С. Н. Федоров Н. С. Ярцева А. О. Исманкулов Глазные болезни Рекомендовано умо по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Чешуйчато-клеточный рак Меланома конъюнктивы Патология роговой оболочки Плоская роговица Врожденные помутнения роговицы

Подобный материал:

• Р. Н. Аляутдина 2-е издание, исправленное Рекомендовано умо по медицинскому Допущено, 11811.08kb.
• С. В. Дьякова стоматология детского возраста издание пятое, переработанное и дополненное, 7200.9kb.
• Отечественная история, 1627.22kb.
• Министерство здравоохранения, 1224.21kb.
• Учебное пособие Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому, 1674.92kb.
• О. Ф. Лобазова Учебник Рекомендовано умо вузов России по образованию в области социальной, 4499.45kb.
• Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, 3049.28kb.
• Учебное пособие по клинической фармакологии рекомендуется Учебно-методическим объединением, 2876.83kb.
• Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов, 2417.25kb.
• Учебное пособие для очных отделений многопрофильных медицинских университетов, 1767.78kb.

Голубой невус – редко врожденное образование конъюнктивы глазного яблока окрашена в коричневый цвет. Образование плоское с хорошо очерченными границами. Может сочетаться с меланомой. Лечение не требуется.

Первичный приобретенный меланоз конъюнктивы, как правило, односторонний. Возникает на любом участке конъюнктивы. Очаги плоские с четкими границами. Опухоль с зоны лимба распространяется на роговицу.

Прогноз и после лечения (широкая лазеркоагуляция, электроэксцизия опухоли, брахитерапия) при распространении опухоли отличается неблагоприятным прогнозом в связи с азлокачествлением. При небольшом распространении показана криодеструкция.


Злокачественные опухоли

^ Чешуйчато-клеточный рак может провоцировать ультрафиолетовое облучение, папилломаторный вирус человека и ВИЧ-инфекция. Бывает в возрасте старше 50 лет и располагается в любом отделе конъюнктивы. Первые признаки – локальная гиперемия и утолщение конъюнктивы. Может иметь вид беловатого птеригиума в сочетании с элементами воспаления или папилломатозного узла с нечеткими границами.Может инвазировать глубжележащие ткани, разрушая роговицу, склеру и прорастая в полость глаза.

Лечение – эффект при расположении опухоли на лимбе и роговице дает инстилляция митомицина С по специальной схеме. Можно комбинировать иссечение опухоли с криодеструкцией. При расположении вне лимба и роговицы – брахитерапия в сочетании с локальной лазеркоагуляцией или электроэксцизией, либо широкая эксцизия с криоаппликацией по раневой поверхности (А.Ф.Бровкина 2002).

^ Меланома конъюнктивы возникает в возрасте 50-60 лет у мужчин и развивается из первичного приобретенного меланоза (75%), предшествующих невусов (20%) и также бывает первичной (5%), а всего составляет около 2% всех злокачественный опухолей конъюнктивы. Чаще локализуется на конъюнктиве глазного яблока. Может быть, как пигментированный, так и беспигментный. Беспигментный долго протекает бессимптомно. Растет быстро или в виде узла множественных очагов, которые сливаются. Поверхность блестящая, гладкая. При пигментированной опухоли расширенные полнокровные сосуды. Поверхность меланомы при ее росте изъязвляется, появляется кровоточивость. Меланома часто прорастает в роговицу.

Лечение – локальная эксцизия и брахитерапия, локальная химиотерапия митомицином С и удаление опухоли с окружающими здоровыми тканями. При распространении опухоли, а также при меланоме слезного мясца и полулунной складки – облучение узким медицинским протоновым пучком. Прогноз при меланоме конъюнктивы плохой. Исход лечения зависит от локализации и размеров опухоли. При меланомах толщиной до 1,5 мм прогноз лучше. В случае распространении на слезное мясцо, своды и пальпебральную конъюнктиву – прогноз хуже. Прогноз более благоприятный при эпибульбарной меланоме, локализующейся в области лимба.


Вопросы:

1.Назовите возбудителей острых инфекционных конъюнктивитов?

2.Какие конъюнктивиты относятся к бактериальным?

3.Чем характеризуется адено-фарингоконъюнктивальная лихорадка?

4.Опишите клинику эпидемического кератоконъюнктивита, а также эпидемического геморрагического?

5.Лечение аденовирусных конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов?

6.Как диагностируется хламидийный конъюнктивит? Особенности его лечения?

7.Назовите осложнения и последствия трахомы?

8.Какие изменения бывают при синдроме Стивенса-Джонсона?

9.Почему при синдроме Съегрена нельзя сделать пересадку стенонова протока?

10.Как протекает пемфигус? Что это за заболевание?

11.Опишите клиническую картину весеннего кератоконъюнктивита?

12.Лечение птеригиума?

13.Где могут локализоваться дермоиды?

14.Какие злокачественные новообразования бывают в конъюнктиве?

15.Лечение меланомы конъюнктивы и прогноз?


^ ПАТОЛОГИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ


Ранее описано, что роговая оболочка обладает следующими свойствами: определенной величиной, сферичностью, зеркальностью, блеском, прозрачностью, а также чувствительностью. Если изменяются эти ее свойства, то возникают сочетания диагностических признаков, характеризующих различные заболевания роговицы. Изменения в роговице могут быть врожденными и приобретенными. Врожденными изменениями являются аномалии размеров роговицы: микрокорнеа (microcornea), если горизонтальный размер менее 11 мм, мегалокорнеа (megalocornea), если горизонтальный размер более 12 см.. Нормальные размеры роговицы определяются измерением миллиметровой линейкой ее горизонтального (11-12 мм) и вертикального меридиана (10-11 мм). У новорожденного горизонтальный размер роговицы 9 мм. Аномалии формы и кривизны роговицы: кератоконус (keratoconus), кератоглобус (keratoglobus), уплощение роговицы (applanatio corneae), кератоторус, вертикально-овальная роговица.

Могут быть также врожденные помутнения роговицы, которые встречаются в качестве аномалий развития или последствий внутриутробных воспалений и семейно-наследственные дистрофии роговицы.

Кератоконус (см. рис. 14), как врожденная аномалия, нередко сочетается с другими аномалиями развития глаз и разных органов. Кератоконус может быть и приобретенным. Чаще развивается в возрасте 15-20 лет, медленно прогрессирует, зрение падает постепенно. У вершины конуса десцеметова оболочка может разрываться и тогда вследствие проникновения влаги в ее ткань, мутнеет строма роговой оболочки (острый кератоконус).

Диагноз кератоконуса ставится на основании биомикроскопии, офтальмометрии, рефрактометрии, кератометрии и кератотопографии. При кератоконусе выявляется выраженный астигматизм, чаще неправильный. Толщина роговицы в центре уменьшается, оптическая сила роговицы достигает 56-62 дптр. Этиопатогенез кератоконуса пока недостаточно выяснен. Корригируется контактными линзами, лечится пересадкой роговицы.

Кератоглобус отличается от кератоконуса шаровидной формой выпячивания роговицы, истонченной приблизительно на 1/3 толщины. Растягиваются периферические отделы роговицы. Чаще имеется близорукость и астигматизм с понижением зрения. Возникает в детском возрасте и медленно прогрессирует. Иногда сочетается с общей патологией (синдромом синих склер, тугоухостью, ломкостью костей). Заболевание, как правило, двустороннее. Наибольший эффект коррекции дают контактные линзы.

^ Плоская роговица встречается редко, может быть изолированной и в сочетании с другими аномалиями развития глаза (микрокорнеа, микрофтальм и др.).

Мегалокорнеа бывает врожденной аномалией. Если горизонтальный размер роговицы новорожденного большее на 1 мм, то следует говорить о макрокорнеа. Мегалокорнеа бывает при детской глаукоме – гидрофтальм (hydrophthalmus congenitus), а также может возникнуть вследствие растяжения роговой оболочки при других заболеваниях глаза.

Микрокорнеа характеризуется уменьшением горизонтального диаметра роговицы и составляет меньше 10 мм. Это касается взрослых людей. Если у ребенка горизонтальный размер меньше на 1 мм по сравнению с возрастной нормой, то говорят о микрокорнеа. Иногда сочетается с другими аномалиями развития глаза (микрофтальм и др.). Радиус кривизны роговицы обычно уменьшен, рефракция может быть эмметропической, гиперметропической и редко миопической. Острота зрения нормальная или несколько понижена. Микрокорнеа, как и макрокорнеа осложняется глаукомой.

Микрофтальм может быть также следствием атрофия глазного яблока, в результате воспалительных заболеваний. Отсутствие роговицы может быть только при криптофтальме.

^ Врожденные помутнения роговицы встречаются редко. В связи с ростом роговицы, помутнения могут иногда почти полностью исчезать. Стабильные и выраженные помутнения с 3-х летнего возраста подлежат оперативному лечению.


Воспалительные заболевания роговицы.

В патологии роговицы основное место занимают воспалительные процессы - кератиты и их последствия. Субъективными симптомами кератитов являются: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль, ощущение постороннего и снижение зрения. Объективные признаки - это нарушение прозрачности, зеркальности роговицы. К числу объективных симптомов относятся также перикорнеальная инъекция, врастание поверхностных и глубоких сосудов, расстройство чувствительности.

Общая симптоматология кератитов у детей такая же, как и у взрослых, за исключением некоторых форм кератитов, которые отличаются своеобразными особенностями клиники и течения процесса. О них будет указано при рассмотрении этих форм у взрослых.

