их личностной переработки. Низкий суицидаль­ный риск можно предположить тогда, когда личностная оценка боль­ными потенциальных суицидогенных факторов характеризуется нали­чием уверенности в преодолении трудностей и планов на будущее. О высоком суицидальном риске свидетельствуют переживания по пово-

ду жизненного краха, непреодолимости обстоятельств, бессилия и не­возможности реализации актуальной потребности, отсутствия путей разрешения конфликта.

Для оценки суицидального риска необходимо также изучать «анти-суицидальные факторы личности» — установку и переживания, препят­ствующие реализации суицидальных намерений. К ним относят пред­ставления о позорности самоубийства, боязнь посмертного осуждения, нежелание причинить боль близким, наличие обязанностей перед людь­ми и обществом. Если у обследуемого наблюдаются суицидогенные факторы, слабость антисуицидальных установок, социально-демографи­ческие, индивидуально-психологические и другие факторы суицидаль­ного риска, то диагностику повышенного суицидального риска можно считать достоверной.

При ситуационном варианте суицидального поведения профилак­тическая работа сводится к предупреждению и ликвидации психотрав-мирующей ситуации, включая социально-правовую помощь. Если не­возможно быстро и полностью устранить психотравмирующую ситуа­цию, больных госпитализируют в специализированные кризисные или пихиатрические стационары. В комплексе врачебных мероприятий боль­шое место занимает психотерапевтическое воздействие. Основной мерой предупреждения суицидального поведения при ситуационной аутоаг-рессии, являющейся реакцией на свое психическое заболевание и его возможные последствия, является своевременная госпитализация боль­ных и наблюдение за ними в начальной стадии заболевания, а также в период выхода из психотического состояния.

Профилактика психопатологического варианта суицидального по­ведения заключается в раннем выявлении суицидоопасных психопато­логических состояний и активной терапии заболевания с обязательным назначением средств, избирательно действующих на данные состояния.

Важным моментом в системе противосуицидальных профилактичес­ких мероприятий является также работа по укреплению антисуицидального барьера личности: налаживание внутрисемейных отношений, поиск творческих ресурсов личности, формирование устойчивости системы ценностей, отрицательного отношения к самоубийству и т. д.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение