Клинические и морфо-функциональные особенности заболеваний бронхолегочной системы при хроническом лимфолейкозе и множественной миеломе пульмонология 14. 00. 43 Внутренние болезни 14. 00. 05
| Вид материала | Автореферат |
- Удк (616. 33 002. 44+616. 342-002. 44)-07: 616. 1 Морфо-функциональные особенности, 544.96kb.
- Клиническая патология и особенности фармакотерапии кардиоваскулярных заболеваний при, 242.75kb.
- Значение феномена преодоления болезни при ряде психосоматических заболеваний в терапевтической, 540.43kb.
- Морфо-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у ветеранов спорта, 256.54kb.
- Программа «Детское здоровье и профилактика простудных заболеваний», 152.39kb.
- Программа направлена на здоровый образ жизни, восстановление иммунитета, лечение заболеваний, 12.34kb.
- Сравнительная характеристика легочной гипертензии при системной склеродермии и хроническом, 430.46kb.
- Лекция: «Болезни нервной системы. Функциональные болезни» План лекции, 299.74kb.
- Расписание лекций по дисциплине «внутренние болезни», 62.03kb.
- Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности, 252.93kb.
^ 2.1. Клиническая и функциональная характеристика бронхолегочной системы
у пациентов с ММ, вне присоединения БОД.
Клиническая характеристика бронхолегочной системы у больных ММ, вне присоединения БОД, зависела от этапа опухолевой прогрессии. У больных I группы не злоупотреблявших курением и не имеющих сопутствующей ХОБЛ при физикальном обследовании органов дыхания не было выявлено патологии.
Для больных II группы характерен выраженный остеодеструктивный синдром, в том числе и в костях, образующих грудную клетку. У 24 пациентов при физикальном обследовании органов дыхания патологии не выявлено. У 10 пациентов со значительной деформацией грудной клетки, при перкуссии и аускультации легких определяли изменения, которые трактовали как проявления недостаточности кровообращения, эмфиземы и пневмосклероза: влажные мелкопузырчатые хрипы или крепитация, притупление легочного звука в нижних отделах легких. У 8 больных ММ с миеломатозным поражением плевры и экссудативным плевритом, в зоне поражения плевры отмечено ослабление дыхания, притупление легочного звука.
У 17 больных ММ III группы имел место выраженный остеодеструктивный процесс в костях грудной клетки. У 8 человек (IВ и IIВ стадии) остеодеструктивный синдром отсутствовал. У больных ММ III группы, с начальными проявлениями почечной недостаточности, при перкуссии и аускультации легких значительных нарушений выявлено не было. В терминальной стадии ХПН у всех был выявлен нефрогенный отек легких. Клиническими проявлениями нефрогенного отека легких были одышка, приступы затрудненного дыхания или удушья. При уремическом поражении плевры выслушивали шум трения плевры (5 пациентов).
По мере прогрессирования ММ отмечалось снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета (табл. 9).
ФВД методом спирографии исследована у 70 пациентов ММ, без сопутствующей ХОБЛ. У половины больных (35 человек) нарушений ВФЛ не было выявлено. Это больные из I и II групп, с длительностью заболевания – 1-2 года, у которых при рентгенологическом исследовании легких изменений не выявлено. У 35 пациентов были диагностированы умеренные нарушения ВФЛ: у 10 больных по рестриктивному, и у 25 по смешанному типам. Это пациенты II группы, диагноз ММ которым был выставлен более двух лет назад, и пациенты из III группы. У всех, при проведении рентгенологического исследования легких, были выявлены изменения по интерстициальному типу (усиление сосудистого рисунка, пневмосклероз и эмфизема). Среди больных с нарушением ВФЛ по данным спирографии оказалось 19 больных с миеломой G, 10 с миеломой А, 1 с несекретирующей миеломой и 5 человек с миеломой Бенс-Джонса, из них у 15 пациентов имела место ХПН. У большинства таких больных диагностирована небольшая редукция легочных объемов. Снижение ЖЕЛ диагностировано у всех 35 больных (68,4±2,0%Д). У 25 пациентов отмечено умеренное снижение ОФВ1 (72,9±2,1%Д).
Таблица 9.
Показатели иммунного статуса у больных ММ (М±m).
| Показатель | Контроль (n=30) | I группа (n=43) | II группa (n=55) | III группа (n=25) |
| Лейкоциты, ×109/л | 5,9±0,2 | 5,9±0,3 | 4,4±0,6* | 3,9±0,3*** |
| Лимфоциты, % абс. | 31,9±0,4 1,9±0,2 | 35,1±1,9 2,2±0,2 | 43,8±1,3*** 1,9±0,5 | 48,9±2,0*** 1,9±0,4 |
| В-лимфоциты, CD20 % CD22 | 15,1±2,5 11±0,5 | 15,5±0,5 10,5±0,4 | 15,9±1,6 11,1±0,5 | 16,2±1,5 12,2±0,6 |
| Иммуноглобулины: IgA г/л Миелома G: IgМ I gG | 3,0±0,2 1,62±0,24 12,2±1,5 | 1,6±0,06*** 1,1±0,04* 35±4,5*** | 1,2±0,06*** 1,1±0,04* 69±5,9*** | 1,1±0,03*** 0,9±0,02** 50±6,0*** |
| Миелома А: IgA IgM IgG | 3,0±0,2 1,62±0,24 12,2±1,5 | 23±1,9*** 1,1±0,02* 7,5±0,2** | 39±2,5*** 1,0±0,02* 6,2±0,2*** | 29±2,0*** 0,95±0,01* 3,5±0,01*** |
| М. Бенс-Джонса и IgA несекретирующая: IgM IgG | 3,0±0,2 1,62±0,24 12,2±1,5 | 1,5±0,03*** 1,1±0,02* 4,5±0,08*** | 1,2±0,03*** 1,1±0,02* 4,9±0,07*** | 1,0±0,01*** 0,9±0,01** 4,0±0,04*** |
| Т-лимфоциты, % CD3 CD4 CD8 | 64±5,2 39±5 23±4 | 58±4,1 29±2,2 21±1,5 | 52,2±4,0 19,5±1,5*** 20,2±1,3 | 46±3,5** 18,5±2,0*** 19±1,0 |
| Фагоцитоз, % | 62,7±1,1 | 57,4 ±1,6* | 57,0 ±1,4* | 49,3±1,9* |
| Фагоцитарный индекс | 5,0±0,3 | 4,5±0,2 | 3,9±0,2** | 3,8±0,1*** |
Примечание: В таблицах 11 - 14 * достоверность различий по сравнению с контролем <0,05; **<0,01; ***<0,001
Уменьшение ЖЕЛ свидетельствует о потере легкими эластичности и развитии рестриктивного типа дыхательной недостаточности (ДН). Повышенная вязкость плазмы, наличие белковых внутрисосудистых стазов, повышенная инфильтрация белка в альвеолы приводят к лизису эластического каркаса легких. Дистрофии легочного каркаса легких и развитию эмфиземы способствует нарушение кровообращения в легких у данных больных. Заполнение части альвеол парапротеином при ММ приводит к выключению этих альвеол из вентиляции и развитию эмфиземы, которая в данном случае носит еще и компенсаторный характер. (Войно-Ясенецкая О.В., 1975). В пользу этого рассуждения говорит и большое количество пациентов с миеломой А, у которых отмечено нарушение ВФЛ, т.к. при миеломе А имеет место более выраженный гипервискозный синдром (Римашевская Е.В., Андреева Н.Е., 2004). Способствовать развитию рестриктивного типа ДН может специфическая лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация легких. При ХПН важной причиной развития рестриктивного типа ДН является наличие уремических изменений в легких – уремического отека легких, уремического пневмонита и кальциноза. Снижение показателя ОФВ1 сочетанное с уменьшением ЖЕЛ говорит о развитии смешанного типа ДН. При проведении рентгенологических (в том числе КТ) и бронхоскопических исследований ни у одного пациента не отмечено интрабронхиального роста миеломы. Поэтому снижение показателей, говорящих об обструкции бронхов, можно объяснить отеком, специфической миеломной и плазмоклеточной инфильтрацией, склеротическими изменениями слизистой бронхов, при присоединении ХПН уремическими поражениями – нефрогенным отеком и уремическим бронхитом. Вышеперечисленные изменения более выражены на поздних этапах опухолевой прогрессии ММ. Поэтому не выявлено у больных с IА, IIА, а также IIIА стадией миеломы с небольшой длительностью опухоли каких-либо нарушений ВФЛ, регистрируемых методом спирографии.
Диагностическая фибробронхоскопия проведена 60 больным ММ, не злоупотреблявшим курением и не имевшим сопутствующей ХОБЛ (20 больных I группы, 20 больных II группы и 20 больных III группы). У всех больных I группы имела место бронхоскопическая картина нормального трахеобронхиального дерева. У 10 больных II группы диагностирован двухсторонний диффузный атрофический эндобронхит. Слизистая бронхов у данных больных была атрофирована, бледная, истонченная. В просвете бронхов слизистый секрет отсутствовал или был очень скудным. У 10 больных диагностирована бронхоскопическая картина нормального трахеобронхиального дерева. У 12 пациентов III группы диагностирован двухсторонний диффузный атрофический эндобронхит. У 8 больных III группы имела место картина нормального трахеобронхиального дерева. Таким образом, при проведении фибробронхоскопии у 50% больных ММ IIIА стадии и у 60% больных с ХПН имеет место двухсторонний диффузный атрофический эндобронхит (40% от общего числа больных ММ).
Эндобронхиальная биопсия выполнена 10 пациентам I группы, 10 больным II группы и 10 больным III группы. Топика взятия биоптатов была той же, что и у больных ХЛЛ. У пациентов I группы диагностировали умеренную пролиферацию и/или дистрофию бронхиального эпителия. У больных II и III групп при гистологическом исследовании биоптатов определяли отек, атрофию слизистой оболочки бронхов, в ряде случаев отмечалась очаговая плоскоклеточная метаплазия эпителия. У части больных II и III групп под базальной мембраной выявляли лимфоцитарную и плазмоклеточную инфильтрацию разной степени выраженности. У больных I группы отмечалась незначительная дилатация капилляров, полнокровие артериол, капилляров и венул. У больных II и III групп отмечена разной степени выраженности дилатация и полнокровие артериол, капилляров и венул. Количество артерио-венозных анастомозов было увеличено. В некоторых сосудах микроциркуляторного русла отмечалось скопление белковых масс, выраженое в большей степени у пациентов III группы.
При проведении эндобронхиальной ЛДФ у всех больных ММ регистрировали различные по характеру и степени выраженности нарушения микроциркуляторного кровообращения. Показатель параметра микроциркуляции (ПМ) достоверно уменьшался по мере прогрессирования ММ. При ММ нарушение микрогемоциркуляции в легких и бронхах в первую очередь обусловлено гипервискозностью плазмы и анемическим синдромом. Чтобы исключить влияние анемии на показатели ПМ, у больных II и III групп анемический синдром был купирован до проведения исследования, уровень гемоглобина был не ниже 100 г/л, количество эритроцитов не менее 3×109/л. Таким образом, попытались установить снижение скорости движения эритроцитов в микрососудах, что при ММ, в первую очередь, обусловлено синдромом повышенной вязкости крови. Установлена достоверная обратная корреляционная связь между повышением уровня сывороточного парапротеина и снижением ПМ (r = - 0,8, Р<0,01), между длительностью заболевания ММ и снижением ПМ (r = - 0,64, Р<0,05), между повышением уровня креатинина крови и снижением ПМ (r = - 0,5, Р<0,05). Значения среднего квадратичного отклонения ПМ (σ) у больных I и II групп не отличались от контроля и уменьшались в III группе. Коэффициент вариации (Кv) повышался в процессе опухолевой прогрессии. (Таблица 10).
Отмечено снижение колебаний в Э-диапазоне у больных II и III групп. У больных I группы амплитуды колебаний в Э-диапазоне не изменялись. Уменьшение амплитуды колебаний в Э-диапазоне говорит об эндотелиальной дисфункции и снижении выработки оксида азота у больных ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии. У больных ММ не выявлено достоверных изменений колебаний в Н-, М-, Д- диапазонах. Амплитуды колебаний в С-диапазоне у больных I группы не имели достоверных различий, по сравнению с контролем, во II и III группах показатели кардиальных волн прогрессивно уменьшались. Уменьшение значений кардиальных волн свидетельствует о снижении притока артериальной крови в микроциркуляторное русло вследствие развития синдрома повышенной вязкости крови. У больных III группы белковые стазы в сосудах слизистой бронхов выражены в большей степени, чем у больных II группы, поэтому при наличии ХПН зарегистрированы наименьшие показатели амплитуд колебаний в С-диапазоне. Выявлены достоверные обратные корреляционные связи между уровнем парапротеина сыворотки крови и снижением колебаний в С-диапазоне (r = - 0,7, Р<0,01), между длительностью заболевания ММ и снижением колебаний в С-диапазоне (r = - 0,58, Р<0,05), между уровнем креатинина крови и снижением колебаний в С-диапазоне (r = - 0,5, Р<0,05).
Таблица 10.
Показатели ЛДФ в проксимальных отделах бронхов у здоровых лиц и больных ММ
| Показа- тели | Клинические группы | |||
| Контроль (n=20) | I группа (n=20) | II группа(n=20) | III группа (n=20) | |
| ПМ, ПЕ | 82,3±5,3 | 69,6±5 | 42,51±3,1*** | 17,85±2,2*** |
| σ, ПЕ | 10,7±0,5 | 10±0,4 | 12,22±2,0 | 5,85±0,2*** |
| Кv, % | 13,8±1,2 | 12,6±1,1 | 26±3,0*** | 32,75±4,7*** |
| Аэ, ПЕ | 3,9±0,4 | 3,7±0,2 | 2,5±0,13** | 2,3±0,18*** |
| Ан, ПЕ | 3,2±0,7 | 2,9±0,5 | 2,7±0,26 | 2,0±0,16 |
| Ам, ПЕ | 3,6±0,8 | 3,4±0,5 | 5,4±0,8 | 2,77±0,2 |
| Ад, ПЕ | 3,7±0,5 | 3,7±0,4 | 4,4±0,5 | 2,63±0,16 |
| Ас, ПЕ | 3,4±0,4 | 3,2±0,3 | 2,5±0,13* | 1,46±0,13**8 |
| |
Нарушения микрогемоциркуляции имели место и в легких. У значительного количества больных ММ II и III групп, при проведении рентгенологических методов исследования (в том числе ЭРТГ и КТ), выявлены усиление и деформация легочного рисунка, что обусловлено застоем крови в мелких сосудах с развитием пневмосклероза, так как в связи с гипервискозностью плазмы замедляется кровоток в системе легочных капилляров.
Нарушение микрогемоциркуляции способствует нарушению трофики тканей, развитию тканевой гипоксии, нарушению обмена веществ в клетках слизистой оболочки бронхов. Следствием этого, являются атрофические изменения слизистой бронхов. У 40% больных ММ диагностирован двусторонний диффузный атрофический эндобронхит. В тоже время у больных ММ, в отличие от пациентов с ХЛЛ, вне присоединения БОД ни в одном случае не выявлен латентно протекающий воспалительный процесс в бронхах. Это можно объяснить более выраженным снижением клеточного и гуморального иммунитета у больных ХЛЛ (таблица 1) по сравнению с больными ММ (таблица 9). У больных ХЛЛ, вследствие глубокого рассогласования всех звеньев клеточного и гуморального иммунитета, на фоне нарушения трофики тканей бронхов быстро развивается воспалительный процесс в дальнейшем приобретающий хроническое течение.
Изучалось влияние патогенетической цитостатической терапии на показатели микрогемоциркуляции у больных ММ (таблица 11). В тех случаях, когда после проведения цитостатического лечения удавалось достичь фазы стабильного «плато», отмечалось снижение парапротеина крови, больным ММ повторно проводили эндобронхиальную ЛДФ. У всех отмечалось увеличение показателя ПМ, но ни в одном он полностью не нормализовался. Отмечалось улучшение амплитуд колебаний в Э- и С- диапазонах. Сохранение нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ММ, после достижения фазы «плато», объясняется полиэтиологичностью нарушений функционирования микроциркуляторного русла (Крупаткин А.И., Cидоров В.В., 2005). У большинства больных ММ в фазе «плато» сохраняется минимальная продукция PIg.
По данным зональной реографии легких у пациентов I группы не выявлено нарушений общей, регионарной вентиляции легких и пульсаторного кровотока. У больных ММ II группы при проведении реопульмонографии диагностировано снижение вентиляции в средних и нижних зонах обоих легких и снижение суммарного показателя МОВр со всех зон легких на 29,4% (Р<0,05). Отмечено перераспределение вентиляции из нижних и средних в верхние зоны обоих легких. Суммарный показатель МПКр не имеел достоверного различия с контролем. У больных ММ III группы диагностировано снижение вентиляции по всем зонам обоих легких и снижение суммарного показателя МОВр со всех зон легких на 48,8% (Р<0,001). Суммарный показатель МПКр снижен по сравнению с контролем на 46,5% (Р<0,001). Отмечено перераспределение легочной вентиляции и кровотока из нижних и средних зон в верхние.
Таблица 11.
ЛДФ–показатели в проксимальных отделах бронхов больных ММ с высоким исходным
| Показатели | Контроль (n=20) | До лечения (n = 20) | В фазе плато (n = 20) |
| Пм, ПЕ | 82,3±5,3 | 43,2±2,8; Р1<0,001 | 65,2±5,8; Р1<0,05; Р2<0,001 |
| σ, ПЕ | 10,7±0,5 | 11,4±1,8; Р1>0,05 | 8,7±0,7; Р1<0,05; Р2>0,05 |
| Кv, % | 13,8±1,2 | 27,2±3,8; Р1<0,001 | 18,7±1,5; Р1<0,05; Р2<0,05 |
| Аэ, ПЕ | 3,9±0,4 | 2,35±0,17; Р1<0,01 | 2,9±0,2; Р1<0,05; Р2<0,05 |
| Ан, ПЕ | 3,2±0,4 | 2,7±0,24; Р1>0,05 | 2,9±0,38; Р1>0,05; Р2>0,05 |
| Ам, ПЕ | 3,6±0,8 | 3,42±0,25; Р1>0,05 | 3,4±0,3; Р1>0,05; Р2>0,05 |
| Ад, ПЕ | 3,7±0,5 | 4,4±0,6; Р1>0,05 | 3,8±0,5; Р1>0,05; Р2>0,05 |
| Ас, ПЕ | 3,4±0,4 | 2,3±0,26; Р1<0,05 | 3,15±0,2; Р1>0,05; Р2<0,05 |
Примечание: Р1 – достоверность различий по сравнению с контролем; Р2 – достоверность
различия между показателями ЛДФ, до и после достижения ремиссии.
У больных I группы показатель pО2 (86,5±5,0 мм.рт.ст., 11504±665 Па) не отличался от аналогичного в контрольной группе (88±4,0 мм.рт.ст., 11704±532 Па; Р>0,05). Снижение рО2 у больных II (78,5±2,5 мм.рт.ст., 10363±332 Па; Р<0,05) и III (66±3,2 мм.рт.ст., 8778±425 Па; Р<0,001) групп объясняется прогрессированием нарушений регионарной вентиляции у этих больных.
ЭХОКГ и ИДКГ были проведены 50 больным ММ в возрасте от 33 до 70 лет, без сопутствующей ХОБЛ. Из исследования исключались пациенты с заболеваниями, сопровождающимися первичным поражением левых отделов сердца. Легочная гипертензия была диагностирована у 26 больных – у 23 ЛГ I степени (46%), у 3 II степени (6%). Таким образом, у 52% больных ММ без сопутствующего первичного бронхообструктивного процесса диагностирована ЛГ. Все пациенты с ЛГ принадлежали II и III группам. У больных с ХПН отмечены наиболее высокие показатели СрДЛА. Таблица 12.
Больные ММ, у которых, по данным эхокардиографических исследований, диагностировано повышение СрДЛА, это пациенты с выраженным деструктивным процессом в костях, в том числе ребер, грудины, грудного отдела позвоночника. У части из них отмечена значительная деформация грудной клетки. Нарушение экскурсии грудной клетки (вследствие остеодеструктивного процесса) является важной причиной, способствующей развитию гипоксемии и повышению давления в системе ЛА. Кроме гипоксемии развитию ЛГ у больных ММ без бронхообструктивного синдрома способствуют эндотелиальная дисфункция и, при наличии ХПН, ацидоз (показатель рН крови у больных III группы в среднем составил 7,24±0,03).
