Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник
| Вид материала | Справочник |
- Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник, 8624.03kb.
- Справочник "Освобождение городов: Справочник по освобождению городов в период Великой, 7019.43kb.
- Справочник "Освобождение городов: Справочник по освобождению городов в период Великой, 6819.7kb.
- Психосоматические заболевания. ( Психосоматозы) Что это такое? Как правильно их лечить, 21.89kb.
- Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 12199.13kb.
- В. М. Елисеев проблемы оценки интелектуальной собственности, 171.94kb.
- Беседа для классных руководителей, 149.5kb.
- Диагностика и профилактика девиаций в подростковый период, 160.31kb.
- Психотерапевтическая работа, специфика, психосоматические больные, комплексный подход, 37.21kb.
- Психосоматические и соматоформные расстройства, 19.17kb.
^ Таблица 2. Наиболее частые причины болей в животе
| Воспаление слизистой оболочки или мускулатуры полых внутренних органов | Заболевания, обусловленные кислотно-пептическим фактором (язвы, эрозии, воспаление), геморрагический гастрит, желудочно-пищеводный рефлюкс, аппендицит, дивертикулит, холецистит, холангит, воспалительные процессы в толстой кишке (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, синдром Бехчета), инфекционный гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, колит, цистит, пиелонефрит |
| Висцеральный спазм или растяжение | Обструкция кишечника (спайки, опухоль, инвагинация), аппендикулярная обструкция (в результате воспаления червеобразного отростка), ущемление грыжи, синдром раздражения толстой кишки (мышечная гипертрофия и спазм), острая обструкция желчных путей, закупорка протока поджелудочной железы (хронический панкреатит, камень), закупорка мочеточника (камень, тромб), трубная беременность |
| Сосудистые расстройства | Мезентериальная тромбоэмболия (артериальная и венозная), расслаивание или разрыв стенки артерии (например, аневризма аорты), закупорка вследствие наружного сдавления или перекручивания (заворот, грыжа, опухоль, инвагинация), гемоглобинопатия (особенно серповидно-клеточная анемия) |
| Растяжение или воспаление серозных оболочек внутренних органов | Растяжение капсулы печени (гепатит, кровотечение, опухоль, синдром Бадда—Киари, синдром Фитца—Хью-Куртиса: гонококковый перигепатит); растяжение капсулы почки (опухоль, инфекция, инфаркт, венозный тромбоз); капсулы селезенки (кровотечение, абсцесс, инфаркт); поджелудочной железы (панкреатит, псевдокисты, абсцесс); яичника (кровотечение в кисту, эктопическая беременность, абсцесс) |
| Перитонит | Бактериальная инфекция (воспаление органов малого таза, инфицированный асцит), инфаркт кишки, химическое раздражение, панкреатит, перфорация полого органа (особенно желудка или двенадцатиперстной кишки), реактивное воспаление (прилежащий абсцесс, дивертикулит, плевропульмональная инфекция), серозит (ДБСТ, семейная средиземноморская лихорадка) |
| Поражения передней брюшной стенки | Травмы, грыжи, инфекция и воспаление мышечной ткани, гематома (травма, антикоагулянтная терапия), спаечный процесс |
| Токсины | Свинцовое отравление, укус паука «черная вдова» |
| Метаболические расстройства | Уремия, кетоацидоз (диабетический, алкогольный), криз при недостаточности надпочечников, порфирия, ангионевротический отек (дефицит С-эстеразы), наркотическая «ломка» |
| Неврологические патологические состояния | Herpes zoster, tabes dorsalis, каузалгия, сдавление или воспаление спинальных корешков (артрит, грыжа Шморля, опухоль, абсцесс), психогении |
| Иррадиирующая боль | Из сердца, легких, пищевода, гениталий (например, ишемия миокарда, пневмония, пневмоторакс, ТЭЛА, эзофагит, спазм или разрыв пищевода) |
Дифференциальная диагностика болевого синдрома
Очень важен анамнез болевого синдрома. Физикальное исследование может дезориентировать, а лабораторные и радиологические исследования не всегда доступны. Длительность и характер боли позволяют судить о ее происхождении и серьезности, хотя острая внутрибрюшная катастрофа может разыграться и внезапно или на фоне хронической боли. Тип и локализация боли дают возможность ориентироваться в природе болезни. Висцеральная боль (в результате растяжения полых органов) обычно нечетко локализована и ощущается в центре живота. Кишечная боль имеет спастический характер; если она возникает проксимальнее илеоцекального угла, то ощущается над пупком или вокруг него. Боль из толстой кишки проецируется в гипогастрий и нижние отделы живота.
Боли, вызванные обструкцией желчных путей или мочеточников, обычно заставляют пациентов мучительно корчиться, настолько они интенсивны. Соматическая боль (при перитоните) обычно более острая и точнее привязана к пораженной зоне (острый аппендицит, растяжение капсулы печени, почки или селезенки), усиливается при движениях, что заставляет больного избегать их. Иррадиация диагностически значима: правое плечо (гепатобилиарный генез), левое плечо (селезенка), середина спины (поджелудочная железа), боковые отделы живота (проксимальные отделы мочевыделительной системы), паховая область (гениталии или дистальные отделы мочевых путей).
^ Факторы, усиливающие или облегчающие боль
Связь с приемом пищи (поражение верхних отделов ЖКТ, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, ишемия толстой кишки), дефекацией (колоректальная область), мочеиспусканием (мочеполовая или колоректальная зона), дыханием (легочно-плевральная, гепатобилиарная зоны), положением больного (поджелудочная железа, желудочно-пищеводный рефлюкс, скелетные мышцы), менструацией (поражения тубоовариальные или эндометрия, включая эндометриоз), физической активностью (ишемия коронарных и мезентериальных артерий, скелетная мускулатура), приемом медикаментов или особой пищи (нарушения моторики, непереносимость пищи, желудочно-пищеводный рефлюкс, порфирия, недостаточность надпочечников, кетоацидоз, токсины), стрессом (нарушение моторики, заболевания, вызванные кислотно-пептическим фактором).
^ Связанные с болью симптомы
Лихорадка или озноб (инфекция, воспалительные заболевания, инфаркт), истощение (опухоль, воспалительные заболевания, нарушение всасывания, ишемия), тошнота или рвота (непроходимость, инфекция, воспалительные заболевания, нарушения обмена), дисфагия (пищевод), быстрое насыщение (желудок), кровавая рвота (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), запор (колоректальная, перианальная, мочеполовая области), желтуха (гепатобилиарная зона, гемолиз), диарея (воспалительные заболевания, инфекция, мальабсорбция, ишемия, мочеполовая область), дизурия или гематурия, выделения из влагалища или уретры (мочеполовая зона), поражение кожи, суставов и (или) глаз (воспалительные заболевания, бактериальная или вирусная инфекция).
^ Предрасполагающие факторы
Наследственность (воспалительные заболевания, опухоли, панкреатит), артериальная гипертензия (ишемия), сахарный диабет (нарушение моторики, кетоацидоз), ДБСТ (серозит, нарушения моторики), депрессия (опухоли, нарушения моторики), курение (ишемия), недавнее прекращение курения (воспалительные заболевания), отравление этанолом (поражение печени и желчевыводящих путей, панкреатит, заболевания, вызванные кислотно-пептическим фактором).
Методы исследования
Физикальное исследование. Осмотр живота в связи с перенесенными травмой или оперативным вмешательством; вздутие, наличие жидкости или воздуха; боль непосредственная, отраженная и иррадиирующая; размеры печени и селезенки; шумы, в том числе патологические кишечные шумы; грыжи. Ректальное исследование для поиска патологических изменений, боли при осмотре, кровь (в явной или скрытой форме). Очень важно исследовать тазовые органы у женщин. Общее обследование; выявление признаков нестабильности гемодинамики, расстройств КОС, нарушений питания, коагулопатий, нарушений артериального кровообращения и функций сердца, поражения печени, лимфаденопатии, поражений кожи.
^ Рутинные лабораторные и рентгенологические исследования
Выбор определяется клинической ситуацией (интенсивность боли, внезапность начала). Включает клинический анализ крови, определение электролитов сыворотки, сахара крови, биохимических показателей функции печени, почек, поджелудочной железы, коагулограмму; рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления поражения сердца, средостения, плевры; ЭКГ для исключения поражения сердца, сопровождающегося иррадиацией боли; рентгенограмму брюшной полости для оценки смещения толстой кишки, растяжения тонкой кишки, наличия жидкости и газа, свободного газа в брюшной полости, размеров печени, конкрементов (билиарные, почечные камни, хронический панкреатит).
^ Специальные исследования
Специальные исследования могут включать УЗИ брюшной полости (наиболее информативно для оценки желчных путей, желчного пузыря, печени, почек); желудочно-кишечное рентгеноконтрастное исследование с бария сульфатом (пассаж контраста по пищеводу, желудку, двенадцатиперстной и тонкой кишке, клизма с бария сульфатом для контрастирования толстой кишки); гастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию; компьютерную томографию, МРТ, холангиографию, ангиографию, сканирование с радионуклидами. В отдельных случаях требуется биопсия печени, поджелудочной железы, тканей в брюшной полости; лапароскопия и иногда диагностическая лапаротомия.
Острая боль в брюшной полости
Интенсивная боль в животе, начавшаяся внезапно, или боль, возникшая на фоне обморока, признаков снижения АД, симптомов интоксикации, требуют быстрой оценки, проводимой в определенном порядке. Надо иметь в виду следующие патологические состояния: непроходимость, перфорация или разрыв полого органа, расслоение или разрыв крупного кровеносного сосуда (особенно аневризмы аорты), язвенный процесс, абдоминальный сепсис, кетоацидоз, надпочечниковый криз.
^ Краткий анамнез болезни и физикальное исследование
Обращают внимание на наличие гипотермии, гипервентиляции, цианоза, непосредственной или отраженной боли в животе, пульсирующих образований в брюшной полости, кишечных шумов, асцита, крови в прямой кишке, болезненности при исследовании органов малого таза и прямой кишки, признаков коагулопатии. Полезны следующие лабораторные исследования: определение гематокрита (может быть нормален при остром кровотечении и повышен при дегидратации), число лейкоцитов, КОС, электролиты сыворотки, азот мочевины, креатинин, сахар крови, липаза и амилаза, общий анализ мочи.
^ Специальные методы исследования
Рентгенологическое исследование включает рентгенограммы брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях (левая боковая горизонтальная позиция, если правая невозможна) для оценки поперечника толстой кишки и наличия свободного газа в брюшной полости, а также горизонтальный боковой снимок для оценки диаметра аорты. Лапароцентез или перитонеальный лаваж при травме позволяют исключить кровотечение или перитонит. УЗИ брюшной полости — для подтверждения диагноза абсцесса, холецистита, гематомы, определения диаметра аорты.
^ Неотложная помощь
Неотложная терапия включает внутривенное введение жидкости, коррекцию расстройств КОС, угрожающих жизни, и принятие решения о необходимости экстренного оперативного вмешательства; через некоторое время важно повторно проанализировать ситуацию (желательно, чтобы это сделал тот же врач). До установления диагноза и принятия плана лечения наркотические анальгетики применять нельзя, так как они маскируют симптоматику, что может отсрочить необходимое вмешательство.
Лечение абдоминального болевого синдрома
Основные направления купирования абдоминального болевого синдрома включают:
- этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания;
- нормализацию моторных расстройств;
- снижение висцеральной чувствительности;
- коррекцию механизмов восприятия болей.