Нарушение прозрачности выражается появлением в роговице помутнений, имеющих белый, серый или серовато-желтый цвет. Помутнения могут быть воспалительного, дегенеративного происхождения или представляют последствия перенесенного воспаления роговицы. При старых помутнениях поверхность роговицы бывает блестящей, зеркальной, при свежей - становится тусклой, матовой, шероховатой, с образованием дефектов вещества. В отличие от дегенеративных помутнений, при которых инъекция встречается редко, при свежих помутнениях воспалительного характера имеется перикорнеальная инъекция различной интенсивности - от слабо розового венчика вокруг роговицы до темно-фиолетовой мрачной окраски, широким поясом охватывающего роговицу. В ряде случаев перикорнеальная инъекция может сочетаться с гиперемией конъюнктивы глазного яблока и тогда она определяется как смешанная инъекция глазного яблока. Анатомической основой помутнений при кератитах является инфильтрат, т.е. скопление в ткани роговицы клеток, проникающих сюда из краевой петлистой сети. Для диагностики имеет значение локализация инфильтрата, который может находиться в различных слоях роговой оболочки, а также его характер (диффузный или состоит из отдельных точек, черточек, узелков). Цвет инфильтрата зависит от клеточного состава. Если лейкоцитов мало, он серый, если много - желтый. В процессе развития воспаления и увеличения количества лейкоцитов может происходить изменение его цвета. Края инфильтрата обычно стушеваны за счет перифокального отека роговицы. Инфильтрат может находиться в различных участках роговицы - как на периферии ее, так и в центральной зоне. Очень часто вслед за образованием инфильтрата, а иногда в периоде регрессии происходит прорастание сосудов в роговицу из конъюнктивальных, эписклеральных или склеральных сосудов. (Известно, что в нормальной роговице сосудов нет.) Соответственно в роговице различают поверхностные и глубокие сосуды. Поверхностные сосуды идут с конъюнктивы на роговицу через лимб в ее поверхностных слоях, свободно извиваясь и древовидно ветвясь, часто анастомозируя друг с другом. Они имеют ярко-красный цвет. Глубокие сосуды в лимбе не видны, а видны только в роговице. Они кажутся тусклыми, серовато-красными, идут прямолинейно, не анастомозируют друг с другом и часто имеют вид щеточек, метелочек или щетинок. Врастание сосудов в роговицу - это проявление компенсаторных и восстановительных процессов, свойственных организму.

Клетки стенок новообразованных сосудов и клетки роговицы являются тем материалом, которым заполняются дефекты ткани. Но эти восстановительные участки состоят из соединительной рубцовой ткани, которая оптически не прозрачна. Сосуды, которые вросли в роговицу остаются на всю жизнь. Они запустевают и видны только с помощью щелевой лампы в виде сероватых нитей.

Значительная часть кератитов сопровождается снижением чувствительности роговой оболочки, нередко и на втором глазу, а это говорит о том, что процесс не является чисто местным. Снижение чувствительности бывает чаще при нейрогенных кератитах. Потеря блеска зависит от нарушения целостности эпителия. Эпителий в области инфильтрации разрушается и эрозируется. В этом можно убедиться, если закапать 1% раствор флюоресцеина, который окрашивает эрозированную поверхность в зеленовато-желтоватый цвет. Сферичность изменяется в соответствии с массивностью и локализацией инфильтрации и отека ткани роговицы. Судьба инфильтрата может быть различна. Небольшие поверхностные инфильтраты могут полностью рассосаться без последствий или оставить после себя чуть заметные помутнения (облачко). Более глубоко расположенные инфильтраты организуются и в результате остаются стойкие, поверхностные или глубокие помутнения - пятно, лейкома. Если помутнение расположено в центре, то значительно снижается острота зрения. Инфильтрат может изъязвиться и даже закончиться прободением роговицы. В отверстие может выпасть радужка, которая затем срастается с краями отверстия и образуется бельмо сращенное с радужкой. Может развиться эндофтальмит и панофтальмит.

Симптоматика кератитов зависит от причины, путей распространения заболевания, локализации поражения, состояния оболочек глаза и общего состояния организма. Сходная клиническая картина и симптоматика кератитов различного происхождения создают трудности для выяснения этиологии процесса. Поэтому до настоящего времени нет такой классификации, которая бы удовлетворяла врачей в практической работе.

Наиболее принятой классификацией является следующая:

I. Экзогенные кератиты: 1).Кератиты, обусловленные механической, химической или физической травмой. 2).Инфекционные кератиты бактериального и вирусного происхождения. 3)Кератиты, обусловленные заболеваниями конъюнктивы, век, мейбомиевых желез. 4).Грибковые кератиты. 5).Паразитарные (акантамебы)

II. Эндогенные кератиты: 1).Туберкулезные: гематогенные и аллергические. 2).Сифилитические. 3).Бруцеллезные. 4).Лепрозные. 5).При малярии. 6).Герпетические кератиты.

III. Нейропаралитические.

IV. Кератиты при общих инфекционных заболеваниях.

V. Авитаминозные.

VI. Кератиты невыясненной этиологии.

VII. Прочие.