ТМПСПЖд увеличивается у больных II группы и достигает максимальных значений в III группе. КДРПЖ достигает достоверных различий, по сравнению с контролем, только в III группе. Таблица 13. При исследовании функциональной способности правых отделов сердца у больных I группы диагностировано достоверное снижение показателя отношения Е/АТК по сравнению с контролем, т.е. уже на ранних этапах опухоли формируется диастолическая дисфункция ПЖ. У больных II группы диагностировано снижение ЕТК и увеличение АТК, уменьшение соотношения Е/А. В III группе выявлены более значительные нарушения легочной гемодинамики. Отмечена гипертрофия и дилатация всех полостей сердца. Снижена фракция выброса ПЖ. Были увеличены КДО и КСО правого желудочка. Увеличен сердечный индекс ПЖ, что связано с учащением ЧСС в терминальной стадии гемобластоза вследствие уремической интоксикации и анемии. Выявлено достоверное снижение ЕТК, увеличение АТК и уменьшение соотношения Е/А. Таким образом, у больных ММ при наличии ХПН, отмечались наибольшие изменения систолической и диастолической функции ПЖ. (Таблица 12).
Таблица 12.
Показатели легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных ММ
| Показатели | Контроль (n=30) | I группа (n=12) | II группа (n=27) | III группа (n=11) |
| ТМПСПЖд | 0,38±0,01 | 0,383±0,012 | 0,44±0,01*** | 0,48±0,02*** |
| КДРПЖ, см. | 2,29±0,14 | 2,3±0,04 | 2,6±0,07 | 3,0±0,03*** |
| КДО ПЖ, мл. | 111,7±3,65 | 108±3,9 | 112±3,7 | 124,9±4,8* |
| КСО ПЖ, мл. | 44,5±2,66 | 41,8±2,0 | 44,8±2,26 | 54,7±3,0* |
| УИ ПЖ, мл/м2. | 40,0±1,8 | 41,25±1,4 | 42,7±2,6 | 43±1,9 |
| СИ ПЖ, л/мин/м2. | 3,0±0,06 | 2,95±0,056 | 3,1±0,06 | 3,4±0,09*** |
| ФВ ПЖ, (%) | 59,7±1,68 | 59,6±0,02 | 57,9±1,8 | 53,8±1,5* |
| Е ТК, м/с. | 0,57±0,02 | 0,56±0,02 | 0,5±0,02* | 0,48±0,03* |
| А ТК, м/с. | 0,35±0,03 | 0,39±0,02 | 0,5±0,03** | 0,53±0,03*** |
| Е/А ТК | 1,62±0,05 | 1,44±0,03** | 1,0±0,05*** | 0,92±0,05*** |
| СрДЛА, мм рт.ст. Па | 14,99±0,61 1993±83 | 14,67±0,5 1951±66 | 18,7±1,0** 2487±133** | 22,8±0,5*** 3032±66*** |
| ТМЗСЛЖд, см. | 1,1±0,05 | 1,28±0,05* | 1,38±0,035*** | 1,41±0,035*** |
| КДРЛЖ, см. | 4,9±0,09 | 5,0±0,06 | 5,3±0,19 | 6,0±0,13*** |
| КСРЛЖ, см. | 2,87±0,05 | 2,9±0,06 | 3,0±0,06 | 3,5±0,15*** |
| КДОЛЖ, мл. | 124,5±5,0 | 125,6±6,0 | 140,5±7,9 | 149±8* |
| КСОЛЖ, мл. | 45±2,5 | 46,1±3,0 | 56±5,0 | 65±7,5* |
| УОЛЖ, мл. | 80,5±3,1 | 79,5±3,0 | 83±4,0 | 84±3,5 |
| МОЛЖ, л/мин. | 4,8±0,5 | 5,0±0,5 | 6,4±0,6* | 6,9±0,5** |
| УИ ЛЖ, мл/м2. | 40,5±1,34 | 41±1,4 | 42,6±2,0 | 44±3,0 |
| СИЛЖ, л/мин/м2 | 3,01±0,08 | 3,2±0,09 | 3,5±0,2* | 4,1±0,25*** |
| ФВЛЖ, % | 71,1±2,0 | 71±2,5 | 66,7±1,5 | 56±2,5*** |
| Е МК, м/с. | 0,6±0,04 | 0,6±0,05 | 0,55±0,03 | 0,52±0,02 |
| А МК, м/с. | 0,36±0,03 | 0,47±0,04* | 0,53±0,02*** | 0,58±0,02*** |
| Е/А МК | 1,66±0,06 | 1,28±0,09*** | 1,04±0,05*** | 0,9±0,04*** |
| МЖПД, см. | 0,97±0,04 | 1,08±0,04 | 1,15±0,04** | 1,2±0,05*** |
Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контролем <0,05, **<0,01,*** <0,001
ТМЗСЛЖд увеличена уже у больных I группы. В процессе опухолевой прогрессии она продолжает увеличиваться, достигая максимальных значений в III группе. Толщина межжелудочковой перегородки увеличена у больных II и III групп. У больных I группы снижалось соотношение Е/АМК, т.е. имела место диастолическая дисфункция ЛЖ. В процессе опухолевой прогрессии, соотношение Е/АМК продолжало снижаться. Выраженная дилатация ЛЖ диагностирована только при наличии ХПН (III группа). У больных III группы отмечено достоверное, по сравнению с контролем, увеличение размеров ЛЖ и соответствующих объемов. В процессе опухолевой прогрессии (II и III группы), повышаются МОЛЖ, СИЛЖ вследствие увеличения ЧСС. ФВЛЖ была снижена только у больных ММ при наличии почечной недостаточности. Таблица 12.
Выявленные изменения можно объяснить нарушением реологии крови вследствие парапротеинемии, кардиотоксическим действием цитостатиков, опухолевой интоксикацией, анемией, лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией миокарда. Но дилатация полостей обеих желудочков, увеличение их размеров и соответствующих объемов, снижение фракции выброса диагностированы только у больных ММ с почечной недостаточностью. Многие больные ММ – люди пожилого возраста, у них диагностирована ишемическая болезнь сердца, что также способствовало нарушению трофики миокарда ЛЖ и развитию недостаточности кровообращения.
При ультразвуковом исследовании диафрагмы у больных I группы ее изменений не диагностировано. Толщина диафрагмы (5,8±0,3 мм) не отличались от показателей в контрольной группе (5,8±0,5 мм; Р > 0,05). Положение, форма, эхогенность ее не изменялись. Экскурсия диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании (19,0±1,7 и 70,1±5,0 мм) не отличались от контроля (20,6±1,36 и 80,2±4,5 мм; Р > 0,05). У больных II группы толщина диафрагмы (5,7±0,2 мм) не отличалась от контроля, но ее эхоструктура стала неоднородной, отмечено уплощение купола диафрагмы. Значительно уменьшились ЭДс (10,28±0,7 мм; Р < 0,001) и ЭДф (24±1,4 мм; Р < 0,001). ТД в III группе составила 5,7±0,18 мм (Р > 0,05), но купол был не четким, эхоструктура неоднородной, ЭДс (9,75±0,35 мм; Р < 0,001), ЭДф (22±0,8 мм; Р < 0,001) были значительно снижены. Уменьшению экскурсии диафрагмы и ее морфологической перестройке при ММ способствуют нарушение движений грудной клетки у больных с выраженным остеодеструктивным процессом, миеломатозное поражение диафрагмы, при ХПН – уремическое поражение диафрагмальной мышцы.