Нарушения двигательной функции органов желудочно-кишечного тракта играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, но и большинства диспептических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры).
Большинство из указанных выше симптомов могут иметь место как при гипокинетическом, так и при гиперкинетическом типе дискинезии, и только углубленное исследование позволяет уточнить их характер и выбрать адекватную терапию.
^ Функциональные нарушения, сопровождающиеся болью
Спастическая дискинезия
Одним из наиболее частых функциональных нарушений, в том числе и с наличием органической патологии органов пищеварения, является спастическая (гиперкинетическая) дискинезия. Так, при спастической дискинезии любого отдела пищеварительного тракта наблюдается повышение внутрипросветного давления и нарушение продвижения содержимого по полому органу, что создает предпосылки для возникновения боли.
При этом скорость нарастания давления в органе пропорциональна интенсивности боли. Спастическая дискинезия мышечной оболочки стенки полого органа или сфинктеров представляет собой наиболее частый механизм развития болевого синдрома при эзофагоспазме, дисфункции сфинктера Одди и пузырного протока, синдроме раздраженного кишечника.
^ Купирование болевого синдрома при функциональных нарушениях
В настоящее время для купирования болевого синдрома в комплексном лечении вышеуказанных заболеваний используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают несколько групп препаратов. Антихолинергические средства снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов кальция, что приводит к мышечной релаксации. Важно отметить, что степень релаксации находится в прямой зависимости от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы. Последнее обстоятельство определяет существенные различия индивидуальной эффективности препаратов данной группы. В качестве спазмолитиков используют как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин и др.).
Однако довольно низкая эффективность и широкий спектр побочных эффектов ограничивают их применение для купирования болевого синдрома у значительной части больных. Механизм действия миотропных спазмолитиков в конечном итоге сводится к накоплению в клетке цАМФ и уменьшению концентрации ионов кальция, что тормозит соединение актина с миозином. Эти эффекты могут достигаться ингибированием фосфодиэстеразы, или активацией аденилатциклазы, или блокадой аденозиновых рецепторов, либо их комбинацией. Основными представителями данной группы препаратов являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, спазмол), бенциклан (галидор), отилония бромид (спазмомен), метеоспазмил и др. При использовании миогенных спазмолитиков, так же как и М-холиноблокаторов, необходимо учитывать существенные индивидуальные различия их эффективности, отсутствие селективности эффектов (действуют практически на всю гладкую мускулатуру, включая мочевыделительную систему, кровеносные сосуды и др.), развитие гипомоторной дискинезии и гипотонии сфинктерного аппарата пищеварительного тракта, особенно при длительном применении.
Данные препараты используются кратковременно (от однократного приема до двух-трех недель) для купирования спазма, а следовательно, болевого синдрома. В ряду миотропных спазмолитиков следует отметить препарат мебеверин (дюспатолин), механизм действия которого сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку. В результате прекращается фосфорилирование миозина и отсутствует сокращение мышечного волокна. Известно также, что выход ионов кальция из внутриклеточных депо в результате активации альфа-1-адренорецепторов приводит к открытию калиевых каналов, выходу ионов калия из клетки, гиперполяризации и отсутствию мышечного сокращения, что может становиться в течение длительного времени причиной мышечной гипотонии.
В отличие от других миотропных спазмолитиков, мебеверин препятствует пополнению внутриклеточных кальциевых депо, что в конечном итоге приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации. Последняя предупреждает развитие постоянного расслабления или гипотонии мышечной клетки. Следовательно, назначение мебеверина (дюспатолина) приводит только к снятию спазма без развития гипотонии гладкой мускулатуры, т. е. не нарушает моторики желудочно-кишечного тракта. Препарат оказался эффективным для купирования абдоминальных болей и дискомфорта, нарушений стула, обусловленных синдромом раздраженного кишечника, а также возникающих на фоне органических заболеваний. Среди миотропных спазмолитиков также обращает на себя внимание препарат гимекромон (одестон).