У больных II группы выявлена достоверная корреляционная зависимость между снижением ЭДф и уменьшением МОВр нижних (r = 0,89; Р<0,001) и средних зон легких (r = 0,56; Р<0,05), между снижением ЭДс и уменьшением МОВр нижних (r = 0,62 Р<0,05) и средних зон (r = 0,56; Р<0,05) легких. У больных III группы диагностирована четкая зависимость между снижением ЭДф и уменьшением МОВр нижних зон легких (r = 0,56; Р<0,05), между снижением ЭДс и уменьшением МОВр нижних зон легких (r = 0,52; Р<0,05). В тоже время, не выявлено достоверных корреляционных связей между показателями ЭДф, ЭДс и МОВр верхних и средних зон легких. Меньшие показатели корреляции (по сравнению со II группой) между снижением экскурсии диафрагмы и вентиляционных возможностей нижних зон легких, отсутствие достоверных связей между показателями экскурсии диафрагмы и вентиляции средних зон объясняется тем, что при наличии ХПН, важную роль в нарушении вентиляции легких играют специфические бронхолегочные проявления ХПН – нефрогенный отек, пневмонит, кальциноз, скопление жидкости в плевральных полостях.
Установлена достоверная обратная корреляционная связь между снижением ЭДф и ЭДс и повышением СрДЛА у больных II (r = - 0,69; Р<0,01 и - 0,61; Р<0,05) и III (r = - 0,52; Р<0,05 и - 0,5; Р<0,05) групп. Выявлена положительная корреляционная связь между уменьшением МОВрсум и снижением рО2 крови у больных II (r = 0,89; Р<0,001) и III (r = 0,82; Р<0,001) групп. Диагностирована обратная корреляционная зависимость между снижением рО2 крови и повышением СрДЛА у больных II (r = - 0,96; Р<0,001) и III (r = - 0,79; Р<0,001) групп.
Таким образом, у больных ММ, нарушение функциональной способности диафрагмы ведет к нарушению вентиляционных возможностей средних и нижних зон легких, вследствие чего развивается гипоксемия и легочная гипертензия. Однако у больных ММ осложнившейся ХПН, эта связь выражена в меньшей степени, поскольку важную роль в нарушении функции внешнего дыхания играет уремическое поражение бронхолегочной системы, а развитию ЛГ способствуют изменение рН крови и дисфункция эндотелия сосудов.
^ 2.2. Морфологическая характеристика бронхолегочной системы у больных ММ.
При проведении прижизненного рентгенологического исследования 123 больных ММ и морфологического исследования легких, бронхов, плевры 65 умерших от ММ, установлено, что патоморфологическими проявлениями миеломатозного поражения бронхолегочной системы являются парапротеиноз легких (58%), специфическая плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация легких и бронхов (40%), пневмосклероз (78,5%), эмфизема (78,5%), амилоидоз (13,8%), миеломатозное поражение плевры (6,5%), при развитии почечной недостаточности – нефрогенный отек легких (80%), уремический пневмонит (28%), кальциноз (25%).
Морфометрические исследования проведены у 50 больных, умерших от ММ (из них 40 человек при явлениях ХПН) и 30 абсолютно здоровых людей, равнозначных по возрасту и полу, погибших от травм, несовместимых с жизнью, не имевших в анамнезе гемобластоза и бронхолегочной патологии (контрольная группа).
У большей части больных ММ достоверно снижена толщина слизистой оболочки сегментарных бронхов (20,5±0,2 мкм у больных умерших без ХПН и 20,3±0,2 мкм у больных умерших от ХПН), по сравнению с аналогичным показателем в контроле (25,7±0,2 мкм, Р<0,05). Не выявлено достоверных различий других морфометрических показателей сегментарных бронхов у больных ММ.
Вследствие отека, лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрации отмечалось увеличение толщины межальвеолярных перегородок у больных ММ, умерших без почечной недостаточности – 59±5,5 мкм (Р<0,001). У больных ММ умерших при наличии почечной недостаточности, к вышеперечисленным патологическим процессам присоединялись кальциноз, явления уремического пневмонита и отек интерстициальной ткани легкого, поэтому толщина межальвеолярных перегородок была еще большей – (80,3±10 мкм; Р<0,001). В контроле этот показатель равен 40±0,08 мкм.
Уменьшение площади альвеол у больных ММ, умерших без явлений ХПН (95±8 мкм; Р<0,01), связано с утолщением межальвеоллярных перегородок, проявлениями легочно-альвеолярного парапротеиноза, изменениями со стороны бронхов и сосудов. При наличии ХПН присоединяются отек стромы легкого, кальциноз, уремический пневмонит. Поэтому при ХПН изменения в альвеолах выражены в большей степени (площадь – 71,7±5,5 мкм; Р<0,001).
Морфологическими особенностями у больных ММ с высоким содержанием парапротеина в крови являлось наличие белковых стазов в сосудах мелкого калибра.
У больных ММ в IIIА стадии и при наличии ХПН в диафрагме отмечались изменения, не характерные для контрольной группы: преобладали миоциты средних размеров (площадь поперечного сечения 608,9±20 мкм2, Р1<0,001; 45,5 ±0,5%, Р<0,001), но отмечено увеличение миоцитов большого (1920±34 мкм2; 17,3±0,3%) и малого (287±14 мкм2; 35,5±0,5%) размеров. У этих же больных выявлено значительное разрастание стромы вокруг сосудов, в межмышечном пространстве (27,5±0,85; Р1<0,001) и большие участки липоматоза. Важную роль в развитии дистрофии поперечнополосатой мускулатуры диафрагмы играют ее лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация, белковые стазы в мелких сосудах, приводящие к нарушению микроциркуляции, при почечной недостаточности – уремическое поражение и отек диафрагмы. Дистрофическим изменениям способствует нарушение сократительной способности диафрагмы у больных с выраженным остеодеструктивным процессом грудной клетки и гепатомегалией.
Проанализированы и сопоставлены данные регионарной вентиляции и кровотока с морфологическими изменениями в легких у больных ММ. У пациентов II группы имеют место парапротеиноз легких, лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация лёгких и бронхов, диафрагмы, реже амилоидоз лёгких и миеломатозное поражение плевры с развитием экссудативного плеврита, значительно снижена микрогемоциркуляция вследствие гипервискозности плазмы и наличия белковых стазов в сосудах микроциркуляторного русла. Грудная клетка у пациентов в III стадии деформирована, следовательно, нарушена экскурсия лёгких при дыхании. Развиваются гипотрофические изменения в диафрагме вследствие ее миеломатозного поражения и нарушения сократительной способности. Эта патология оказывает значительное влияние на снижение вентиляционной функции лёгких у пациентов II группы. С развитием ХПН (III группа) присоединяются уремические поражения – уремический пневмонит, кальциноз. Эти морфологические изменения не имеют характерных клинических проявлений, но могут оказать значительное влияние на нарушение вентиляционной функции лёгких. По мере развития почечной недостаточности, вследствие гипергидратации, развивается нефрогенный отёк лёгких. При прогрессировании ММ снижается легочный кровоток, вначале, вследствие синдрома повышенной вязкости крови, а затем уремии. Все вышеперечисленные изменения способствуют развитию гипоксемии и ЛГ у больных ММ. Те же самые факторы и развитие дистрофии миокарда способствуют нарушению гемодинамики МКК при прогрессировании ММ. Таким образом, можно сделать заключение о том, что развитию легочной гипертензии при ММ способствуют: 1) гипоксемия вследствие нарушения экскурсии грудной клетки и диафрагмы, тяжелого течения воспалительных и специфических парапротеинемических и уремических процессов в легких, нарушения реологии крови в сосудах МКК, 2) дисфункция эндотелия, 3) дистрофия миокарда, 4) при наличии почечной недостаточности – ацидоз.