Одестон (7-гидрокси-4-метилкумарин) оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку, снижает давление в билиарной системе и, как следствие, купирует билиарный болевой синдром. Одестон не обладает прямым желчегонным действием, но облегчает приток желчи в пищеварительный тракт, тем самым усиливая энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот, которые участвуют в первой фазе образования желчи. Преимущество одестона по сравнению с другими спазмолитиками заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности кровеносной системы и кишечной мускулатуры. Чрезвычайно перспективным направлением в лечении моторных расстройств является использование селективных блокаторов кальциевых каналов. В настоящее время из этой группы широкое распространение получил пинавериум бромид (дицетел).
Дицетел блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы миоцитов кишечника, резко снижает поступление в клетку экстрацеллюлярных ионов кальция и тем самым предотвращает мышечное сокращение. К числу достоинств дицетела относятся местное (внутрикишечное) действие препарата, тканевая селективность, отсутствие побочных, в т. ч. и кардиоваскулярных, эффектов. Препарат можно применять в течение длительного времени, не опасаясь развития гипотонии кишечника. Клинические исследования показали высокую эффективность дицетела в лечении синдрома раздраженного кишечника и других заболеваний, при которых наблюдается спастическая дискинезия толстой кишки. В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия болей. Это касается, в первую очередь, больных с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, функциональные абдоминальные боли и др.) и психогенными абдоминальными болями.
В настоящее время широко обсуждается возможность использования антидепрессантов, антагонистов 5-HT3, агонистов опиоидных рецепторов, аналогов соматостатина. Из них лучше всего изучены антидепрессанты, реализующие противоболевой эффект двумя путями: за счет уменьшения депрессивной симптоматики, учитывая тот факт, что хроническая боль может быть маской депрессии; за счет активации антиноцицептивных серотонинергических и норадренергических систем. Антидепрессанты назначаются в терапевтических (но не в низких) дозах (амитриптилин по 50—75 мг в сутки, миансерин по 30—60 мг в сутки и т. д.), продолжительность их приема должна составлять не менее 4—6 недель. Препараты эффективны в комплексной терапии. Таким образом, генез абдоминальных болей является полиэтиологическим и полипатогенетическим.
^ Значение психологического аспекта в лечении болевого синдрома
Лечение болевого синдрома должно быть направлено на нормализацию структурных и функциональных нарушений пораженного органа, а также на нормализацию функций нервной системы, отвечающих за восприятие болей. Изложение психологии лечения болей и ухода за больными, страдающими этими болями, следует начать с вопроса о профилактике. Несмотря на большие достижения медицинской науки, часто избежать боли не удается. Но особенности личности больного, соответствующая подготовка, просветительская работа, современные достижения анестезиологии могут оказать значительную помощь. Одним из условий этого является доверие больного, хороший контакт между врачом и больным, сестрой и больным.
Санитарно-просветительскую работу, а также современные лекарственные средства применяют и при подготовке и ведении безболезненных родов. Необходимо остановиться и на поведении врача по отношению к больным. В ходе диагностической деятельности врач оценивает серьезность болезни, патологического процесса, а затем назначает лечение. Он ждет, что под влиянием этого лечения боли прекратятся. Если же это не происходит, если больной все еще продолжает жаловаться, врач может прореагировать на такое поведение больного даже аффективной вспышкой. Именно в таких случаях можно слышать: «Это уже не должно болеть». Такая ситуация вызывает у больного напряженность вплоть до агрессивности. В других случаях, когда реальной органической причины болей нет, когда они только психогенные, то на основе уже известных причин жалобы недооцениваются.
Боли могут не приниматься во внимание, их могут считать только воображаемыми. Если они исчезают под влиянием плацебо, то делаются выводы об аггравации, может даже появиться подозрение на симуляцию. Если жалобы на боли особенно часты, у врачей появляются в отношении их своеобразные защитные реакции. Врачи стараются как бы отгородиться от неприятных впечатлений. Это проявляется в применении болеутоляющих таблеток (подобно тому как назначаются в соответствующих случаях снотворные и успокаивающие средства). Больные, страдающие хроническими болями, ведут с врачом необычную «игру»: они, как мы видели, ходят от врача к врачу, обращаются к известным специалистам и в известные лечебные учреждения, надеясь на их помощь.
Если врач включится в эту игру, будет лечить соматические • симптомы, то результат достигнут не будет, врач потерпит фиаско, а вышедший из этой игры победителем больной начнет все сначала. Поэтому очень метко обозначение таких случаев как «синдром убийства корифея». Известны и определенные психические методы утоления болей. У хронически больных, страдающих от постоянных болей, отмечается некоторая адаптация, привыкание к ним, вырабатывается усиленный самоконтроль. Много ценных советов можно получить благодаря новейшим достижениям науки в этой области, в результате которых многие явления получили нейрофизиологическое обоснование. Так, например, применение тепла, несмотря на то, что оказывает лишь поверхностное воздействие, как новый физический раздражитель может ослаблять боль.
Соответственно обоснованные дыхательные упражнения, релаксация, двигательная терапия, плавание в теплой воде не только способствуют перестройке, изменениям настроения, но и придают смелость больным, не смеющим двигаться из-за страха перед болями. Важным методом ослабления болей является отвлечение внимания больного. Об этом существует старая легенда: Куан Кунг, китайский генерал, заболел, у него возник абсцесс, известный хирург Хуа Ту сумел вскрыть этот абсцесс, не причинив больному ни малейшей боли. Генерал был страстным любителем шахмат, хирург привел к нему шахматного чемпиона и попросил сыграть с генералом партию в шахматы. Во время углубленной шахматной игры хирург и выполнил операцию. Однако самым важным является умение понять больного. С этой точки зрения требованием первостепенной важности должно быть умение проследить за формами проявления боли.
О страданиях больного свидетельствуют многие факторы, которые врачи должны уметь вовремя заметить и оценить: это выражение лица больного, осанка, вегетативные симптомы. Конечно, легче всего получить информацию, расспросив больного: весьма значимы слова, которыми он выражает характер своей боли. Такие выражения, как «стреляющая», «пульсирующая», «режущая» боль, весьма точно отражают характер боли, как и выражения «неприятная», «сильная», «страшная», «ужасная» и «невыносимая». Часто боль легче утолить вниманием, заботой, рассеиванием страхов, чем болеутоляющими средствами. В ходе мелких хирургических вмешательств больным часто приятно, если рядом стоит сестра. Механическое использование таблеток и инъекций, ослабляющих боль, не приносит должного результата, даже если выполняется по самым точным предписаниям.
Особенно большая осмотрительность нужна при хронических психогенных болях. Осторожность в связи с болеутоляющими средствами должна соблюдаться и по иной причине. Многие больные становятся наркоманами или токсикоманами после неумеренного применения болеутоляющих средств в ходе тяжелого заболевания или в связи с операцией. Давно прошли те времена, когда по поводу любой хронической боли назначали морфий, но, к сожалению, все еще применяется гораздо больше болеутоляющих и снотворных препаратов, чем необходимо. Рабы наркотиков тяжело переносят любую боль, но зато охотно используют жалобы на «невыносимые» страдания, чтобы заполучить нужные им болеутоляющие.
Если в связи с болями и болезнью у нас возникает подозрение на токсикоманию у больного, нужно направить все усилия на распознавание патологической личности. Тщательные наблюдения врача и сестры обязательно приведут к желаемому результату (И. Харди, 1988 г.).