Прямые рентгенологические признаки миеломатозного поражения легких (легочно-альвеолярный парапротеиноз, амилоидоз, плазмоклеточную и лимфоидную инфильтрацию) не удалось выявить ни у одного пациента, поскольку они не достигают таких размеров, когда могут определяться рентгенологически. Однако при проведении предложенного комплекса дополнительных инструментальных исследований с большой долей вероятности можно сделать заключение о наличии миеломатозного поражения легких. С целью выявления статистически значимых показателей, указывающих на миеломатозное поражение бронхолегочной системы, проведен дискриминантный анализ. В исследование включены пациенты не имевшие сопутствующего пульмонологического заболевания. Всем этим больным прижизненно было проведено полное инструментальное обследование бронхолегочной системы, после аутопсии изучены морфологические изменения в легких и бронхах. Результаты дискриминантного анализа следующие:
Результаты дискриминантного анализа следующие. Статистически значимые признаки (Р<0,05): 1) интерстициальные изменения на рентгенограммах (р=0,000001), 2) снижение ПМ, при проведении эндобронхиальной ЛДФ < 50ПЕ (р=0,000058), 3) снижение суммарного показателя МОВр < 60 Ом/мин (р=0,035), 4) снижение суммарного показателя МПКр < 50 Ом/мин (р=0,0001), 5) снижение гемоглобина менее 85 г/л (р=0,00362), 6) уровень креатинина крови >170мкм/л (р=0,0086). Сочетание вышеперечисленных показателей с большой степенью вероятности может указывать на наличие миеломатозного поражения легких.
Таблица 13.
Коэффициенты классифицирующих функций.
| Х | Признак | Группа 1 | Группа 2 |
| Х1 | Интерстициальные изменения на рентгенограммах | -0,064 | 42,301 |
| Х2 | ПМ<50ПЕ | 1,414 | 20,717 |
| Х3 | МОВр<60 | -0,156 | 5,347 |
| Х4 | МПКр<50 | -0,499 | 17,146 |
| Х5 | ЖЕЛ<80% | 0,150 | 4,752 |
| Х6 | ОФВ1<80% | -0,227 | -2,941 |
| Х7 | Нв<85г/л | 0,087 | 12,810 |
| Х8 | Деструкции плоских костей | 3,049 | 2,964 |
| Х9 | РIg>30г/л | 0,205 | 1,790 |
| Х10 | кр>170 | 0,011 | -8,475 |
| Х11 | Затрудненное дыхание | -0,074 | -0,191 |
| Х12 | Ca>2,5 | 0,012 | 4,322 |
| Х13 | BJ>4г/сут | -0,086 | 1,543 |
| Х0 | Константа | -1,609 | -48,188 |
Классифицирующие функции: группа 1 – больные без миеломатозного поражения бронхолегочной системы; группа 2 – больные с миеломатозным поражением бронхолегочной системы.
Группа 1 = -1,609 - 0,064*Х1 + 1,414*Х2 - 0,156* Х3 -0,499* Х4 + 0,150*Х5 - 0,227*Х6
+ 0,087*Х7 + 3,049*Х8 + 0,205*Х9 + 0,011*Х10 - 0,074*Х11 + 0,012*Х12 -0,086*Х13.
Группа 2 = -48,188 + 42,301* Х1 + 20,717* Х2 + 5,347*Х3+ 17,146* Х4+ 4,752 *Х5 - 2,941 *Х6 + 12,810*Х7 + 2,964*Х8 + 1,790*Х9 - 8,475* Х10 - 0,191*Х11+ 4,322* Х12+ 1,543* Х13.
Полученные классифицирующие функции могут быть использованы для отнесения нового пациента к группе 1 или к группе 2. Для этого значения показателей, полученных от вновь поступившего пациента, вводятся в классифицирующие функции для групп 1 и 2. Затем производится расчет классифицирующих функций, и пациент относится к той группе, для которой расчет дал большее значение.
2.3. Особенности течения пневмонии и ХОБЛ у больных множественной миеломой.
С выявленными морфологическими и функциональными нарушениями бронхолегочной системы у больных ММ обусловлено тяжелое и затяжное течение НЗЛ. Пневмонии являются частым инфекционным осложнением ММ (33 пациента из 123 обследованных – 26,8%). В большинстве случаев пневмонии развивались при наличии ХПН и/или агранулоцитоза (после проведения химиотерапии). Отмечена высокая заболеваемость нозокомиальными пневмониями (77,3%), пациентов ММ, находящихся в тяжелом состоянии из-за выраженного остеодеструктивного процесса или почечной недостаточности. В 61% пневмонии носили тяжелое течение.
У больных ММ отмечались достоверные различия, по сравнению с больными 2-й контрольной группы, в разрешении кашля, повышения температуры, тахикардии, значительно была замедлена рентгенологическая динамика (таблица 14). Учитывая, что при ММ в анализах крови имеет место ускорение СОЭ, этот показатель для оценки регрессии проявлений пневмонии и ХОБЛ не учитывался.
Таблица 14.
Динамика клинических проявлений пневмонии у больных ММ и во 2-й контрольной группе.
| № | Клинические проявления | Основная группа (n=33) | 2-я контрольная группа (n=25) |
| 1 | Кашель | 16±3,1* | 7,3±2,0 |
| 2 | Одышка | 10,2±2,5 | 5,2±1,5 |
| 3 | Выделение мокроты | 12,3±2,3 | 9±1,1 |
| 4 | Притупление легочного звука | 12±1,1 | 10±1,2 |
| 5 | Хрипы | 15,2±2,8 | 7,3±1,3 |
| 6 | Лихорадка | 16,5±3,5** | 6±0,5 |
| 7 | Цианоз | 10±2,4 | 5±0,8 |
| 8 | Тахикардия | 17,3±3,5* | 9,0±1,0 |
| 9 | Гипотония | 5,9±1,1 | 3±0,4 |
| 10 | Рентгенологическая динамика | 35*±6,1 | 17,5±3,2 |
В соответствии с фактом возникновения пневмонии в стационаре или вне стационара, предполагаемым возбудителем, клинико-патогенетической ситуацией и наличием фоновых заболеваний, составлен алгоритм эмпирического лечения пневмоний у больных ММ в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным (таблица 15).
Таблица 15.
Эмпирическая антибактериальная терапия у больных ММ
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| 1) Внебольничные пневмонии у больных ММ, без сопутствующих заболеваний | S. pneumoniae, | Амоксициллин/клавунат, Цефуроксим, Кларитромицин, Азитромицин, Спирамицин, Доксициклин, Клиндамицин | Цефатоксим, Цефтриаксон, Левофлоксацин, Моксифлоксацин |
| 2) Внебольничные пневмонии в сочетании с ХОБЛ, у курильщиков, | S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis | Цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидами (кларитромицин, спирамицин, азитромицин, ровамицин) | 1) Амоксициллин/клавунат в сочетании с макролидами; 2) Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) |
| 3) Внебольничные пневмонии у больных ММ, с наличием почечной недостаточности | S. pneumoniae, K. pneumoniae, E. coli, Enterobakter, H. influenzae, P. aureginosa, Дрожжеподобные грибы, | Цефалоспорины III – IV поколений (лучше цефтриаксон, цефоперазон) при необходимости в сочетании с макролидами (кларитромицин, спирамицин, азитромицин, ровамицин) При наличии дрожжеподобных грибов – антимикотические препараты. | Респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин) При наличии дрожжеподобных грибов – антимикотические препараты. |
| 4) Госпитальные пневмонии | S. aureus, K. pneumoniae, Escherichia coli, Enterobakter spp., H. influenzae, P. aureginosa, S. pneumoniae, Дрожжеподобные грибы, | 1) Цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон ) в комбинации с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетилмицин); 2) Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) ± аминогликозиды; 3) Цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефоперазон/ сульбактам) или защищенные цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами (при отсутствии ХПН) или фторхинолонами (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин); 4) Амоксициллин / клавунат в сочетании с фторхинолонами (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин); При наличии дрожжеподобных грибов – антимикотические препараты (амфотерицин В, флуконазол, вариконазол) | При подозрении на P. aureginosa – антипсевдомонадный β-лактам (цефтазидим, цефепим, имипинем, меропенем, дорипенем) в сочетании с ципрофлоксацином или аминогликозидом; ^ При наличии деструкции и абсцедирования – 1) защищенный пенициллин (амоксициллин /клавунат, тикарцлин /клавунат, пиперациллин / тазобактам) в сочетании фторхинолоном ± ванкомицин; 2) Цефоперазон/ сульбактам ± ванкомицин; |
| 5) Госпитальные пневмонии у больных ММ на фоне агранулоцитоза | S. pneumoniae,S. aureus K. pneumoniae, E. coli, Enterobakter spp., H. influenzae, P. aureginosa, Дрожжеподобные грибы, Часто возбудителя выявить не удается | 1. Монотерапия: карбапенемы или цефоперазон/сульбактам ^ 2. Комбинированная терапия: Цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим, цефоперазон/сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетилмицин) (при отсутствии ХПН) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин); ^ Препараты ГКС и ГМКС факторов; При наличии дрожжеподобных грибов – антимикотические препараты (амфотерицин В, флуконазол, вариконазол) | При ухудшении состояния больного или появлении новых очагов на рентгенограммах – дополнительно назначение ванкомицина, амфотерицина В или флуконазола. |
| |
ХОБЛ диагнострована у 20 больных ММ (16,3%) (18 мужчин, 2 женщины). У всех в анамнезе отмечалось длительное курение. Средний возраст – 59,0±2,5 лет. Диагноз ХОБЛ всем пациентам был выставлен раньше, чем диагностирована ММ. Средние показатели ФВД, регистрируемые методом спирографии, у больных ХОБЛ и ММ (ЖЕЛ – 53,9±3,0; ОФВ1 – 48,9±4,2; ПОСвыд – 34,8±4,0; МОС25 – 32,7±3,6; МОС50 – 30,8±2,6; МОС75 – 38,9±2,8 %Д) не имели достоверных различий с показателями 3-й контрольной группы (больные ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза).
При проведении эндобронхиальной ЛДФ, у всех диагностировали нарушения микроциркуляторного кровотока. ПМ был значительно снижен (30,39±3,2 ПЕ; Р1<0,001). Значения σ были ниже показателей контроля (8,6±0,4 ПЕ; Р1<0,01). Кv оказался значительно выше контроля (35,37±4,5 ПЕ; Р1<0,001). Выявлены достоверные корреляционные связи между интенсивностью воспаления в бронхах и снижением ПМ (r = - 0,52; Р<0,05), между снижением ОФВ1 и снижением ПМ (r = 0,48; Р<0,05). Но при этом необходимо иметь ввиду, что при ММ исходно имеет место нарушение микрогемоциркуляции (2.1.).
Амплитуды колебаний в Э-диапазоне, у больных ХОБЛ оказались снижены (2,4±0,13 ПЕ; Р1<0,05). Это можно объяснить исходным снижением колебаний в данном диапазоне у больных II и III групп, вне присоединения БОД. Снижение эндотелиальных колебаний отмечается и у больных с тяжелым течением ХОБЛ, без гемобластоза (Т.А. Федорова и соавт., 2005). Амплитуды колебаний в Н-диапазоне в отличие от аналогичных у больных ММ, вне присоединения НЗЛ, были повышены (5,5±0,8 ПЕ; Р1<0,05), что можно объяснить их увеличением при ХОБЛ (Тихонова, И.В. и соавт, 2008). Амплитуда колебаний в М-диапазоне по сравнению с контролем не изменялась (5,4±0,7 ПЕ; Р1>0,001). Отмечено существенное повышение колебаний в Д- диапазоне (6,12±0,6 ПЕ; Р1<0,01). Поскольку у больных ММ, вне присоединения НЗЛ, не отмечено повышения нейрогенной и дыхательной амплитуд, их увеличение следует объяснить изменениями бронхиального дерева при ХОБЛ. Амплитуда колебаний в С-диапазоне была уменьшена (2,5±0,13 ПЕ; Р1<0,05). Снижение притока артериальной крови в микроциркуляторное русло может иметь место вследствие гипервискозности плазмы у больных ММ (2.1). У больных ХОБЛ, без сопутствующего гемобластоза амплитуды сердечных колебаний не изменяются (Тихонова, И.В. и соавт, 2008).
Через 4 недели после начала терапии ХОБЛ этим больным повторно проводили эндобронхиальную ЛДФ. Значительные изменения микроциркуляторного кровотока в слизистой проксимальных бронхов, сохранялись даже в случае улучшения бронхоскопической картины. Это может быть обусловлено гипервискозностью плазмы у больных ММ.
У больных ХОБЛ и ММ, по сравнению с 3-й контрольной группой, значительно дольше сохранялись слабость, лейкоцитоз и нейтрофиллез (Таблица 16).
Таблица 16.
Динамика клинических проявлений ХОБЛ у больных основной и 3-й контрольной групп
| Симптом | Длительность сохранения симптома (дни) | Р | |
| 3 контрольная группа (n= 25) | Больные ММ (n=20) | ||
| Кашель | 11,9±1,8 | 13,8±1,8 | >0,05 |
| Одышка | 2,7±0,5 | 2,9±0,8 | >0,05 |
| Выделение мокроты | 8,5±1,5 | 8,6±1,0 | >0,05 |
| Хрипы | 7,0±1,0 | 7,2±0,9 | >0,05 |
| Общая слабость | 6,2±0,9 | 10,8±1,1 | <0,01 |
| Потливость | 6,9±1,0 | 7,0±1,1 | >0,05 |
| Повышение температуры | 5,2±0,9 | 6,0±1,0 | >0,05 |
| Лейкоцитоз | 7,9±0,8 | 10,8±1,2 | <0,05 |
| Нейтрофилез | 7,9±0,8 | 10,8±1,2 | <0,05 |
У больных ММ ассоциированной с ХОБЛ и ХЛС, так же как и у пациентов с ХОБЛ и ХЛС без сопутствующего гемобластоза диагностированы значительные нарушения систолической и диастолической функции правого желудочка, в большей степени выраженные при декомпенсации ХЛС. У больных ММ, по сравнению с 3-й контрольной группой отмечалось увеличение АТК и снижение Е/А (Р<0,001), вследствие увеличения ЧСС при анемии и интоксикации. Достоверных различий других показателей легочной гемодинамики в этих двух группах не выявлено. Показатель рО2 у больных ХОБЛ и ХЛС составил 68±1,7 мм. рт ст. СрДЛА у больных в стадию компенсированного ХЛС - 29±1,5, при декомпенсации ХЛС – 30,4±4,2 мм. рт. ст.
При морфометрическом исследовании миокарда ПЖ у больных ХОБЛ и ХЛС ассоциированных с ММ не выявлено достоверных различий основных показателей по сравнению с 3-й контрольной группой. У больных с компенсированным ХЛС в миокарде ПЖ установлены фибро-мускулярная гиперплазия, гипертрофические и гиперпластические процессы. В стадии декомпенсации ХЛС преобладали атрофические и склеротические процессы. В то же время, при гистологическом исследовании миокарда ПЖ у больных ММ выявлены изменения не характерные для пациентов ХОБЛ без ММ – лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация миокарда и белковые стазы в просвете мелких сосудов, ведущие к нарушению микроциркуляции.
При ультразвуковом исследовании диафрагмы больных ХОБЛ и ХЛС диагностировано значительное снижение ЭДф и ЭДс. При морфологическом исследовании диафрагмы больных ХОБЛ ассоциированной с ХЛС, после аутопсии, отмечено увеличение миоцитов больших (9,3±0,5% при компенсированном и 18,5±0,6% при декомпенсированном ХЛС) и малых (21,7±0,35% при компенсированном и 36,9±0,3% при декомпенсированном ХЛС) размеров, увеличение процента стромы (18,3±0,5% при компенсированном и 29±1,0% при декомпенсированном ХЛС), липоматоз. У многих больных умерших при явлениях ХПН отмечались отек и склероз диафрагмальной мышцы.
Не выявлено достоверных различий морфометрических показателей сегментарных бронхов у больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ, и ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза.
Морфологические изменения сосудов МКК зависели от степени выраженности легочной гипертензии. Степень и частота этих изменений возрастали по мере прогрессирования ХЛС. У больных ММ с компенсированным ХЛС в артериях преобладали изменения II – IV степеней, в венах I – II; в стадии декомпенсации ХЛС в артериях выявляли изменения II – V степеней в венах I – III. Морфологическими особенностями системы ЛА у больных ММ с высоким содержанием парапротеина в крови являлось наличие белковых стазов в сосудах мелкого калибра.
^ 2.4. Заключение по результатам исследования
На основании проведенных комплексных исследований можно сделать заключение о том, что возникновению, тяжелому и затяжному течению БОД у больных ММ способствуют: вторичный иммунодефицит, лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация легких и бронхов, парапротеиноз легких, амилоидоз, выраженное нарушение микрогемоциркуляции, остеодеструктивный процесс грудной клетки и нарушение функции диафрагмы.
Лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация легочной ткани способствует развитию ателектазов и дистелектазов. Альвеолы, заполненные белковыми массами, исключаются из вентиляции. В сохранившихся участках легкого развивается компенсаторная локализованная эмфизема. Гипервискозность плазмы и повышенная экссудация белка в альвеолы способствуют развитию эмфиземы и пневмосклероза. На поздних этапах опухолевой прогрессии вследствие деформации грудной клетки и миеломатозного поражения диафрагмы нарушается их экскурсия при дыхании. При присоединении ХПН развиваются уремический пневмонит и отек легких.
Вследствие развития синдрома повышенной вязкости крови значительно нарушается микрогемоциркуляция в сосудах легких и бронхов. У больных ММ с высоким содержанием парапротеина и почечной недостаточностью нарушается приток артериальной крови в капилляры. Но у этих больных имеет место эндотелиальная дисфункция, что также способствует нарушению микрогемоциркуляции. Снижение показателей микрогемоциркуляции приводит к нарушению трофики тканей, развитию тканевой гипоксии, нарушению обмена веществ в клетках слизистой оболочки бронхов. Следствием этого, являются атрофические изменения слизистой оболочки. У 40% больных ММ развивается двусторонний диффузный атрофический эндобронхит.
Все вышеперечисленные изменения способствуют нарушению вентиляционной функции легких, дренажной функции бронхов и легочного кровотока. Следствием этого является развитие гипоксемии и легочной гипертензии. Кроме гипоксемии развитию ЛГ у больных ММ способствуют эндотелиальная дисфункция, дистрофия миокарда, при присоединении почечной недостаточности – ацидоз. У 52% больных ММ, без сопутствующей ХОБЛ, на поздних этапах опухолевой прогрессии диагностирована легочная гипертензия (в большинстве случаев I реже II степени).
У пациентов с нарушением вентиляции и перфузии на фоне выраженного вторичного иммунодефицита отмечена высокая заболеваемость пневмониями, которые приобретают тяжелое и затяжное течение. Заболеваемость пневмониями значительно увеличивается при наличии гранулоцитопении после проведения цитостатического лечения.
Течение ХОБЛ у больных ММ характеризуется замедленной динамикой основных симптомов бронхообструктивного процесса, более выраженными нарушениями диастолической функции ПЖ и сократительной способности диафрагмы, гипоксемией и легочной гипертензией, что объясняется выявленными морфологическими и функциональными изменениями бронхолегочной системы. У больных ХОБЛ ассоциированной с ММ развитию ЛГ кроме гипоксемии способствуют нарушение функции эндотелия и ацидоз (при наличии почечной недостаточности).
Так же как и у больных ХЛЛ наличие ХОБЛ при ММ значительно утяжеляет течение гемобластоза. У этих больных более выражен интоксикационный синдром. Сопутствующая ХОБЛ значительно ограничивает лечебную тактику при ММ, поскольку проведение протоколов обладающих выраженной гематологической токсичностью может способствовать обострению бронхообструктивного процесса и развитию пневмонии.